MALNUTRISI ENERGI PROTEIN

Tujuan Instruksional UmumSetelah mempelajari modul ini mahasiswa diharapkan dapat menjelaskan tentang defenisi, etiologi, patogenesis, gambaran klinik, pemeriksaan laboratorium dan penunjang, diagnostik, komplikasi, penyakit penyerta penatalaksanaan, program pencegahan, dan penyakit malnutrisi umumnya dan MEP khususnya.

Skenario 2Seorang anak perempuan, 6 bulan dibawa ibunya ke puskesmas dengan keluhan sering mencret sejak 1 bulan terakhir. Riwayat pemberian makan: ASI diberikan sampai 3 bulan, selanjutnya diberi air tajin sampai sekarang. Riwayat kelahiran: BBL 2900 gr, PB 48 cm. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: BB 6 kg, PB 60 cm. Telapak tangan tampak pucat. Ditemukan edema pada tungkai bawah dan abdomen. Tampak otore pada telinga kanan dan kiri. Hati teraba 2 cm dibawah arcus costa. Laboratorium: Hb 5 gr/dl.

Kata Sulit:1. Air tajin: cairan putih yang diperoleh saat memasak nasi yang mengandung banyak karbohidrat.2. Otore : cairan yang keluar dari telinga, biasanya terjadi pada otitis media.3. Mencret: berak cairyang lebih dari 3 kali dalam sehari.Kalimat Kunci1. Anak perempuan, usia 6 bulan.2. Keluhan: Sering mencret sejak 1 bulan yang lalu3. Riwayat pemberian makan: ASI diberikan sampai 3 bulan, selanjutnya diberi air tajin sampai sekarang4. Riwayat kelahiran: BBL 2900 gr, PB 48 cm5. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: BB 6 kg, PB 60 cm. Telapak tangan pucat, edema pada tungkai bawah dan abdomen, otore pada telinga kanan dan kiri, hati teraba 2 cm dibawah arcus costa6. Pemeliksaan laboratorium: Hb 5 gr/dLPertanyaan 1. Jelaskan penyebab PEM yang menyebabkan malnutrisi.2. Jelaskan kandungan yang terdapat dalam air tajin dan ASI serta efek pemberian air tajin pada usia kurang dari 6 bulan.3. Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya mencret.4. Jelaskan mekanisme terjadinya oedema pada abdomen dan tungkai.5. Jelskan mekanisme terjadinya otore dan hubungannya dengan skenario.6. Jelskan hubungan antara anemia dan hepatomegali dan hubungannya dengan skenario.7. Jelaskan penanganan awal yang diberikan.8. Jelaskan langkah-langkah diagnosis pada skenario.9. Jelskan differential diagnosis pada skenario.10. Pencegahan yang dilakukan.11. Analisa kasus.12. Perspektif islam mengenai ASI.Jawaban2. AIR TAJINAir tajin hanya mengandung kalori dan air, sedangkan susu mengandung protein,lemak, vitamin,kalsium, dan masih banyak lagi.Air tajin hanyalah air rebusan beras dan tidak mengandung nutrisi lain selain karbohidrat. Jadi, bayi hanya akan bertambah gemuk, namun tidak berisi jika bayi minum tajin saja. Air tajin adalah cairan putih kenyal yang dihasilkan beras yang ditanak.Kandungan gizi yang terkandung didalamnya secara umum adalah sebagai berikut:KomponenJumlah

Energi (Kal)43,20

Air (g)91,21

Protein (g)0,66

Lemak (g)1,92

Karbohidrat (g)5,82

Abu (g)0,38

Vitamin B1 (mg)0,0046

Fe (mg)0,086

Zat Gizi ASIa. KarbohidratLaktosa adalah karbohidrat utama dalam ASI dan berfungsi sebagai salah satu sumber energi untuk otak. Namun demikian angka kejadian diare yang disebabkan karena tidak dapat mencerna laktosa (intoleransi laktosa) jarang ditemukan pada bayi yang mendapat ASI. Hal ini disebabkan karena penyerapan laktosa ASI lebih baik dibandingkan laktosa susu sapi. Kadar karbohidrat dalam kolostrum tidak terlalu tinggi, tetapi jumlahnya meningkat terutama laktosa pada ASI transisi (7-14 hari setelah melahirkan). Sesudah melewati masa ini maka kadar karbohidrat ASI relatif stabil.b. ProteinKandungan protein ASI cukup tinggi lebih banyak terdiri dari protein whey yang lebih mudah diserap oleh usus bayi. ASI juga kaya akan nukleotida (kelompok berbagai jenis senyawa organik yang tersusun dari 3 jenis yaitu basa nitrogen, karbohidrat, dan fosfat). Nukleotida ini mempunyai peran dalam meningkatkan pertumbuhan dan kematangan usus, merangsang pertumbuhan bakteri baik yang di dalam usus, dan meningkatkan penyerapan besi dan daya tahan tubuh.c. LemakKadar lemak dalam ASI yang tinggi dibutuhkan untuk mendukung pertumbuhan otak yang cepat selama masa bayi. Lemak omega 3 dan omega 6 yang berperan pada perkembangan otak bayi banyak ditemukan dalam ASI. Disamping itu, ASI banyak mengandung asam lemak rantai panjang diantaranya asam dokosaheksonik (DHA) dan asam arakidonat (ARA) yang berperan terhadap perkembangan jaringan saraf dan retina mata.ASI mengandung asam lemak jenuh dan tak jenuh yang seimbang. d. KarnitinKarnitin ini mempunyai peran membantu proses pembentukan energi yang diperlukan untuk mempertahankan metabolisme tubuh. ASI mengandung kadar karnitin yang tinggi terutama pada 3 minggu pertama menyusui, bahkan di dalam kolostrum kadar karnitin lebih tinggi lagi. e. VitaminVitamin K dibutuhkan sebagai salah satu zat gizi yang berfungsi sebagai faktor pembekuan. Vitamin D untuk mencegah bayi menderita penyakit tulang. Vitamin A berfungsi untuk kesehatan mata dan juga untuk mendukung pembelahan ssel, kekebalan tubuh dan pertumbuhan.f. MineralMineral utama yang terdapat di dalam ASI adalah kalsium yang mempunyai fungsi utama untuk pertumbuhan jaringan otot dan rangka, transmisi jaringan saraf dan pembekuan darah. Kandungan zat besi di dalam ASI lebih mudah diserap yaitu 20-50%. Sehingga bayi yang mendapat ASI mempunyai resiko lebih kecil untuk mengalami kekurangan zat besi. Mineral zink dibutuhkan oleh tubuh karena merupakan mineral yang banyak membantu berbagai proses metabolisme di dalam tubuh.

Komposisi ASIKandunganKolostrumTransisiAsi Matur

Energy (Kg kla)57,063,065,0

Laktosa (gr/100ml)6,56,77,0

Lemak (gr/100ml)2,93,63,8

Protein (gr/100ml)1,1950,9651,324

Mineral (gr/100ml)0,30,30,2

Immunoglobulin : IgA (mg/100ml) Ig G (mg/100ml) IgM (mg/100ml) Lisosim (mg/100ml) Laktoferin335,95,917,114,2-16,4420-520-----119,62,92,924,3-27,5250-270

KOMPOSISI / 100MLASI matur

Kalori 75

Protein 1,2

Laktalbumin (%)80

Kasein (%)20

Air (ml)87,1

Lemak (gr)4,5

Karbohidrat 7,1

MINERAL

Na 16

K53

Ca 33

P14

Mg4

Fe0,05

Zn0,15

VITAMIN

A (iu)182

C (mg) 5

D (iu)2,2

E (iu)0,08

Tiamin (mg)0,01

Riboflavin (mg)0,04

Niacin (mg)0,2

Ph Alkaline

Bacteria iontent Sterile

EFEK PEMBERIAN AIR TAJIN PADA USIA < 6 BULANPemberian makanan pendamping ASI terlalu dini dapat mengakibatkan bayi lebih sering menderita diare. Hal ini disebabkan pembentukan zat anti oleh usus bayi belum sempurna dan mungkin juga cara menyiapkan makanan yang kurang bersih. Bayi mudah alergi terhadap zat makanan tertentu. Keadaan ini terjadi akibat usus bayi masih permeable, sehingga mudah dilalui oleh protein asing. Sebelum mencapai usia 6 bulan sistem pencernaan bayi belum mampu berfungsi dengan sempurna, sehingga ia belum mampu mencerna makanan selain ASI. Tingginya solute load dari MP-ASI yang diberikan dapat menimbulkan hiperosmolaritas yang meningkatkan beban ginjal. 4. Mekanisme EdemaPenurunan konsentrasi protein plasma menyebabkan penurunan tekanan osmotic plasma.penurunan ini menyebabkan filtrasi cairan yang keluar dari pembuluh lebih tinggi, sementara jumlah cairan yang direabsorpsi kurang dari normal ; dengan demikian terdapat cairan tambahan yang tertinggal diruang-ruang interstisium. Edema yang disebabkan oleh penurunan konsentrasi protein plasma dapat terjadi melalui beberapa cara : pengeluaran berlebihan protein plasma di urin akibat penyakit ginjal ; penurunan sintesis protein plasma akibat penyakit hati ( hati mensintesis hampir semua protein plasma ); makanan yang kurang mengandung protein ; atau pengeluaran protein akibat luka bakar yang luas. Dari skenario, disebabkan anak tersebut terjadi udem pada tungkai dan kaki disebabkan karena intake proteinnya yang kurang.9. Diffetential diagnosisA. MarasmusDefenisi : Marasmus adalah bentuk malnutrisi kalori yang terutama akibat kekurangan kalori yang berat dan kronis terutama terjadi selama tahun pertama kehidupan dan mengurusnya lemak bawah kulit dan otot.Penyebab :Penyeba utama marasmus adalah kurang kalori protein yang dapat terjadi karena : diet yang tidak cukup, kebiasaan makan yang tidak tepat seperti hubungan orang tua dengan anak terganggu, karena kelainan metabolik atau malformasi kongenital. Keadaan ini merupakan hasil akhir dari interaksi antara kekurangan makanan dan penyakit infeksi. Selain faktor lingkungan ada beberapa faktor lain pada diri anak sendiri yang dibawa sejak lahir, diduga berpengaruh terhadap terjadinya marasmus. Secara garis besar sebab-sebab marasmus adalah sebagai berikut :a. Masukan makanan yang kurang : marasmus terjadi akibat masukan kalori yang sedikit, pemberian makanan yang tidak sesuai dengan yang dianjurkan akibat dari ketidaktahuan orangtua si anak, misalnya pemakaian secara luas susu kaleng yang terlalu encer. b. Infeksi yang berat dan lama menyebabkan marasmus, terutama infeksi enteral misalnya infantil gastroenteritis, bronkhopneumonia, pielonephiritis dan sifilis kongenital. c. Kelainan struktur bawaan misalnya : penyakit jantung bawaan, penyakit Hirschpurng, deformitas palatum, palatoschizis, mocrognathia, stenosis pilorus. Hiatus hernia, hidrosefalus, cystic fibrosis pankreasd. Prematuritas dan penyakit pada masa neonatus. Pada keadaan tersebut pemberian ASI kurang akibat reflek mengisap yang kurang kuat e. Pemberian ASI yang terlalu lama tanpa pemberian makanan tambahan yang cukupf. Gangguan metabolik, misalnya renal asidosis, idiopathic hypercalcemia, galactosemia, lactose intolerance g. Tumor hypothalamus, kejadian ini jarang dijumpai dan baru ditegakkan bila penyebab maramus yang lain disingkirkan h. Penyapihan yang terlalu dini desertai dengan pemberian makanan tambahan yang kurang akan menimbulkan marasmus i. Urbanisasi mempengaruhi dan merupakan predisposisi untuk timbulnya marasmus, meningkatnya arus urbanisasi diikuti pula perubahan kebiasaan penyapihan dini dan kemudian diikuti dengan pemberian susu manis dan susu yang terlalu encer akibat dari tidak mampu membeli susu, dan bila disertai infeksi berulang terutama gastroenteritis akan menyebabkan anak jatuh dalam marasmusGejala :1. Anak tampak sangat kurus karena hilangnya sebagian besar lemak dan otot-ototnya, tinggal tulang terbungkus kulit 2. Konstipasi atau diare. Bila menderita diare makan feses akan terlihat berupa bercak hijau tua yang terdiri dari lender dan sedikit tinja3. Ujung telapak tangan dan kaki terasa dingin dan sianosis4. Pertumbuhan berkurang atau berhenti5. Wajah seperti orang tua 6. Iga gambang dan perut cekung 7. Otot paha mengendor (baggy pants) 8. Cengeng dan rewel, setelah mendapat makan anak masih terasa laparPatogenesis :Patofisiologi gizi buruk pada balita adalah anak sulit makan atau anorexia bisa terjadi karena penyakit akibat defisiensi gizi, psikologik seperti suasana makan, pengaturan makanan dan lingkungan. Rambut mudah rontok dikarenakan kekurangan protein, vitamin A, vitamin C dan vitamin E. Karena keempat elemen ini merupakan nutrisi yang penting bagi rambut. Pasien juga mengalami rabun senja. Rabun senja terjadi karena defisiensi vitamin A dan protein. Pada retina ada sel batang dan sel kerucut. Sel batang lebih hanya bisa membedakan cahaya terang dan gelap. Sel batang atau rodopsin ini terbentuk dari vitamin A dan suatu protein. Jika cahaya terang mengenai sel rodopsin, maka sel tersebut akan terurai. Sel tersebut akan mengumpul lagi pada cahaya yang gelap. Inilah yang disebut adaptasi rodopsin. Adaptasi ini butuh waktu. Jadi, rabun senja terjadi karena kegagalan atau kemunduran adaptasi rodopsin. Turgor atau elastisitas kulit jelek karena sel kekurangan air (dehidrasi). Reflek patella negatif terjadi karena kekurangan aktin myosin pada tendon patella dan degenerasi saraf motorik akibat dari kekurangn protein, Cu dan Mg seperti gangguan neurotransmitter. Sedangkan, hepatomegali terjadi karena kekurangan protein. Jika terjadi kekurangan protein, maka terjadi penurunan pembentukan lipoprotein. Hal ini membuat penurunan HDL dan LDL. Karena penurunan HDL dan LDL, maka lemak yang ada di hepar sulit ditransport ke jaringan-jaringan, pada akhirnya penumpukan lemak di hepar.Penyebab utama marasmus adalah kurang kalori protein yang dapat terjadi karena : diet yang tidak cukup, kebiasaan makan yang tidak tepat seperti hubungan orang tua dengan anak terganggu, karena kelainan metabolik atau malformasi kongenital. Keadaan ini merupakan hasil akhir dari interaksi antara kekurangan makanan dan penyakit infeksi. Selain faktor lingkungan ada beberapa faktor lain pada diri anak sendiri yang dibawa sejak lahir, diduga berpengaruh terhadap terjadinya marasmus.Penatalaksanaan :Penatalaksanaan dengan anak marasmus yaitu perlu dilakukan pengkajian tentang riwayat status social ekonomi, riwayat pola makan, antropometri, manifestasi klinis, monitor hasil laboratorium, timbang berat badan , dan kaji tanda vital. Pada anak dengan marasmus memerlukan diit yang berisi cukup protein yang kualitas biologiknya baik, tinggi kalori, mineral dan vitamin. Selain perbaikan gizi, perlu pemberian terapi cairan dan elektrolit. Terapi ini diberikan karena pada umunya Karena penderita marasmus juga mengalami diare sehingga perlu adanya cairan pengganti.Komplikasi Komplikasi dari penyakit marasmus antara lain : hipoglikemi, hipotermi (suhu aksiller kurang dari 35c, infeksi/sepsis, diare dan dehidrasi serta anemia berat.

12. Perspektif islam dalam pemberian ASI:

Para ibu hendaklah menyusukan anak-anaknya selama dua tahun penuh, yaitu bagi yang ingin menyempurnakan penyusuan. Dan kewajiban ayah memberi makan dan pakaian kepada paraibu dengan cara maruf. Seseorang tidak dibebani melainkan menurut kadar kesanggupannya. Janganlah seorang ibu menderita kesengsaraan karena anaknya dan seorang ayah karena anaknya, dan waris pun berkewajiban demikian .Apabila keduanya ingin menyapih (sebelum dua tahun) dengan kerelaan keduanya dan permusyawaratan, maka tidak ada dosa atas keduanya. Dan jika kamu ingin anakmu disusukan oleh orang lain, maka tidak ada dosa bagimu apabila kamu memberikan pembayaran menurut yang patut. Bertakwalah kamu kepada Allah dan ketahuilah bahwa Allah Maha Melihat apa yang kamu kerjakan.(QS. Al-Baqarah:233)

Dan kami ilhamkan kepada ibu Musa; "Susuilahdia, dan apabila kamu khawatir terhadapnya maka jatuhkanlah diakesungai (Nil). Dan janganlah kamu khawatir dan janganlah (pula) bersedih hati, karena sesungguhnya Kami akan mengembalikannya kepadamu, dan menjadikannya (salah seorang) dari pararasul. (QS Al- Qashash : 7)

DAFTAR PUSTAKA1. Kristiyanasari, Weni. 2011. Asi, Menyusui dan Sadari. Yogyakarta: Nuha Medika. Ikatan Dokter Indonesia Anak Cabang Jakarta, 2008. Bedah ASI Kajian dari Berbagai Sudut Pandang Ilmiah. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia2. Hassan, Rusepno, dkk. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak, Jakarta, 2007, Infomedika ,hal:360-3653. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20564/3/Chapter%20II.pdf4.