MASALAH SOSIAL PADA KEHAMILAN DI USIA MUDAA. PENDAHULUANUsia muda menurut World Health Organization (WHO) adalah usia 11 20 tahun, yang merupakan bagian masyarakat yang potensial sebagai sumber daya manusia muda yang sesungguhnya memiliki peran penting dalam proses penerus dan pelestarian cita-cita perjuangan bangsa Indonesia. Sehingga perkawinan usia muda atau kehamilan usia muda menjadi masalah sosial yang banyak mendapat perhatian disiplin ilmu termasuk bagian kebidanan, karena risiko kehamilan yang tinggi akan meningkatkan angka kematian ibu dan bayi. Bila masalah tersebut masih berjalan tentu sulit menciptakan suatu keluarga sesuai harapan dan cita-cita (Sarwono, 2004). Seorang perempuan yang telah memasuki jenjang pernikahan maka harus mempersiapkan diri untuk proses kehamilan dan melahirkan. Sementara itu jika wanita menikah pada usia di bawah 20 tahun, akan banyak risiko yang terjadi karena kondisi rahim dan panggul belum berkembang optimal. Hal ini dapat mengakibatkan risiko kesakitan dan kematian yang timbul selama proses kehamilan dan kelahiran bayi.1 Menurut Monks (1999) batasan usia muda secara global berlangsung antara umur 12 dan 21 tahun dengan pembagian 12-15 tahun masa muda awal, 15-18 tahun masa muda pertengahan, 18-21 tahun masa muda akhir.2Masa kehamilan dimulai dari pembuahan sampai lahirnya janin, lamanya 280 hari (40 mgg atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir. Reproduksi sehat untuk hamil dan melahirkan adalah usia 20-30 tahun, jika terjadi kehamilan di bawah atau di atas usia tersebut maka akan dikatakan beresiko akan menyebabkan terjadinya kematian 2-4 kali lebih tinggi dari reproduksi sehat.3

Kehamilan pada remaja memiliki banyak masalah obstetrik layaknya pada wanita dewasa. Namun terdapat perhatian khusus pada ibu yang berusia dibawah 15 tahun. Pada ibu yang berusia antara 15-19 tahun, resiko yang dihadapi lebih kepada masalah sosioekonomi dibanding masalah biologis berkaitan dengan usianya. Namun penelitian pada remaja menunjukkan resiko berat badan lahir rendah (BBLR), persalinan prematur, anemia, dan pre eklampsia berhubungan dengan usia bahkan pada remaja dengan kontrol persalinan seperti pemeriksaan antenatal secara rutin. 5B. PREVALENSI KEHAMILAN DI USIA MUDA

Pada negera maju kehamilan pada remaja sering dihubungkan dengan masalah sosial, termasuk rendahnya status pendidikan serta tingginya kemiskinan. Kehamilan pada remaja di negara berkembang biasanya menimbulkan stigma sosial pada berbagai komunitas dan budaya. Sedangkan orang tua remaja pada negara berkembang kebanyakan telah menikah dan kehamilannya diterima dengan baik oleh keluarga dan lingkungan. Namun masalah yang timbul pada kehamilan di usia dini sering kali karena malnutrisi dan buruknya status kesehatan yang menimbulkan masalah medis. 3,4Kehamilan remaja per1000 wanita di seluruh dunia berusia antara 15-19 tahun,2000-20095

Menurut WHO sekitar 16 juta wanita berusia 15-19 tahun melahirkan setiap tahun, sekitar 11% dari semua kelahiran di seluruh dunia. Sembilan puluh lima persen dari kelahiran ini terjadi di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah. Tingkat kelahiran remaja rata-rata di negara-negara berpenghasilan menengah lebih dari dua kali lebih tinggi di negara-negara berpenghasilan tinggi, dengan tingkat di negara-negara berpenghasilan rendah menjadi lima kali lebih tinggi. Di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah, hampir 10% anak perempuan menjadi ibu pada usia 16 tahun, dengan tingkat tertinggi di Afrika sub-Sahara dan Asia selatan-tengah dan selatan-timur. Proporsi wanita yang hamil sebelum usia 15 tahun sangat bervariasi bahkan dalam daerah - di sub-Sahara Afrika.1

Di Amerika Serikat 82% kehamilan pada remaja terjadi pada rentang usia 15-19 tahun dan tidak terencana. Negara maju yang memiliki angka kejadian kehamilan di usia remaja yang paling tinggi yaitu Amerika Serikat, Inggris, dan New Zaeland sedangkan angka kejadian yang paling rendah yaitu Jepang dan Korea Selatan khususnya pada tahun 2001. Berdasarkan survei yang dilakukan UNICEF pada tahun 2001 yang dilakukan di duabelas negara maju didapatkan hasil 2/3 remaja telah melakukan hubungan seksual saat remaja. Di Denmark, Finlandia, Jerman, Islandia, Norwegia, Inggris dan Amerika Serikat telah melakukan hubungan seksual di usia remaja, dimana kejadian di Inggris dan Amerika Serikat sebesar 25% terjadi pada usia 15 tahun dan 50% pada usia 17 tahun. Berdasarkan The Encyclopedia of Womens Health yang dipublikasikan tahun 2004 didapatkan hasil setiap tahun sekitar 15 juta remaja di bawah usia 20 tahun telah memiliki anak dan diperkirakan 20-60% kehamilan yang terjadi di negara berkembang merupakan kehamilan yang tidak diharapkan.6,7C. PENYEBAB KEHAMILAN DI USIA MUDA

C.1. MASALAH SOSIAL BUDAYA

Pada beberapa kalangan, pernikahan dini dan peran jenis kelamin menjadi faktor penting terhadapa kejadian kehamilan di usia muda. Sebagai contoh di sebagian negara di Afrika, kehamilan di usia muda dianggap suatu anugerah karena menjadi bukti kesuburan seorang wanita. Rata-rata usia pernikahan di setiap negara berbeda-beda, dan di negara dengan kejadian pernikahan dini yang tinggi juga memiliki kejadian kehamilan di usia muda yang tinggi. Di India, pernikahan dini dan kehamilan di usia muda lebih banyak terjadi pada masyarakat pedesaan dibanding masyarakat perkotaan. Buruknya pengetahuan tentang seks aman yang berasal dari orang tua ataupun sekolah merupakan penyebab kehamilan di usia muda. Banyak remaja yang tidak mengetahui bagaimana cara mengontrol kehamilan dan menghadapi pasangan yang memaksa berhubungan seks sebelum merasa siap. Banyak remaja yang dipaksa untuk melakukan hubungan seksual dengan pacar di usia muda bahkan sulit untuk mengatakan tidak pada pasangannya.8

Sedangkan di negara maju dimana pernikahan di usia dewasa sedikit , seks di usia dini dan buruknya penggunaan kontrasepsi ( kurang tepatnya penggunaan, menjadi penyebab kegagalan tertinggi) yang juga merupakan faktor kejadian kehamilan di usia muda. Dalam rangka menekan kejadian kehamilan di usia muda, pemerintah di negara barat pun menerapkan pendidikan seks. 9C.2. NARKOBA DAN ALKOHOL

Rendahnya konsumsi narkoba dan alkohol memungkinkan menurunnya aktivitas seksual. Oleh karena itu penggunaan narkoba pun mempengaruhi remaja dalam melakukan aktivitas seksual. Zat yang telah terbukti memiliki hubungan terhadap kejadian kehamilan di usia muda antara lain alkohol, cannabis, ekstasi, dan jenis amfetamin. Sedangkan zat yang kurang berperan terhadap kejadian kehamilan di usia muda yaitu golongan opioid seperti heroin, morfin dan oxikodon karena diketahui dapat menurunkan libido.10C.3. PENGGUNAAN KONTRASEPSI

Pada orang dewasa buruknya pengetahuan tentang kontrasepsi sebagai pengontrol kehamilan sering kali terjadi karena rasa malu dan takut ke dokter atau praktisi kesehatan untuk mendapatkan informasi mengenai kontrasepsi. Namun pada remaja buruknya penggunaan kontrasepsi disebabkan timbulnya pemahaman yang salah seperti efek samping pil kontrasepsi menyebabkan peningkatan berat badan dan timbulnya jerawat. Pemahaman tersebut didapatkan tidak hanya dari lingkungan tetapi juga dari media. 10 C.4. PERBEDAAN USIA PASANGAN

Remaja wanita yang memiliki hubungan dengan pria yang lebih tua angka kehamilan cenderung lebih tinggi dibandingkan remaja yang memiliki hubungan dengan pria seumuran. Selain angka kehamilan yang lebih tinggi, remaja wanita yang memiliki hubungan dengan pria yang lebih tua cenderung mempertahankan kehamilannya daripada melakukan aborsi.11C.5. KEKERASAN SEKSUAL

Studi yang dilakukan di Afrika Selatan mendapatkan hasil bahwa 11-20% kehamilan di usia muda disebabkan oleh pemerkosaan, sedangkan 60% kehamilan pada ibu muda terjadi karena hubungan seks yang tidak diinginkan. Sebelum usia 15 tahun kebanyakan terjadi tidak atas dasar suka sama suka, sedangkan penelitian yang dilakukan oleh Guttmacher Institute mendapatkan hasil 60% remaja wanita melakukan hubungan seksual dengan senior berusia enam tahun lebih tua dari usianya. Beberapa studi lain mendapatkan 70% remaja wanita di negara berkembang mengalami kehamilan akibat kekerasan seksual sedangkan 25% tanpa kekerasan seksual.12C.6. SOSIO-EKONOMI

Kehamilan di usia muda telah menjadi masalah sosial. Kemiskinan pun dikaitkan dengan peningkatan kejadian kehamilan di usia muda. Negara miskin secara ekonomi seperti Nigeria dan Bangladesh memiliki lebih banyak ibu muda dibandingkan negara maju seperti Swiss dan Jepang.C.7. TEKNOLOGI MEDIA INFORMASIAdanya dorongan biologis untuk melakukan hubungan seksual merupakan insting alamiah dari berfungsinya organ sistem reproduksi dan kerja hormon. Dorongan dapat meningkat karena pengaruh dari luar, misalnya dengan membaca buku atau melihat film/ majalah yang menampilkan gambargambar yang membangkitkan erotisme. Di era teknologi informasi yang tinggi sekarang ini, remaja sangat mudah mengakses gambar tersebut melalui telepon genggam dan akan selalu di bawa dalam setiap langkah remaja.Pada wanita di usia muda terkadang tidak merencanakan atau tidak menginginkan kehamilan mereka. Sehingga hendaklah para wanita mengetahui gejala awal kehamilan. Menurut Dianawati (2002) gejala-gejala awal yang terjadi pada proses kehamilan diantaranya ditandai dengan (Lesnapurnawan, 2009) : 2a. Tidak Datangnya Menstruasi

Seseorang yang telah melakukan hubungan seksual wajib memeriksakan diri ke dokter jika dalam waktu satu minggu atau lebih tidak mendapatkan menstruasi dari jadwal yang seharusnya. Kemungkinan besar dia telah hamil.

b. Perubahan pada Payudara

Biasanya, menjelang menstruasi, payudara perempuan akan terasa kencang dan padat. Penyebabnya, jumlah hormon estrogen dalam tubuh meningkat. Kondisi seperti itu akan hilang dengan sendirinya bersamaan dengan berakhirnya masa menstruasi. Lain lagi jika terjadinya kehamilan, memadat dan mengencangnya payudara akan berlangsung lama dan akan semakin membesar disertai dengan rasa kesemutan. Semua perubahan ini terjadi karena pengaruh hormon estrogen dan progeteron, yang sudah berfungsi untuk memproduksi air susu. Selain itu, saluran-saluran jaringan payudara telah dialiri darah.c. Sering Buang Air Kecil

Hal ini biasanya terjadinya pada awal kehamilan. Penyebabnya adalah ginjal bekerja terlalu berlebihan sehingga kantung kencing pun akan cepat terisi.

d. Mual-mual dan Muntah

Gejala ini biasanya terjadi pada pagi hari. Dari gejala ini dapat diketahui bahwa ia hamil, setelah lebih dari 1 minggu menstruasinya tidak datang. Gejala ini akan hilang setelah memasuki 12 minggu sejak masa hamilan. Tidak setiap perempuan mengalami gejala ini. Faktor yang menjadi penyebab timbulnya gejala ini masih tidak jelas kemungkinan faktor emosi dan kecemasan.E. DAMPAK KEHAMILAN DI USIA MUDA

Beberapa studi menunjukkan masalah sosio-ekonomi, medis, dan psikologis berpengaruh terhadap kehamilan di usia muda. Faktor lain seperti kemiskinan dan dukungan sosial mungkin lebih penting dibandingkan usia ibu saat melahirkan.13,14a. Masalah Kesehatan Reproduksi

Remaja yang akan menikah kelak akan menjadi orang tua sebaiknya mempunyai kesehatan reproduksi yang sehat sehingga dapat menurunkan generasi penerus yang sehat. Untuk itu memerlukan perhatian karena belum siapnya alat reproduksi untuk menerima kehamilan yang akhirnya akan menimbulkan berbagai bentuk komplikasi. Selain itu kematian maternal pada wanita hamil dan melahirkan pada usia di bawah 20 tahun ternyata 25 kali lebih tinggi dari pada kematian maternal yang terjadi pada usia 20-29 tahun.

b. Masalah Psikologis

Umumnya para pasangan muda keadaan psikologisnya masih belum matang, sehingga masih lebih dalam menghadapi masalah yang timbul dalam perkawinan. Dampak yang dapat terjadi seperti perceraian, karena kawin cerai biasanya terjadi pada pasangan yang umurnya pada waktu kawin relatif masih muda. Tetapi untuk remaja yang hamil di luar nikah menghadapi masalah psikologi seperti rasa takut, kecewa, menyesal, rendah diri dan lain-lain, terlebih lagi masyarakat belum dapat menerima anak yang orang tuanya belum jelas.

c. Masalah Sosial Ekonomi

Makin bertambahnya umur seseorang, kemungkinan untuk kematangan dalam bidang sosial ekonomi juga akan makin nyata. Pada umumnya dengan bertambahnya umur akan makin kuatlah dorongan mencari nafkah sebagai penopang. Ketergantungan sosial ekonomi pada keluarga menimbulkan stress (tekanan batin). Dampak medis yang terjadi pada kehamilan usia muda adalah :

a. Abortus (Keguguran) dan Kematian Ibu yang TinggiKeguguran sebagian dilakukan dengan sengaja untuk menghilangkan kehamilan remaja yang tidak dikehendaki. Abortus yang dilakukan oleh tenaga non-profesional dapat menimbulkan tingginya angka kematian dan infeksi alat reproduksi yang pada akhirnya dapat menimbulkan kemandulan. Remaja yang stres pada kehamilannya sering mengambil jalan yang pintas untuk melakukan abortus oleh tenaga non-profesional. Angka kematian abortus yang dilakukan oleh dukun cukup tinggi, tetapi angka pasti tidak diketahui. Kematian ibu terutama karena perdarahan dan infeksi. Penyebab kematian ibu dikenal dengan trias klasik yaitu perdarahan, infeksi dan gestosis.b. Persalinan Prematur, Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) dan Kelainan Bawaan

Kekurangan berbagai zat yang dibutuhkan saat pertumbuhan dapat mengakibatkan tingginya prematur, BBLR dan cacat bawaan. c. Mudah Terinfeksi Keadaan gizi yang buruk, tingkat sosial ekonomi yang rendah dan stres memudahkan terjadinya infeksi saat hamil, terlebih pada kala nifas.

d. Anemia Kehamilan

e. Keracunan Kehamilan (Gestosis)

Merupakan kombinasi keadaan alat reproduksi yang belum siap hamil dan anemia makin meningkatkan terjadinya keracunan saat hamil dalam bemtuk eklampsi dan pre eklampsi sehingga dapat menimbulkan kematian. Dimana keracunan kehamilan merupakan penyebab kematian ibu yang terbesar ketiga.

Resiko komplikasi medis yang lebih besar pada remaja di bawah usia 15 tahun yaitu perkembangan pelvis yang belum sempurna sehingga menyebabkan kesulitan dalam persalinan. Sehingga di negara maju hambatan dalam persalinan pun ditangani melalui jalan operasio sectio caesaria. Tetapi di negara berkembang dengan sarana medis yang kurang, masalah medis yang sering muncul antara lain eklampsia, fistula obstetri, mortalitas bayi dan kematian maternal. 15E. PENCEGAHAN KEHAMILAN DI USIA MUDA

Pencegahan utama terhadap kehamilan di usia muda difokuskan pada pendidikan seks di sekolah yang ditekankan pada pentingnya perencanaan dalam berkeluarga dan isu yang terkait. Remaja harus terbuka untuk melakukan diskusi dengan kerabat atau teman sekolah mengenai kehamilan dan menjadi orang tua. Media pun memiliki peran penting terhadap hal ini. Pendidikan yang diberikan seharusnya menyangkut informasi mengenai nilai, tanggung jawab, serta cara mengatakan tidak. Pencegahan sekunder yaitu pada wanita yang telah aktif melakukan hubungan seksual dengan menyarankan penggunaan kontrasepsi sebelum berhubungan seks baik pada wanita maupun pria.16Manuaba, IBG. dkk. 2010 penanggulangan masalah kehamilan usia muda atau remaja sangat sukar dan kompleks yang menyangkut berbagai segi kehidupan masyarakat diantaranya :3a. Pengaruh Globalisasi

Dengan derasnya arus informasi yang mendorong remaja mempunyai prilaku seks yang bebas dan jumlah anak dalam suatu keluarga tidak terbatas sehingga kualitas pendidikan rohani kurang mendapat perhatian. Untuk itu perlu ditanamkan nilai-nilai moral dan etika agama yang baik mulai dari masa anak-anak, karena semua agama berpendapat bahwa kehamilan dan anak harus bersumber dari perkawinan yang syah menurut adat agama dan bahkan hukum. yang disaksikan masyarakat. Untuk itu diperlukan sikap dan prilaku orang tua yang dapat dijadikan panutan dan suri tauladan bagi remaja.

b. Pendidikan Seks

Pendidikan seks pada remaja sangat berguna untuk memberikan pengetahuan tentang seks dan penyakit hubungan seks. Program pendidikan seks ini lebih besar kemungkinannya berhasil apabila terdapat pendekatan terpadu antara sekolah dan layanan kesehatan. Staf layanan kesehatan dapat dilibatkan dalam penyampaian pendidikan seks, dan sekolah dapat mengatur kunjungan kelompok ke klinik sebagai pengenalan dan untuk meningkatkan rasa percaya diri dari para remaja yang mungkin ingin mendapatkan layanan klinik tersebut.

c. Keluarga Berencana untuk Remaja

Kenyataannya prilaku seks remaja menjurus kearah liberal, tidak dapat dibendung, dan hanya mungkin mengendalikannya sehingga penyebaran penyakit hubungan seks dan kehamilan dikalangan remaja dapat dibatasi. Untuk itu perlu dicanangkan program keluarga berencana dikalangan remaja sehingga pengendalian prilaku seks dapat tercapai.

d. Pengobatan

Kehamilan yang dialami remaja adalah kehamilan yang beresiko tinggi. Karena itu remaja yang hamil harus memeriksakan kehamilannya secara intensif. Dengan demikian kelainan dan halhal yang menyulitkan nantinya dapat segera dicegah dan diobati, sehingga proses kehamilan dan persalinan dapat dilalui dengan baik.1. AntenatalKepatuhan mengikuti pelayanan antenatal cenderung rendah, khususnya pada remaja-remaja yang telah mengalami kehamilan kedua padahal pelayanan antenatal jelas memiliki manfaat untuk ibu dan anak, walaupun belum jelas seberapa jauh pelayanan tersebut memberikan efek positif terhadap hasil akhir kehamilan. USG secara rutin dianjurkan karena dapat menegakkan usia kehamilan. Lebih jauh lagi, identifikasi faktor resiko secara dini adalah hal yang penting. Strategi tata laksana sebaiknya difokuskan pada masing-masing faktor resiko medis dan sosial, misalnya buruknya status nutrisi, kebiasaan yang buruk, dan isolasi. Menentukan kebutuhan sebenarnya dari remaja yang mengalami kehamilan, serta keluarganya kadang merupakan hal yang sulit. Namun bagaimananpun juga, dukungan sosial harus ditawarkan kepada remaja yang mengalami kehamilan jika memungkinkan. Hal ini sebaiknya dilakukan dengan melibatkan dokter keluarga, bidan yang menaruh empati, atau pekerja sosial lainnya. Selain itu, informasi mengenai kehamilan, persalinan dan pengasuhan anak sebaiknya disediakan.162. Kehamilan dan persalinanBiasanya tidak terdapat program tata laksana intrapartum khusus untuk kehamilan remaja. Kesejahteraan ibu dan anak sebaiknya diawasi ketat dan jika memungkinkan, dukungan emosi diberikan secara berkelanjutan oleh para pemberi perawatan profesional (seperti perawat, bidan) maupun non-profesional (pasangan, teman, keluarga).16Pasien boleh dirawat di unit perawatan maternal biasa jika tidak memiliki faktor resiko lain di luar usia muda, tetapi pasien yang memiliki pinggul kecil dan sempit sehingga beresiko mengalami kemacetan persalinan sebaiknya diberikan pelayanan khusus.163. Post partumCara pemberian makan , tumbuh kembang serta keamanan bayi harus diperhatikan. Demikian pula dengan gejala-gejala gangguan kesehatan pada bayi. Masalah masalah sosial dan keuangan juga harus dibicarakan.16Remaja-ramaja yang telah melahirkan sebaiknya didorong untuk mengikuti pendidikan sekunder. Kontrasepsi yang efektif harus diterapkan karena sebagian besar remaja yang melahirkan sebelum usia 17 tahun akan mengalami kehamilan kedua sebelum usia 19 tahun. Program kunjungan ke rumah oleh perawat kesehatan masyarakat dapat memberikan efek positif terhadap kesehatan ibu muda dan anaknya.16F. KESIMPULAN

Pada beberapa kalangan, pernikahan dini dan peran jenis kelamin menjadi faktor penting terhadapa kejadian kehamilan di usia muda. Namun kehamilan di usia muda menimbulkan masalah yang tidak sedikit. Oleh karena itu pentingnya dukungan moril dari keluarga,lingkungan dan pendidikan seks di usia dini sangat memiliki peran terhadap kejadian kehamilan di usia dini.Pencegahan utama terhadap kehamilan di usia muda dibagi menjadi 3 abtara lain pencegahan primer, sekunder dan tersier. Pencegahan primer difokuskan pada pendidikan seks di sekolah yang ditekankan pada pentingnya perencanaan dalam berkeluarga. Media pun memiliki peran penting terhadap hal ini. Pendidikan yang diberikan seharusnya menyangkut informasi mengenai nilai, tanggung jawab, serta cara mengatakan tidak pada seks pra nikah.Pencegahan sekunder yaitu wanita yang telah aktif melakukan hubungan seksual hendaknya menggunakan kontrasepsi sebelum berhubungan seks baik pada wanita maupun pria.

Pencegahan tersier yaitu apabila kehamilan telah terjadi pada wanita usia muda maka remaja yang hamil harus memeriksakan kehamilannya secara intesif. Dengan demikian kelainan dan hal-hal yang menyulitkan nantinya dapat segera dicegah dan diobati, sehingga proses kehamilan dan persalinan dapat dilalui dengan baik.DAFTAR PUSTAKA1. Adolescent Pregnancy.WHO. 20122. Hamilton, Brady E, Ventura, Stephanie J. Birth rates for US teenagers reach historic lows for all age and ethnic groups. Centers for disease control and prevention. April 20123. Manuaba IBG, Pengantar Kuliah Obstetri. ECG. 20104. Overview Adolescent Health Problems and Services. Indonesian Pediatric Society.20135. United nations statistics division demographic and social statistics. Live births by age of mother and sex of child, general and age specific fertility rates. 2000-20096. A league table of teenage births in rich nations. UNICEF. 2001

7. Teen pregancy in : Encyclopedia of Womens health. 2004

8. Mac Leod. The cause of teenage pregnancy : review of south African research part 2. South african journal of psychology. 19999. US teen sexual activity. Kaiser family foundation. 200510. Slater, Jon. Britain sex education under fire. UNESCO courier. 2006

11. Saewyc EM, Magee LL, Pettingell SE. Teenage pregnancy and associated risk behaviour among sexually abused adolescent, perspective on sexual and reproductive health. 2004

12. Elizabeth M, Saewyc, Lara LM, Sandar EP. Teenage preganancy and associated risk behaviours among sexually abused adolescent. 200413. The national campaign to prevent teen pregnancy. Not just another single issue : teen pregnancy preventions link to other critical social issues. 2006

14. Hofferth SL, Reid L, Morr FL. The effects of early childbearing on schooling over time, family planning perspective. 2001. 259-67

15. Childrens Defend Fund. In: Adolescent Pregnancy, an anatomy of a social problem in search of comprehensive solutions. 16. David K , Philip J , Carl P, Bernard G. In: High Risk Pregnancy, Management Options. Elsevier Saunders. USA. 2006.14