STANDAR PRESENTASI KORPORAT

PT. Askes (Persero) Cabang SAMARINDA

PELAYANAN TINGKAT LANJUTAN DALAM IMPLEMENTASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Disampaikan dalam PERTEMUAN FASKES TINGKAT LANJUTAN18 Desember 2013Paparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comIPaparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comAGENDACakupan pelayanan tingkat lanjutanSistem Rujukan BerjenjangINA CBGsPelayanan ObatAlat kesehatan di luar INA CBGsPelayanan Rawat InapPelayanan PersalinanPelayanan Rujukan PartialPelayanan di Faskes yang Tidak Bekerjasama dengan BPJSPelayanan AmbulanPelayanan yang tidak DijaminKendali Mutu dan BiayaCOBSPNMBPJS CenterPengalihan Program JPKAplikasi SIM di KC

Paparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comPaparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comPelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan meliputi :Administrasi pelayanan;pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;tindakan medis spesialistik baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis;pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;rehabilitasi medis;pelayanan darah;pelayanan kedokteran forensik klinik; pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan;perawatan inap non intensif; danperawatan inap di ruang intensif.PT. Askes (Persero)Revisi PERPRES No 12 Tahun 2013tentang Jaminan KesehatanPasal 22Paparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comAdministrasi pelayananRJTLPeserta mendaftar ke RS dengan membawa kartu peserta dan surat rujukan (kecuali kasus emergency) dari faskes tk pertamaPihak RS berhak melakukan pengecekan keabsahan kartu dan surat rujukan serta melakukan entri data kedalam aplikasi Surat Eligibilitas Peserta (SEP)Petugas BPJS melakukan legalisasi SEPProses coder dan verifikasi sesuai peraturan yg berlaku2. RITLPeserta mendaftar ke RS dengan membawa kartu peserta dan surat perintah rawat inap dari poli atau IGD. Masa pemenuhan kelengkapan administrasi 3x24 jamPihak RS berhak melakukan pengecekan keabsahan kartu dan surat rujukan serta melakukan entri data kedalam aplikasi Surat Eligibilitas Peserta (SEP)Petugas BPJS melakukan legalisasi SEPProses coder dan verifikasi sesuai peraturan yg berlaku

Paparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comFasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berupa:klinik utama;rumah sakit umum; danrumah sakit khusus.PT. Askes (Persero)

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan Permenkes Nomor 71 Tahun 2013Fasilitas Kesehatan dapat mengadakan kerjasama dengan BPJS Kesehatan melalui perjanjian kerja sama.Perjanjian kerja sama dilakukan antara pimpinan atau pemilik Fasilitas Kesehatan yang berwenang dengan BPJS Kesehatan. Perjanjian kerja sama berlaku sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang kembali atas kesepakatan bersama.Untuk dapat melakukan kerja sama dengan BPJS Kesehatan, Fasilitas Kesehatan harus memenuhi persyaratan.Paparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comPT. Askes (Persero)

Persyaratan Faskes Rujukan Tk LanjutanPermenkes Nomor 71 Tahun 2013Rumah Sakit harus memiliki:Surat Ijin Operasional;Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit;Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik;Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan;Perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan;Sertifikat akreditasi; danSurat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional.Ketentuan PeralihanPada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, seluruh rumah sakit yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dinyatakan telah terakreditasi.Rumah sakit harus menyesuaikan dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri ini dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak Peraturan Menteri diundangkan. Paparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comKomitmen Kesediaan Provider Sekunder & TersierPT. Askes (Persero)Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Memberikan pelayanan sesuai panduan klinis /standar operasional tindakan yang berlaku (Clinical Pathway)Menggunakan Formularium Nasional yang berlaku(Rancangan Peraturan Menteri Kesehatan: Bila sesuai indikasi medis diperlukan obat tidak tercantum dalam Formularium Nasional, dapat menggunakan obat lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan kepala/direktur rumah sakit)Melaksanakan rujuk balik ke Fasilitas Kesehatan Tingkat PertamaMendukung aktivitas kesehatan masyarakat yang diselenggarakan BPJS

Paparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comPaparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comDalam hal Peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan, Fasilitas Kesehatan tingkat pertama harus merujuk ke Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan terdekat sesuai dengan sistem rujukan yang diatur dalam ketentuan peraturan perundangundangan.Ketentuan lebih lanjut mengenai pelayanan kesehatan tingkat pertama dan pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan diatur dengan Peraturan Menteri.PT. Askes (Persero)PERPRES No 12 Tahun 2013tentang Jaminan KesehatanPasal 29Paparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comPelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas rujukan dari Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat kedua atau tingkat pertama.Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) dikecualikan pada keadaan gawat darurat, bencana, kekhususan permasalahan kesehatan pasien, pertimbangan geografis, dan pertimbangan ketersediaan fasilitas. Tata cara rujukan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

PT. Askes (Persero)Rancangan PERMENKEStentang Pelayanan Kesehatan pada JKNPaparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comKantor Cabang membentuk media komunikasi antar faskes tingkat lanjutan yang anggotanya terdiri dari PIC setiap faskes di wilayah kerjanya baik yang bekerjasama maupun yang tidak bekerjasama. PIC Faskes tingkat lanjutan ditetapkan oleh masing-masing Faskes tersebutPIC Faskes harus dapat dihubungi selama 24 jamTugas PIC faskes adalah menyediakan informasi yang dibutuhkan dalam rangka pelayanan rujukan, antara lain :Ketersediaan sarana dan prasaranaKetersediaan tenaga kesehatan Informasi lain yang berkaitan dengan pelayanan rujukanPT. Askes (Persero)PEDOMAN ADMINISTRASI PELAYANAN BPJS KESEHATANPaparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comFaskes menggunakan Aplikasi SIM yang terhubung antara Faskes Primer dengan Faskes LanjutanSurat rujukan berlaku untuk periode maksimal 1 (satu) bulan sejak tanggal rujukan diterbitkan. Surat rujukan disediakan oleh masing-masing faskes dengan format sesuai ketentuan BPJS KesehatanPT. Askes (Persero)Lanjutan...Paparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comPaparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comUSULAN PERBAIKAN PADA REGIONALISASISumber: NCC INDEKS HARGA KONSUMEN (IHK) YANG DIPAKAI DATA SEMESTER I TAHUN 2013 UPDATE REGIONALISASI (IHK DAN WILAYAH) SELARAS DENGAN DATA BPS PERBEDAAN IHK ANTAR WILAYAH DALAM 1 REGIONAL BISA DIJADIKAN DASAR NEGOSIASI DENGAN ASOSIASI FASKES16Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups (INA-CBGs) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri setelah berkoordinasi dengan menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan.BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INACBGs).

PT. Askes (Persero)Pasal 39Perpres No 12 Tahun 2013Perbandingan tarif RS Tipe A ina cbgs versi 3.1 vs 4.0DiagnosaPersalinan normalSectioSkizofreniaEfusi pleural dan pneumothorax beratHipertensi sedangTarif versi 3.1Rp. 2.214.379Rp. 3.171.639Rp. 3.247.170Rp. 6.387.193Rp. 2.615.380

Tarif versi 4.0Rp. 3.337.653Rp. 6.215.753Rp. 6.405.288Rp. 15.366.028Rp. 6.044.197kenaikan50,73%48,97%97,26%140,58%131,10%Permenkes RI No 69 thn 2013Matriks Perbedaan Pelayanan Obat (1)No.UraianKondisi Saat InEra JKN1.Ruang LingkupObat RJTP/Obat RITPObat RJTL/Obat RITLObat RJTP/Obat RITPObat RJTL/Obat RITL2.Pemberi Layanan Tingkat PertamaPKM: Depo FarmasiKlinik: Ruang Farmasi Klinik/ApotekDokkel: Apotek jejaring/dispensingPKM : Depo FarmasiKlinik : Ruang Farmasi/Apotek JejaringDokter Praktek Perorangan: Apotek JejaringDispensing hanya untuk daerah terpencil yang tidak ada Apotek3.Pemberi Layanan Tingkat LanjutanIFRS dan/atau Apotek PendampingIFRS atau IFRS beserta Apotek jejaring RS4.Sistem Pembiayaan obat dan BMHP1. ORJTP : komponen kapitasi2. ORITP : komponen paket per diem3. ORJTL dan ORITL : Fee For ServiceORJTP : komponen kapitasiORITP : komponen paket per diemORJTL dan ORITL : Komponen Paket INA CBGs

Matriks Perbedaan Pelayanan Obat (2)No.UraianKondisi Saat InEra JKN5.Daftar ObatDPHO PT Askes (Persero)Formularium Nasional (Fornas) yang ditetapkan Menteri6.Harga ObatDPHO PT Askes (Persero)Harga Obat yang ditetapkan oleh Menteri (E-Catalog)7.Tata Cara Pemesanan ObatPKM: Pengadaan Obat dilakukan oleh Dinkes Kota/KabPPK lain: Surat Pemesanan obat yang dilegalisasi oleh PT Askes (Persero)PKM : Melalui E-purchasing yang dilakukan oleh Dinkes Kota/KabRS Pemerintah: E-purchasing atau pengadaan lain sesuai mekanisme perundang-undanganFaskes Primer lainnya/RS Swasta : Surat Pemesanan Obat mengacu E-catalog tanpa legalisasi oleh BPJS Kesehatan8.Peresepan Obat diluar Daftar dan Harga ObatMelalui Mekanisme DPM. Bila disetujui biaya ditanggung oleh PT Askes (Persero)berdasarkan persetujuan Komite Medik dan Kepala/Direktur Rumah Sakit. Biaya sudah termasuk paket INA CBGs dan tidak ditagihkan terpisah ke BPJS Kesehatan dan pasien tidak boleh diminta urun biaya.

Matriks Perbedaan Pelayanan Obat (3)No.UraianKondisi Saat InEra JKN9.Monitoring dan EvaluasiProgram Perluasan/ Pemantapan OUDDAdaOUDD merupakan salah satu nilai tambah pada credentialing FaskesAskes Medical ReprensentativeAdaTidak adaSosialisasi Daftar dan Harga ObatAda, dilakukan oleh Kantor CabangAda, dilakukan secara terpusatPemantauan peresepan obat diluar Daftar ObatAda dan menjadi hal yang rutinTidak menjadi hal yang rutin Data Utilisasi ObatAda, menggunakan aplikasi pelayanan ApotekTidak ada. Aplikasi pelayanan Apotek hanya digunakan untuk penagihan obat PRBPemantauan Kekosongan ObatAda dan langsung ditangani oleh PT Askes (Persero)Ada. BPJS Kesehatan meneruskan keluhan kepada LKPP dan Kemenkes

Paparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comAlat Kesehatan yang tidak masuk dalam paket Indonesian Case Based Groups (INA-CBGs) dibayar dengan klaim tersendiri.Alat Kesehatan yang tidak masuk dalam paket Indonesian Case Based Groups (INA-CBGs) ditetapkan oleh Menteri.Dalam kondisi khusus untuk keselamatan pasien, Alat Kesehatan yang tidak masuk dalam paket Indonesian Case Based Groups (INA-CBGs) sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat ditetapkan oleh dewan pertimbangan klinis bersama BPJS Kesehatan. Ketentuan lebih lanjut mengenai prosedur pelayanan Alat Kesehatan yang tidak masuk dalam paket Indonesian Case Based Groups (INA-CBGs) diatur dengan Peraturan BPJS KesehatanRancangan PERMENKEStentang Pelayanan Kesehatan pada JKNPasal 27Paparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comPaparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comRancangan PERMENKEStentang Pelayanan Kesehatan pada JKNPeserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan. Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), bagi peserta PBI Jaminan Kesehatan tidak diperkenankan memilih kelas yang lebih tinggi dari haknya.

Pasal 21Paparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comBila ruang rawat inap yang menjadi hak peserta penuh, peserta dapat dirawat di kelas perawatan satu tingkat lebih tinggi.BPJS Kesehatan membayar kelas perawatan peserta sesuai haknyaApabila kelas perawatan sesuai hak peserta telah tersedia, maka peserta ditempatkan di kelas perawatan yang menjadi hak peserta.Perawatan satu tingkat lebih tinggi paling lama 3 (tiga) hariDalam hal terjadi perawatan lebih dari 3 (tiga) hari, selisih biaya tersebut menjadi tanggung jawab Fasilitas Kesehatan yang bersangkutan atau berdasarkan persetujuan pasien dirujuk ke Fasilitas Kesehatan yang setara.Lanjutan...Pasal 22Paparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comPaparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comPada kondisi kehamilan normal ANC harus dilakukan di faskes tingkat pertama. Penjaminan persalinan adalah benefit bagi peserta BPJS Kesehatan dan tidak ada batasan jumlah persalinan yang ditanggungPersalinan normal diutamakan dilakukan di faskes tingkat pertamaPenjaminan persalinan normal di faskes rujukan tingkat lanjutan hanya dapat dilakukan dalam kondisi gawat daruratYang dimaksud kondisi gawat darurat persalinan adalah perdarahan, kejang pada kehamilan, ketuban pecah dini, gawat janin dan kondisi lain yang mengancam jiwa ibu dan bayinyaPT. Askes (Persero)PEDOMAN ADMINISTRASI PELAYANAN BPJS KESEHATANPaparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comPaparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comSetiap faskes yang mengirim rujukan pelayanan yang merupakan bagian dari paket INA CBGs seperti rujukan pemeriksaan penunjang/specimen dan tindakan saja, maka beban biaya menjadi tanggung jawab faskes perujukFaskes perujuk membayar biaya tersebut ke faskes penerima rujukan atas pelayanan yang diberikan BPJS Kesehatan membayar paket INA CBGs ke faskes perujuk

Rancangan PERMENKEStentang Pelayanan Kesehatan pada JKNLampiranPaparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comApabila rujukan pasien merupakan rujukan parsial, maka pada rujukan tersebut diberi keterangan bahwa rujukan tersebut merupakan rujukan parsial, biaya pelayanan di faskes tujuan rujukan menjadi beban Faskes perujuk (biaya tidak ditagihkan tersendiri ke BPJS Kesehatan dan peserta tidak boleh dibebani urun biaya)Apabila rujukan parsial ditujukan ke Rumah Sakit, maka BPJS Center tidak perlu menerbitkan SEPPT. Askes (Persero)PEDOMAN ADMINISTRASI PELAYANAN BPJS KESEHATANPaparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comPaparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comPelayanan di Faskes yang Tidak Bekerjasama dengan BPJS yang dijamin adalah:Hanya untuk kasus gawat daruratFaskes tersebut harus segera merujuk ke Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkan.PERPRES No 12 Tahun 2013tentang Jaminan KesehatanPasal 33Faskes mengajukan tagihan secara langsung kepada BPJS Kesehatan, penggantian klaim adalah tarif paket INA CBGs Faskes tidak boleh menarik biaya pelayanan kepada peserta BPJS

Pasal 40Paparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comLanjutan..Faskes memastikan eligibilitas peserta dapat dilakukan dengan:Faskes mengakses master file kepesertaan melalui website BPJS Kesehatan, sms gateway dan media elektronik lainnya.Apabila poin (a) tidak dapat dilakukan maka Faskes menghubungi petugas BPJS Kesehatan melalui telepon atau mendatangi kantor BPJS KesehatanBila kondisi kegawatdaruratan pasien sudah teratasi, tetapi pasien tidak bersedia untuk dirujuk ke Faskes yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, maka biaya pelayanan selanjutnya tidak dijamin oleh BPJS. Faskes harus menjelaskan hal ini kepada peserta dan peserta harus menandatangani surat pernyataan bersedia menanggung biaya pelayanan selanjutnya

Paparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comLanjutan..Kondisi tertentu yang dimaksud diatas adalah sebagai berikut:Tidak ada sarana transportasi untuk evakuasi pasien. Sarana transportasi yang tersedia tidak memenuhi syarat untuk evakuasi Kondisi a dan b dinyatakan oleh petugas BPJS KesKondisi pasien yang tidak memungkinkan secara medis untuk dievakuasi, yang dibuktikan dengan surat keterangan medis dari dokter yang merawatPaparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comPaparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comManfaat non medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi Manfaat akomodasi dan ambulansAmbulans sebagaimana dimaksud pada ayat (4) hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.PERPRES No 12 Tahun 2013tentang Jaminan KesehatanPasal 20

Paparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comPelayanan Ambulan merupakan pelayanan transportasi pasien rujukan dengan kondisi tertentu antar Fasilitas Kesehatan disertai dengan upaya atau kegiatan menjaga kestabilan kondisi pasien untuk kepentingan keselamatan pasien.Pelayanan Ambulan hanya dijamin bila rujukan dilakukan pada Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS atau pada kasus gawat darurat dari Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien.Ketentuan mengenai persyaratan dan tata cara pemberian pelayanan ambulan ditetapkan dengan Peraturan BPJS KesehatanRancangan PERMENKEStentang Pelayanan Kesehatan pada JKNPaparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comYang dimaksud dengan kondisi tertentu adalah :kondisi pasien sesuai indikasi medis berdasarkan rekomendasi medis dari dokter yang merawatkondisi kelas perawatan sesuai hak peserta penuh dan pasien sudah dirawat paling sedikit selama 3 hari di kelas satu tingkat di atas haknya pasien rujuk balik rawat inap yang masih memerlukan pelayanan rawat inap di faskes tujuan

PEDOMAN ADMINISTRASI PELAYANAN BPJS KESEHATANPaparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comPelayanan Ambulan yang tidak dijamin adalah pelayanan yang tidak sesuai ketentuan di atas, termasuk:jemput pasien selain dari Faskes (rumah, jalan, lokasi lain)mengantar pasien ke selain Faskes rujukan parsial (antar jemput pasien atau spesimen dalam rangka mendapatkan pemeriksaan penunjang atau tindakan, yang merupakan rangkaian perawatan pasien di salah satu Faskes).Ambulan/mobil jenazahPasien rujuk balik rawat jalan

Lanjutan..Paparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comPaparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comPT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak DijaminPelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

Paparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comPT Askes (Persero)Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan

Pasal 25Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin meliputi:pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;g. pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;PT. Askes (Persero)

Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;Perbekalan kesehatan rumah tangga;Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

Paparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comPT Askes (Persero)Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan

gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;m. perbekalan kesehatan rumah tangga;n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dano. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.

Paparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comDalam rangka menjamin kendali mutu dan biaya, Menteri berwenang melakukan:penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);pertimbangan klinis (clinical advisory); penghitungan standar tarif;monitoring dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan jaminan kesehatan.Monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d dimaksudkan agar tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama, Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan telah sesuai dengan kewenangan dan standar pelayanan medis yang ditetapkan oleh MenteriRancangan PERMENKEStentang Pelayanan Kesehatan pada JKNPasal 33Paparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comPertimbangan klinis (clinical advisory) diberikan oleh Tim yang dibentuk Menteri yang terdiri atas unsur organisasi profesi dan akademisi kedokteran. Tim bertugas memberikan rekomendasi terkait dengan permasalahan teknis medis pelayanan kesehatanPertimbangan klinis (clinical advisory) dimaksudkan agar pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien efektif dan sesuai kebutuhan.PT. Askes (Persero)Lanjutan..Pasal 35Paparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comPenyelenggaraan kendali mutu dan biaya oleh Fasilitas Kesehatan dilakukan melalui:pengaturan kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi; utilization review dan audit medis; pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan; dan/ataupemantauan dan evaluasi penggunaan obat, Alat Kesehatan, dan bahan medis habis pakai dalam pelayanan kesehatan secara berkala yang dilaksanakan melalui pemanfaatan sistem informasi kesehatanPT. Askes (Persero)Lanjutan..Kendali mutu dan kendali biaya pada tingkat Fasilitas Kesehatan dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan.

Pasal 36Pasal 37Paparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comPenyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh BPJS Kesehatan dilakukan melalui:BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar klinis.Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat melakukan:sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi; utilization review dan audit medis; dan/ataupembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan. PT. Askes (Persero)Lanjutan..Pasal 38Paparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comPada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali biaya dapat meminta informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan Peserta dalam bentuk salinan/fotokopi rekam medis kepada Fasilitas Kesehatan sesuai kebutuhan. Dalam rangka verifikasi atau audit PT. Askes (Persero)Lanjutan..Paparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comTIM BESAR TIM TEKNISAda di Tingkat :I. Pusat, terdiri dari :BPJS Kesehatan Kantor PusatKKIPB IDIPDGIASOSIASI FASKES PERSIDirektorat Jenderal BUK Kemenkes RI

II. Divisi Regional, tediri dari: Kantor Divisi Regional BPJS KesehatanIDI WilayahDewan Pertimbangan Medik (DPM)PDGI Wilayah ASOSIASI FASKES ARSADADinkes Propinsi

III. Tingkat Cabang , terdiri dari:Kantor Cabang BPJS Kesehatan IDI CabangPDGI Cabang Dinkes KabupatenAda di setiap Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama Kdengan BPJS Kesehatan

Terdiri :Petugas BPJS CenterTim Pengendali RSKomite Medik RS

Mengadakan Rapat Rutin Evaluasi Pelaksanaan Sistem Kendali mutu & biaya BPJS Kesehatan secara berkalaPada kasus tertentu, tim teknis kendali mutu dan kendali biaya dapat meminta informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan peserta dalam bentuk salinan/fotokopi rekam medis kepada Fasilitas Kesehatan sesuai kebutuhan.KONSEP TIM KENDALI MUTU & BIAYA BPJS KESEHATAN Terdiri dari : unsur organisasi profesi, akademisi, pakar klinisPaparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comTim BesarKendali Mutu & Biaya BPJS Kesehatan Tingkat Cabang

Terdiri dari:Kantor Cabang BPJS Kesehatan IDI CabangPDGI Cabang Dinkes Kabupaten

STRUKTURPROSESOUTCOMERapat rutin (min 3 kali dalam setahun).Materi Rapat :Evaluasi biaya pelkes BPJS KesehatanMelakukan Audit MedisEvaluasi dan review berkala standar pelayanan medis (termasuk clinical pathway)Utilization ReviewSosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensiMedical Judgement untuk kasus khusus bermasalah.Laporan Evaluasi Biaya Pelkes per triwulanProfil kesehatan peserta BPJSKinerja Fasilitas KesehatanHasil Audit MedisLaporan Utilization ReviewMekanisme Kerja Tim Kendali Mutu & Biaya BPJS KesehatanPaparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comPembentukan TimTim BesarTingkat Pusat melalui Surat Keputusan Direksi BPJS KesehatanTingkat Divisi Regional melalui Surat Keputusan Direksi BPJS KesehatanTingkat Cabang melalui Surat keputusan Kepala Divisi RegionalTim Teknis: dilakukan di Kantor Cabang BPJS Kesehatan

Paparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comPaparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.com

Paparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comPasal 34 ayat 2 UUD 45"Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Pasal 28 H ayat 3 UUD 45Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".

55

Paparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comPasal 34 ayat 2 UUD 45"Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Pasal 28 H ayat 3 UUD 45Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".

56

Paparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.com57Peserta yang dapat di-COB-kan adalah Peserta yang mengambil kelas perawatan lebih tinggi dari haknya.Pelayanan di Faskes yang belum kerjasama dengan BPJS Kesehatan, dapat dilakukan COB BPJS Kesehatan sebagai penanggung utama tetapi tidak harus sebagai pembayar pertamaBPJS Kesehatan menanggung sesuai hak kelas Peserta, sesuai tarif Ina CBGsBenefit yang di-COB-kan adalah pelayanan yang sesuai dengan ketentuan BPJS KesehatanPrinsip COBPT. Askes (Persero)Paparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comUntuk kecelakaan lalu lintas dan kecelakaan kerja, BPJS Kesehatan sebagai penjamin kedua, yaitu hanya menjamin sisa dari biaya yang sudah dijamin oleh PT Jasa Raharja dan Jamsostek (BPJS Ketenagakerjaan). Bila peserta mempunyai Asuransi tambahan, maka Asuransi Tambahan sebagai penjamin ketiga.BPJS Kesehatan tidak melayani klaim perorangan (reimbursement perorangan) untuk Peserta yang mempunyai Asuransi Tambahan

Lanjutan...

PT. Askes (Persero)Paparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comPT. Askes (Persero)

Alternatif PesertaPelayananBerkas klaim Rumah SakitBPJS KesehatanAskom/ Penjamin lainPenggantian klaim sesuai tarif Ina CBGs sesuai hak kelas Peserta

Penggantian klaim adalah selisih antara tarif Rumah Sakit dikurangi tarif Ina CBGs sesuai hak kelas PesertaIUntuk RS yang kerjasama dengan BPJS KesehatanKLAIMPaparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comPT Askes (Persero)PT. Askes (Persero)

PesertaPelayananBerkas klaim dan rekam medikAskom/ Penjamin lainBPJS KesehatanPenggantian klaim adalah tarif Ina CBGs sesuai hak kelas PesertaPenggantian klaim sesuai tarif Rumah Sakit

Alternatif IIUntuk RS yang tidak kerjasama dengan BPJS KesehatanKLAIMPaparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comPT Askes (Persero)Seluruh penduduk Indonesia adalah peserta asuransi kecelakaan lalu lintasBPJS sebagai secondary payer, menjamin selisih antara tarif Ina CBGs sesuai hak kelas peserta dikurangi plafon yang sudah dijamin oleh Jasa Raharja.Kasus kecelakaan lalu lintas yang dijamin oleh Jasa Raharja adalah KLL yang sesuai dengan kriteria Jasa RaharjaSurat Penjaminan Jasa Raharja berupa Guarantee Letter yang diterbitkan setelah mendapat laporan berupa surat keterangan dari pihak kepolisian (tidak semua surat keterangan dari pihak kepolisian dapat diterbitkan Surat Penjaminan Jasa Raharja

Coordination of Benefit (COB) dengan PT Jasa Raharja (Persero)Paparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comJika pasien datang ke Rumah Sakit sudah teridentifikasi sebagai kasus kecelakaan lalu lintas (dibuktikan dengan adanya Surat Jaminan Jasa Raharja) sebelum pasien pulang, maka penjaminan adalah Rumah Sakit memisahkan tagihan menjadi dua, yaitu:Tarif sesuai plafon penjaminan Jasa Raharja ke Jasa RaharjaTarif Ina CBGs sesuai hak kelas peserta dikurangi plafon yang sudah dijamin oleh Jasa Raharja ditagihkan ke BPJS Jika pasien datang ke Rumah Sakit belum dapat teridentifikasi sebagai kasus kecelakaan lalu lintas sampai dengan pulang, maka peserta dijamin sebagai peserta BPJS sesuai dengan haknya, selanjutnya bila Surat Jaminan sudah didapatkan, maka BPJS menagihkan ke Jasa Raharja

Lanjutan...Paparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comDalam rangka mendapatkan kepastian penjaminan pasien kecelakaan lalulintas, petugas BPJS Center melakukan:Konfirmasi kepada keluarga pasien atau pengantar pasien Koordinasi dengan Rumah Sakit dan/atau Menghubungi PT Jasa Raharja (Persero)/BPJS Ketenagakerjaan dan/atau Pihak lain yang terkait.

Lanjutan...Paparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comCOB dengan PT JASA RAHARJATarif INA CBGsBPJS KesehatanPT Jasa RaharjaTidak tergantung Pasien naik kelas atau tidakPaparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comCOB dengan ASURANSI TAMBAHAN dan PT JASA RAHARJATarif Rumah SakitAsuransi TambahanPasien punya As Tambahan mengalami KLLTarif INA CBGsBPJS KesehatanPT Jasa RaharjaPaparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comUntuk kasus kecelakaan kerja dan PAK (Penyakit Akibat Kerja)Surat Penjaminan dikeluarkan oleh PT Jamsostek/BPJS Ketenagakerjaan Jika pasien datang ke Rumah Sakit sudah teridentifikasi sebagai kasus kecelakaan kerja atau PAK (dibuktikan dengan adanya Surat Jaminan Jamsostek/BPJS Ketenagakerjaan) sebelum pasien pulang, maka pasien langsung dijamin oleh Jamsostek/BPJS Ketenagakerjaan sesuai plafonnya yaitu kelas I. Jika pasien datang ke Rumah Sakit belum dapat teridentifikasi sebagai kasus kecelakaan lalu lintas sampai dengan pulang, maka peserta dijamin sebagai peserta BPJS sesuai dengan haknya, selanjutnya bila Surat Jaminan sudah didapatkan, maka BPJS menagihkan ke Jamsostek/BPJS KetenagakerjaanCoordination of Benefit (COB) dengan PT Jamsostek (Persero)/BPJS KetenagakerjaanPaparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comPaparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comBPJS wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap.UU NOMOR 40 TAHUN 2004tentang SISTEM JAMINAN SOSIAL

Pasal 38Paparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comBPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap di Kantor Cabang/Kantor Operasional Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan.Waktu perhitungan penyelesaian dan pembayaran tagihan dimaksud adalah waktu penyelesaian yang dimulai saat pendaftaran tagihan pada register klaim, verifikasi sampai dengan pembayaran tagihan faskes atau tagihan peroranganJumlah hari yang tertera pada ukuran waktu SPNM diatas adalah jumlah hari kerja

PT. Askes (Persero)PEDOMAN ADMINISTRASI PELAYANAN BPJS KESEHATANPaparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comPaparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comRuang lingkup tugas dan wewenang petugas BPJS centerMemberikan informasi tentang hal-hal yang berkaitan dengan BPJS Kesehatan (kepesertaan, manfaat, pelayanan, dll)Menangani dan menyelesaikan keluhan Peserta BPJS dan Rumah Sakit sesuai dengan batas kewenangannya.Melakukan pelayanan administrasi (pelayanan non medis)Melakukan pengendalian biaya pelayanan kesehatan secara prospektif, konkuren dan retrospektifMelakukan koordinasi dengan pihak RS tentang pemberian pelayanan kesehatan kepada peserta BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)PEDOMAN ADMINISTRASI PELAYANAN BPJS KESEHATANPaparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comPT. Askes (Persero)FILOSOFI SJP SEPSJP(Jaminan)SEP(Elijibilitas)Elijibilitas sebagai Peserta dan mendapatkan pelayananDalam SJP tertulis: Surat Elijibilitas ini bukan sebagai bukti penjaminanPaparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comPaparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comDasar pengalihan pertanggungan adalah tanggal masuk rawat inap, tidak melihat tanggal pulang.Pasien yang masuk rawat inap sampai dengan tanggal 31 Desember 2013, biayanya menjadi tanggung jawab PT Jamsostek (Persero), mengikuti ketentuan yang berlaku pada PT Jamsostek (Persero). Pasien yang masuk rawat inap mulai 1 Januari 2014, mengikuti mekanisme pelayanan dan pembayaran BPJS Kesehatan.Klaim PPK atas pelayanan peserta PT Jamsostek (Persero) sebagaimana disebut pada poin b diverifikasi oleh BPJS Kesehatan menggunakan pola tarif yang berlaku bagi peserta PT Jamsostek (Persero).

PENGALIHAN PROGRAM JPK(Sesuai Kesepakatan antara PT Askes dg Jamsostek, TNI, Polri) JAMSOSTEKPaparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comJAMSOSTEKJamsostek31 Desember 2013BPJSJamsostekTarif yang dibayarkan ke Faskes: Tarif INA CBGs pasien yang masuk mulai 1 Jan 2014Paparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comPasien yang masuk rawat inap mulai 1 Januari 2014, mengikuti mekanisme pelayanan dan pembayaran BPJS Kesehatan.Untuk pembayaran klaim bagi peserta yang dirawat inap lintas tahun 2013 ke 2014 diberlakukan ketentuan sebagai berikut:Untuk peserta TNI/Polri dan keluarganya, tagihan pembayaran klaim sampai dengan tanggal 31 Desember 2013 menjadi tanggung jawab TNI/Polri.Tagihan pembayaran klaim sejak tanggal 1 Januari 2014 sampai dengan peserta pulang menjadi tanggung jawab BPJS Kesehatan dengan pola pembayaran Ina-CBGs setelah dikurangi dengan tagihan pembayaran klaim yang menjadi tanggung jawab TNI/Polri.

TNI = PolriPaparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comTNI = POLRIIna CBGs31 Desember 2013BPJS = INA CBGsTNI/Polri = Tarif TNI/PolriTarif yang dibayarkan ke Faskes: Tarif INA CBGs Tarif TNI/Polri sd 31 Des 2013Paparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comPasien yang masuk rawat inap sampai dengan tanggal 31 Desember 2013 menjadi tanggungjawab Kementerian Kesehatan, dan terhitung mulai 1 Januari 2014 menjadi tanggung jawab BPJS Kesehatan. Dasar pertanggungan pembayaran adalah proporsional antara Kementerian Kesehatan dengan BPJS Kesehatan dengan perhitungan jumlah hari rawat peralihan tahun 2013 dan 2014 masing-masing kasus.Kementerian Kesehatan menanggung biaya yang dihitung berdasar jumlah hari rawat terhitung mulai pasien masuk rawat inap sampai dengan 31 Desember 2013 dibagi total hari rawat dikalikan total biaya sebagaimana angka 3. BPJS Kesehatan akan menanggung biaya INA CBGs sesuai hak peserta, dikurangi biaya yang telah ditanggung oleh Kementerian Kesehatan.Pembayaran klaim menggunakan tarif Ina CBGs yang diberlakukan pada BPJS KesehatanJAMKESMASPaparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comJAMKESMASIna CBGs31 Desember 20136 hari = BPJS4 hari = KemenkesTarif yang dibayarkan ke Faskes adalah: 6/10 xTarif INA CBGsPaparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comUntuk pembayaran klaim bagi peserta yang dirawat inap lintas tahun 2013 ke 2014 diberlakukan ketentuan sebagai berikut:Untuk perawatan peserta Askes mulai masuk sampai dengan tanggal 31 Desember 2013 ditagihkan menggunakan Tarif Permenkes 416 Tahun 2011.Tagihan pembayaran klaim sejak tanggal 1 Januari 2014 sampai dengan peserta pulang dihutung menggunakan pola Ina-CBGs BPJS Kesehatan.Pembayaran ke Rumah Sakit adalah (a + b) yaitu:Tarif Permenkes 416 Tahun 2011 sampai dengan perawatan tanggal 31 Desember 2013Tarif Ina CBGs dikurang poin a.ASKES SOSIALPaparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comASKES SOSIALIna CBGs31 Desember 2013BPJS = Ina CBGsAskes =Tarif Permenkes 416A = Tarif Permenkes 416 sd 31 Desember 2013B = INA CBGs Tarif Permenkes 416 sd 31 Desember 2013Tarif yang dibayarkan ke Faskes: A + B Paparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.comTerima kasihTransformasi tuntas....201320142019Zero problem..... Cakupan semesta.....Paparan Resmi PT. Askes (Persero)www.ptaskes.com