Manajemen rhinitis alergi dan rhinitis non-alergi : ringkasan pedoman BSACI untuk pelayanan primerElizabeth Angier, Jenny Willlington, Glenis Scadding, Steve Holmes, Samantha WalkerAbstrakRhinitis merupakan masalah yang umum ditemui pada pelayanan primer dan sering dikelola dengan tidak optimal. Hal ini menyebabkan morbiditas yang cukup besar dan telah terbukti memiliki dampak yang merugikan pada kemampuan seseorang untuk berkonsentrasi di sekolah dan di tempat kerja. Rhinitis dan asma sering muncul bersamaan, dan rhinitis simtomatik dapat dikaitkan dengan kontrol asma yang buruk dan peningkatan risiko eksaserbasi. Oleh karena itu sangat penting untuk mengenali dan mengobati rhinitis sesuai dengan rekomendasi pedoman.Artikel ini adalah ringkasan pelayanan primer dari British Society for Allergy & Clinical Immunology (BSACI ) Standar Komite Perawatan untuk manajemen rhinitis yang ditulis oleh sekelompok klinisi multi -disiplin. Pedoman ini diharapkan dapat mengurangi waktu untuk assessment dan tes dan perlengkapan yang tersedia di pelayanan primer, serta kebutuhan untuk strategi praktis , jelas dan intuitif untuk investigasi dan manajemen. Artikel ini merekomendasikan pendekatan bertahap untuk pengobatan, dan menyoroti relevansi obat-obat yang jarang diresepkan, termasuk antagonis reseptor leukotrien, nasal douching, dan antikolinergik. Gejala kegawatan juga diidentifikasi,dan disertai dengan indikator untuk rujukan. Seperti layaknya kondisi penyakit jangka panjang lainnya, komunikasi yang baik antara pelayanan primer dan sekunder dalam hal ketepatan waktu dan ketepatan rujukan adalah faktor kunci keberhasilan pengobatan.PendahuluanPedoman Komite standar pelayanan The British Society for Allergy and Clinical Immunology (BSACI) untuk manajemen rhinitis alergi dan rhinitis non-alergi telah diterbitkan pada tahun 2008, dengan review literature secara sistematis yang luas dan ditujukan untuk para spesialis yang bekerja pada pelayanan sekunder maupun tersier. Walaupun demikian, panjang dan kompleksitas, dan asumsi tentang akses diagnostik dan tes-tes lain membuat pedoman tersebut kurang relevan dan dapat diakses oleh dokter pada pelayanan primer.Mengingat bahwa proporsi yang signifikan dari pasien dengan rhinitis pertama kali muncul pada pelayanan primer, anggota Primary Care Group BSACI memutuskan bahwa produksi yang jelas dan ringkasan singkat untuk pelayanan primer dari pedoman asli akan mendorong penyebaran pesan pedoman kunci. Artikel ini adalah hasilnya. Artikel ini ditulis oleh sekelompok klinisi professional yang tertarik dengan alergi, dan artikel ini berisi rekomendasi yang berguna untuk pelayanan primer. Artikel ini juga memaparkan definisi dan klasifikasi rhinitis, memberikan tips diagnosis dan diferensial diagnosis, serta pengobatan dan manajemen pada keadaan tertentu. Informasi lebih lanjut dapat diakses dari halaman BSACI (www.bsaci.org) atau ARIA (www.whiar.org)Latar belakangRhinitis adalah masalah yang umum ditemukan di pelayanan primer dan memiliki morbiditas yang cukup besar. Rhinitis dapat berdampak pada kualitas hidup, performa, dan kehadiran di sekolah dan tempat kerja, dan juga berdampak signifikan pada biaya kesehatan. Walaupun kebanyakan kasus rhinitis ringan, sebentar, dan bersifat self-limiting, terdapat beberapa kasus dimana pasien mengalami gejala yang lebih nyata dan seringkali dalam periode yang lebih lama. Terdapat pula bukti yang menyatakan bahwa 75% pasien dengan asma merupakan komorbid rhinitis. Manajemen optimal pada inflamasi saluran napas atas dapat memperbaiki kontrol asma, pada pasien dengan kontrol asma buruk.Definisi dan klasifikasiRhinitis dideskripsikan sebagai inflamasi pada mukosa nasal, namun secara klinis ditandai dengan beberapa gejala seperti discharge nasal, gatal, bersin-bersin, dan hidung tersumbat. Terdapat tiga tipe rhinitis yang umum dijumpai di klinik; alergi, non-alergi, dan infeksi. Tipe campuran dapat pula ditemukan. Sesuai dengan tujuan dari artikel ini maka rhinitis infeksi tidak akan dibahas secara detail.Rhinitis alergiPrevalensi rhinitis alergi telah meningkat selama tiga decade terakhir dan mengenai hampir 20% dari populasi di Inggris. Rhinitis alergi lebih banyak ditemukan pada anak dan pada orang-orang yang memiliki riwayat atopi pada keluarga (didefinisikan sebagai skin prick test positif atau IgE spesifik terhadap aeroallergen yang umum)Penyebab utama : Tungau debu rumah Serbuk sari (dari pohon, rerumputan); penyebab utama rhinitis musiman Hewan (kucing, anjing, kuda, tikus)Penyebab lain Jamur (alternaria cladosporium, aspergillus); dapat musiman atau tahunan Pekerjaan (tepung, hewan coba, serbuk kayu, enzim); penyebab yang utama yang bersifat reversible jika diketahui sejak awal paparan namun dengan paparan yang lebih lama dapat menjadi kronik.Rhinitis infeksiCommon cold dan beberapa virus (rhinovirus, coranovirus, RSV, dll) pada umumnya dapat menyebabkan rhinitis. Harus diingat bahwa pada episode rhinitis infeksi, perubahan pada sinus dapat terlihat pada CT scan hingga minggu ke-enam. Hanya sejumlah kecil infeksi viral memiliki komponen bakteri superinfeksi (0.5-2%). Kebanyakan anak normal akan mengalami rata-rata 6 8 kali demam selama setahun.Infeksi bakteri (Streptococcus, haemophilus, moraxella) kurang lazim dijumpai namun dapat menyebabkan rhinosinusitis yang didertai dengan keluhan hidung tersumbat, nyeri wajah, dan discharge mukopurulen.Walaupun jarang ditemukan di pelayanan primer, jamur dan infeksi oportunis lainnya harus dapat dipertimbangkan pada individu dengan imunosupresi.Rhinitis non-alergiRhinitis non-alergi adalah salah satu diagnosis yang sering ditemukan di pelayanan primer dan sebagian penting untuk didiagnosis lebih awal. Jika dilakukan pengujian, pasien rhinitis alergi adalah pasien non-atopi (skin prick test / serum IgE negative). Penyebab utamanya adalah : Rhinitis otonom (vasomotor); dipicu oleh bahan kimia atau fisik dan biasa dijumpai pada pasien usia pertengahan dengan rinore terutama pagi hari. Hal ini mungkin disebabkan oleh hiperaktivitas saraf parasimpatis. Obat-obatan; adalah penyebab yang biasa, khususnya alfa-adrenerjik bloker, ACE inhibitor, aspirin, OAINS, dan penggunaan dekongestan nasal merupakan penyebab umum. Kokain adalah penyebab yang telah diakui. Alkohol; dapat menyebabkan rinore dan wajah kemerahan Perubahan hormon; munculnya gejala pada kehamilan, pubertas, dalam terapi hormone, pil kontrasepsi, dan hal ini telah biasa ditemukan di pelayanan primer Hidung tersumbat; benda asing atau adanya struktur abnormal (deviasi septum, polip, atau tumor) Iritan; udara dingin, asap, formaldehid, lem, dan pengencer dapat memicu rhinitis alergi maupun non-alergiPenyebab yang kurang umum antara lain: Rhinitis eosinofilik atau rhinitis non-alergi dengan sindrom eosinofilia (NARES); 50% penderita mengalami sensitivitas terhadap aspirin dengan asma dan poliposis nasal. Hipotiroidisme Defek mucus primer (kistik fibrosis)Diagnosis dan diferensial diagnosisDokter umum atau perawat telah terbiasa dengan riwayat pasien karena mereka lebih familiar dengan pekerjaan pasien dan riwayat keluarga. Hal ini banyak membantu untuk menanyakan pada pasien keluhan yang dialami dan membantu membuat diferensial diagnosis:GejalaBersin-bersin, hidung dan langit-langit mulut gatal Rhinitis alergi. Tanyakan apakah gejala tersebut terus menerus atau hilang timbul karena hal ini menentukan penatalaksanaan Jika musiman, pikirkan kemungkinan serbuk sari atau jamur Jika di rumah, hewan piaran atau tungau debu rumah Jika di tempat kerja, pikirkan pemicu okupasional Jika saat liburan, remisi dapat mengarahkan penyebabnya apakah okupasional atau dari lingkungan.Rinore (hidung berair, meler) Dapat berasal dari anterior atau dapat menjadi post nasal drip Jika discharge jernih, hilangkan kemungkinan infeksi Jika discharge kuning, pikirkan kemungkinan alergi atau infeksi; bila hijau, infeksi Rinore unilateral jarang ditemukan, namun bila didapat perlu dipikirkan adanya rembesan cairan serebrospinal atau keganasan Bercampur darah: jika unilateral perlu dipikirkan kemungkin pasien mengorek hidung dan adanya tumor, benda asing, spray hidung yang tidak sesuai. Jika bilateral pikirkan kemungkinan pasien mengorek hidung, diathesis berdarah, kelainan granulomatosa.Hidung tersumbat Unilateral, biasa disebabkan oleh deviasi septum, namun dapat pula akibat benda asing, polip, atau tumor Bilateral, dapat disebabkan oleh deviasi septum, namun lebih cenderung kepada rhinitis atau polip Sumbatan pada lobang hidung sebelah merupakan manifestasi yang sering ditemukan pada rhinitisKrusta hidung Pikirkan kemungkinan pasien mengorek hidung Penyebab yang tidak lazim antara lain Granulomatosis Wegener, penyakit sarkoid, rhinitis atropik atau penggunaan steroid topical.Gejala di mataGatal pada kedua mata, merah, mata bengkak, biasanya berhubungan dengan rhinitis alergiBatuk, mengi, sesakKebanyakan individu dengan asma juga menderita rhinitis (~78%) dan sejumlah orang dengan rhinitis juga menderita asma. Puncak mengi musiman sebagai akibat dari paparan serbuk sari biasa ditemukan pada pasien yang tidak memiliki asma dalam beberapa waktu dalam setahun. Pada pasien dengan asma sensitif-aspirin, 36%-96% memilki polip nasi dengan rhinosinusitis.Pertanyaan lain untuk memastikan diagnosis:Riwayat keluargaJika ada anggota keluarga yang memiliki atopi (riwayat hayfever, asma atau eksim pada anak, alergi lain) maka diagnosis cenderung ke rhinitis alergi dan asmaRiwayat socialTanyakan tentang keadaan rumah, piaraan, pekerjaan, pemicu yang menyebabkan rhinitis, dan riwayat mendengkurPemeriksaan: Pada pelayanan primer, tanda berikut dapat diobservasi: Berkurangnya aliran udara hidung / bernapas lewat mulut Lipatan hidung horizontal melewati hidung bagian dorsal pada rhinitis berat Depresi batang hidung; pada penggunaan kokain, post-operasi, penyakit Wegener Batang hidung melebar; pada polip nasi dan hipertrofi adenoid Polip, krusta hidung, perforasi septum, kongesti mukosa, jenis discharge hidung (dengan menggunakang speculum hidung/auroskop)Investigasi rutinPemeriksaan darah rutin dapat diindikasikan bergantung pada sugesti klinik yang berasal dari riwayat pasien, pemeriksaan, atau hasil pemeriksaan skin prick test atau tes IgE spesifik. Hal ini dapat menyingkirkan keadaan lain yang dipertimbangkan dan termasuk hitung darah lengkap, viskositas plasma (proses inflamasi/infeksi), fungsi hepar (rhinitis terkait alkohol), dan fungsi tiroid (rinore)Investigasi lebih jauhPemeriksaan pada pelayanan sekunder maupun tersier mencakup rinoskopi, pengukuran objektif jalan napas hidung (nasal inspiratory flow rate, rinometri akustik, dan rinomanometri). Nasoendoskopi, CT scan, tes darah untuk kelainan utama, analisis cairan hidung untuk menyingkirkan kemungkinan rembesan cairan serebrospinal, pengukuran hidung dan ekspirasi nitrit oksida.Tes AlergiRiwayat penyakit pasien menentukan apakah tes alergi dibutuhkan atau tidak. Tes alergi dapat berguna untuk mengetahui dan menyingkirkan pemicu yang dapat mempengaruhi manajemen pasien. Pada kebanyakan kasus di pelayanan primer, penatalaksanaan dengan antihistamin dan/atau kortikosteroid nasal dapat mengendalikan gejala; walau demikian, pasien dengan gejala yang sulit dikendalikan atau dengan gejala persisten dapat dilakukan tes alergi untuk mengidentifikasi alergen pemicu tertentu.Walaupun alergen udara sulit diudara dan hanya sedikit bukti penghindaran alergen yang berhasil, beberapa aspek manajemen dapat dikembangkan dengan identifikasi alergen: Konfirmasi alergen hewan peliharaan sebagai pemicu dapat memberikan pilihan penanganan berupa penghindaran alergen dan/atau tatalaksana profilaksis dari paparan Konfirmasi alergen rumput atau serbuk sari sebagai pemicu dapat memberikan pilihan penanganan berupa tatalaksana inisiasi sebelum musim tertentu yang dapat mengendalikan gejala dengan lebih baik. Pada rhinitis tahunan, paparan tungau debu dapat menyebabkan timbulnya gejala. Pasien yang telah tersensitisasi tungau dapat mempertimbangkan penggunaan akarisida dalam kombinasi program kontrol lingkungan pada kamar tidur untuk mengurangi gejala rhinitis. Data trial klinis menunjukkan bahwa intervensi tunggal tidak begitu efektif. Konfirmasi bahwa alergen pemicu bukan penyebabnya dapat mencegah perubahan gaya hidup yang tidak diperlukan dan investigasi alergi lebih jauh tidak dilakukan.Pada komunitas, tes darah dapat mengidentifikasi penyakit yang diperantarai IgE, namun hal ini tidak biasa digunakan. Kit tes alergi saat ini telah tersedia dan dapat dibeli, walaupun pasien harus diberi tahu bahwa hasil tes alergi harus diinterpretasikan sesuai dengan riwayat penyakit pasien oleh karena itu pembacaan harus dilakukan oleh ahlinya.Jika penghindaran alergen tidak dapat dilakukan, tatalaksana empiris dapat dilakukan sebagai langkah awal pada pasien rhinitis untuk meyakinkan adanya riwayat alergi.Skin Prick Test Riwayat penyakit pasien merupakan faktor terpenting, oleh karena itu interpretasi hasil diharapkan sesuai dengan riwayat penyakit pasien. Skin prick test memiliki nilai prediksi negative yang tinggi, oleh karena itu pasien dengan hasil skin prick tes negative memiliki risiko yang tinggi untuk tersensitasi oleh alergen tersebut. Hasil dapat dipengaruhi oleh antihistamin, antidepresan trisiklik, dan steroid topical Reaksi sistemik skin prick test pada alergen udara jarang ditemukan. Walaupun demikian, tatalaksana darurat harus tersedia dan petugas harus dapat mengenali gejala reaksi sistemik.Serum total dan IgE spesifikIgE spesifik dapat dilakukan bila skin prick test tidak tersedia.Kadar total IgE bukan dasar diagnosticKadar IgE alergen spesifik memiliki korelasi yang luas dengan skin prick test walaupun keduanya harus diinterpretasi sesuai dengan riwayat penyakit pasien.Penatalaksanaan RhinitisPedoman merekomendasikan antihistamin non-sedatif, kortikosteroid topical (nasal) atau antihistamin, dan tetes mata anti-inflamasi (kromon atau antihistamin), atau kombinasi yang bergantung pada gejala dan keparahannya. Bagian dari strategi manajemen rhinitis harus memiliki follow up yang adekuat sampai manajemen mandiri pasien menghasilkan kontrol gejala yang optimal.Keadaan khususRhinitis dan kehamilanRhinitis pada kehamilan dapat terjadi pada 20% wanita dan sering bersifat self-limiting. Karena kebanyakan obat menembus sawar darah plasenta, pemberian resep harus melihat benefit pada pasien dan risiko pada janin.Aturan umum pada kehamilan : Hindari dekongestan Nasal douching berkala dapat membantu Beklometason, flutikason, dan budesonid nasal spray memiliki batas keamanan yang cukup baik dan sering digunakan pada wanita hamil dengan asma Klorfeniramin, loratadin, dan setirizin bersifat aman, namun dekongestan harus dihindari Kromon (sodium cromogycate, tersedia bentuk tetes mata dan nasal spray) tidak menunjukkan efek teratogen pada hewan coba dan merupakan obat teraman yang direkomendasikan pada tiga bulan pertama kehamilan walaupun obat tersebut harus digunakan beberapa kali dalam sehari. Wanita hamil yang sedang menjalani imunoterapi dapat melanjutkan terapinya. Fase inisiasi dan penambahan dosis pada imunoterapi dikontraindikasikan pada kehamilan.Asosiasi komorbiditasAsma dan rhinitis biasanya muncul berdampingan. Rhinitis merupakan faktor risiko munculnya asma, dan paparan alergen dapat mempengaruhi hidung dan paru. Alergi tungau debu rumah dan bulu kucing merupakan faktor risiko baik untuk asma maupun rhinitis. Studi menunjukkan bahwa inflamasi bronchial berhubungan dengan inflamasi nasal.Rhinitis alergi pada anakSangat penting untuk menjelaskan semua pilihan terapi kepada orang tua, mendorong kepatuhan, dan untuk menunjukkan bagaimana cara menggunakan nasal spray.Terapi lini pertama yaitu antihistamin long-acting atau kortikosteroid intranasal yang diberikan terus menerus atau untuk profilaksis pada gejala rinore, bersin-bersin, kemerahan, atau konjungtivitis, atau obstruksi nasal.Steroid nasal Berguna pada kongesti nasal dan obstruksi Menggunakan preparat dengan bioavailabilitas sistemik rendah pada dosis terendah. Dapat berguna jika digunakan terus-menerusTerapi lini kedua Pada kongesti nasal dapat diberikan kombinasi kortikosteroid tetes hidung dan dekongestan topical untuk penggunaan jangka pendek (kurang dari 14 hari) Pada rhinitis alergi musiman berat, khususnya sebelum ujian atau acara penting lainnya, kortikosteroid oral jangka pendek (25mg/hari selama 5-7 hari) dapat sangat efektif (pada anak 2mg/kg/hari sampai 25mg) Preparat steroid injeksi tidak direkomendasikan kecuali pada keadaan tertentu. Pada rinore yang sulit diatasi dapat digunakan ipratropium bromide 0,03%. Pada rhinitis alergi musiman, irigasi dengan saline (nasal douching) saat musim semi dapat memperbaiki gejala Antagonis reseptor leukotrien dapat digunakan pada rhinitis / asma yang terjadi bersamaan. Imunoterapi bersifat efektif dan Imunoterapi sublingual sekarang telah tersedia untuk anak dan dewasa.RujukanProfesional di pelayanan primer harus mengetahui ketersediaan pelayanan alergi lokal sekunder maupun tersier (www.bsaci.org) dan mengetahui harus merujuk pasien kemana.Pasien yang harus dirujuk ke spesialis adalah: Anak dengan asma dan dicurigai menderita alergi makanan termediasi IgE yang memiliki risiko tinggi terjadi reaksi makanan yang fatal. Anak yang diagnosisnya belum jelas atau membutuhkan spesialis untuk perawatan dan investigasi lebih lanjut. Penderita yang dicurigai menderrita rhinitis atau asma okupasional, karena indentifikasi dini dapat memiliki kemungkinan untuk sembuh. Pasien dengan rhinitis alergi musiman yang tidak responsif dengan terapi konvensional akan lebih baik jika dirujuk untuk pertimbangan imunoterapi Pasien dengan tanda kegawatan seperti discharge purulen berdarah, nyeri dan hidung tersumbat (sering unilateral dan mungkin tanda adanya keganasan), nyeri hidung, terasa penuh, mimisan, rhinitis, crusting, dan deformitas nasal akibat perforasi septum yang dapat merupakan tanda pertama granulomatosis Wegener.Manajemen alergi di pelayanan primerPedoman seperti ini dapat digunakan untuk mengembangkan manajemen penyakit alergi di pelayanan primer. Satu contoh pelayanan alergi di pelayanan primer yang menggunakan pedoman tersebut untuk mengembangkan pelayanan komunitas dengan dukungan dari spesialis masih dibutuhkan. Klinik tersebut harus melayani dengan adekuat mayoritas pasien yang merupakan kompetensi pelayanan primer dan mengurangi rujukan yang kurang sesuai dan pada akhirnya mengurangi biaya. Hal ini merupakan contoh yang berguna untuk mengeksplorasi area yang tidak memiliki akses pelayanan dengan spesialisasi alergi.RingkasanMayoritas gejala rhinitis dapat diterapi di tingkat pelayanan primer atau dokter umum. Kortikosteroid topical di nasal secara berkala dan antihistamin non-sedatif yang dikombinasikan dengan tetes mata antiinflamasi dapat mengendalikan gejala pada kebanyakan pasien. Klinisi harus menyadari adanya presentasi yang serius dan jarang dan harus merujuk pasien ke spesialis apabila keadaan tidak tertangani.

Daftar pustaka1. Scadding GK, Durham S.R., Mirakian R, et al. BSACI guidelines for themanagement of allergic and non-allergic rhinitis. Clin Exp Allergy 2008;38:1942.2. Walker S, Khan-Wasti S, Fletcher M, Cullinan P, Harris J, Sheikh A. Seasonalallergic rhinitis is associated with a detrimental impact on exam performance inUK teenagers: case-control study. J Allergy Clin Immunol 2007;120(2):381-7.3. Malone DC, Lawson KA, Smith DH, Arrighi HM, Battista C. A cost of illnessstudy of allergic rhinitis in the United States. J Allergy Clin Immunol1997;99:22-7.4. Bachert C, Vignola A, Gevaert P, Leynaert B, Van Cauwenberge P, Bousquet J.Allergic rhinitis, rhinosinusitis and asthma:one airway disease. ImmunologyAllergy Clin North Am 2004;24:19-43. http://dx.doi.org/10.1016/S08898561(03)00104-85. Price D, Zhang Q, Kocevar VS, Yin DD, Thomas M. Effect of a concomitantdiagnosis of allergic rhinitis on asthma-related health care use by adults. ClinExp Allergy 2005;35(3):282-7. http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2222.2005.02182.x6. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens W. Allergic Rhinitis andits Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update. Allergy 2008;63(s86):8-160.http://dx.doi.org/10.1111/j.1398-9995.2007.01620.x7. Walker SM, Sheikh A. Self-reported rhinitis is a significant problem for patientswith asthma: results from a national (UK) survey. Prim Care Resp J 2005;14:837.http://dx.doi.org/10.1016/j.pcrj.2004.10.0058. Gendo K, Larson EB. Evidence-based diagnostic strategies for evaluatingsuspected allergic rhinitis. Ann Intern Med 2004;140(4):278-89.9. Walker SM, Morton C, Sheikh A. Diagnosing allergy in primary care: are thehistory and clinical examination sufficient? Prim Care Resp J 2006;15:219-21.http://dx.doi.org/10.1016/j.pcrj.2006.05.00810. Sheikh A, Hurwitz B, Shehata YA. House dust mite avoidance measures forperennial rhinitis (Review). Cochrane Database Syst Rev 2009;(2).11. Gotzsche PC, Hammarquist C, Burr M. House dust mite control measures in themanagement of asthma: meta-analysis. BMJ 1998;317:1105-10.12. Price D, Bond C, Bouchard J, et al. International Primary Care Respiratory Group(IPCRG) Guidelines: Management of allergic rhinitis. Prim Care Resp J2006;15:58-70. http://dx.doi.org/10.1016/j.pcrj.2005.11.00213. Levy ML, Walker SM, Woods A, Sheikh A. Service evaluation of a UK primarycare-based allergy clinic: quality improvement report. Prim Care Resp J2009;18(4):313-19. http://dx.doi.org/10.4104/pcrj.2009.00042