Mariyatul Qibtiyah,S.Si, Apt, SpFRS

• Sekretaris II KPRA KEMENKES R.I

• Sekretaris KPRA RSUD Dr.Soetomo

• Koordinator Mutu & DIKLIT Inst.Farmasi RSUD Dr.Soetomo

• Sekretaris HISFARSI Jawa Timur

• Pengurus Pusat HISFARSI

• Pengurus Daerah IAI Jawa Timur

• Pengurus YARSIS Surabaya

1

Peran Farmasi Klinik

dalam Pengendalian Resistensi Antimikroba

Mariyatul Qibtiyah,S.Si,SpFRS,Apt

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

* KPRA KEMENKES R.I

** KPRA RSUD Dr.Soetomo Surabaya 2

Mikroba resisten

Over-use

Mis-use

Under-use

Rational-use

4

AMR RS

R AB/ DR

R AB / self

medikasi

Food Residu AB

(+)

APOTEK

Growth promotor

Pertanian/ Peternakan /perikanan

Cegah infeksi

Insentif

Know- ledge

Mikro klinik

ASP

Farmasi klinik

KM, KFT, KPRA

Top Manajemen

Kurikulum

Training/ Seminar

Workshop

Regulasi

Knowledge

Regulasi

Klinisi PPI

Organisasi Profesi

IAI,, HISFARSI

6

Strategi pengendalian resistensi (WHO 2001; PMK no.8/2015)

PREVENT

“selective pressure”

PREVENT

“spreading”

“Prudent use of antibiotics”

Standard Precaution

Antibiotic Stewardship (ASP)

1

2

Infection Prevention Control

7

8

Antibiotic Stewardship Program

Strategi/ intervensi optimalisasi penetapan

jenis antibiotik, dosis, dan lama terapi dengan

indikasi yang tepat terkait sistem informasi,

data, SDM dan prosedur yang tepat

Ohl CA. Seminar Infect Control 2001;1:210-21. Ohl CA, Luther VP. J. Hosp. Med. 2011;6:S4 Dellit TH, et. al. Clin Infect Dis. 2007;44:159-177 9

Komite/Tim PRA di RS, terdiri dari unsur: (PMK No.8/2015, pasal 8)

PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

KP

PI

INST

FA

RM

ASI

KEP

ERA

WA

TAN

KFT

KOMITMEN / KONSENSUS BERSAMA

14

LA

B M

IKR

OB

IOLO

GI

K

LIN

IK

KLI

NIS

I

Harry Parathon

Peran FARMASI KLINIK …?

(PMK No.8 th 2015)

1. Mengelola ketersediaan dan MUTU antibiotik

2. Berperan dalam tata laksana penyakit infeksi:

a. PENGKAJIAN peresepan antibiotik

b. PENGENDALIAN penggunaan antibiotik

c. MONITORING pemberian antibiotik Visite ke bangsal

3. Memberikan INFORMASI dan EDUKASI penggunaan antibiotik yang benar

4. Melakukan EVALUASI penggunaan antibiotik mandiri atau bersama Tim

15

Peran APOTEKER …?

(PMK No.8 th 2015)

1. Mengelola ketersediaan dan MUTU antibiotik

2. Berperan dalam tata laksana penyakit infeksi:

a. PENGKAJIAN peresepan antibiotik

b. PENGENDALIAN penggunaan antibiotik

c. MONITORING pemberian antibiotik Visite ke bangsal

3. Memberi informasi dan EDUKASI penggunaan antibiotik

4. Melakukan EVALUASI penggunaan antibiotik mandiri atau bersama Tim 16

• KETERSEDIAAN:

– FORNAS, FORKIT – PPK, PPAB – Tersedia di pasaran

• MUTU: – Pemilihan. Pengadaan – Penyimpanan – Pendistribusian – Peracikan (dispensing)

• Parenteral: Cara rekonstitusi, stabilitas dan Sterilitas sediaan (Aseptic dispensing, IV admixture)

• Oral: tablet, kapsul, sirup, puyer…. – Pemberian

17

Peran APOTEKER …?

(PMK No.8 th 2015)

1. Mengelola ketersediaan dan MUTU antibiotik

2. Berperan dalam tata laksana penyakit infeksi:

a. PENGKAJIAN peresepan antibiotik

b. PENGENDALIAN penggunaan antibiotik

c. MONITORING pemberian antibiotik Visite ke bangsal

3. Memberi informasi dan EDUKASI penggunaan antibiotik

4. Melakukan EVALUASI penggunaan antibiotik mandiri atau bersama Tim 18

Ada permintaan resep antibiotik Vancomycin inj,

hasil pemeriksaan mikrobiologi spesimen pus

ditemukan bakteri Staphylococcus epidermidis,

dengan hasil uji kepekaan antibiotik sensitive

Vancomycin dan Linezolid.

Apa yang akan dilakukan oleh Apoteker ?

20

Restriksi Antibiotik di FORNAS

21

INFECTIOUS DISEASE INTEGRATED SERVICE TEAM (Forum kajian kasus infeksi terintegrasi)

KFT

KLINISI PERAWAT/BIDAN

FARMASI

Klinik

MIKROBIOLOGI

Klinik

Komite PPI

22

PENGENDALIAN Antibiotik

• Kebijakan pengendalian antibiotik – penerapan “restriksi” antibiotik – Automatic stop order – Tata laksana peresepan antibiotik restriksi

• Panduan penggunaan antibiotik (PPAB) • Monitoring dan Evaluasi

23

contoh Restriski Antibiotik di FORNAS

24

Contoh Kebijakan restriksi antibiotik

Unrestricted Limited release Reserved

Ampicillin, Amoxicillin, Ampi-Sulb,

Amoxy-Clav, Cefotaxim, Ceftriaxon,

Gentamycin, Tetracyclin, Eritromycin,

Amikacin (Gentamycin resisten), Chloramphenicol

(u/ Salmonella), Ceftazidime

(u/pseudomonas), Cefazolin,Cefuroxim

(profilaksis bedah), Ciprolfoxacin,Levofloxacin

(anak > 12 th), Cefoperazone-Sulb,

Piperacillin-Tazobactam, Fosfomycin

Cotrimoxazole (PCP)

Meropenem ( ESBL/MDRO)

Vancomycin (MRSA)

Tigecyclin, (ESBL resisten Mero)

Linezolid (MRSA resisten Vanco)

Polymixin B, Colistin

(Pan-Resisten: Acinetobacter baumanii)

25

Pertimbangan PK/PD….. • Optimalisasi dosis ?

– Tipe infeksi amoksisilin dosis lebih besar untuk sepsis dibandingkan pnemunonia

– Penetrasi amoksisilin dosis lebih rendah untuk ISK dibandingkan pneumonia

– Rejimen dosis: • Dose dependent

• Time dependent

• Cumulative-dose dependent

• Lama pemberian: – Respon klinik, mikrobiologi, biomarker, imaging

26

PK-PD of antibiotics

Type of bactericidal profile Important parameter

Dosage optimization

Dose-dependent Aminoglycosides, Quinolones

Cmax / MIC Prolonged

PAE Single daily dose

Time-dependent

Penicillin, Cephalosporins

T > MIC

No PAE

Multiple DD or continuous infusion

Cumulative-dose dependent

Clarithromycin, Clindamycin, Azitromycin

AUC / MIC Prolonged

PAE

Total dose and duration

PAE: Post-Antibiotic Effect 27

CARA atau RUTE PEMBERIAN

• Topikal

• Oral

• Parenteral (iv, im, it, sc)… jika:

– Penderita tidak dapat minum obat

– Gangguan absorpsi, gangguan hemodinamik

– Diperlukan konsentrasi tinggi severe infection

– Tidak tersedia obat oral

28

Switching parenteral to oral therapy

(rute pemberian)

• Mencegah Healthcare associated

infections (HAIs)

• Kenyamanan pasien

• Menghemat biaya

29

Pharmacokinetics

Bioavailability Antibiotics Antifungals Antivirals Amoxicillin TMP Fluconazole Amantadine Ceftibuten TMP-SMX Voriconazole Rimantadine Cephalexin Doxycycline 5-Flucytosine Cefadroxil Minocycline Cefaclor Ofloxacin Cefoprozin Levofloxacin Loracarbef Moxifloxacin Gatifloxacin Chloramphenicol Clindamycin Metronidazole Rifampin Linezolid Penicillin V Coamoxyclav Posaconazole Famciclovir Ciprofloxacin Itraconazole (solution) Gemifloxacin Ketoconazole Ampicillin Macrolides Griseofulvin Valacyclovir Cefixime Fosfomycin Valgancyclovir Cefpodoxime Cefuroxime Acyclovir Cefaclor Cefdinir Cefditroren Vancomycin

IV = oral

Oral < IV

Oral ≠ IV

High/ acceptable bioavailability

Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2008; 40: 10041006

Excellent (90%)

Good (60-90%)

Poor (60%)

30

Monitoring Potensial ESO Antibiotik

Nama Antibiotik Potensial ESO

Cotrimoxazol Stephen Johnson’s syndrome

CefTRIAXone Anemia hemolitik

Chloramphenicol Aplastic anemia, grey baby sindrome

Aminoglycoside Nefrotoxic, ototoxic

Vancomycin Red man’s syndrome

Kombinasi Antibiotik spektrum luas

Pseudomembranous colitis diare

Tetracycline Ganggu pertumbuhan gigi & pewarnaan gigi

pada anak

Ciprofloxacin Transient arthropathy (anak), CNS stimulation

Gol. Cephalosporin, beta laktam

Drug Fever

31

Monitoring Potensial INTERAKSI Antibiotik

Antibiotik Interaksi Efek

Tetrasiklin, Ciprofloxacin

Zinc, Ca, Antasida Terbentuk kelat, menghambat absorbsi

Ciprofloxacin, Clarithromycin, Erithromycin

Teofilin Terjadi efek agitasi, konvulsi

Gentamycin Furosemide Efek nefrotoksik/ototoksik Gentamicin meningkat

Ceftriaxone Ca gluconas Terjadi endapan di paru/ginjal neonatus fatal

Ampicillin Aminoglikosida Invitro terjadi inaktivasi aminoglikosida

Chloramphenicol Rifampicin Menurunkan konsentrasi Chloramphenicol induksi metabolisme

Drug Interaction, 2005 32

Contoh Informasi antibiotik

Nama Antibiotik Informasi

Amoxicillin • Bila timbul kemerahan di kulit, segera konsultasikan ke dokter

• Interaksi dg Allopurinol meningkatkan risiko ruam kulit

• Interaksi dg kontrasepsi oral efektivitas menurun

Ciprofloxacin • Absorpsi menurun jika diminum bersama makanan, sebaiknya diminum 2 jam setelah makan

• Interaksi dg susu, antasida sebaiknya diberi jarak 2 jam

Erythromycin • Dapat terjadi peningkatan kejadian kardiotoksik perpanjangan interval QT ventrikular tachidistrimia

Cephalosporin , Clindamycin, Penicillin, Quinolon

• Jika penggunaan berkepanjangan mengganggu flora normal dapat menyebabkan infeksi C. Difficile

33

Peran APOTEKER …?

(PMK No.8 th 2015)

1. Mengelola ketersediaan dan MUTU antibiotik

2. Berperan dalam tata laksana penyakit infeksi:

a. PENGKAJIAN peresepan antibiotik

b. PENGENDALIAN penggunaan antibiotik

c. MONITORING pemberian antibiotik Visite ke bangsal

3. Memberikan INFORMASI dan EDUKASI penggunaan antibiotik yang benar

4. Melakukan EVALUASI penggunaan antibiotik mandiri atau bersama Tim

36

Masalah Penggunaan Antibiotik pada Masyarakat

Pembelian antibiotik secara bebas tanpa resep dokter

Masyarakat menyimpan antibiotik di rumah (termasuk untuk persediaan dan obat sisa)

MEMICU RESISTENSI ANTIMIKROBA

Tidak patuh terhadap aturan pakai

37

Hasil survei 35,2 % RT menyimpan obat

• Berdasarkan jenis obat :

– 82,0 % RT menyimpan obat bebas

– 35,7 % RT menyimpan obat keras

• 27,8 % RT menyimpan antibiotik

86,1 % RT menyimpan AB tanpa resep

– 15,7 % RT menyimpan Obat Tradisional

– 6,4 % RT menyimpan obat tak teridentifikasi

Hasil RISKESDAS th 2013

Data DITJEN BINFAR ALKES - KEMENKES RI 2013 38

Pesan untuk masyarakat: 5T

3.Tidak MENYIMPAN antibiotik di rumah

4.Tidak MEMBERI antibiotik SISA kepada orang lain

2.Tidak MENGGUNAKAN antibiotik untuk selain infeksi bakteri

1.Tidak MEMBELI antibiotik

sendiri (TANPA RESEP DOKTER)

5.Tanyakan pada APOTEKER informasi obat antibiotik 40

MATERI PUBLIKASI MELALUI MEDIA CETAK

41

42

43