mandiri sk 2 repro

38
7/24/2019 Mandiri sk 2 repro http://slidepdf.com/reader/full/mandiri-sk-2-repro 1/38 LI 1. Memahami dan Menjelaskan fisiologi kehamilan LO 1.1. ovulasi – nidasi – implantasi - plasenta  Kehamilan adalah suatu keadaan dimana janin dikandung di dalam tubuh wanita, yang sebelumnya diawali dengan proses pembuahan dan kemudian akan diakhiri dengan proses persalinan. Untuk terjadinya kehamilan butuh adanya spermatozoa,ovum, pembuahan dan nidasi hasil pembuahan. Setiap spermatozoa terdiri atas tiga bagian yaitu kaput atau kepala  berbentuk lonjong agak gepeng dan mengandung bahan nukleus,ekor dan  bagian silindris leher menghubungkan kepala dengan ekornya spermatozoa dapat bergerak cepat. Kepala sperma tebal mengandung inti haploid yang ditutupi badan khusus yang disebut akrosom. Akrosom mengandung enzim Hyaloronidase !rotease yang membantu sperma menembus sel telur. "agian tengah sperma mengandung mitokondria spiral yang ber#ungsi menyediakan energi untuk gerak ekor sperma. Setiap melakukan ejakulasi, seorang laki$laki mengeluarkan kurang lebih %&& juta sel sperma. 'alam pertumbuhan embrional spermatozogonium  berasal dari sel$sel primiti# tubulus$tubulus testis. Setelah janin dilahirkan, jumlah spermatogonium yang ada tidak mengalami perubahan sampai masa pubertas tiba. !ada masa pubertas sel$sel spermatogonium tersebut dalam pengaruh sel$sel intertisial leydig mulai akti# mengadakan mitosis, dan terjadilah proses spermatogenesis yang masih sangat kompleks. Setiap spermatogonium membelah dua dan menghasilkan spermatosit primer. Spermatosit primer ini membelah dua menjadi spermatosit sekunder ( kemudian spermatosit sekunder membelah dua lagi dengan hasil dua spermatid yang masing$masing memiliki  jumlaah kromosom setengah dari jumlah yang khas unutuk jenis itu. 'ari spermatid ini kemudian tumbuh spermatozoa. !ertumbuhan embrional oogonium yang kelak menjadi ovum terjadi di genital ridge janin, dan didalam janin jumlah oogonium bertambah terus sampai pada usia kehailan enam bulan. !ada waktu dilahirkan, bayi mempunyai sekurang$kurangnya )*&.&&& oogonium. +umlah ini  berkurang akibat pertumbuhan dan degenerasi #olikel$#olikel. !ada anak berumur $-* tahun ditemukan %/.&&& oogonium dan pada umur -$0% tahun hanya %.&&& oogonium pada masa menopouse oogonium menghilang. 1

Upload: rindayusticia

Post on 22-Feb-2018

274 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Mandiri sk 2 repro

7/24/2019 Mandiri sk 2 repro

http://slidepdf.com/reader/full/mandiri-sk-2-repro 1/38

LI 1. Memahami dan Menjelaskan fisiologi kehamilan

LO 1.1. ovulasi – nidasi – implantasi - plasenta

 Kehamilan adalah suatu keadaan dimana janin dikandung di dalam tubuh

wanita, yang sebelumnya diawali dengan proses pembuahan dan kemudian

akan diakhiri dengan proses persalinan. Untuk terjadinya kehamilan butuh

adanya spermatozoa,ovum, pembuahan dan nidasi hasil pembuahan.

Setiap spermatozoa terdiri atas tiga bagian yaitu kaput atau kepala

 berbentuk lonjong agak gepeng dan mengandung bahan nukleus,ekor dan

 bagian silindris leher menghubungkan kepala dengan ekornya spermatozoa

dapat bergerak cepat. Kepala sperma tebal mengandung inti haploid yang

ditutupi badan khusus yang disebut akrosom. Akrosom mengandung enzim

Hyaloronidase !rotease yang membantu sperma menembus sel telur.

"agian tengah sperma mengandung mitokondria spiral yang ber#ungsimenyediakan energi untuk gerak ekor sperma.

Setiap melakukan ejakulasi, seorang laki$laki mengeluarkan kurang lebih %&& juta sel sperma.

'alam pertumbuhan embrional spermatozogonium

 berasal dari sel$sel primiti# tubulus$tubulus testis.

Setelah janin dilahirkan, jumlah spermatogonium yang

ada tidak mengalami perubahan sampai masa pubertas

tiba. !ada masa pubertas sel$sel spermatogonium

tersebut dalam pengaruh sel$sel intertisial leydig mulaiakti# mengadakan mitosis, dan terjadilah proses

spermatogenesis yang masih sangat kompleks. Setiap

spermatogonium membelah dua dan menghasilkan

spermatosit primer.

Spermatosit primer ini membelah dua menjadi spermatosit sekunder ( kemudian spermatosit

sekunder membelah dua lagi dengan hasil dua spermatid yang masing$masing memiliki

 jumlaah kromosom setengah dari jumlah yang khas unutuk jenis itu. 'ari spermatid ini

kemudian tumbuh spermatozoa.!ertumbuhan embrional oogonium yang kelak menjadi ovum terjadi di genital ridge janin,

dan didalam janin jumlah oogonium bertambah terus sampai pada usia kehailan enam bulan.

!ada waktu dilahirkan, bayi mempunyai sekurang$kurangnya )*&.&&& oogonium. +umlah ini

 berkurang akibat pertumbuhan dan degenerasi #olikel$#olikel. !ada anak berumur $-* tahun

ditemukan %/.&&& oogonium dan pada umur -$0% tahun hanya %.&&& oogonium pada masa

menopouse oogonium menghilang.

1

Page 2: Mandiri sk 2 repro

7/24/2019 Mandiri sk 2 repro

http://slidepdf.com/reader/full/mandiri-sk-2-repro 2/38

Sebelum janin dilahirkan , sebagian besar oogonium mengalami perubahan$perubanhan pada

nukleusnya. 1erjadi pula migrasi dari oogonium kearah korteks ovariumsehingga pada waktu

dilahirkan korteks ovarium terisi dengan #olikel ovarium premordial. !adanya dapat dilihat

 bahwa kromosom telah berpasangan, '2Anya berduplikasi yang berrti bahwa sel menjadi

tetraploid. !ertumbuhan selanjutnya terhenti oleh sebab yang belum diketahui 3 sampai

#olikel terangsang dan berkembang lagi kerarah kematangan. Sel yang terhenti selama

 pro#ase mieosis dinamakan oosit primer . olah rangsangan 4SH mieosis brlangsung terus.

"enda kutub 5polar body6 pertama disishkan dan hanya sedikit sitoplasma yang cukup bnyak.

!oses pembelahan ini terjado sebelum ovulai. !roses ini disebut pematangan ovum(

 pematangan kedua terjadi spermatozoa membuahi ovum.

FERTILI!I "#EM$%!&!'(

!embuahan 5Konsepsi6 adalah merupakan awal dari kehamilan, dimana satu sel telur dibuahioleh satu sperma.

7vum yang dilepas oleh ovarium disapu olah mikro#ilamen$mikro#ilamen #imbira

in#undibulum tuba kearah osteum tuba abdominalis. 'an dislaurkan kearah medial. 7vum

yang mempunyai diameter -&& mikron 5&.- mm6 ditengah$tengahnya dijumpai nukleus yang

 berada dalam meta#ase pembelahan pertama dan kedua, terapung$apung dalam sitoplasma

yang kekuning$kuninganyaitu vitelus. 8itelus ini mengandung banyak zat karbohidrat dan

asam amino.

7vum dilingkari oleh zona pelusida. 'iluar zona pelusida ini ditemukan sel$sel korona

radiata, dan didalamnya terdapat ruang perivitelina, tempat benda$benda kutub. "ahan$bahan

dari sel$sela korona radiata dapay disalurkan ke ovum melalui saluran$saluran halus di zona pelusida. +umlah sel korona radiata dalam perjalanan ovum diampula tuba makin berkurang,

sehingga ovum hanya dilingkari oleh zona pelusida pada waktu dekat perbatasan antara

isthmus dan ampula tuba, tempat pembuahan umumnya terjadi.

2

Page 3: Mandiri sk 2 repro

7/24/2019 Mandiri sk 2 repro

http://slidepdf.com/reader/full/mandiri-sk-2-repro 3/38

 Keterangan :

A, ", 9 dan ' : 7vum dengan korona radiata

; : 7vum dimasuki spermatozoa

4 dan < : !embentukan benda kutub kedua dan

akan bersatunya kedua pronukleus yang haploid

untuk menjadi zigot

Hasil utama pembuahan :

-. !enggenapan kembali jumlah kromosom dari penggabungan dua paruh haploid dari ayah

dan dari ibu menjadi suatu bakal baru dengan jumlah kromosom diploid.

0. !enentuan jenis kelamin bakal individu baru, tergantung dari kromosom = atau > yang

dikandung sperma yang membuahi ovum tersebut.

. !ermulaan pembelahan dan stadium 3 stadium pembentukan dan perkembangan embrio

5embriogenesis6

+utaan spermatozoa ditumpahkan di #orniks vaginae dan disekitar portio pada waktu koitus.

Hanya beberapa ratus ribu yang spermatozoa ayng dapat terus ke cavum uteri dan tuba dan

hanya beberapa ratus yang sampai ke bagian ampula tuba dimana spermatozoa dapat

memasuki ovum yang siap dibuahi. Hanya satu psermatozoa yang mempunyai kemampuan

5kapasitas6 untu membuahi. !ada spermatozoa ditemuakn penigkatan konsentrasi '2

dinukleusnya, dan kaputnya lebih mudah memebus dinding ovum oleh karena diduga dapat

melepaskan hialurodinase.

4ertilisasi adalah penyatuan ovum 5oosit sekunder6 dan spermatozoa yang biasanya

 berlangusung di ampula tuba. 4ertilisasi meliputi penitrasi spermatozoa ke dalam ovum, #usi

spermatozo dan ovum , dan diakhiri dengan #usi materi genetik. Hanya satu spermatozia yang

telah mengalami proses kapasitas mampu melakukan penitras membran sel ovum. Untuk 

mencapai ovum spermatoza harus melewati korona radiata 5lapisan sel diluar ovum6 dan zona

 pelusida 5suatu bentuk glikorotein ekstrseluler6, yaitu dua lapisan yang menutupi dan

mencegah ovum mengalami #ertilisasi lebih dari satu spermatozoa. Suatu molekul komponen

khusus di permukaan kepala spermatozoa kemudian mengikat ?! glikoprotein di zona

 pelusida. !engikatan ini memicu akrosom melpaskan enzimyang membantu spermatozoa

menembus zona pelusiza.

!ada saat spermatozoa menembus zona pelusida terjadi reaksi korte@ ovum. <ranula korteks

di dalam ovum 5oosit sekunder6 ber#usi dengan membaran palsma sel, sehingga enzim didalam granula$granula dikeluarkan secara ekositosis ke zona pelusida berkaitan berkaitan

satu sama lain membentuk suatu materi yang keras dan tidak dapat ditembus oleh

spermatozoa. !roses ini mencegah ovum dibuahi oaleh labih dari satu spermatozoa.

Spermatozoa yang telah masuk ke vitelus kehilangan membran nukleusnya( yang tinggal

hnay pronukleusnya, sedangkan ekor dan mitokontria dari spermatozoa berdegenarasi. tulah

sebabnya sleuruh mitokondria pada manusia barasal dari ibu 5maternal6. Basuknya

spermatozoa ke dala vitelus membangkitkan nukleus ovum yang masih dalam meta#ase

untuk prosen pembelahan selanjutnya 5mieosis kedua6 . sesuah ana#ase kemudia telo#ase dan

 benda kutub 5polar body6 kedua menuju ruang perivitelina. 7vum sekarang hanya

3

Page 4: Mandiri sk 2 repro

7/24/2019 Mandiri sk 2 repro

http://slidepdf.com/reader/full/mandiri-sk-2-repro 4/38

mempunyai pronukleus haploid. !ronukleus spermatozoa juga telah mengandung jumlah

kromososm yang haploid. 

Kedua pronukleus dekat mendekat dan bersatu membentuk zigot yang terdiri atas bahan

genetik dari perempuan dan laki$laki. !ada manusia terapat % kormosom, ialah %%

kromosom autosom dan 0 kormosom kelamin( pada laki$laki terdapat satu kromosom = dan

satu kromosom >. Sesudah pembelahan kematangan maka ovum matang mempunyai 00

kromosom otosom serta - kromorom =, dan suatu spermatozoa mempunyai 00 kromosom

aotosomal dan - kromosom = dan 00 kromosom otosomal dan - kromosom > . zigot sebagi

hasil pembuahan yang memiliki %% kromosom otosom seta 0 kromosom @ anak menjadi janin

 perempuan, sedangkan yang memiliki %% kromosom otosom serta kromosom = dan -

kromosom > akan tumbuh sebagai janin laki$laki.

'alam beberapa jam setalah pembuahan terjadi, mulailah pembelahan zigot. Hal ini dapat

 berlangsung oleh akrena sitoplasma ovum mengandung banyak asama amino dan enzim.

Segera setelah pembelaha ini terjadi, pembelahan$pembelahan selanjutnya berjalan lancar,

dalam hari terbentuk suatu kelompok sel yang sama besarnya. Hasil konsepsi berada dalam

satium morula. ;nergi untuk pembelahan ini diperolah dari vitelus, sehingga volume vitelus

semakin berkurang dan terisi spenuhnya oleh morula. 'engan demikina zona pelusida tetap

utuh, atu dengan perkataan lain, besarnya hasil konsepsi tetap sama. 'alam ukuran yang

sama ini hasil konsepsi diteruskan ke uterus ke pars ismika dan pars intertisialis tuba 5bagian

 3bagian tuba yang sempit6 dan terus disalurkan kearah cavum uteri oleh arcus serta sertagetaran silia pada permukaan sel$sel tuba dan kontraksi tuba.

#EM$EL!&!'

?igot mulai menjalani pembelahan awal mitosis sampai beberapa kali. Sel3sel yang

dihasilkan dari setiap pembelahan berukuran lebih kecil dari ukuran induknya yang disebut

 blastomer. Sesudah 3 % kali pembelahan : zigot memasuki tingkat - sel, disebut stadium

morula 5kira 3 kira pada hari ke sampai ke % pasca #ertilisasi6. Borula terdiri dari inner cell

mass 5kumpulan sel 3 sel di sebelah dalam, yang akan tumbuh menjadi jaringan 3 jaringan

embrio sampai janin6 dan outer cell mass 5lapisan sel di sebelah luar, yang akan tumbuh

menjadi tro#oblast sampai plasenta6. Kira 3 kira pada hari ke * sampai ke , di rongga sela 3 sela inner cell mass merembes cairan menembus zona pelusida, membentuk ruang antar sel.

4

Page 5: Mandiri sk 2 repro

7/24/2019 Mandiri sk 2 repro

http://slidepdf.com/reader/full/mandiri-sk-2-repro 5/38

Cuang antar sel ini kemudian bersatu dan memenuhi sebagian besar massa zigot membentuk 

rongga blastokista. nner cell mass tetap berkumpul di salah satu sisi, tetap berbatasan dengan

lapisan sel luar. !ada stadium ini disebut embrioblas dan outer cell mass disebut tro#oblas.

IM#L!'T!I

mplantasi atau nidasi adalah masuknya atau tertanamnya hasil konsepsi ke dalam

endometrium. !ada akhir minggu pertama 5hari ke * sampai ke )6 zygot mencapai cavum

uteri. !ada saat itu uterus sedang berada dalam #ase

sekresi lendir di bawah pengaruh progesteron dari

korpus luteum yang masih akti#. Sehingga lapisan

endometrium dinding rahim menjadi kaya

 pembuluh darah dan banyak muara kelenjar selaput

lendir rahim yang terbuka dan akti#.

Kontak antara zygot stadium blastokista dengan

dinding rahim pada keadaan tersebut mencetus berbagai reaksi seluler, sehingga sel$sel tro#oblas

zygot tersebut akan menempel dan mengadakan

in#iltrasi pada lapisan epitel endometrium uterus

5terjadi implantasi6.

Setelah implantasi, sel$sel tro#oblas yang tertanam

di dalam endometrium terus berkembang

membentuk jaringan bersama dengan sistem

 pembuluh darah maternal untuk menjadi plasenta,

yang kemudian ber#ungsi sebagai sumber nutrisi

dan oksigenasi bagi jaringan embrioblas yang akan

tumbuh menjadi janin.

LO 1.). fisiologi i*u hamil

Kehamilan menyebabkan banyak perubahan pada tubuh, kebanyakan perubahan ini akan

menghilang setelah persalinan. +antung dan pembuluh darah. Selama kehamilan, jumlah

darah yang dipompa oleh jantung setiap menitnya 5cardiac output, curah jantung6 meningkat

sampai &$*&D. !eningkatan ini mulai terjadi pada kehamilan minggu dan mencapai

 puncaknya pada kehamilan -$0E minggu. Karena curah jantung meningkat, maka denyut

 jantung pada saat istirahat juga meningkat 5dalam keadaan normal )& kalimenit menjadi E&

/& kalimenit6.

Setelah mencapai kehamilan & minggu, curah jantung agak menurun karena rahim yang

membesar menekan vena yang membawa darh dari tungkai ke jantung. Selama persalinan,

curah jantung meningkat sebesar &D, Setelah persalinan curah jantung menurun sampai -*$

0*D diatas batas kehamilan, lalu secara perlahan kembali ke batas kehamilan.

5

Page 6: Mandiri sk 2 repro

7/24/2019 Mandiri sk 2 repro

http://slidepdf.com/reader/full/mandiri-sk-2-repro 6/38

!eningkatan curah jantung selama kehamilan kemungkinan terjadi karena adanya perubahan

dalam aliran darah ke rahim. Karena janin terus tumbuh, maka darah lebih banyak dikirim ke

rahim ibu. !ada akhir kehamilan, rahim menerima seperlima dari seluruh darah ibu.

Ketika melakukan aktivitasolah raga, maka curah jantung, denyut jantung dan laju

 perna#asan pada wanita hamil lebih tinggi dibandingkan dengan wanita yang tidak sedang

hamil. Contgen dada dan ;K< menunjukkan sejumlah perubahan dalam jantung, dan kadang

terdengar murmur jantung tertentu serta ketidakteraturan irama jantung. Semua perubahan

tersebut adalah normal terjadi pada masa hamil, tetapi beberapa kelainan irama jantung

mungkin akan memerlukan pengobatan khusus.Selama trimester kedua biasanya tekanan

darah menurun tetapi akan kembali normal pada trimester ketiga.

Selama kehamilan, volume darah dalam peredaran meningkat sampai *&D, tetapi jumlah sel

darah merah yang mengangkut oksigen hanya meningkat sebesar 0*$&D. Untuk alasan yang

 belum jelas, jumlah sel darah putih 5yang ber#ungsi melindungi tubuh terhadap in#eksi6selama kehamilan, pada saat persalinan dan beberapa hari setelah persalinan, agak meningkat.

#ER%$!&!' #!+! OR,!'-OR,!' ITEM RE#RO+%I

%teus

1umbuh membesar primer, maupun sekunder akibat pertumbuhan isi konsepsi intrauterine.

;strogen menyebabkan hiperpliasi jaringan, progesteron berperan untuk elastisitas atau

kelenturan uterus.

a Ukuran

Untuk akomodasi pertumbuhan janin, rahim membesar akibat hipertro#i dan hiperplasi

otot polos rahim, serabut 3 serabut kolagennya menjadi higroskopik endometrium menjadi

desidua ukuran pada kehamilan cukup bulan & @ 0* @ 0& cm dengan kapitasi lebih dari

%&&& cc. 1aksiran kasar pembesaran uterus pada perabaan #undus:

• 1idak hamil: sebesar telur ayam 5F & g6

• Kehamilan E minggu: sebesar telur bebek

• Kehamilan -0 minggu: sebesar telur angsa

Kehamilan - minggu: pertengahan sim#isis pubis• Kehamilan 0& minggu: pinggir bawah pusat

• Kehamilan 0% minggu: pinggir atas pusat

• Kehamilan 0E minggu: sepertiga pusat$@yphoid

• Kehamilan 0 minggu: pertengahan pusat$@yphoid

• Kehamilan $%0 minggu: $- jari di bawah @yphoid

 b "erat

"erat uterus naik secara luar biasa dari & gram menjadi -&&& gram pada akhir kehamilan

5%& pekan6.

c "entuk dan Konsistensi

6

Page 7: Mandiri sk 2 repro

7/24/2019 Mandiri sk 2 repro

http://slidepdf.com/reader/full/mandiri-sk-2-repro 7/38

!ada bulan 3 bulan pertama kehamilan bentuk rahim seperti buah alpokat. !ada

kehamilan empat bulan berbentuk bulat dan akhir kehamilan bujur telur. Cahim yang kira

 3 kira sebesar telur ayam, pada kehamilan dua bulan sebesar telur bebek dan kehamilan

tiga bulan sebesar telur angsa. !ada minggu pertama, isthmus rahim mengadakan

hipertro#i dan bertambah panjang sehingga bila diraba terasa lebih panjang sehingga biladiraba terasa lebih lunak 5so#t6 disebut tanda hegar. !ada kehamilan lima bulan, rahim

teraba seperti berisi cairan ketuban, dinding rahim terasa tipis, karena itu bagian 3 bagian

 janin dapat diraba melalui dinding perut dan dinding rahim

d !osisi Cahim

-6 !ada permulaan kehamilan, dalam letak ante#le@i atau retro#le@i.

06 !ada % bulan kehamilan, rahim tetap berada dalam rongga pelvis

6 Setelah itu, mulai memasuki rongga perut yang dalam pembesarannya dapat mencapai

 batas hati.

%6 Cahim yang hamil biasanya mobilitasnya, lebih mengisi rongga abdomen kanan atau

kiri. Custam Bochtar, -//E : 6

e 8askularisasi

Aa.uterin dan aa. 7varika bertambah dalam diameter panjang dan anak 3 anak cabangnya.

!embuluh darah balik 5vena6 mengembang dan bertambah

#<ambaran besarnya rahim dan tuanya kehamilan

-6 !ada kehamilan - minggu, kavum uteri seluruhnya diisi oleh amnion dimana desidua

kapsularis dan desidua vera 5parietalis6 telah menjadi satu. 1inggi #undus uteri terletak 

antara pertengahan simphisis dan pusat. !lasenta telah terbentuk seluruhnya.

06 !ada kehamilan 0& minggu, tinggi #undus uteri terletak 0 3 jari di bawah pusat.

6 !ada kehamilan 0% minggu, tinggi #undus uteri terlatak setinggi pusat.

%6 !ada kehamilan 0E minggu, tinggi #undus uteri terletak 0 3 jari di atas pusat. Benurut

Spiegelberg dengan mengukur tinggi #undus uteri dari smpisis adalah 0,) cm diatas

smpisis.

*6 !ada kehamilan minggu, tinggi #undus uteri terletak jari di bawah processus@iphoideus.

7

Page 8: Mandiri sk 2 repro

7/24/2019 Mandiri sk 2 repro

http://slidepdf.com/reader/full/mandiri-sk-2-repro 8/38

6 !ada kehamilan %& minggu, tinggi #undus uteri terletak sama dengan E bulan tapi

melebar ke samping yaitu terletak diantara pertengahan pusat dan processus

@iphoideus. 5 Custam Bochtar, -//E : *06

Serviks uteri  5leher rahim6 mengalami hipervaskularisasi akibat stimulasi estrogen dan

 perlunakan akibat progesteron, warna menjadi livide kebiruan.

Sekresi lendir serviks meningkat pada kehamilan memberikan gejala keputihan.

/agina 0 vulva

1erjadi hipervaskularisasi akibat pengaruh estrogen dan progesteron, warna merah kebiruan

5tanda 9hadwick6.

Ovaium "antong Telu(

Sejak kehamilan - minggu, #ungsi ovarium diambil alih oleh plasenta, terutama #ungsi

 produksi  progesteron dan estrogen.Selama kehamilan ovarium tenangberistirahat.1idak 

terjadi pembentukan dan pematangan  folikel  baru, tidak terjadi ovulasi, tidak terjadi siklus

hormonal menstruasi.

#audaa

Akibat pengaruh estrogen terjadi hiperplasia sistem duktus dan jaringan interstisial

 payudara.Hormon laktogenik plasenta 5diantaranya  somatomammotropin6 menyebabkan

hipertro#i dan pertambahan sel$sel asinus payudara, serta meningkatkan produksi zat$zat

kasein, laktoalbumin, laktoglobulin, sel$sel lemak, dan kolostrum. Mammae membesar dantegang, terjadi hiperpigmentasi kulit serta hipertro#i kelenjar  Montgomery, terutama daerah

areola dan papilla akibat pengaruh melano#or. !uting susu membesar dan menonjol.

istem espiasi0#enapasan

Kebutuhan oksigen meningkat sampai 0&D, selain itu dia#ragma 5otot pernapasan6 juga

terdorong ke atas menyebabkan napas cepat dan dangkal 50&$0%@menit6.nilah yang

menyebabkan wanita hamil merasa napasnya sesak.

istem gastointestinal

8

Page 9: Mandiri sk 2 repro

7/24/2019 Mandiri sk 2 repro

http://slidepdf.com/reader/full/mandiri-sk-2-repro 9/38

;strogen dan h9< meningkat dengan e#ek samping mual dan muntah$muntah, selain itu

terjadi juga perubahan peristaltik dengan gejala sering kembung, konstipasi 5susah "A"6,

lebih sering lapar perasaan ingin makan terus 5mengidam6, juga terjadi peningkatan asam

lambung. !ada keadaan patologik tertentu dapat terjadi muntah$muntah banyak sampai lebih

dari -& kali per hari 5hiperemesis gravidarum6.

istem sikulasi 0 kadiovaskula

!erubahan #isiologi pada kehamilan normal, yang terutama adalah perubahan hemodinamik 

calon ibu, meliputi :

- retensi cairan, bertambahnya beban volume dan curah jantung

0 anemia relati# 

tekanan darah arterial menurun

% curah jantung bertambah &$*&D, maksimal akhir trimester , menetap sampai akhir 

kehamilan

* volume darah maternal keseluruhan bertambah sampai *&D

volume plasma bertambah lebih cepat pada awal kehamilan, kemudian bertambah

secara perlahan sampai akhir kehamilan.

Geukosit meningkat sampai -*.&&&mm, akibat reaksi antigen$antibodi #isiologik yang

terjadi pada kehamilan.n#eksi dicurigai bila leukosit melebihi -*.&&&mm.1rombosit

meningkat sampai &&.&&&$&&.&&&mm, tromboplastin penting untuk hemostasis yang baik 

 pada kehamilan dan persalinan.4ibrinogen juga meningkat *&$)*& mgdl 5normal 0*&$*&

mgdl6.Gaju endap darah meningkat.!rotein total meningkat, namun rasio albumin$globulin

menururn karena terjadi penurunan albumin al#a$-, al#a$0 dan beta diikuti peningkatanglobulin al#a$-, al#a$0 dan beta.4aktor$#aktor pembekuan meningkat.

Meta*olisme

"asal metabolic rate meningkat sampai -*D, terjadi juga hipertrofi tiroid .Kebutuhan

karbohidrat meningkat sampai 0&& kalhari 5hamil6 dan 0E&& kalhari 5menyusui6.Kebutuhan

 protein - gkgbbhari untuk menunjang pertumbuhan janin.Kadar kolesterol plasma

meningkat sampai && g-&&ml. Kebutuhan kalsium, #os#or, magnesium, cuprum meningkat.

4errum dibutuhkan sampai kadar E&& mg, untuk pembentukan hemoglobin tambahan.

Khusus untuk metabolisme karbohidrat, pada kehamilan normal, terjadi kadar glukosa plasma

ibu yang lebih rendah secara bermakna karena :

- ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat

0 produksi glukosa dari hati menurun

produksi alanin 5salah satu prekursor glukoneogenesis6 menurun

% akti#itas ekskresi ginjal meningkat

* e#ek hormon$hormon gestasional 5human placental lactogen, hormon0 plasenta

lainnya, hormon0 ovarium, hipofisis, pankreas, adrenal, growth #actors, dsb6.

Taktus uinaius0saluan kemih

9

Page 10: Mandiri sk 2 repro

7/24/2019 Mandiri sk 2 repro

http://slidepdf.com/reader/full/mandiri-sk-2-repro 10/38

Ureter membesar, tonus otot$otot saluran kemih menururn akibat pengaruh estrogen dan

 progesteron. Kencing lebih sering 5 poliuria6, kadar kreatinin, urea dan asam urat dalam darah

mungkin menurun namun hal ini dianggap normal.

ulit

!eningkatan akti#itas melanophore stimulating hormon menyebabkan perubahan berupa

hiperpigmentasi pada wajah 5kloasma gravidarum6, payudara,  striae lividae  pada perut,

dsb.1erdapat linea nigra dibagian perut.

#eningkatan $eat $adan elama &amil

 2ormal berat badan meningkat sekitar $- kg, terutama dari pertumbuhan isi konsepsi dan

volume berbagai organ cairan intrauterin.

"erat janin F 0.*$.* kg, berat plasenta F &.* kg, cairan amnion F -.& kg, berat uterus F -.&

kg, penambahan volume sirkulasi maternal F -.* kg, pertumbuhan mammae F - kg,

 penumpukan cairan interstisial di pelvis dan ekstremitas F -.&$-.* kg.

LO 1.2. fisiologi janin

!ertumbuhan dan perkembangan janin dapat dibagi berdasarkan trimester :

-. 1rimester pertama

!ada trimester pertama atau tiga bulan pertama masa kehamilan merupakan masa dimana

system organ prenatal dibentuk dan mulai ber#ungsi. !ada minggu ke sel$sel mulai

membentuk organ$organ spesi#ik dan bagian$bagian tubuh. Binggu ke -, jantung telahlengkap dibentuk dan mulai berdenyut, sebagian besar organ telah dibentuk,dan janin mulai

dapat bergerak 5<ambar 0.06 "agi wanita hamil tentu saja masa trimester pertama ini

merupakan masa penyesuaiannya baik secara #isik maupun emosi dengan segala perubahan

yang terjadi dalam rahimnya. !ada trimester pertama ini ibu sering mengalami mual atau,

ingin muntah, tidak selera makan yang sering dikenal dengan morning sicknessI, yang dapat

menyebabkan berkurangnya intik makanan ibu 5Bichio and Kushi, A, -/E*6.

'e#isiensi gizi dan pengaruh$pengaruh lain yang membahayakan janin seperti penggunaan

obat, vitamin A dosisi tinggi, radiasi atautrauma dapat merusak atau menghambat

 perkembangan janin selanjutnya. Sebagain besar keguguran terjadi pada masa ini, bahkansekitar sepertiga darikejadian keguguran terjadi karena wanita tidak menyadari bahwa dia

sedang benar$benar hamil. Basa trimester pertama merupakan masa yang kritis, sehingga

harus dihindari hal$hal yang memungkinkan kegagalan pertumbuhan dan perkembanganjanin

5Jardlaw, <.B., et al, -//06.

0. 1rimester kedua

!ada awal trimester kedua, berat janin sudah sekitar -&& g. <erakan$gerakan janin sudah

mulai dapat dirasakan ibu. 1angan, jari, kaki dan jari kaki sudah terbentuk, janin sudah dapat

mendengar dan mulai terbentuk gusi, dan tulang rahang. 7rgan$organ tersebut terus tumbuh

10

Page 11: Mandiri sk 2 repro

7/24/2019 Mandiri sk 2 repro

http://slidepdf.com/reader/full/mandiri-sk-2-repro 11/38

menjadi bentuk yang sempurna, dan pada saat ini denyut jantung janin sudah dapat dideteksi

dengan stetoskop. "entuk tubuh janin saat ini sudah menyerupai bayi

. 1rimester ketiga

Bemasuki trimester ketiga, berat janin sekitar -$-,* kg. !ada periode ini uterus semakinmembesar sampai beradadi bawah tulang susu. Uterus menekan keatas kearah dia#ragma dan

tulang panggul. Hal ini sering membuat ibu hamil merasa jantung sesak dan kesulitan

 pencernaan. Seringkali ibu juga mengalami varises pada pembuluh darah sekitar kaki, wasir,

dan lutut keram karena meningkatnya tekanan kepada perut,rendahnya laju darah balik dari

limbs, dan e#ek dari progesterone, yang menyebabkan kendurnya saluran darah. Setelah usia

kehamilan mencapai sekitar 0E 3& minggu, bayi yang lahir disebut prematur 5sebelum

minggu ke) kehamilan6, mempunyai kesempatan untuk hidup baik bila dirawat dalam suatu

 perawatan bayi baru lahir risiko tinggiI. 2amun, mineral dan cadangan lemak pada bayi

tidak normal, yang seharusnya dibentu pada bulan terakhir kehamilan. Basalah medis lain

 pada bayi prematur adalah masih belum mampu mengisap dan menelan dengan baik,

sehingga perawatan bayi ini sangatsulit 5Jardlaw, <.B., et al, -//06.

 A !eriode !re$embrionik 5selama 0 minggu pertama setelah #ertilisasi6 ?igot mengalami

 pembelahan mitosis 5dari 0 sel % sel E sel6 bergerak kearah uterus,hingga zigot

menjadi - sel 5morula6,didalam rongga uterus membentuk blastosit. "lastosit akan

 berimplantasi ke dinding uterus pada hari ke$ setelah ovulasi

 B 1ahap ;mbrionik 5selama minggu ke$0 hingga minggu ke$E6 Setelah selesai implantasi,

terbentuk lapisan germ,membran embrionik, dan plasenta, diikuti dengan perkembangan

organ$organ internal major serta pembentukan tampilan struktur eksternal

- !embentukan germ

• ;ktoderm : membentuk keseluruhan sistem sara#,indera khusus,kulit dan beberapa

kelenjar endokrin

• Besoderm : membentuk sistem rangka, sistem urinaria, sistem sirkulasi, dan

sistem reproduksi

• ;ndoderm : membentuk saluran cerna dan perna#asan serta bagian0 sistem

reproduksi

0 !embentukan membran janin 5ekstra$embrionik6 :

lapisan0 sel yang tidak bergabung dalam tubuh embrio.4ungsinya melindungi

memberi nutrisi embrio dan janin yg sedang berkembang

!lasenta

"erasal dari penggabungan vili chorionik dan endometrium uterus. !lasenta berperan

dalam #ungsi pencernaan, perna#asan, ekskretori, dan #ungsi metabolik, serta

merupakan organ endokrin

C  1ahap !erkembangan +anin 5akhir minggu ke$E trimester -minggu pertama$-0 dan

 berlanjut hingga partus6 semua sistem tubuh terbentuk setelah minggu ke$E

LI ). Memahami dan Menjelaskan pesalinan

!. Mekanisme pesalinan nomal

11

Page 12: Mandiri sk 2 repro

7/24/2019 Mandiri sk 2 repro

http://slidepdf.com/reader/full/mandiri-sk-2-repro 12/38

$e*eapa Istilah 3ang !da &u*unganna +engan #atus

Benurut 9ara !ersalinan

$ !artus normal disebut juga partus spontan yaitu proses lahirnya bayi dengan tenaga ibu

sendiri, tanpa bantuan alat$alat, serta tidak melukai bayi dan ibu, yang umumnya berlansung kurang dari 0% jam.

$ !artus abnormal yaitu persalinan parvaginan dengan bantuan alat$alat atau melalui

dinding perut dengan operas caesarea.

Benurut Usia Kehamilan

$ Abortus 5keguguran6 adalah terhentinya kehamilan sebelum janin dapat hidup 5viable6

 berat janin di bawah -&&& gram, usia kehamilan di bawah 0E minggu.

$ !artus prematurus adalah persalinan dari hasil konsepsi pada kehamilan 0E$ minggu,

 janin dapat hidup tetapi prematur, berat janin antara -&&&$0*&& gram.

$ !artus maturus atau aterm 5cukup bulan6 adalah partus pada kehamilan )$%& minggu,

 janin matur, berat badan diatas 0*&& gram.

$ !artus post maturus 5serotinus6 adalah persalinan yang terjadi 0 minggu atau lebih dari

waktu partus yang ditaksir, janin disebut post matur.

$ !artus presipatatus adalah partus yang berlangsung cepat, mungkin di kamar mandi, di

atas beca dan sebagainya.

$ !artus percobaan adalah suatu penilaian kemajuan persalinan untuk memperoleh bukti

tentang ada atau tidaknya disproporsi se#alopelvik.

Tanda-tanda #emulaan #esalinanSebelum terjadi kehamilanpersalinan beberapa minggu sebelumnya, wanita hamil memasuki

bulannyaI atau minggunyaI atau harinyaI yang disebut kala pendahuluan. (repatory

Stage of !abor"# 1andanya adalah sebagai berikut :

$ Gightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul

terutama pada primigravida.

$ !erut kelihatan lebih melebar, #undus uteri turun.

$ !erasaan sering atau susah kencing 5polikisuria6 karena kandun kemih tertekan oleh

 bagian terbawah janin.

$ !erasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi$kontraksi lemah uterus,

kadang disebut #alse labor painsI.

$ Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah bisa bercampur 

darah 5bloody show6.

Tanda-tanda Inpatu

$ Casa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering, dan teratur.

$ Keluar lendir bercampur darah 5show6 yang lebih banyak robekan$robekan kecil pada

serviks.

$ Kadang$kadang ketuban pecah dengan sendirinya.

$ !ada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan pembukaan telah ada.

12

Page 13: Mandiri sk 2 repro

7/24/2019 Mandiri sk 2 repro

http://slidepdf.com/reader/full/mandiri-sk-2-repro 13/38

Tahap – Tahap #esalinan

!roses persalinan terdiri dari % kala yaitu :

a Kala 5kala pembukaan6

Jaktu untuk pembukaan serviks sampai pembukaan lengkap -& cm ditandai dengankeluarnya lendir bercampur darah, karena serviks mulai membuka dan mendatar. 'arah

 berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler sekitar kanalis servikalis. Kala pembukaan

dibagi atas 0 #ase yaitu :

- 4ase laten: dimana pembukaan serviks berlangsung lambat sampai pembukaan cm

 berlangsung )$E jam.

0 4ase akti# : berlangsung selama jam dan dibagi atas sub#ase.

a !eriode akselerasi : berlangsung 0 jam, pembukaan % cm.

 b !eriode dilatasi maksimal : selama 0 jam, pembukaan berlangsung cepat menjadi

/ cm.

c !eriode deselerasi : berlangsung lambat, dalam waktu 0 jam pembukaan menjadi

-& cm atau lengkap.

 b Kala 5kala pengeluaran janin6

!ada kala , his terkoordinir, cepat, dan lebih lama, kira$kira 0$ menit sekali, kepala

 janin telah turun masuk ruang panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot$otot dasar 

 panggul yang secara re#lektoris menimbulkan rasa mengedan, karena tekanan pada

rektum, ibu merasa seperti mau "A", dengan tanda anus terbuka.

!ada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka perineum merenggang,

dengan his mengedan terpimpin akan lahirkan kepala, diikuti oleh seluruh badan janin,kala pada primi - L$0 jam, pada multi L$- jam.

c Kala 5kala pengeluaran uri6

Setelah bayi lahir, kontraksi rahim istirahat sebenar, uterus terata keras dengan #undus

uteri setinggi pusat, dan berisi plasenta yang menjadi tebal 0 @ sebelumnya. "eberapa saat

kemudian timbul his pelepasan dan pengeluaran uri, dalam waktu -$* menit seluruh

 plasenta terlepas, terdorong ke dalam vagina dan akan lahir spontan atau dengan sedikit

dorongan dari atas sim#isis atau #undus uteri, seluruh proses biasanya berlangsung *$&

menit setelah bayi lahir, pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira$kira

-&&$0&& cc.

Ada tanda lepasnya plasenta :

$ !erubahan ukuran dan bentuk uterus.

$ 1ali pusat memanjang.

$ Semburan darah.

!erasat$perasat untuk mengetahui lepasnya uri :

$ Kustner  

'engan meletakkan tangan disertai tekanan di atas symphisis tali pusat ditegangkan,

 jika tali pusat masuk berarti belum lepas, jika diammaju berarti sduah lepas.

13

Page 14: Mandiri sk 2 repro

7/24/2019 Mandiri sk 2 repro

http://slidepdf.com/reader/full/mandiri-sk-2-repro 14/38

$ Strassman

1egangkan tali pusat dan ketok pada #undus, bila tali pusat bergetar berarti belum

lepas, bila diamturun berarti sudah lepas.

$ Klein

Sewaktu ada his, rahim kita dorong sedikit, bila bergetar kembali berarti belum lepas, bila diamturun berarti sudah lepas.

d Kala 8

Adalah kala pengawasan selama - jam setelah bayi lahir dan uri lahir untuk mengamati

keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum.

Tiga Fakto penting ang memegang peanan pada pesalinan

- Kekuatan$ kekuatan yang ada pada ibu, seperti kekuatan his dan kekuatan mengedan

a His atau tenaga yang mendorong anak keluar adalah kontraksi otot rahim pada

 persalinan, pada bulan terakhir dari kehamilan sebelumnya persalinan dimulai sudah

ada kontraksi rahim.

$ His pendahuluan: tidak teratur menyebabkan nyeri perut bagian bawah dan lipatan

 paha tapi tidak menyebabkan nyeri yang memancar dari pinggang ke perut bagian

 bawah, mis: persalinan.

$ His persalinan: kontraksi dari otot rahim yang psikologis lainnya yang bersi#at

nyeri, dan nyeri ini mungkin disebabkan oleh sel$sel otot saat kontraksi rahim

 bersi#at otonom tidak dipengaruhi oleh tekanan misalnya: Cangsangan oleh jari$

 jari yang dapat menimbulkan kontraksi hi s

Benurut #aalnya his persalinan dapat dibagi dalam:

$ His pembukaan M his yang menimbulkan pembukaan dari cervi@

$ His pengeluaran M his yang mendorong anak keluar. His pengeluaran biasanya

disertai dengan keinginan mengejan.

$ His pelepasan uri yang melepaskan uri.

His adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos dinding uterus yang dimulai dari

daerah #undus uteri pada daerah di mana tuba #alopii memasuki dinding uterus, awal

gelombang tersebut didapat dari N pacemaker O yang terdapat di dinding uterus daerah

tersebut. Cesultante e#ek gaya kontraksi tersebut dalam keadaan normal mengarah ke

daerah lokus minoris yaitu daerah kanalis servikalis 5jalan laihir6 yang membuka,

untuk mendorong isi uterus ke luar. His dapat terjadi sebagai akibat dari :

$ Kerja hormon oksitosin

$ Cegangan dinding uterus oleh isi konsepsi

$ Cangsangan terhadap pleksus sara# 4rankenhauser yang tertekan massa konsepsi.

His dikatakan baik dan ideal apabila :

$ Kontraksi simultan simetris di seluruh uterus

$ Kekuatan terbesar 5dominasi6 di daerah #undus$ 1erdapat periode relaksasi di antara dua periode kontraksi

14

Page 15: Mandiri sk 2 repro

7/24/2019 Mandiri sk 2 repro

http://slidepdf.com/reader/full/mandiri-sk-2-repro 15/38

$ 1erdapat retraksi otot$otot korpus uteri setiap sesudah his

$ Serviks uteri yang banyak mengandung kolagen dan kurang mengandung serabut

otot,akan tertarik ke atas oleh retraksi otot$otot korpus, kemudian terbuka secara

 pasi# dan mendatar 5cervical e##acement6. 7stium uteri eksternum dan internum

 pun akan terbuka.

4aktor$#aktor yang mempengaruhi timbulnya nyeri saat his berlangsung adalah :

$ skemia dinding korpus uteri yang menjadi stimulasi serabut sara# di pleksus

hipogastrikus diteruskan ke sistem sara# pusat menjadi sensasi nyeri

$ !eregangan vagina, jaringan lunak dalam rongga panggul dan peritoneum,

menjadi rangsang nyeri.

$ Keadaan mental pasien 5pasien bersalin sering ketakutan, cemas an@ietas, atau

eksitasi6.

$ !rostaglandin meningkat sebagai respons terhadap stress

Hal yang penting dinilai mengenai His adalah :

$ Amplitudo : intensitas kontraksi otot polos : bagian pertama peningkatan agak 

cepat, bagian kedua penurunan agak lambat.

$ 4rekuensi : jumlah his dalam waktu tertentu 5biasanya per -& menit6

$ Satuan his : unit Bontevide 5intensitas tekanan mmHg terhadap #rekuensi6.

 b 1enaga mengedan. 1enaga ini serupa dengan tenaga mengejan waktu kita buang air 

 besar tapi jauh lebih kuat lagi. Jaktu kepala sampai pada dasar panggul, timbul suatu

re#le@ yang mengakibatkan psien menutup glottisnya, mengkontraksikan otot$otot perutnya dan menekan dia#ragmanya kebawah. 1enaga mengejan ini hanya dapat

 berhasil, kalau pembukaan sudah lengkap dan paling e#ekti# sewaktu kontraksi rahim.

1enaga ini juga melahirkan placenta setelah placenta lepas dari dinding rahim.

0 Keadaan jalan lahir 

Keadaan janinnya sendiri

Mekanisme #esalinan

1urunnya kepala

"ila his cukup kuat kepala akan turun, dan mulai masuk kedalam rongga panggul. Basuknya

kepala melintasi pintu atas panggul dapat terbagi atas dua keadaan

- Sinklitismus, yaitu bila arah sumbu kepala janin tegak lurus dengan bidang pintu atas

 panggul.

0 Asinklitismus ialah, yaitu arah sumbu kepala janin miring dengan bidang pintu atas

 panggul.

Asinklitismus terbagi atas dua bagian :

$ Asinklitismus anterior: menurut 2aegele ialah apabila arah sumbu kepala membuat

sudut lancip ke depan dengan pintu atas panggul.

15

Page 16: Mandiri sk 2 repro

7/24/2019 Mandiri sk 2 repro

http://slidepdf.com/reader/full/mandiri-sk-2-repro 16/38

$ Asinklitismus posterior: menurut Gitzman( yaitu keadaan sebaliknya dari

asinklitismus anterior.

Keadaan asinklitismus anterior lebih menguntungkan dari pada mekanisme turunnya kepala

dengan asinklitismus posterior karena ruangan pelvis di daerah posterior adalah lebih luasdibandingkan ruangan pelvis di daerah anterior. Hal asinklitismus lebih penting, apabila daya

akomodasi panggul agak terbatas.

4leksi

4le@i disebabkan karena anak didorong maju dan sebaliknya mendapat tahanan dari

 pinggir pintu atas panggul, cervi@, dinding panggul dan dasar panggul.

Cotasi 5putaran paksi dalam6

Akibat kombinasi elastisitas dia#ragma pelvis dan tekanan intrauterin disebabkan oleh his

yang berulang$ulang. 'i dalam hal mengadakan rotasi ubun$ubun kecil akan berputar 

kearah depan, sehingga di dasar panggul ubun$ubun kecil berada di bawah sim#isis.

'e#leksi ekstensi

Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun$ubun kecil dibawah sim#isis,

maka dengan suboksipot sebagai hipomoklion, kepala akan mengadakan gerakan de#leksi

untuk dapat dilahirkan. !ada tiap his, vulva lebih membuka dan kepala janin makin

tampak. !erineum menjadi makin lebar dan tipis, anus membuka dinding rektum. 'engan

kekuatan his bersama dengan kekuatan mengedan, berturut$turut tampak bregma, dahi,

muka dan akhirnya dagu. !ada kepala bekerja dua kekuatan, yang satu mendesaknya ke

 bawah dan satunya disebabkan tahanan dasar panggul yang menolaknya keatas. !utaran paksi luar

Adalah gerakan kembali sebelum putaran paksi dalam terjadi, untuk menyesuaikan

kedudukan kepala dengan punggung anak. "ahu melintasi pintu atas panggul dalam

keadaan miring. 'i dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk 

 panggul yang dilaluinya, sehingga didasar panggul, apabila kepala telah dilahirkan, bahu

akan berada dalam posisi depan belakang. Selanjutnya dilahirkan bahu depan terlebih

dahulu baru kemudian bahu belakang. 'emikian pula dilahirkan trokanter depan terlebih

dahulu, baru trokanter belakang. Kemudian bayi lahir sepenuhnya.

16

Page 17: Mandiri sk 2 repro

7/24/2019 Mandiri sk 2 repro

http://slidepdf.com/reader/full/mandiri-sk-2-repro 17/38

17

Page 18: Mandiri sk 2 repro

7/24/2019 Mandiri sk 2 repro

http://slidepdf.com/reader/full/mandiri-sk-2-repro 18/38

$. #impinan pesalinan

!embagian #asekala persalinan menurut Jiknyosastro, dkk 5-/// : -E-6 sebagai berikut:-  Kala $ !ematangan dan pembukaan serviks sampai lengkap 5kala pembukaan6

18

Page 19: Mandiri sk 2 repro

7/24/2019 Mandiri sk 2 repro

http://slidepdf.com/reader/full/mandiri-sk-2-repro 19/38

0  Kala % !engeluaran bayi 5kala pengeluaran6

 Kala & !engeluaran plasenta 5kala uri6

%  Kala ' Basa - jam setelah partus, terutama untuk observasi

!eriode tahap$tahap persalinan normal  menurut Kampono dan B. Boegni 5-///6 sebagai berikut :

Ta*el ).1. #eiode Tahap-tahap #esalinan 'omal

Tahap #esalinan 'ullipaa Multipaa

Kala - 3 #ase laten

  4ase akti# 

!embukaan serviks

Kala 0

Kala

Kurang dari 0& jam

* 3 E jam

Cata$rata -,0 cmjam

Kurang dari 0 jam

Kurang dari & menit

Kurang dari -% jam

0 3 * jam

Cata$rata -,* cmjam

Kurang dari - jam

Kurang dari & menit

#oses $elangsungna #esalinan 'omal

1 #esalinan ala 1 4 Fase #ematangan0#em*ukaan eviks

!ersalinan kala - dimulai pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi uterus

yang teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai

 pengeluaran darah$lendir yang tidak lebih banyak daripada darah haid. !ersalinan kala - berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap 5pada periksa dalam, bibir porsio

serviks tidak dapat diraba lagi6. Selaput ketuban biasanya pecah spontan pada saat akhir 

kala .

4ase laten : pembukaan sampai mencapai cm, berlangsung sekitar E jam.

4ase akti# : pembukaan dari cm sampai lengkap 5F -& cm6, berlangsung sekitar jam.

4ase akti# terbagi atas :

- 4ase akselerasi 5sekitar 0 jam6, pembukaan cm sampai % cm.

0 4ase dilatasi maksimal 5sekitar 0 jam6, pembukaan % cm sampai / cm.

4ase deselerasi 5sekitar 0 jam6, pembukaan / cm sampai lengkap 5F -& cm6.

!eristiwa penting pada persalinan kala - 4

- Keluar lendir darah 5bloody sho6 akibat terlepasnya sumbat mukus 5mucous plug6

yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat terbukanya vaskular 

kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam

uterus.

0 7stium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan mendatar.

Selaput ketuban pecah spontan 5beberapa kepustakaan menyebutkan ketuban pecah

dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum pembukaan * cm6.

!ematangan dan pembukaan serviks 5cervical effacement 6 pada primigravida menurutJiknyosastro, dkk 5-/// : -E6 berbeda dengan pada multipara :

19

Page 20: Mandiri sk 2 repro

7/24/2019 Mandiri sk 2 repro

http://slidepdf.com/reader/full/mandiri-sk-2-repro 20/38

- !ada primigravida terjadi penipisan serviks lebih dahulu sebelum terjadi pembukaan $

 pada multipara serviks telah lunak akibat persalinan sebelumnya, sehingga langsung

terjadi proses penipisan dan pembukaan.

0 !ada primigravida, ostium internum membuka lebih dulu daripada ostium eksternum

5inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran kecil di tengah6 $ padamultipara, ostium internum dan eksternum membuka bersamaan 5inspekulo ostium

tampak berbentuk seperti garis lebar6.

!eriode kala - pada primigravida lebih lama 5F 0& jam6 dibandingkan multipara 5F-%

 jam6 karena pematangan dan pelunakan serviks pada #ase laten pasien primigravida

memerlukan waktu lebih lama.

His ssesungguhnya dan his palsu

&is esungguna &is #alsu

1. Rasa sakit 4$ teratursemakin sering, berlangsung selama

&$)& detik 

$ nterval makin pendek 

$ semakin lama semakin kuat

$ dirasakan paling sakit di

daerah punggung

$ intensitas makin kuat kalau

 penderita berjalan.

). elua 5sho67

2. eviks mem*uka dan menipis.

1. Rasa sakit 4$ tidak teratur dan tidak sering 5kontraksi

"ra@ton Hicks6

$ interval panjang

$ kekuatan tetap

$ dirasakan kuat di daerah

 perut

$ tak ada perubahan walaupun

 penderita berjalan

). Tidak kelua 5sho67

2.eviks tetutup dan tak ada

pem*ukaan.

) #esalinan ala ) 4 Fase #engeluaan $ai

!ersalinan kala 0 dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada

saat bayi telah lahir lengkap. His menjadi lebih kuat, lebih sering, lebih lama, sangat

kuat. Selaput ketuban mungkin juga baru pecah spontan pada awal kala 0.

!eristiwa penting pada persalinan kala 0 adalah :

1 "agian terbawah janin 5pada persalinan normal : kepala6 turun sampai dasar panggul.

)  bu timbul perasaan re#leks ingin mengejan yang makin berat.2 !erineum meregang dan anus membuka 5hemoroid #isiologik6

20

Page 21: Mandiri sk 2 repro

7/24/2019 Mandiri sk 2 repro

http://slidepdf.com/reader/full/mandiri-sk-2-repro 21/38

8 Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah sim#isis 5sim#isis pubis

sebagai sumbu putar hipomoklion6, selanjutnya dilahirkan badan dan anggota badan.

9 Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar jalan

lahir 5episiotomi6.

Gama kala 0 pada primigravida F -.* jam, multipara F &.* jam.

<erakan utama pengeluaran janin pada persalinan dengan letak belakang kepala :

- Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus dengan pintu

atas panggul 5sinklitismus6 atau miringmembentuk sudut dengan pintu atas panggul

5asinklitismus anteriorposterior6.

0 Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : -6 tekanan langsung dari his dari

daerah #undus ke arah daerah bokong, 06 tekanan dari cairan amnion, 6 kontraksi otot

dinding perut dan dia#ragma 5mengejan6, dan %6 badan janin terjadi ekstensi dan

menegang.

4leksi : kepala janin #leksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah dari

diameter oksipito$#rontalis 5puncak kepala6 menjadi diameter suboksipito$

 bregmatikus 5belakang kepala6.

% Cotasi interna 5putaran paksi dalam6 : selalu disertai turunnya kepala, putaran ubun$

ubun kecil ke arah depan 5ke bawah sim#isis pubis6, membawa kepala melewati

distansia interspinarum dengan diameter biparietalis.

* ;kstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput melewati

 bawah sim#isis pubis bagian posterior. Gahir berturut$turut : oksiput, bregma, dahi,

hidung, mulut, dagu.

Cotasi eksterna 5putaran paksi luar6 : kepala berputar kembali sesuai dengan sumburotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi anteroposterior sampai di

 bawah sim#isis, kemudian dilahirkan bahu depan dan bahu belakang.

) ;kspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan dengan mudah.

Selanjutnya lahir badan 5toraks,abdomen6 dan lengan, pinggul trokanter depan dan

 belakang, tungkai dan kaki.

Cekomendasi !impinan !ersalinan Kala dan 2ormal pada Janita tanpa 4aktor Cisiko

Anestetik, Bedis atau 7bstetris

-. 1anda vital ibu diperiksa sekurang$kurangnya setiap % jam.

0. !emeriksaan vagina periodik menggunakan pelumas larut$air dan steril(

hindari antiseptik povidon$iodin dan heksakloro#en.

. 'iizinkan untuk minim cairan jernih, kadang$kadang potongan es batu,

sedikit demi sedikit dan memakai pelembab bibir. Hidrasi intravena diindikasikan bila

 persalinan memanjang.

%. Si ibu harus mempunyai pilihan untuk dapat berjalan$jalan selama

 persalinan kala .

*. !ereda nyeri harus bergantung pada kebutuhan dan keinginan si ibu.

21

Page 22: Mandiri sk 2 repro

7/24/2019 Mandiri sk 2 repro

http://slidepdf.com/reader/full/mandiri-sk-2-repro 22/38

'ari American Academy o# !ediatrics dan American 9ollege o# 7bstetricians and

<ynecologists, -//)

22

Page 23: Mandiri sk 2 repro

7/24/2019 Mandiri sk 2 repro

http://slidepdf.com/reader/full/mandiri-sk-2-repro 23/38

2 #esalinan ala 2 4 Fase #engeluaan #lasenta

!ersalinan kala dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap dan berakhir dengan lahirnya

 plasenta. Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta

 pengeluaran plasenta dari kavum uteri.

Gepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral 5Schultze6 ditandai dengan

 perdarahan baru, atau dari tepi marginal 5Batthews$'uncan6 jika tidak disertai

 perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal. !elepasan plasenta terjadi

karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah bersi#at adhesi, sehingga pada saat

kontraksi

mudah lepas dan berdarah.

!ada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, #undus setinggi sekitar di atas

 pusat.

!lasenta lepas spontan *$-* menit setelah bayi lahir 5jika lepasnya plasenta terjadi

sebelum bayi lahir, disebut solusioabruptio placentae $ keadaan gawat darurat obstetrik6.

8 #esalinan ala 8 4 O*sevasi #as:a #esalinan

23

Page 24: Mandiri sk 2 repro

7/24/2019 Mandiri sk 2 repro

http://slidepdf.com/reader/full/mandiri-sk-2-repro 24/38

Sampai dengan - jam postpartum, dilakukan observasi. Benurut Kampono dan B.

Boegni 5-///6 ada ) 5tujuh6 pokok penting yang harus diperhatikan pada kala % :

- kontraksi uterus harus baik,

0 tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain,

plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap,% kandung kencing harus kosong,

* luka$luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma,

resume keadaan umum bayi,

) resume keadaan umum ibu.

'ua jam pertama setalah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi.

Keduanya baru saja mengalami perubahan #isik yang luar biasa 3 si ibu melahirkan bayi

dari perutnya dan bayi sedang menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia

luar.!etugasbidan harus tinggal bersama ibu dan bayi untuk memastikan bahwa keduanya

dalam kondisi yang stabil dan mengambil tindakan yang tepat untuk melakukan stabilisasi.

#enanganan

- !eriksa #undus setiap -* menit pada jam pertama dan setiap 0&$ & menit selama jam

kedua. +ika kontraksi tidak kuat, masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus

 berkontraksi, otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan

 perdarahan. Hal ini dapat mengurangi kehilangan darah dan mencegah perdarahan

 pasca persalinan.

0 !eriksa tekanan darah, nadi kantung kemih, dan perdarahan setiap -* menit pada jam

 pertama dan setiap & menit selama jam kedua. Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. 1awarkan ibu makanan dan

minuman yang disukainya.

% "ersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering.

* "iarkan ibu beristirahat 3 ia telah bekerja keras melahirkan bayinya. "antu ibu pada

 posisi yang nyaman.

"iarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi, sebagai

 permulaan dengan menyusui bayinya.

) "ayi sangat siap segera setelah kelahiran. Hal ini sangat tepat untuk memulai

memberikan AS. Benyusui juga membantu uterus berkontraksi.

E +ika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun, pastikan ibu dibantu karena masihdalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan. !astikan ibu sudah buang air kecil

dalam jam

/ pascapersalinan.

-& Ajari ibu atau anggota keluarga tentang :

a bagaimana memeriksa #undus dan menimbulkan kontraksi.

 b 1anda$tanda bahaya bagi ibu dan bayi.

'ilai !pga

 2ilai Apgar adalah suatu cara praktis untuk menilai keadaan bayi baru lahir. 2ilai Apgar 

24

Page 25: Mandiri sk 2 repro

7/24/2019 Mandiri sk 2 repro

http://slidepdf.com/reader/full/mandiri-sk-2-repro 25/38

merupakan alat penyaring untuk menentukan pertolongan yang perlu segera diberikan kepada

 bayi baru lahir.

 2ilai Apgar ditentukan dengan menilai denyut jantung, perna#asan, ketegangan otot, warna

kulit dan respon terhadap rangsangan 5re#leks6( masing$masing diberi nilai &, - atau 0:

- 'enyut jantung : dinilai dengan menggunakan stetoskop dan merupakan penilaianyang paling penting.

$ +ika tidak terdengar denyut jantung : &

$ +ika jantung berdenyut kurang dari -&& kalimenit :-

$ +ika jantung berdenyut lebih dari -&& kalimenit : 0

0 Usaha untuk berna#as

$ +ika tidak berna#as : &

$ +ika perna#asan lambat atau tidak teratur : -

$ +ika bayi menangis : 0

Ketegangan otot

$ +ika otot lembek : &

$ +ika lengan atau tungkainya terlipat : -

$ +ika bayi bergerak akti# : 0

% Ce#leks : dinilai dengan cara mencubit secara lembut dan perlahan

$ +ika tidak timbul re#leks : &

$ +ika wajahnya menyeringai : -

$ +ika bayi menyeringai dan terbatuk, bersin atau menangis keras : 0

* Jarna kulit

$ +ika kulit bayi berwarna biru pucat : &

$ +ika kulit bayi berawarna pink dan lengantungkainya berwarna biru : -$ +ika seluruh kulit bayi berwarna pink: 0.

 2ilai Apgar E$-& adalah normal, menunjukkan bahwa bayi berada dalam keadaan yang baik.

 2ilai -& sangat jarang ditemui, hampir semua bayi baru lahir kehilangan - nilai karena kaki

dan tangannya yang berwarna kebiruan. 2ilai Apgar yang kurang dari E menunjukkan bahwa

 bayi memerlukan bantuan untuk menstabilkan dirinya di lingkungan yang baru. 2ilai Apgar 

&$ menunjukkan bahwa perlu segera dilakukan resusitasi.

!enilaian Apgar secara rutin dilakukan dalam waktu - menit setelah bayi lahir dan kemudian

 biasanya diulang * menit kemudian. 2ilai Apgar - menit menunjukkan toleransi bayi

terhadap proses kelahirannya. 2ilai Apgar * menit menujukkan adaptasi bayi terhadap

lingkungan barunya. !ada keadaan tertentu, penilaian Apgar bisa kembali dilakukan pada

menit ke -&, -* dan 0&. +ika pada menit ke 0& nilai Apgar masih tetap rendah, hal ini

merupakan resiko tinggi terjadinya kematian atau penyakit.

LI 2. Memahami dan Menjelaskan anemia pada kehamilan

!. #engauh tehadap i*u dan janin

25

Page 26: Mandiri sk 2 repro

7/24/2019 Mandiri sk 2 repro

http://slidepdf.com/reader/full/mandiri-sk-2-repro 26/38

Page 27: Mandiri sk 2 repro

7/24/2019 Mandiri sk 2 repro

http://slidepdf.com/reader/full/mandiri-sk-2-repro 27/38

de#isiensi besi, maka suplai ke sumsum tulang juga berkurang sehingga tidak dapat

memenuhi kebutuhan basal produksi Hb. Hal ini menyebabkan setiap sel darah merah

yang terbentuk mengandung sedikit Hb sehingga menjadi mikrositosis dan hipokrom.

!roli#erasi prekursor eritroid juga terhambat pada saat de#isiensi besi.

Keperluan besi bertambah dalam kehamilan terutama dalam trimester terakhir. Apabilamasuknya besi tidak ditambah dalam kehamilan maka mudah terjadi de#isiensi besi,

lebih$lebih pada kehamilan kembar. Gagi pula di daerah khatulistiwa besi lebih banyak ke

luar melalui air peluh dan kulit. 'i ndonesia asupan besi per hari untuk wanita tidak 

hamil 5-0 mg6, wanita hamil 5-) mg6, wanita menyusui 5-) mg6.

!rognosis anemia de#isiensi besi dalam kehamilan umumnya baik bagi ibu dan anak.

!ersalinan dapat berlangsung seperti biasa tanpa perdarahan banyak atau komplikasi.

Anemia berat yang tidak diobati dalam kehamilan muda dapat menyebabkan abortus, dan

dalam kehamilan tua dapat menyebabkan partus lama, perdarahan postpartum, dan

in#eksi. Jalaupun bayi yang dilahirkan tidak menunjukkan Hb yang rendah, namun

cadangan besinya kurang sehingga beberapa bulan kemudian tampak sebagai anemia

in#antum.

 b. Anemia Begablostik 

'isebabkan karena de#isiensi asam #olat, jarang sekali karena de#isiensi vitamin "-0.

'iagnosis dibuat bila ditemukan megaloblas atau promegaloblas dalam darah atau

sumsum tulang. Si#at khas sebagai anemia makrositer dan hiperkrom tidak selalu

dijumpai kecuali anemia berat. Seringkali anemia bersi#at normositer dan normokrom

karena de#isiensi asam #olat sering berdampingan dengan de#isiensi besi dalam

kehamilan. !erubahan$perubahan dalam leukopoesis seperti metamielosit datia dan sel

 batang datia yang kadang$kadang disertai vakuolisasi dan hipersegmentasi granulosit,terjadi lebih dini pada de#isiensi asam #olat dan vitamin "-0 bahkan sebelum terdapat

megaloblastosis. 'iagnosis pasti baru dapat dibuat dengan percobaan penyerapan dan

 pengeluaran asam #olik. !ada pengobatan percobaan asam #olat menunjukkan naiknya

 jumlah retikulosit dan kadar Hb.

!ada anemia ini, terjadi hambatan sintesis '2A menyebabkan pertumbuhan sel yang

tidak seimbang. 2amun ketika pembelahan sel terhambat, sintesis C2A tidak 

terpengaruh. Hasilnya adalah komponen sitoplasma terutama hemoglobin disintesis

dalam jumlah berlebihan selama penundaan pembelahan sel. Akhirnya terjadi

 peningkatan dalam ukuran sel.

Anemia megaloblastik dalam kehamilan umumnya mempunyai prognosis yang cukup

 baik. !engobatan dengan asam #olat hampir selalu berhasil. Apabila penderita mencapai

masa ni#as dengan selamat dengan atau tanpa pengobatan maka anemianya akan sembuh

dan tidak akan timbul lagi. Hal ini disebabkan karena dengan lahirnya anak keperluan

akan asam #olik jauh berkurang. Sebaliknya anemia pernisiosa memerlukan pengobatan

terus$menerus juga di luar kehamilan. Anemia megaloblastik dalam kehamilan yang berat

tidak diobati mempunyai prognosis kurang baik. Angka kematian bagi ibu mendekati

*&D dan anak /&D.

c. Anemia Hipoplastik 

'isebabkan karena sumsum tulang kurang mampu membuat sel$sel darah baru. Sumsumtulang bersi#at normoblastik dengan hipoplasia eritropoesis yang nyata. 'apat disebabkan

27

Page 28: Mandiri sk 2 repro

7/24/2019 Mandiri sk 2 repro

http://slidepdf.com/reader/full/mandiri-sk-2-repro 28/38

karena kerusakan sumsum tulang, de#isiensi besi, atau stimulus eritropoetin yang

inadekuat. Hal terakhir dapat disebabkan karena supresi ;!7 oleh sitokin misalnya G$-,

gangguan #ungsi ginjal, atau penurunan kebutuhan 70 jaringan akibat penyakit metabolik 

seperti hipotiroid. !erbandingan mielosit : eritrosit yang diluar kehamilan * : - dan

kehamilan : - atau 0 : - berubah menjadi -& : - atau 0& : -. 9iri lain ialah bahwa pengobatan dengan segala macam obat penambah darah tidak memberi hasil. Satu$

satunya cara memperbaiki keadaan penderita adalah trans#usi darah yang sering perlu

diulang sampai beberapa kali.

"iasanya anemia hipoplastik karena kehamilan apabila selamat mencapai masa ni#as akan

sembuh dengan sendirinya. 'alam kehamilan berikutnya biasanya wanita menderita

anemia hipoplastik lagi. !ada kondisi yang berat jika tidak diobati mempunyai prognosis

yang buruk bagi ibu maupun anak.

d. Anemia Hemolitik 

!ada anemia ini terjadi penghancuran sel darah merah berlangsung lebih cepat dari

 pembuatannya. Janita dengan anemia hemolitik sukar menjadi hamil, apabila hamil

maka anemia menjadi lebih berat. Sebaliknya mungkin bahwa kehamilan menyebabkan

krisis hemolitik pada wanita yang sebelumnya tidak menderita anemia.

<ejala$gejala yang lazim dijumpai ialah gejala proses hemolitik seperti anemia,

hemoglobinemia, hemoglobinuria, hiperbilirubinemia, hiperurobilinuria, dan sterkobilin

lebih banyak dalam #eses. 'isamping itu terdapat tanda regenerasi darah seperti

retikulositosis dan normoblastemia serta hiperplasia eritropoesis sumsum tulang. !ada

hemolisis yang berlangsung lama dijumpai pembesaran limpa dan pada kasus herediter 

kadang disertai kelainan radiologis pada tengkorak dan tulang lain. !erbandingan

mielosit:eritrosit biasanya : - atau 0 : - dalam kehamilan berubah menjadi - : - atau - :0. 4rekuensi pada kehamilan tidak tinggi, biasanya terjadi pada sel sabit dan thalassemia.

;. T!T!L!!'!

Saat hamil zat besi dibutuhkan lebih banyak daripada saat tidak hamil. !ada kehamilan

memerlukan tambahan zat besi untuk meningkatkan jumlah sel darah merah dan membentuk 

sel darah merah janin dan plasenta, kebutuhan zat besi pada setiap trimester berbeda.

1erutama pada trimester kedua dan ketiga wanita hamil memerlukan zat besi dalam jumlah

 banyak, oleh karena itu pada trimester kedua dan ketiga harus mendapatkan tambahan zat

 besi. 7leh karena itu pencegahan anemia terutama di daerah$daerah dengan #rekuensi

kehamilan yang tinggi sebaiknya wanita hamil diberi sul#as #errossus atau glukonas #errosus,

cukup - tablet sehari, selain itu wanita dinasihatkan pula untuk makan lebih banyak protein

dan sayur$sayuran yang banyak mengandung mineral serta vitamin. 1erapinya adalah oral

5pemberian #erro sul#at & mg hari menaikkan kadar Hb -,&& grD dan kombinasi & mg besi

F *&& mcg asam #olat6 dan parenteral 5pemberian #errum de@tran sebanyak -&&& mg 50& ml6

intravena atau 0 @ *& ml gr diberikan secara intramuskular pada gluteus maksimus dapat

meningkatkan Hb relati# lebih cepat yaitu 0,&& grD 5dalam waktu 0% jam6. !emberian

 parentral zat besi mempunyai indikasi kepada ibu hamil yang terkena anemia berat6. Sebelum

 pemberian rencana parenteral harus dilakukan test alergi sebanyak &,*& cc 9.

Kebutuhan tablet besi pada kehamilan menurut +ordan 50&&6, dijelaskan bahwa : !adakehamilan dengan janin tunggal kebutuhan zat besi terdiri dari : 0&&$&& mg untuk 

28

Page 29: Mandiri sk 2 repro

7/24/2019 Mandiri sk 2 repro

http://slidepdf.com/reader/full/mandiri-sk-2-repro 29/38

memenuhi peningkatan massa sel darah merah, 0&&$)& mg untuk janin yang bergantung

 pada berat lahirnya, -*&$0&& mg untuk kehilangan eksternal, &$-)& mg untuk tali pusat dan

 plasenta, /&$-& mg untuk menggantikan darah yang hilang saat melahirkan.

'engan demikian kebutuhan total zat besi pada kehamilan berkisar antara %%&$-&*& mg dan

*E&$-%& mg dimana kebutuhan tersebut akan hilang 0&& mg 5Jalsh 8, 0&&)6 melaluiekskresi kulit, usus, urinarius. Untuk mengatasi kehilangan ini, ibu hamil memerlukan rata$

rata &,&&$%&,&& mg zat besi per hari. Kebutuhan ini akan meningkat secara signi#ikan pada

trimester terakhir, yaitu rata$rata *&,&& mg hari pada akhir kehamilan menjadi &,&& mg

hari. ?at besi yang tersedia dalam makanan berkisar ,&& sampai /,&& mg hari, ketersediaan

ini bergantung pada cakupan diet. Karena itu, pemenuhan kebutuhan pada kehamilan

memerlukan mobilisasi simpanan zat besi dan peningkatan absorbsi.

+. #E';E,!&!'

Anemia dapat dicegah dengan mengonsumsi makanan bergizi seimbang dengan asupan zat

 besi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. ?at besi dapat diperoleh dengan cara

mengonsumsi daging 5terutama daging merah6 seperti sapi. ?at besi juga dapat ditemukan

 pada sayuran berwarna hijau gelap seperti bayam dan kangkung, buncis, kacang polong, serta

kacang$kacangan. !erlu diperhatikan bahwa zat besi yang terdapat pada daging lebih mudah

diserap tubuh daripada zat besi pada sayuran atau pada makanan olahan seperti sereal yang

diperkuat dengan zat besi.

Anemia juga bisa dicegah dengan mengatur jarak kehamilan atau kelahiran bayi. Bakin

sering seorang wanita mengalami kehamilan dan melahirkan, akan makin banyak kehilangan

zat besi dan menjadi makin anemis. +ika persediaan cadangan 4e minimal, maka setiap

kehamilan akan menguras persediaan 4e tubuh dan akhirnya menimbulkan anemia pada

kehamilan berikutnya. 7leh karena itu, perlu diupayakan agar jarak antar kehamilan tidak 

terlalu pendek, minimal lebih dari 0 tahun.

LI 8. Memahami dan menjelaskan gi<i pada kehamilan

!. ,i<i pada i*u hamil di tiap fase kehamilan

Kehamilan menyebabkan meningkatnya metabolisme energi, karena itu kebutuhan energi dan

zat gizi lainnya meningkat selama kehamilan. !eningkatan energi dan zat gizi tersebut

diperlukan untuk pertumbuhan dan perkembangan janin, pertambahan besarnya organ

kandungan, perubahan komposisi dan metabolisme tubuh ibu. Sehingga kekurangan zat gizi

tertentu yang diperlukan saat hamil dapat menyebabkan janin tumbuh tidak sempurna.

"agi ibu hamil, pada dasarnya semua zat gizi memerlukan tambahan, namun yang seringkali

menjadi kekurangan adalah energi protein dan beberapa mineral seperti ?at "esi dan

Kalsium. Kebutuhan energi untuk kehamilan yang normal perlu tambahan kira$kira E&.&&&

kalori selama masa kurang lebih 0E& hari. Hal ini berarti perlu tambahan ekstra sebanyakkurang lebih && kalori setiap hari selama hamil 52asution, -/EE6.

29

Page 30: Mandiri sk 2 repro

7/24/2019 Mandiri sk 2 repro

http://slidepdf.com/reader/full/mandiri-sk-2-repro 30/38

;nergi yang tersembunyi dalam protein ditaksir sebanyak *-E& kkal, dan lemak .) Kkal.

Agar energi ini bisa ditabung masih dibutuhkan tambahan energi sebanyak 0.0%% Kkal, yang

digunakan untuk mengubah energi yang terikat dalam makanan menjadi energi yang bisa

dimetabolisir. 'engan demikian jumlah total energi yang harus tersedia selama kehamilan

adalah )%.*) Kkal, dibulatkan menjadi E&.&&& Kkal. Untuk memperoleh besaran energi per hari, hasil penjumlahan ini kemudian dibagi dengan angka 0*& 5perkiraaan lamanya

kehamilan dalam hari6 sehingga diperoleh angka && Kkal.

Kebutuhan energi pada trimester meningkat secara minimal. Kemudian sepanjang trimester 

dan kebutuhan energi terus meningkat sampai akhir kehamilan. ;nergi tambahan

selama trimester diperlukan untuk pemekaran jaringan ibu seperti penambahan volume

darah, pertumbuhan uterus, dan payudara, serta penumpukan lemak. Selama trimester

energi tambahan digunakan untuk pertumbuhan janin dan plasenta.

Karena banyaknya perbedaan kebutuhan energi selama hamil, maka JH7 menganjurkan

 jumlah tambahan sebesar -*& Kkal sehari pada trimester , *& Kkal sehari pada trimester

dan . 'i Kanada, penambahan untuk trimester sebesar -&& Kkal dan && Kkal untuk 

trimester dan . Sementara di ndonesia berdasarkan Jidya Karya 2asional !angan dan

<izi 8 tahun -//E ditentukan angka 0E* Kkal perhari selama kehamilan. Angka ini

tentunya tidak termasuk penambahan akibat perubahan temperatur ruangan, kegiatan #isik,

dan pertumbuhan. !atokan ini berlaku bagi mereka yang tidak merubah kegiatan #isik selama

hamil.

Sama halnya dengan energi, kebutuhan wanita hamil akan protein juga meningkat, bahkan

mencapai E D dari sebelum hamil. +umlah protein yang harus tersedia sampai akhir 

kehamilan diperkirakan sebanyak /0* g yang tertimbun dalam jaringan ibu, plasenta, serta

 janin. 'i ndonesia melalui Jidya Karya 2asional !angan dan <izi 8 tahun -//Emenganjurkan penambahan protein -0 ghari selama kehamilan. 'engan demikian dalam

satu hari asupan protein dapat mencapai )*$-&& g 5sekitar -0 D dari jumlah total kalori6( atau

sekitar -, gkg""hari 5gravida mature6, -,* gkg ""hari 5usia -*$-E tahun6, dan -,) gkg

""hari 5di bawah -* tahun6.

"ahan pangan yang dijadikan sumber protein sebaiknya 50 bagian6 pangan yang bernilai

 biologi tinggi, seperti daging tak berlemak, ikan, telur, susu dan hasil olahannya. !rotein

yang berasal dari tumbuhan 5nilai biologinya rendah6 cukup - bagian.

Kenaikan volume darah selama kehamilan akan meningkatkan kebutuhan 4e atau ?at "esi.

+umlah 4e pada bayi baru lahir kira$kira && mg dan jumlah yang diperlukan ibu untuk 

mencegah anemia akibat meningkatnya volume darah adalah *&& mg. Selama kehamilan

seorang ibu hamil menyimpan zat besi kurang lebih -.&&& mg termasuk untuk keperluan

 janin, plasenta dan hemoglobin ibu sendiri. "erdasarkan Jidya Karya 2asional !angan dan

<izi 1ahun -//E, seorang ibu hamil perlu tambahan zat gizi rata$rata 0& mg perhari.

Sedangkan kebutuhan sebelum hamil atau pada kondisi normal rata$rata 0 mg per hari

5umur 0& 3 %* tahun6.

Ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk mengetahui status gizi ibu hamil antara lain

memantau pertambahan berat badan selama hamil, mengukur Gingkar Gengan Atas 5GGA6,

dan mengukur kadar Hb. !ertambahan berat badan selama hamil sekitar -& 3 -0 kg, dimana

 pada trimester pertambahan kurang dari - kg, trimester sekitar kg, dan trimester sekitar kg. !ertambahan berat badan ini juga sekaligus bertujuan memantau pertumbuhan

30

Page 31: Mandiri sk 2 repro

7/24/2019 Mandiri sk 2 repro

http://slidepdf.com/reader/full/mandiri-sk-2-repro 31/38

Page 32: Mandiri sk 2 repro

7/24/2019 Mandiri sk 2 repro

http://slidepdf.com/reader/full/mandiri-sk-2-repro 32/38

 perdarahan

Bata "ersinar, bersih, selaput besar merah, tidak  

ada perdarahan

Kelenjar "ersinar, bersih, selaput besar merah, tidak  

ada perdarahanKuku Keras dan kemerahan

1ungkai Kaki tidak bengkak, normal

!enilaian nutrisi

B1 !rahamil Anjuran peningkatan "" total

Underweight 5B1 P -/,E6 -0,* 3 -E kg

 2ormal 5B1 -/,E 3 0 6 --,* 3 - kg

7verweight 5B1 0 $ 0/6 ) $--,* kg

7besitas 5B1 Q 0/6 kg

Kebutuhan nutrisi pada perempuan tidak hamil, hamil dan menyusui

#eningkatan $eat $adan

American 9ollege 7# 7bstetricians and <ynecologist menyarankan peningkatan berat badan

sebesar --,*$- kg pada kehamilan tunggal. Janita hamil obese atau yang kenaikan berat

 badannya selama kehamilan sangat besar, memiliki resiko melahirkan janin makrosomik (

wanita hamil yang berat badannya kurang atau kenaikan berat badannya selama kehamilan

sangat kurang, memiliki resiko untuk melahirkan janin S<A 5Small #or <estational Age6.

Komponen berat badan ibu :

32

Page 33: Mandiri sk 2 repro

7/24/2019 Mandiri sk 2 repro

http://slidepdf.com/reader/full/mandiri-sk-2-repro 33/38

• +anin M *&& gram

• !lasenta$cairan amnion dan uterus M *& 3 /&& gram

• 9airan interstisiil dan darah M masing$masing sebesar -0&& 3 -E&& gram

• !ayudara M %&& gram

• Gemak ibu M -%& gram

e*utuhan 'utisi

 

#otein

• Kebutuhan protein pada paruh kedua kehamilan - gramKg F 0& gram perhari 5total

kebutuhan perhati R E& gram6

• !rotein terutama diperlukan untuk pertumbuhan janin

alsium

• Asupan kalsium pada bulan$bulan terakhir kehamilan dan masa laktasi ditambah

sebesar -,* gram perhari.

• Kekurangan kalsium akan menyebabkan demineralisasi tulang ibu.

 Zat besi 

• !ada wanita hamil dan laktasi disarankan penambahan asupan zat besi sebesar &$&

mg perhari.

• Selama kehamilan, diperkirakan &&$*&& mg zat besi yang diberikan pada janin.

Vitamin dan Mineral 

• !reparat 8itamin dan Bineral diberikan bukan sebagai pengganti asupan makanan yang

normal.

33

Page 34: Mandiri sk 2 repro

7/24/2019 Mandiri sk 2 repro

http://slidepdf.com/reader/full/mandiri-sk-2-repro 34/38

• Asam #olat berguna untuk mengurangi kejadian 21'Os dan diberikan dengan dosis %

mg perhari pada ibu dengan riwayat melahirkan anak dengan 21'Os bulan sebelum

kehamilan dan dilanjutkan sampai sekurang$kurangnya kehamilan -0 minggu.

• !ada kehamilan normal, asam #olat diberikan dengan dosis &,% mg perhari

• !ada pasien vegetarian dan penderita anemia megaloblastik diperlukan suplemen8itamin "-0.

+iet Rendah ,aam

• Bakanan yang mengandung sedikit natrium tidak membahayakan kehamilan.

• 'iet rendah garam merupakan hal yang harus dihindari oleh karena dapat

membahayakan ibu hamil.

• 1idak ada bukti bahwa kenaikan berat badan yang terlalu cepat pada preeklampsia

dapat dikendalikan dengan diet rendah garam.

!. e*utuhan 'utisi pada I*u &amil Timeste

1.  Minggu 1 sampai minggu ke-8

Selama trimester - 5hingga minggu ke$-06, ibu harus mengonsumsi berbagai jenis makanan

 berkalori tinggi untuk mencukupi kebutuhan kalori yang bertambah -)& kalori 5setara - porsi

nasi putih6. 1ujuannya, agar tubuh menghasilkan cukup energi, yang diperlukan janin yang

tengah terbentuk pesat. Konsumsi minimal 0&&& kilo kalori per hari.

!enuhi melalui aneka sumber karbohidrat 5nasi, mie, roti, sereal, dan pasta6, dilengkapisayuran, buah, daging$dagingan atau ikan$ikanan, susu dan produk olahannya.

- Minggu ke-9

Agar asupan kalori terpenuhi, meski dilanda mual dan muntah, makan dalam porsi kecil tapi

sering. Konsumsi makanan selagi segar atau panas. 9ontoh porsi yang dapat dikonsumsi

untuk memenuhi kebutuhan zat gizi per hari pada trimester -, antara lain roti, sereal, nasi

 porsi, buah $ % porsi, sayuran % porsi, daging, sumber protein lainnya 0 $ porsi, susu atau

 produk olahannya $ % porsi, camilan 0 $ porsi

0   Minggu ke-=

Konsumsi aneka jenis makanan sumber kalsium untuk menunjang pembentukan tulang

kerangka tubuh janin yang berlangsung saat ini. Kebutuhan kalsium Anda -&&&

miligramhari. 'idapat dari keju % cangkir, keju !armesan atau Comano - ons, keju

34

Page 35: Mandiri sk 2 repro

7/24/2019 Mandiri sk 2 repro

http://slidepdf.com/reader/full/mandiri-sk-2-repro 35/38

cheddar -,* ons, custard atau puding susu - cangkir, susu 5#ull cream, skim6 E ons, yoghurt -

cangkir.

8.  Minggu ke->

+angan lupa penuhi kebutuhan asam #olat &, miligram per hari, diperoleh dari hati, kacangkering, telur, brokoli, aneka produk whole grain, jeruk, dan jus jeruk. Konsumsi juga vitamin

9 untuk pembentukan jaringan tubuh janin, penyerapan zat besi, dan mencegah pre$

eklampsia. Sumbernya: - cangkir stroberi 5/% miligram6, - cangkir jus jeruk 5E0 miligram6, -

kiwi sedang 5)% miligram6, -0 cangkir brokoli 5*E miligram6.

9.  Minggu ke-1?

Saatnya makan banyak protein untuk memperoleh asam amino bagi pembentukan otak janin,

diitambah kolin dan 'HA untuk membentuk sel otak baru. Sumber kolin( susu, telur, kacang$

kacangan, daging sapi dan roti gandum. Sumber 'HA: ikan, kuning telur, produk unggas,

daging, dan minyak kanola.

@.  Minggu ke-1)

Sejumlah vitamin yang harus Anda penuhi kebutuhannya adalah vitamin A, "-, "0, ", dan

", semuanya untuk membantu proses tumbuh$kembang, vitamin "-0 untuk membentuk sel

darah baru, vitamin 9 untuk penyerapan zat besi, vitamin ' untuk pembentukan tulang dan

gigi, vitamin ; untuk metabolisme. +angan lupa konsumsi zat besi, karena volume darah

Anda akan meningkat *&D. ?at besi berguna untuk memroduksi sel darah merah. Apalagi

 jantung janin siap berdenyut.

". e*utuhan 'utisi pada I*u &amil Timeste II

'i trimester dua, ibu dan janin mengalami lebih banyak lagi kemajuan dan perkembangan.

Kebutuhan gizi juga semakin meningkat seiring dengan semakin besarnya kehamilan.

1.  Minggu ke-12

Kurangi atau hindari minum kopi. Sebab ka#einnya 5juga terdapat di teh, kola dan cokelat6

 berisiko mengganggu perkembangan sistem sara# pusat janin yang mulai berkembang.

).  Minggu ke-18

bu perlu menambah asupan && kalori per hari untuk tambahan energi yang dibutuhkan

untuk tumbuh$kembang janin. !enuhi antara lain dari 0 cangkir nasi atau penggantinya. +uga

 perlu lebih banyak ngemil, $% kali sehari porsi sedang.

2.  Minggu ke-1=

Bakan sayur dan buah serta cairan untuk mencegah sembelit. !enuhi kebutuhan cairan tubuh

yang meningkat. !astikan minum $E gelas air setiap hari. Selain itu, konsumsi sumber zat besi 5ayam, daging, kuning telur, buah kering, bayam6 dan vitamin 9 untuk mengoptimal

35

Page 36: Mandiri sk 2 repro

7/24/2019 Mandiri sk 2 repro

http://slidepdf.com/reader/full/mandiri-sk-2-repro 36/38

 pembentukan sel darah merah baru, karena jantung dan sistem peredaran darah janin sedang

 berkembang.

8.  Minggu ke-)8

"atasi garam, karena memicu tekanan darah tinggi dan mencetus kaki bengkak akibatmenahan cairan tubuh. "ila ingin jajan atau makan di luar, pilih yang bersih, tidak hanya

kaya karbohidrat tapi bergizi lengkap, tidak berkadar garam dan lemak tinggi 5misal,

gorengan dan )unk food 6. "ila mungkin pilih yang kaya serat.

9.  Minggu ke-)A

Konsumsi aneka jenis sea#ood untuk memenuhi kebutuhan asam lemak omega$ bagi

 pembentukan otak dan kecerdasan janin. 8itamin ; sebagai antioksidan harus dipenuhi pula.

!ilihannya, bayam dan buah kering.

;. e*utuhan 'utisi I*u &amil #ada Timeste III

'i trimester ke , ibu hamil butuh bekal energi yang memadai. Selain untuk mengatasi

 beban yang kian berat, juga sebagai cadangan energi untuk persalinan kelak.

tulah sebabnya pemenuhan gizi seimbang tidak boleh dikesampingkan baik secara kualitas

maupun kuantitas. !ertumbuhan otak janin akan terjadi cepat sekali pada dua bulan terakhir 

menjelang persalinan. Karena itu, jangan sampai kekurangan gizi."erikut ini sederet zat gizi yang sebaiknya lebih diperhatikan pada kehamilan trimester ke

ini, tentu tanpa mengabaikan zat gizi lainnya:

1.  aloi

Kebutuhan kalori selama kehamilan adalah sekitar )&.&&& $E&.&&& kilo kalori 5kkal6, dengan

 pertambahan berat badan sekitar -0,* kg. !ertambahan kalori ini diperlukan terutama pada 0&

minggu terakhir. Untuk itu, tambahan kalori yang diperlukan setiap hari adalah sekitar 0E*$

&& kkal.

1ambahan kalori diperlukan untuk pertumbuhan jaringan janin dan plasenta dan menambah

volume darah serta cairan amnion 5ketuban6. Selain itu, kalori juga berguna sebagai cadangan

ibu untuk keperluan melahirkan dan menyusui.

Agar kebutuhan kalori terpenuhi, Anda harus menggenjot konsumsi makanan dari sumber 

karbohidrat dan lemak. Karbohidrat bisa diperoleh melalui serelia 5padi$padian6 dan produk 

olahannya, kentang, gula, kacang$kacangan, biji$bijian dan susu. Sementara untuk lemak,

Anda bisa mengonsumsi mentega, susu, telur, daging berlemak, alpukat dan minyak nabati.

).  /itamin $@ "#iidoksin(

8itamin ini dibutuhan untuk menjalankan lebih dari -&& reaksi kimia di dalam tubuh yang

melibatkan enzim. Selain membantu metabolisma asam amino, karbohidrat, lemak dan pembentukan sel darah merah, juga berperan dalam pembentukan neurotransmitter 5senyawa

36

Page 37: Mandiri sk 2 repro

7/24/2019 Mandiri sk 2 repro

http://slidepdf.com/reader/full/mandiri-sk-2-repro 37/38

kimia penghantar pesan antar sel sara#6. Semakin berkembang otak jianin, semakin

meningkat pula kemampuan untuk mengantarkan pesan.

Angka kecukupan vitamin " bagi ibu hamil adalah sekitar 0,0 miligram sehari. Bakanan

hewani adalah sumber yang kaya akan vitamin ini.

2.  3odium

>odium dibutuhkan sebagai pembentuk senyawa tiroksin yang berperan mengontrol setiap

metabolisma sel baru yang terbentuk. "ila kekurangan senyawa ini, akibatnya proses

 perekembagan janin, termasuk otaknya terhambat dan terganggu. +anin akan tumbuh kerdil.

Sebaliknya, jika tiroksin berlebih, sel$sel baru akan tumbuh secara berlebihan sehingga janin

tumbuh melampaui ukuran normal. Karenanya, cermati asupa yodium ke dalam tubuh saat

hamil. Angka yang ideal untuk konsumsi yodium adalah -)* mikrogram perhari.

8.  Tiamin "vitamin $1(B Ri*oflavin "$)( dan 'iasin "$2(

'eretan vitamin ini akan membantu enzim untuk mengatur metabolisma sistem perna#asan

dan enerji. bu hamil dianjurkan untuk mengonsumsi 1iamin sekitar -,0 miligram per hari,

Cibo#lavin sekitar -,0 miligram perhari dan 2iasin -- miligram perhari. Ketiga vitamin " ini

 bisa Anda konsumsi dari keju, susu, kacang$kacangan, hati dan telur.

9.  !i

Kebutuhan ibu hamil di trimester ini bukan hanya dari makanan tapi juga dari cairan. Ari

sangat penting untuk pertubuhan sel$sel baru, mengatur suhu tubuh, melarutkan danmengatur 

 proses metabolisma zat$zat gizi, serta mempertahankan volume darah yang meningkat selamamasa kehamilan.

+ika cukup mengonsumsi cairan, buang air besar akan lancar sehingga terhindar dari sembelit

serta risiko terkena in#eksi saluran kemih. Sebaiknya minum E gelas air putih sehari. Selain

air putih, bisa pula dibantu dengan jus buah, makanan berkuah dan buah$buahan. 1api jangan

lupa, agar bobot tubuh tidak naik berlebihan, kurangi minuman bergula seperti sirop dan

so#tdrink.

$. Masalah nutisi pada i*u hamil

"ila ibu mengalami kekurangan gizi selama hamil akan menimbulkan masalah, baik pada ibu

maupun janin, seperti diuraikan berikut ini.

-. 1erhadap bu

<izi kurang pada ibu hamil dapat menyebabkan resiko dan komplikasi pada ibu antara lain:

anemia, pendarahan, berat badan ibu tidak bertambah secara normal, dan terkena penyakit

in#eksi.

0. 1erhadap !ersalinan

!engaruh gizi kurang terhadap proses persalinan dapat mengakibatkan persalinan sulit dan

lama, persalinan sebelum waktunya 5prematur6, pendarahan setelah persalinan, serta persalinan dengan operasi cenderung meningkat.

37

Page 38: Mandiri sk 2 repro

7/24/2019 Mandiri sk 2 repro

http://slidepdf.com/reader/full/mandiri-sk-2-repro 38/38

. 1erhadap +anin

Kekurangan gizi pada ibu hamil dapat mempengaruhi proses pertumbuhan janin dan dapat

menimbulkan keguguran, abortus, bayi lahir mati, kematian neonatal, cacat bawaan, anemia

 pada bayi, as#iksia intra partum 5mati dalam kandungan6, lahir dengan berat badan lahirrendah.

Kekurangan ;nergi !rotein 5K;!6 akan mengakibatkan ukuran plasenta kecil dan kurangnya

suplai zat$zat makanan ke janin. "ayi ""GC memiliki resiko kematian lebih tinggi daripada

 bayi cukup bulan. Kekurangan gizi pada ibu yang lama dan berkelanjutan selama masa

kehamilan akan berakibat lebih buruk pada janin daripada malnutrisi akut.

+afta pustaka

'epkes. C -//*. Sekitar kelahiran bayi yang perlu anda ketahui

4rancin, !. *i+i Dalam Kesehatan eproduksi. ;<9, +akarta, 0&&*.

<anong, J4. 0&&-.  Buku A)ar -isiologi Kedokteran# .disi %/. +akarta: !enerbit "uku

kedokteran ;<9.

<uyton dan Hall.0&&). Buku A)ar -isiologi Kedokteran ;disi --.+akarta: ;<9.

Hani#a Jikjosastro. -//0. 0lmu Kebidanan. "ina !ustaka

Gangman 50&&06. .mbriologi erkembangan. !enerbit ;<9

Sherwood, Gauralee. 0&&-. -isiologi Manusia: 1ari Sel ke Sistem# .disi %. +akarta: !enerbit

"uku kedokteran ;<

Banuaba, .".<.-//E. lmu Kebidanan !enyakit Kandungan dan Keluarga "erencana.

+akarta: ;<9

 2otobroto. 0&&. nsiden Anemia. http:adln.lib.unair.ac.id. diperoleh 0% 4ebruari, 0&&.

!rawirohardjo S.lmu kebidanan edisi %.!1 "ina !ustaka !rawiro Cahardjo.