MATERI PENYULUHAN

1. DEFINISI

Karsinoma rektal, adalah suatu tumor malignan yang muncul dari jaringan

epithelial dari rectum (Hassan , Isaac 2006). Kanker rektal ditujukan pada tumor

ganas yang ditemukan di rektum. Rektum adalah bagian dari usus besar pada sistem

pencernaan yang disebut juga traktus gastrointestinal. Lebih jelasnya kolon berada di

bagian proksimal usus besar dan rektum di bagian distal sekitar 5-7 cm di atas anus.

Kolon dan rektum merupakan bagian dari saluran pencernaan atau saluran

gastrointestinal di mana fungsinya adalah untuk menghasilkan energi bagi tubuh dan

membuang zat-zat yang tidak berguna.

Kanker merupakan suatu proses pembelahan sel-sel (proliferasi) yang tidak

mengikuti aturan baku proliferasi yang terdapat dalam tubuh (proliferasi abnormal).

Proliferasi ini dibagi atas non-neoplastik dan neoplastik, non-neoplastik dibagi atas:

a. Hiperplasia adalah proliferasi sel yang berlebihan. Hal ini dapat normal karena

bertujuan untuk perbaikan dalam kondisi fisiologis tertentu misalnya kehamilan.

b. Hipertrofi adalah peningkatan ukuran sel yang menghasilkan pembesaran organ

tanpa ada pertambahan jumlah sel.

c. Metaplasia adalah perubahan dari satu jenis tipe sel yang membelah menjadi tipe

yang lain, biasanya dalam kelas yang sama tapi kurang terspesialisasi.

d. Displasia adalah kelainan perkembangan selular, produksi dari sel abnormal yang

mengiringi hiperplasia dan metaplasia. Perubahan yang termasuk dalam hal ini

terdiri dari bertambahnya mitosis, produksi dari sel abnormal pada jumlah besar

dan tendensi untuk tidak teratur.

2. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

Banyak faktor dapat meningkatkan resiko terjadinya kanker rektal,

diantaranya adalah :

Diet tinggi lemak, rendah serat

Usia lebih dari 50 tahun

Riwayat pribadi mengidap adenoma atau adenokarsinoma kolorektal

mempunyai resiko lebih besar 3 kali lipat.

Riwayat keluarga satu tingkat generasi dengan riwayat kanker kolorektal

mempunyai resiko lebih besar 3 kali lipat.

Familial polyposis coli, Gardner syndrome, dan Turcot syndrome, pada semua

pasien ini tanpa dilakukan kolektomi dapat berkembang menjadi kanker rektal

Resiko sedikit meningkat pada pasien Juvenile polyposis syndrome, Peutz-

Jeghers syndrome, dan Muir syndrome.

Terjadi pada 50 % pasien Kanker kolorektal Herediter nonpolyposis

Inflammatory bowel disease

Kolitis Ulseratif (resiko 30 % setelah berumur 25 tahun)

Crohn disease, berisiko 4 sampai 10 kali lipat.

3. GEJALA KLINIS

Gejala klinis karsinoma pada kolon kiri berbeda dengan kolon kanan.

Karsinoma kolon kiri sering bersifat skirotik sehingga lebih banyak menimbulkan

stenosis dan obstruksi, terlebih karena feses sudah menjadi padat. Pada karsinoma

kolon kanan jarang terjadi stenosis dan feses masih cairsehingga tidak ada faktor

obstruksi.

Gejala dan tanda dini karsinoma kolorektal tidak ada. Umumnya gejala

pertama timbul karena penyulit, yaitu gangguan faal usus, obstruksi, perdarahan atau

akibat penyebaran.

Karsinoma kolon kiri dan rektum menyebabkan perubahan pola defekasi,

seperti konstipasi atau defekasi dengan tanesmi. Makin ke distal letak tumor, feses

makin menipis, atau seperti kotoran kambing, atau lebih cair di sertai darah atau

lendir. Tenesmi merupakan geala yang biasa didapat pada karsinoma rektum.

Perdarahan akut jarang dialami, demikian juga nyeri di daerah panggul berupa tanda

penyakit lanjut. Bila pada obstruksi penderita merasa lega saat flatus (De Jong, 2005).

Tanda dan gejala yang mungkin muncul pada kanker rektal antara lain ialah :

Perubahan pada kebiasaan BAB atau adanya darah pada feses, baik itu darah

segar maupun yang berwarna hitam.

Diare, konstipasi atau merasa bahwa isi perut tidak benar benar kosong saat BAB

Feses yang lebih kecil dari biasanya

Keluhan tidak nyama pada perut seperti sering flatus, kembung, rasa penuh pada

perut atau nyeri

Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya

Mual dan muntah,

Rasa letih dan lesu

Pada tahap lanjut dapat muncul gejala pada traktus urinarius dan nyeri pada

daerah gluteus.

4. DIAGNOSIS

Diagnosis karsinoma kolorektal ditegakkan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik, colok dubur, dan rektosigmoidkopi atau foto kolon dengan kontras

ganda (De Jong, 2005).

Pasien dengan praduga kanker kolorektal dapat dilakukan prosedur diagnostik

lanjut untuk pemeriksaan fisik. Test laboratorium, radiography, dan biopsy untuk

memastikan.

Pemeriksaan fisik :

Tumor kecil pada tahap dini tidak teraba pada palpasi perut, bila teraba

menunjukan keadaan sudah lanjut. Massa dalam sigmoid lebih jelas teraba daripada

massa di bagian lain kolon.

Karena kanker kolorektal sering berkembang lamban dan penanganan stadium

awal sangat dibutuhkan, maka organisasi kanker Amerika merekaomendasikan

prosedur skreening rutin bagi deteksi awal penyakit. Rekomendasinya sebagai berikut:

1. Pemeriksaan rektal tuse untuk semua orang usia lebih dari 40 tahun.

2. Test Guaiac untuk pemeriksaan darah feces bagi usia lebih dari 50 tahun.

3. Sigmoideskopi tiap 3 – 5 tahun untuk tiap orang usia lebih dari 50 tahun.

Gambar 8. Pemeriksaan colok dubur pada Ca Rekti

Test yang dianjurkan sebagai berikut :

1. Jumlah sel-sel darah untuk evaluasi anemia. Anemia mikrositik, ditandai

dengan sel-sel darah merah yang kecil, tanpa terlihat penyebab adalah indikasi

umum untuk test diagnostik selanjutnya untuk menemukan kepastian kanker

kolorektal.

2. Test Guaiac pada feces untuk mendeteksi bekuan darah di dalam feces, karena

semua kanker kolorektal mengalami perdarahan intermitten.

3. CEA (carcinoembryogenic antigen) adalah ditemukannya glikoprotein di

membran sel pada banyak jaringan, termasuk kanker kolorektal. Antigen ini

dapat dideteksi oleh radioimmunoassay dari serum atau cairan tubuh lainnya

dan sekresi. Karena test ini tidak spesifik bagi kanker kolorektal dan positif

pada lebih dari separuh pasien dengan lokalisasi penyakit, ini tidak termasuk

dalam skreening atau test diagnostik dalam pengobatan penyakit. Ini terutama

digunakan sebagai prediktor pada prognosis postoperative dan untuk deteksi

kekambuhan mengikuti pemotongan pembedahan(Hassan , Isaac 2006).

4. Pemeriksaan kimia darah alkaline phosphatase dan kadar bilirubin dapat

meninggi, indikasi telah mengenai hepar. Test laboratorium lainnya meliputi

serum protein, kalsium, dan kreatinin.

5. Barium enema sering digunakan untuk deteksi atau konfirmasi ada tidaknya

dan lokasi tumor. Bila medium kontras seperti barium dimasukkan kedalam

usus bagian bawah, kanker tampak sebagai massa mengisi lumen usus,

konstriksi, atau gangguan pengisian. Dinding usus terfiksir oleh tumor, dan

pola mukosa normal hilang. Meskipun pemeriksaan ini berguna untuk tumor

kolon, sinar-X tidak nyata dalam mendeteksi rektum (Harahap, 2004).

Gambar 9. Pemeriksaan Barium Enema

6. X-ray dada untuk deteksi metastase tumor ke paru-paru

7. Sigmoidoscopy, yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektum

dan sigmoid apakah terdapat polip kakner atau kelainan lainnya. Alat

sigmoidoscope dimasukkan melalui rektum sampai kolon sigmoid, polip atau

sampel jaringan dapat diambil untuk biopsi.

Gambar 10. sigmoidoscopy

8. Colonoscopy yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektum dan

sigmoid apakah terdapat polip kanker atau kelainan lainnya. Alat colonoscope

dimasukkan melalui rektum sampai kolon sigmoid, polip atau sampel jaringan

dapat diambil untuk biopsy

.

Gambar 11. Colonoscopy

Jika ditemuka tumor dari salah satu pemeriksaan diatas, biopsi harus

dilakukan. Secara patologi anatomi, adenocarcinoma merupakan jenis yang

paling sering yaitu sekitar 90 sampai 95% dari kanker usus besar. Jenis

lainnya ialah karsinoma sel skuamosa, carcinoid tumors, adenosquamous

carcinomas, dan undifferentiated tumors

9. CT (computed tomography) scan, magnetic resonance imaging (MRI), atau

pemeriksaan ultrasonic dapat digunakan untuk mengkaji apakah sudah

mengenai organ lain melalui perluasan langsung atau dari metastase tumor.

10. Endoskopi (sigmoidoscopy atau colonoscopy) adalah test diagnostik utama

digunakan untuk mendeteksi dan melihat tumor. Sekalian dilakukan biopsy

jaringan. Sigmoidoskopi fleksibel dapat mendeteksi 50 % sampai 65 % dari

kanker kolorektal. Pemeriksaan enndoskopi dari kolonoskopi

direkomendasikan untuk mengetahui lokasi dan biopsy lesi pada klien dengan

perdarahan rektum. Bila kolonoskopi dilakukan dan visualisasi sekum, barium

enema mungkin tidak dibutuhkan. Tumor dapat tampak membesar, merah,

ulseratif sentral, seperti penyakit divertikula, ulseratif kolitis, dan penyakit

Crohn’s .

5. PENATALAKSANAAN

Operasi merupakan terapi utama untuk kuratif, namun bila sudah dijumpai

penyebaran tumor maka pengobatan hanya bersifat operasi paliatif untuk mencegah

obstruksi, perforasi dan perdarahan.Tujuan ideal penanganan karsinoma adalah

eradikasi keganasan dengan preservasi fungsi anatomi dan fisologi.

Kriteria untuk menetukan jenis tindakan adalah letak tumor, jenis kelamin dan

kondisi penderita.

1. Tumor yang berjarak <5cm dari anal verge dilakukan eksisi abdomino perineal.

2. Tumor yang berjarak 5-10 cm dari anal verge tindakan yang dapat dilakukan:

abdomino anal pull through resection

abdomino sacral resection

anterior resection dengan menggunakan sirkular stapler untuk anastomose

3. Tumor yang berjarak 10-16,5 cm dari anal verge dilakukan reseksi anterior

standar.

Pada tumor yang kecil dan masih terlokalisir, reseksi sudah mencukupi

untuk kuratif. Pertimbangan untuk melakukan reseksi atau tidak pada karsinoma

rektal tidak hanya kuratif tetapi juga paliatif seperti elektro koagulasi dan eksisi

lokal, fulgurasi, endokaviti irradiasi atau braki terapi. Beberapa pilihan pada

penderita berisiko tinggi operasi dapat dilakukan laparoskopi, eksternal beam

radiation, elektrokoagulasi, contact radiotherapy, ablasi laser, eksisi lokal dan

stent endoskopi. Sebelum melakukan tindakan operasi harus terlebih dahulu

dinilai keadaan umum dan toleransi operasi serta ekstensi dan penyebaran tumor.

Pada eksisi radikal rektum harus diusahakan pengangkatan mesorektum dan

kelenjar limfa sekitarnya.

Berbagai jenis terapi tersedia untuk pasien kanker kolorektal. Satu-

satunya kemungkinan terapi kuratif adalah tindak bedah. Tujuan utama tindak

bedah ialah memperlancar saluran cerna, baik bersifat kuratif maupun non kuratif.

Beberapa adalah terapi standar dan beberapa lagi masih diuji dalam penelitian

klinis. Terapi standar untuk kanker rektal yang digunakan antara lain ialah :

1. Pembedahan

Pemotongan bedah pada tumor, kolon yang berdekatan, dan kelenjar

getah bening yang berdekatan adalah penanganan pilihan untuk kanker

kolorektal. Penanganan pembedahan bervariasi dari pengrusakan tumor oleh

laser photokoagulasi selama endoskopi sampai pemotongan

abdominoperineal (APR = abdominoperineal resection) dengan colostomy

permanen. Bila memungkinkan, spingkter anal dipertahankan dan hidari

kolostomy (Price et al., 2006)

Laser photokoagulasi digunakan sangat kecil, usus diberi sorotan sinar

untuk pemanasan langsung jaringan didalamnya. Panas oleh laser umumnya

dapat digunakan untuk merusak tumor kecil. Juga digunakan untuk bedah

palliatif atau tumor lanjut untuk mengangkat sumbatan. Laser

photokoagulasi dapat dibentuk berupa endoskopik dan digunakan untuk klien

yang tidak mampu / tidak toleransi untuk dilakukan bedah mayor.

Penanganan bedah lain untuk yang kecil, lokalisasi tumor termasuk

pemotongan lokal dan fulguration. Prosedur ini juga dapat dilakukan selama

endoskopi, dengan mengeluarkan jarum untuk bedah abdomen. Eksisi local

dapat digunakan untuk mengangkat pengerasan di rectum berisi tumor kecil,

yang differensiasi baik, lesi polipoid yang mobile / bergerak bebas.

Fulguration atau elektrokoagulasi digunakan untuk mengurangi ukuran tumor

yang besar bagi klien yang risiko pembedahan jelek. Prosedur ini umumnya

dilakukan anesthesia umum dan dapat dilakukan bertahap (Price et al.,

2006).

Banyak klien dengan kanker kolorektal dilakukan pemotongan bedah

dari kolon dengan anastomosis dari sisa usus sebagai prosedur pengobatan.

Penyebaran ke kelenjar getah bening regional dibedakan untuk dipotong bila

berisi lesi metastasis (Price et al., 2006). Sering tumor di bagian asending,

transverse, desending, dan colon sigmoid dapat dipotong. Tumor pada

rektum biasanya ditangani dengan pemotongan abdominoperineal dimana

kolon sigmoid, rektum, dan anus diangkat melalui insisi abdominal dan insisi

perineal. Kolostomy sigmoid permanen dilakukan untuk memfasilitasi

pengeluaran feses.

Pemotongan bedah usus dapat dikombinasi dengan kolostomy untuk

pengeluaran isi usus / feses. Kolostomy adalah membuat ostomi di kolon.

Dibentuk bila usus tersumbat oleh tumor, sebagai pemeriksaan sementara

untuk mendukung penyembuhan dari anastomoses, atau sebagai pengeluaran

feces permanen bila kolon bagian distal dan rektum diangkat / dibuang.

Kolostomy diberi nama berdasarkan : asending kolostomi, trasverse

kolostomi, desending kolostomi, dan sigmoid kolostomi.

Kolostomi sigmoid sering permanen, sebagian dilakukan untuk

kanker rektum. Biasanya dilakukan selama reseksi / pemotongan

abdominoperineal. Prosedur ini meliputi pengangkatan kolon sigmoid,

rektum, dan anus melalui insisi perineal dan abdominal. Saluran anal ditutup,

dan stoma dibentuk dari kolon sigmoid proximal. Stoma berlokasi di bagian

bawah kuandran kiri abdomen. Bila colostomi double barrel, dibentuk dua

stoma yang berpisah. Colon bagian distal tidak diangkat, tetapi dibuat

saluran bebas / bypass. Stoma proximal yang fungsional, mengalirkan feces

ke dinding abdomen. Stoma distal berlokasi dekat dengan stoma ptoximal,

atau di akhir dari bagian tengah insisi. Disebut juga mukus fistula, stoma

distal mengeluarkan mukus dari colon distal. Dapat dibalut dengan balutan

kasa 4 X 4 inci. Colostomi double barrel dapat diindikasikan untuk kasus

trauma, tumor, atau peradangan, dan dapat sementara atau permanen.

Dalam prosedur emergensi digunakan untuk mengatasi sumbatan usus

atau perforasi yang disebut colostomi “transverse loop”. Selama prosedur,

loop dari colon transverse dibawa keluar dari dinding abdominal dan

didigantungkan diatas tangkai atau jembatan plastik, yang mencegah loop

terlepas dari belakang ke dalam rongga abdomen. Stoma loop dapat dibuka

pada saat bedah atau beberapa hari kemudian cukup di tempat tidur pasien.

Jembatan dapat di buka dalam 1 – 2 minggu. Kolostomi loop transverse

biasanya sementara / tidak permanen.

Pada prosedur Hartmann, prosedur colostomi sementara, bagian distal

dari colon ditempatkan di kiri dan diawasi untuk ditutup kembali. Kolostomi

sementara dapat dibentuk bila usus istirahat atau dibutuhkan penyembuhan,

seperti pemotongan tumor atau peradangan pada usus. Juga dibentuk akibat

injuri traumatik pada colon, seperti luka tembak. Bedah penyambungan

kembali atau anastomosa dari bagian kolon tidak dilakukan segera karena

kolonisasi bakteri berat dari luka kolon tidak diikuti penyembuhan sempurna

dari anastomosa. Berkisar 3 – 6 bulan diikuti kolostomi sementara,

kolostomi ditutup dan dibentuk anastomosa colon (Harahap, 2004).

Gambar 13. Reseksi dan Anastomosis

Gambar 14. Reseksi dan Kolostomi

2. Radioterapi

Terapi radiasi sering digunakan sebagai tambahan dari

pengangkatan bedah dari tumor usus. Bagi kanker rektal yang kecil,

intrakavitari, eksternal, atau implantasi radiasi dapat dengan atau tanpa

eksisi bedah dari tumor. Radiasi preoperative diberikan bagi klien dengan

tumor besar sampai lengkap pengangkatan. Bila terapi radiasi megavoltase

digunakan, kemungkinan dalam kombinasi dengan kemoterapi, karsinoma

rektal berkurang ukurannya, sel-sel jaringan limpatik regional dibunuh, dan

kekambuhan lamban atau tidak kambuh sama sekali. Terapi radiasi

megavoltase juga dapat digunakan postoperatif untuk mengurangi risiko

kekambuhan dan untuk mengurangi nyeri. Lesi yang terfiksir luas tidak

diangkat dapat ditangani dengan mengurangi pemisah / hambatan dan

memperlambat berkembangnya kanker.

3. Kemoterapi

Agen-agen kemoterapi, seperti levamisole oral dan intravenous

fluorouracil (5-FU), juga digunakan postoperatif sebagai terapi ajuvan untuk

kanker kolorektal. Bila dikombinasi dengan terapi radiasi, kontrol pemberian

kemoterapi lokal dan survive bagi klien dengan stadium II dan III dengan

tumor rektum. Keunggulan bagi kanker kolon adalah bersih, tetapi

kemoterapi dapat digunakan untuk menolong mengurangi penyebaran ke

hepar dan mencegah kekambuhan. Leucovorin dapat juga diberikan dengan

5-FU untuk meningkatkan efek antitumor (Hassan , Isaac 2006).

4. Terapi Terkini

Metode pengobatan yang sedang dikembangkan pada dekade terakhir

ini adalah:

a. Target Terapi: memblokade pertumbuhan pembuluh darah ke daerah

tumor

b. Terapi Gen

c. Modifikasi biologi dan kemoterapi: thymidy-late synthasedan 5 fluoro

urasil

d. Extra corporal transcutaneuse aplication: ultrasonografi intensitas tinggi

Imunoterapi: Interleukin Limfokin-2 dan Alpa Interferon (Surya, 2005)

DAFTAR PUSTAKA

1. American Cancer Society, 2006, Cancer Facts and Figures 2006, American Cancer

Society Inc. Atlanta

2. De Jong Wim, Samsuhidajat R. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Penerbit Buku

Kedokteran EGC. Jakarta.

3. Hassan , Isaac 2006, Rectal carcinoma, www.emedicine.com

4. Mansjoer Arif et all, 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Penerbit Buku Media

Aesculapius. Jakarta

5. Price et al., 2006. Bab 8 Gangguan Pertumbuhan, Proliferasi, dan Diferensiasi Sel.

In:. Price et al., 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Ed 6.

Jakarta: EGC