makalah pbl blok pendek xix
DESCRIPTION
pembahasan mengenai sindroma koroner akut atau yang disebut unstable angina pektorisTRANSCRIPT
MAKALAH PBL BLOK PENDEK XIX
Infeksi Saluran Kemih Pada Anak Usia 6 Bulan
STIEN JULIA RISKY HETHARIE
102010266
KELOMPOK BP5
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
2010
1
Stien Julia Risky Hetharie
Infeksi Saluran Kemih Pada Anak Usia 6 Bulan
102010266 (BP5)
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Terusan Arjuna No. 6. Kebon Jeruk, Jakarta Barat, Telp. 021-56942061
Pendahuluan
Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan penyakit yang sering ditemukan pada anak,
ISK merupakan penyakit penting pada anak karena menyebabkan gejala tidak khas. ISK adalah adanya
bakteri pada urin yang disertai gejala infeksi. Ada pula yang mendefinisikan ISK sebagai gejala infeksi
yang disertai adanya mikroorganisme patogenik pada urin, uretra, kandung kemih, atau ginjal.1,2
ISK dapat mengenai semua orang, mulai dari bayi baru lahir sampai dengan orang dewasa, baik
laki-laki maupun perempuan. ISK lebih sering ditemukan pada bayi atau anak kecil dibandingkan
dengan dewasa dan merupakan suatu keadaan yang perlu dicermati karena penderitanya menunjukkan
gejala yang amat samar dengan risiko kerusakan ginjal yang lebih besar dibandingkan anak-anak yang
sudah lebih besar. Pengenalan awal, pengobatan yang tepat dan mengetahui faktor dasar yang
mempermudah infeksi sangat penting untuk mencegah perjalanan penyakit menjadi pyelonefritis atau
urosepsis dan menghindari sekuele akhir seperti jaringan parut pada ginjal dan gagal ginjal. 1,2
Jika disertai dengan refluks vesikoureterik dapat terjadi kerusakan ginjal yang dapat
menimbulkan hipertensi dan gagal ginjal stadium terminal pada akhir masa kanak-kanak atau masa
dewasa.1 ISK pada bayi muncul secara nonspesifik sebagai demam, rewel, sulit makan, muntah dan
diare. Pada anak yang berusia lebih tua akan ditemukan adanya nyeri abdomen, disuria, sering
berkemih, urgensi dan inkontinensia.2 Sebagian besar infeksi saluran kemih disebabkan oleh bakteri,
tapi jamur dan virus juga dapat menjadi penyebabnya.
Anamnesis
Pada kasus ini menggunakan alloanamnesa pada orang tua bayi. Hal-hal yang ditanyakan
antara lain:
Identitas pasien. (nama,umur)
Keluhan utama pasien
2
Riwayat penyakt sekarang1
- Sejak kapan demam muncul?
- Berapa suhu demam yang diderita pasien? Suhu berubah tinggi-rendah atau tinggi terus
menerus?
- Sifat demam, apakah hilang timbul atau terus menerus?
- Onset demam, misalnya pagi,siang atau malam?
- Apakah disertai keluhan penyerta seperti muntah,kejang, diare, rewel, tidak mau
menyusu, sulit tidur, kulit membiru,pucat,atau kuning, bintik-bintik merah pada
kulit,serta keluhan lainnya?
- Bagaimana pola BAB dan BAK pasien? Warna,frekuensi, jumlah,bau feses dan urin?
Apakah disertai darah?
Riwayat penyakit dahulu1
- Riwayat anak selama dalam kandungan hingga usia sekarang (tumbuh kembang anak)?
- Apakah sebelumnya mengalami infeksi (batuk,pilek)?
- Apakah ada alergi?
Riwayat imunisasi pasien
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat sosial ekonomi keluarga
Riwayat pengobatan sebelumnya
Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
Pemeriksaan Tanda – Tanda Vital1,2
Pemeriksaan Nadi: Kondisi hipertermia dapat meningkatkan denyut nadi sebanyak 15 – 20 kali
per menit setiap peningkatan suhu 1oC.
Pemeriksaan Tekanan Darah
Pemeriksaan Pernapasan
Pemeriksaan suhu
Pengukuraan Anthopometri1,2
Penimbangan berat badan
Pengukuran panjang badan
Lingkar kepala
Lingkar dada
3
Pemeriksaan Fisik Lainnya
Kepala
Periksa adanya trauma kelahiran misalnya caput suksedaneum, sefal hematoma,
perdarahan subaponeurotik/fraktur tulang tengkorak. Perhatikan adanya kelainan kongenital
seperti anensefali, mikrosefali, kraniotabes dan sebagainya. 1,2
Wajah
Wajah harus tampak simetris. Terkadang wajah bayi tampak asimetris, hal ini
dikarenakan posisi bayi saat intrauteri.Perhatikan kelainan wajah yang khas seperti sindrom
down atau sindrom piere robin. Perhatikan juga kelainan wajah akibat trauma lahir seperti
laserasi, paresi N.fasialis. 1,2
Mata
Periksa jumlah, posisi atau letak mata. Periksa adanya strabismus yaitu koordinasi mata
yang belum sempurna. Periksa adanya glaukoma kongenital, mulanya akan tampak sebagai
pembesaran kemudian sebagai kekeruhan pada kornea. Katarak kongenital akan mudah
terlihat yaitu pupil berwarna putih. Pupil harus tampak bulat. Terkadang ditemukan bentuk
seperti lubang kunci (kolobama) yang dapat mengindikasikan adanya defek retina. Periksa
adanya trauma seperti palpebra, perdarahan konjungtiva atau retina. Periksa adanya sekret
pada mata, konjungtivitis oleh kuman gonokokus dapat menjadi panoftalmia dan menyebabkan
kebutaan. 1,2
Hidung
Periksa adanya sekret yang mukopurulen yang terkadang berdarah, hal ini kemungkinan
adanya sifilis kongenital. Periksa adanya pernapasa cuping hidung, jika cuping hidung
mengembang menunjukkan adanya gangguan pernapasan. 1,2
Telinga
Periksa dan pastikan jumlah, bentuk dan posisinya. Pada bayi cukup bulan, tulang rawan
sudah matang. Daun telinga yang letaknya rendah (low set ears) terdapat pada bayi
4
yangmengalami sindrom tertentu (Pierre-robin). Perhatikan adanya kulit tambahan atau aurikel
hal ini dapat berhubungan dengan abnormalitas ginjal. 1,2
Tangan
Periksa adanya paronisia pada kuku yang dapat terinfeksi atau tercabut sehingga
menimbulkan luka dan perdarahan. 1,2
Dada
Periksa kesimetrisan gerakan dada saat bernapas. Apabila tidak simetris kemungkinan
bayi mengalami pneumotoraks, paresis diafragma atau hernia diafragmatika. Pernapasan yang
normal dinding dada dan abdomen bergerak secara bersamaan.Tarikan sternum atau
interkostal pada saat bernapas perlu diperhatikan. Pada bayi cukup bulan, puting susu sudah
terbentuk dengan baik dan tampak simetris. 1,2
Abdomen
Abdomen harus tampak bulat dan bergerak secara bersamaan dengan gerakan dada
saat bernapas. 1,2
Genitalia
Pada bayi laki-laki panjang penis 3-4 cm dan lebar 1-1,3 cm.Periksa posisi lubang uretra.
Prepusium tidak boleh ditarik karena akan menyebabkan fimosis. Periksa adanya hipospadia
dan epispadia. Skrortum harus dipalpasi untuk memastikan jumlah testis ada dua Pada bayi
perempuan cukup bulan labia mayora menutupi labia minora. Lubang uretra terpisah dengan
lubang vagina. 1,2
Anus dan rectum
Periksa adanya kelainan atresia ani, kaji posisinya. Mekonium secara umum keluar pada
24 jam pertama, jika sampai 48 jam belumkeluar kemungkinan adanya mekonium plug
syndrom, megakolon atau obstruksi saluran pencernaan. 1,2
Kulit
Periksa adanya ruam,bercak atau tanda lahir. Periksa adanya pembengkakan atau luka.
5
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah2,4-6
Kadar Hb: kadar Hb normal bervariasi sesuai umur.
Usia Kadar normal Hb
Bayi baru lahir 17-22 gram/dl
Umur 1 minggu : 15-20 gram/dl
Umur 1 bulan : 11-15 gram/dl
Anak anak 11-13 gram/dl
Perempuan
dewasa 14-18 gram/dl
Lelaki dewasa 12-16 gram/dl
Lelaki tua 12.4-14.9 gram/dl
Perempuan tua 11.7-13.8 gram/dl
Hitung leukosit
Menunjukkan adanya infeksi.
Urinalisis2,4-6
Protein
Proteinuria biasanya merupakan pertanda dari suatu penyakit ginjal, tetapi bisa
juga terjadi secara normal setelah olah raga berat (misalnya maraton). Proteinuria juga
bisa terjadi pada proteinuria ortostatik, dimana protein baru muncul di dalam urin
setelah penderitanya berdiri cukup lama, dan tidak akan ditemukan di dalam urin
setelah penderitanya berbaring.
Leukosit
Pyuria dapat ditemukan pada pielonefritis, sistitis, prostatitis, juga uretritis.
Eritrosit
Hematuria dapat ditemukan pada banayak keadaan antara lain kelainan
membrane glomerulus, trauma vascular ginjal, glomerulonefritis akut, infeksi akut
ginjal, keganasan.
Silinder
6
Merupakan cetakan protein yang terjadi dalam tubuli ginjal. Adanya silinder leukosit dalam urin
menunjukan pielonefritis bukan sistitis karena hal ini menunjukan bahwa sel-sel darah putih
telah dihancurkan di tubulus.4
Leukosit esterase(enzim pada leukosit tertentu)
Hasil positif di dalam urin merupakan pertanda adanya peradangan, yang paling
sering disebabkan oleh infeksi bakteri. Pemeriksaan ini mungkin merupakan negatif
palsu jika urin sangat pekat atau mengandung gula, garam empedu, obat-obatan
(misalnya rifampcin, vitamin C).
Pemeriksaan mikrobiologis2,4-6
Setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium, bila diduga bahwa anak menderita infeksi
saluran kemih, dapat dilakukan kultur bakteri untuk identifikasi kuman.Spesimen urin yang
digunakan adalah urin yang steril (midstream urin atau suprapubic puncture urin). Urine
midstream bisa didapatkan pada anak yang telah dapat mengontrol kencing. Bayi atau anak di
bawah 2 tahun dengan demam tanpa sumber tampak sakit berat, antibiotik diberikan dan
contoh urin diambil untuk kultur dengan cara aspirasi suprapubik atau kateter. Aspirasi
suprapubik adalah pengambilan urin langsung dari kandung kemih dengan jarum yang lebih
dipilih untuk anak laki yang belum di khitan. Kemungkinan kontaminasi pada urin yang
diperoleh dengan kedua cara tersebut sangat kecil sehingga kedua cara tersebut merupakan
cara yang diandalkan.
Bila bayi atau anak di bawah 2 tahun dengan demam tersebut tidak tampak sakit berat,
aspirasi suprapubik atau kateterisasi kadang dianggap berlebihan. Pada kondisi ini,
pengambilan contoh urin dapat dilakukan dengan cara yang tidak invasive, yaitu pada bayi atau
batita, dapat dilakukan pengambilan urin dengan urin mid-stream atau kantung penampung
urin yang dilekatkan pada perineum. Pengambilan contoh urin dengan cara ini memiliki risiko
kontaminasi yang rendah jika sebelum pengambilan urin perineum dibersihkan dengan teliti,
kantung penampung urin segera dilepaskan setelah urin diperoleh, dan sediaan tersebut cepat
diproses.
Pada anak perempuan, perineum harus dibersihkan dari depan ke belakang dengan
semacam kassa yang dibasahi air hangat tanpa antiseptik. Jika tidak dapat langsung diproses,
sediaan harus disimpan dalam suhu 4oC. Sediaan yang telah disimpan hingga 48 jam masih
7
dapat digunakan untuk kultur, namun tidak dapat digunakan untuk pemeriksaan mikroskopik
karena sel-sel sudah rusak.
Deteksi jumlah bermakna kuman patogen (significant bacteriuria) dari kultur urin
merupakan tanda adanya ISK. Bila jumlah koloni yang tumbuh > 105 koloni/ml urin, maka dapat
dipastikan bahwa bakteri yang tumbuh merupakan penyebab ISK.Sedangkan bila hanya
tumbuh koloni dengan jumlah < 103 koloni / ml urin, maka bakteri yang tumbuh kemungkinan
besar hanya merupakan kontaminasi flora normal dari muara uretra.
Jika diperoleh jumlah koloni antara 103 – 105 koloni / ml urin, kemungkinan kontaminasi
belum dapat disingkirkan dan sebaiknya dilakukan biakan ulang dengan bahan urin yang baru.
Faktor yang dapat mempengaruhi jumlah kuman adalah kondisi hidrasi pasien, frekuensi
berkemih dan pemberian antibiotika sebelumnya.Perlu diperhatikan pula banyaknya jenis
bakteri yang tumbuh. Bila > 3 jenis bakteri yang terisolasi, maka kemungkinan besar bahan urin
yang diperiksa telah terkontaminasi.
Pemeriksaan Pencitraan2,4-6
Dilakukan bila telah dikonfirmasi dengan kultur urin kuantitaif.
Radiologis2,4-6
Foto polos abdomen dapat memperlihatkan ukuran dan letak ginjal, tetapi kedua hal
tersebut biasanya akan terlihat lebih baik pada pemeriksaan USG. Foto rontgen diambil
sebelum, selama dan sesudah berkemih.
Urografi intravena adalah suatu teknik rontgen yang digunakan untuk menampilkan
ginjal dan saluran kemih bagian bawah. Jika ginjal tidak berfungsi dengan baik, maka urografi
intravena tidak akan memberikan hasil yang baik, karena ginjal tidak dapat
mengkonsentrasikan zat radioopak di dalam ginjal. Pada urografi retrograd, zat radioopak
dimasukkan melalui kateter ke dalam ureter. Dengan teknik ini akan diperoleh gambaran yang
jelas dari kandung kemih, ureter dan ginjal bagian bawah, jika urografi intravena gagal. Urografi
retrograd juga bisa digunakan untuk menemukan adanya penyumbatan ureter atau untuk
menilai seseorang yang alergi terhadap zat radioopak intravena. Kerugian dari teknik ini adalah
resiko terjadinya infeksi dan perlu dilakukan pembiusan.
Sistogram adalah suatu gambaran rontgen dari kandung kemih, yang diperoleh melalui
urografi intravena. Sistogram retrograd diperoleh dengan cara memasukkan zat radioopak
melalui uretra, sehingga didapat gambaran lebih jelas mengenai kandung kemih dan uretra.
8
USG
USG menggunakan gelombang suara untuk menghasilkan gambaran struktur anatomi
ginjal. Teknik ini sederhana, tidak menimbulkan nyeri dan aman. USG merupakan metode
diagnostik terbaik untuk penderita gagal ginjal stadium lanjut, yang ginjalnya tidak dapat
mengambil atau mentolerir zat radioopak. Kandung kemih yang terisi dengan urin bisa terlihat
dengan jelas pada USG. USG juga dapat digunakan untuk mendeteksi tumor kandung kemih,
tetapi hasilnya lebih baik jika digunakan CT scan.
USG bisa digunakan untuk:
Mempelajari ginjal, ureter dan kandung kemih; dengan gambaran yang baik meskipun
ginjal tidak berfungsi baik.
Mengukur laju pembentukan urin pada janin yang berumur lebih dari 20 minggu dengan
cara mengukur perubahan volume kandung kemih. Dengan demikian bisa diketahui
fungsi ginjal janin.
Pada bayi baru lahir, USG merupakan cara terbaik untuk mengetahui adanya massa di
dalam perut, infeksi saluran kemih dan kelainan bawaan pada sistem kemih.
Memperkirakan ukuran ginjal dan mendiagnosis sejumlah kelainan ginjal, termasuk
perdarahan ginjal.
Menentukan lokasi yang terbaik guna mengambil contoh jaringan untuk keperluan
biopsi.
Voiding cystourethrogram (VCUG)
VCUG pada pasien anak dengan pyelonefritis akut yang belum pernah pencitraan
saluran kemih sebelumnya.
Beberapa klinisi melakukan VCUG pada pasien yang berusia >4-5 tahun dengan
pielonefritis akut yang memiliki pola berkemih yang normal ketika tak terinfeksi.
VCUG tidak diperlukan untuk menilai anak dengan sistitis akut yang telah berespon
cepat terhadap terapi, kecuali USG saluran kemih tak normal.
VCUG dapat dilakukan bila urine bersih dari bakteri dan pyuria dan berkemih telah
kembali seperti sebelumnya. Beberapa klinisi merekomendasikan menunggu 4-6
minggu untuk dilakukan VCUG.
CT Scan
CT scan merupakan pemeriksaan yang lebih mahal dibandingkan dengan USG dan
urografi intravena, tetapi mempunyai beberapa keuntungan, antara lain:
9
C T scan dapat membedakan struktur padat dengan cairan, sehingga sangat berguna
dalam menilai jenis dan luasnya tumor ginjal atau massa lainnya yang menyebabkan
perubahan pada saluran kemih. Untuk memberikan gambaran yang lebih jelas, bisa
disuntikkan zat radioopak melalui pembuluh vena.
CT scan dapat membantu menentukan penyebaran tumor ke luar ginjal.
Campuran air dan zat radioopak yang dimasukkan ke dalam kandung kemih selama
pemeriksaan CT scan dapat dengan jelas menggambarkan tumor kandung kemih.
MRI
MRI dapat memberikan informasi mengenai massa ginjal yang tidak dapat ditampilkan
oleh teknik lainnya. Bentuk suatu tumor dapat digambarkan secara 3 dimensi. Massa padat
dapat dibedakan dari massa berrongga (kista), cairan di dalam kista bisa dibedakan antara
perdarahan dengan infeksi. MRI juga memberikan gambaran yang sempurna dari pembuluh
darah dan struktur di sekitar ginjal. Tetapi endapan kalsium dan batu ginjal akan lebih jelas
terlihat pada CT scan.
Differential Diagnosis
Infeksi Saluran Kemih (ISK)2
Gejalanya antara lain:
Demam
Nafsu makan/menyusu menurun
Rewel
Muntah
Tidur berlebihan
Bisa muncul tanda pennyakit kuning
ISPA
Gejala ISPA pada anak-anak: 2
o Demam
o Batuk
o Pilek, hidung tersumbat, atau bersin-bersin
o Nyeri tenggorokan saat menelan
o Suara serak
o Sakit kepala, badan pegal-pegal, atau nyeri sendi
o Lesu, lemas
o Sesak napas
o Frekuensi napas cepat10
Tabel 1. Penyebab tersering infeksi saluran pernafasan atas2
Tuberkulosis Paru pada Anak
11
Gejala Klinis dan Faktor Resiko1,2,4
Selain itu, manifestasi klinis TB sangat bervariasi tergantung padaa beberapa faktor
yaitu jumlah kuman, virulensi kuman dan daya tahan tubuh host. Manifestasi klinis TB dibagi 2
yaitu manifestasi klinis dan manifestasi spesifik organ. Yang termasuk manifestasi klinis antara
lain; 1) deman lebih dari 2 minggu dengan penyebab yang tidak jelas yang dapat disertai
keringat malam hari, 2) nafsu makan tidak ada (anoreksia) yang dapat disertai penurunan berat
badan, 3) batuk lama lebih dari 3 minggu, 4) malaise dan 5) diare persisten yang tidak sembuh
dengan pengobatan baku diare. Sedangkan yang termasuk manifestasi spesifik organ antara
lain; 1) TB kelenjar superfisial yang paling banyak mengenai kelenjar kolli, 2) Tuberkulosis otak
dan saraf (menigitis Tb dan tuberkuloma), 3) tuberkulosis skeletal (spondilitis, gonisitis), 4)
tuberkulosis kulit (skrodulodermal). 1,2,4
Gejala umum TBC pada anak: 1,2,4
• Berat badan turun selama 3 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas, dan tidak naik dalam 1 bulan
meskipun sudah mendapatkan penanganan gizi yang baik (failure to thrive).
• Nafsu makan tidak ada (anorexia) dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik (failure to thrive)
dengan adekuat.
• Demam lama/berulang tanpa sebab yang jelas (bukan tifus, malaria atau infeksi saluran nafas akut),
dapat disertai keringat malam.
• Pembesaran kelenjar limfe bawah kulit yang tidak sakit. Biasanya ganda, paling sering didaerah leher,
ketiak dan lipatan paha (inguinal).
• Gejala-gejala dari saluran nafas, misalnya batuk lama lebih dari 30 hari (setelah disingkirkan sebab lain
dari batuk), tanda cairan di dada dan nyeri dada.
• Gejala-gejala dari saluran cerna, misalnya diare berulang yang tidak sembuh dengan pengobatan
diare, benjolan (massa) di rongga perut, dan tanda-tanda cairan dalam rongga perut.
Gejala spesifik 1,2,4
Gejala-gejala ini biasanya muncul tergantung dari bagian tubuh mana yang terserang, misalnya:
• TBC kulit/skrofuloderma
• TBC tulang dan sendi:
- tulang punggung (spondilitis): gibbus
- tulang panggul (koksitis): pincang, pembengkakan di pinggul
- tulang lutut: pincang dan/atau bengkak
- tulang kaki dan tangan
12
• TBC otak dan saraf:
- Meningitis: dengan gejala iritabel, kaku kuduk, muntah-muntah dan kesadaran menurun. 1,2,4
• Gejala mata: 1,2,4
- conjunctivitis phlyctenularis
- tuberkel koroid (hanya terlihat dengan funduskopi)
Roseola Infantum
o Demam tinggi tiba-tiba, selama 3-5 hari. Hari ke-4 demam mulai turun.
o Kejang demam pada 5-10% anak
o Pembesaran kelenjar getah bening di belakang telinga dan kepala, serta di leher bagian
samping
o Limpa agak membesar
o Sekitar 30% anak muncul ruam merah menonjol atau rata terutama di bagian dada dan
perut, kadang menyebar ke wajah, lengan, dan tungkai. Ruam tidak gatal, muncul hari
pertama dan hilang dalam waktu beberapa hari.
WORKING DIAGNOSIS
Berdasarkan skenario, bayi tidak batuk, pilek, sesak napas yang merupakan
gejala ISPA, maka diferrential diagnosis untuk ISPA dapat disingkirkan. Pasien tidak
memiliki ruam pada kulitnya, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan limpa
yang menunjukkan gejala Roseola Infantum. Pasien hanya demam, rewel dan napsu
menyusu berkurang, hal tersebut merupakan gejala yang samar-samar seperti gejala
pada infeksi saluran kemih. Maka itu hasil pemeriksaan penunjang sangat diperlukan
untuk menegakkan diagnosis.2,5
Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi oleh koloni kuman di saluran kemih.
Beberapa istilah penting yang sering dipergunakan dalam klinis mengenai ISK adalah: 2,5
1. ISK sederhana, yaitu ISK pada pasien tanpa disertai kelainan anatomi maupun kelainan
struktur saluran kemih.
2. ISK kompleks, yaitu ISK yang terjadi pada pasien yang menderita kelainan anatomis/
struktur saluran kemih, atau adanya penyakit sistemik. Kelainan ini akan menyulitkan
pemberantasan kuman oleh antibiotika.
13
3. First infection (infeksi pertama kali) atau isolated infection, yaitu ISK yang baru pertama
kali diderita atau infeksi yang didapat setelah sekurangkurangnya 6 bulan bebas dari
ISK.
4. Infeksi berulang, yaitu timbulnya kembali bakteriuria setelah sebelumnya dapat dibasmi
dengan pemberian antibiotika pada infeksi yang pertama. Timbulnya infeksi berulang ini
dapat berasal dari re-infeksi atau bakteriuria persisten. Pada re-infeksi kuman berasal
dari luar saluran kemih, sedangkan bakteriuria persisten bakteri penyebab berasal dari
dalam saluran kemih itu sendiri.
Infeksi saluran kemih dapat diklasifikasikan berdasarkan anatomi, yaitu: 2,5
a. Infeksi saluran kemih atas
1. Pielonefritis akut (PNA), adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan oleh
infeksi bakteri.
2. Pielonefritis kronis (PNK), mungkin terjadi akibat lanjut dari infeksi bakteri
berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih serta refluks
vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti pembentukan jaringan
ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik.
b. Infeksi saluran kemih bawah
1. Sistitis, adalah presentasi klinis infeksi saluran kemih disertai bakteriuria bermakna.
2. Sindroma uretra akut (SUA), adalah presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan
mikroorganisme (steril).
ETIOLOGI
Penyebab terbanyak adalah bakteri gram-negatif termasuk bakteri yang
biasanya menghuni usus kemudian naik ke sistem saluran kemih. Dari gram negatif
tersebut, ternyata Escherichia coli menduduki tempat teratas kemudian diikuti oleh
Proteus sp., Klebsiella sp., Enterobacter sp., dan Pseudomonas sp.,Bermacam-macam
mikro organisme dapat menyebabkan ISK, antara lain: 2,5
14
Jenis penyebab ISK non-bakterial adalah biasanya adenovirus yang dapat
menyebabkan sistitis hemoragik. Bakteri lain yang dapat menyebabkan ISK melalui cara
hematogen adalah brusella, nocardia, actinomises, dan Mycobacterium tuberculosa .
Candida sp merupakan jamur yang paling sering menyebabkan ISK terutama pada
pasien-pasien yang menggunakan kateter urin, pasien dengan penyakit
imunnocompromised, dan pasien yang mendapat pengobatan antibiotik berspektrum
luas. Jenis Candida yang paling sering ditemukan adalah Candida albicans dan Candida
tropicalis. Semua jamur sistemik dapat menulari saluran kemih secara hematogen . 2,5
Faktor predisposisi yang mempermudah untuk terjadinya ISK, yaitu : 2,5
1. Bendungan aliran urin, terdiri atas :
a. Anomali kongenital
b. Batu saluran kemih
c. Oklusi ureter (sebagian atau total)
2. Refluks vesikoureter
3. Urin sisa dalam buli-buli karena :
a. Neurogenic bladder
b. Striktura uretra
4.Hygienitas
5. Instrumentasi
a. Kateter
b. Dilatasi uretra
c. Sitoskopi
15
PATOFISIOLOGI
Saluran kemih merupakan daerah yang seharusnya steril. Infeksi saluran kemih
terjadi pada saat mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih dan berkembang biak di
dalam media urin. Kuman penyebab ISK pada umumnya adalah kuman yang berasal dari
flora normal usus dan hidup secara komensal di introitus vagina, prepusium penis, kulit
perineum, dan sekitar anus. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui 4 cara,
yaitu:2,3,6
1. ascending
Infeksi secara ascending (naik) dapat terjadi melalui 4 tahapan, yaitu:
o Kolonisasi mikroorganisme pada uretra dan daerah introitus vagina;
o masuknya mikroorganisme ke dalam buli-buli;
o multiplikasi dan penempelan mikroorganisme dalam kandung kemih;
o naiknya mikroorganisme dari kandung kemih ke ginjal.
2. hematogen
Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada anak usia infant, anak dengan
daya tahan tubuh yang rendah karena menderita sesuatu penyakit kronis, atau pada
anak yang mendapatkan pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen bisa
juga timbul akibat adanya fokus infeksi di tempat lain, misalnya infeksi S. aureus
pada ginjal bisa terjadi akibat penyebaran hematogen dari fokus infeksi di tulang,
kulit, endotel, atau tempat lain. M. Tuberculosis, Salmonella sp., pseudomonas sp.,
Candida albicans, dan Proteus sp termasuk jenis bakteri/ jamur yang dapat
menyebar secara hematogen. Walaupun jarang terjadi, penyebaran hematogen ini
dapat mengakibatkan infeksi ginjal yang berat, misal infeksi Staphylococcus dapat
menimbulkan abses pada ginjal.
3. limfogen
4. langsung dari organ sekitar yang sudah terinfeksi atau eksogen akibat dari pemakaian
alat.
Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antara
mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih
16
sebagai host. Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh pertahanan tubuh dari host yang
menurun atau karena virulensi agent yang meningkat.
Faktor host
Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih
disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain : 2,3,6
a. Pertahanan lokal dari host
Mekanisme pengosongan urin yang teratur dari buli-buli dan
gerakan peristaltik ureter (wash out mechanism)
Derajat keasaman (pH) urin
Osmolaritas urin yang cukup tinggi
Panjang uretra pada pria
Pertahanan lokal sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme wash out
urin, yaitu aliran urin yang mampu membersihkan kuman-kuman yang ada di dalam urin.
Gangguan dari sistem ini akan mengakibatkan kuman mudah sekali untuk bereplikasi dan
menempel pada urotelium. Mekanisme wash out dapat berjalan baik dengan aliran urin
yang adekuat jika:
a. Jumlah urin cukup;
b. Tidak ada hambatan didalam saluran kemih.
Oleh karena itu, kebiasaan jarang minum dan gagal ginjal menghasilkan urin yang
tidak adekuat, sehingga memudahkan terjadinya infeksi saluran kemih.Keadaan lain yang
dapat mempengaruhi aliran urin dan menghalangi mekanisme wash out adalah adanya:
1. Stagnansi atau stasis urin (miksi yang tidak teratur atau sering menahan kencing,
obstruksi saluran kemih, adanya kantong-kantong pada saluran kemih yang tidak
dapat mengalir dengan baik misalnya pada divertikula, dan adanya dilatasi atau
refluks sistem urinaria.
2. Didapatkannya benda asing di dalam saluran kemih yang dipakai sebagai tempat
persembunyian kuman.
b. Peranan imunitas selular dan humoral
Faktor agent (mikroorganisme) 2,3,6
Bakteri dilengkapi dengan pili atau fimbriae yang terdapat di permukaannya. Pili
berfungsi untuk menempel pada urotelium melalui reseptor yang ada dipermukaan
17
urotelium. Ditinjau dari jenis pilinya terdapat 2 jenis bakteri yang mempunyai virulensi
berbeda, yaitu : 2,3,6
a. Tipe pili 1, banyak menimbulkan infeksi pada sistitis.
b. Tipe pili P, yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis akut.
Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen,
menghasilkan toksin (hemolisin), dan menghasilkan enzim urease yang merubah suasana
urin menjadi basa.
MANIFESTASI KLINIS2,3,6
Anak baru lahir - 2 bulan: sering tak ada gejala di saluran kemih. ISK ditemukan dengan
adanya sepsis neonatus, kuning berkepanjangan, gagal tumbuh, tak mau menyusu.
Anak 2 bulan - 2 tahun: Bayi dan anak-anak pada usia ini memiliki gejala demam
yang tidak diketahui sebabnya (>38oC). Usia ini memiliki resiko tinggi luka pada
ginjal dibanding usia yang lebih tua karena tanda yang kurang menyebabkan
keterlambatan pengobatan dengan antibiotik. Bayi demam disertai rewel, tidak mau
menyusu, nyeri perut, muntah dan diare.
Anak 1-2 tahun: gejala sugestif sistitis akut. Gejala biasanya menangis saat
berkemih atau kencing yang berbau busuk tanpa ada demam (<38oc).
Anak 2-6 tahun: demam ISK sering memiliki gejala sistemik, yaitu tidak nafsu
makan, rewel, nyeri pada perut, panggul dan punggung dengan atau tanpa
kelainan berkemih.Pasien dengan sistitis akut memiliki gejala berkemih dengan
sedikit atau tanpa peningkatan suhu. Disfungsi berkemih termasuk urgensi,
frekuensi, hersistensi, dysuria, dan inkontinentia urin. Nyeri suprapubis atau
perut dapat ditemukan dan adanya bau busuk pada urin.
Anak usia lebih tua dan adolesen: Sering mengenai saluran bagian bawah, tetapi
pyelonefritis akut masih mungkin terjadi. Gejala mirip pada anak usia 2-6 tahun.anak
perempuan dengan pyelonephritis akut dapat engalami refluks
vesikoureter persisten(VUR), biasanya memiliki sistitis akut dengan ISK bila
mereka bertambah tua.
PEATALAKSANAAN
Pyelonefritis akut: 2,3,6
18
o Anak dengan pyeloneritis akut umumnya memerlukan cairan oral atau parenteral dan
antipiretik, sesegera terapi antibakteri. Asupan yang sesuai adalah 1-1,5X kebutuhan
rumatan biasa. Pada penyakit yang lebih ringan dapat diberikan ccairan parenteral,
pemberian antibakteri dan dapat dirawat di rumah. Pada keadaan yang lebih berat
seringnya perlu perawatan lebih.Perawatan khusus pada anak dengan pyelonefritis akut
yang terkomplikasi.
o Penyediaan cairan parenteral yang sesuai, umumnya 1-1,5x dari rumatan biasanya.
o Pengobatan dengan cephalosporin generasi ketiga, ceftriaxone, atau cefotaxime.
Tambahkan ampicillin bila terdapat kokus gram positif dalam sedimen urine atau bila
tak ditemukan kuman. Gentamicin sebagai pilihan lain pada bayi cukup bulan yang >7
hari, anak yang lebih dewasa dan adolesen yang alergi cephalosporin. Monitor fungsi
ginjal dan kadar aminoglikosida darah bila pengobatan ini berlanjut lebih dari 48-72
jam.
o Kultur urine dan tes sensitivitas dapat dilakukan pada 48 jam. Bila kuman pathogen
sensitif terhadap antibiotik yang digunakan, lanjutkan terapi dengan rute parenteral
hingga ada perbaikan klinis dan afebril setelah 24-36 jam. Antibiotik oral yang efektif
melawan organisme yang menginfeksi kemudian digantikan dengan antiobiotik
parenteral. Lanjutan terapi antibiotik oral kira-kira untuk 10 hari setelah terapi
parenteral berakhir. Lalu dilanjutkan dengan terapi antibiotik untuk mencegah reinfeksi,
diteruskan minimal hingga dilakukan VCUG.
Penanganan anak dengan sistitis akut2,3,6
o Anak dengan sistitis akut biasanya tidak memerlukan perawatan medis khusus, selain
terapi antibiotik yang sesuai dan menilai kembali frekuensi urine dan masalah
inkontinensia. Pada keadaan tertentu, analgesik diperlukan untuk disuria atau spasme
kandung kemih yang berat.
o Bila respon klinis tak bagus setelah 2-3 hari, penggantian terapi mungkin diperlukan.
Dan bila memuaskan, terapi tak perlu diganti, walaupun data laboratorium
menunjukkan bahwa bakteri tak sesuai dengan antibiotik yang digunakan.
o Diikuti selama 5-7 hari untuk mengikuti gejala klinis dan mengevaluasi ulang urinenya.
Secara umum, terapi antibiotik selama 5-7 hari cukup untuk anak dengan sistitis akut.
19
Dosis tunggal dapat digunakan pada perempuan remaja dengan sistitis akut. Terapi
dosis tungal biasanya dapat menggunakan amoxicillin (3gr) atau
trimethroprim/sulfamethoxazole (320mg/1600mg, 2 tablet kekuatan ganda).
o Berendam di air hangat selama 20-30 menit, 3-4 x per hari, sering meringankan gejala.
Dan penggunaan analgesik sistemik dengan asetaminofen atau analgesik di kandung
kemih dengan phenazopyridine hydrochloride (Pyridium) dapat sangat membantu, dan
tak boleh digunakan lebih dari 48 jam because resiko methemoglobinemi, anemia
hemolitik, dan efek samping lain.
o Pasien dengan ketidaknyamanan berkemih berat dapat diperingan dengan pemberian
belladona dan opium suppositoria rektal yang sesuai. Tak boleh digunakan lebih dari 4
kali sehari dan tak lebih dari 2 hari.
Pada anak 2 bulan – 2 tahun dengan kecurigaan ISK dan tampak sakit berat,
antibiotik dapat diberikan secara parenteral. Perawatan di rumah sakit diindikasikan jika ada
gejala sepsis atau bakteremia. Sebagian pihak mengindikasikan perawatan di rumah sakit
dan pemberian antibiotik parenteral pada anak di bawah 6 bulan. 2,3,6
Sedangkan pada anak yang tidak tampak sakit berat, antibiotik yang diberikan
umumnya per oral (diminum). Beberapa antibiotik yang dapat digunakan adalah : 2,3,6
Amoxicillin 20-40 mg/kg/hari dalam 3 dosis. Sekitar 50% bakteri penyebab ISK resisten
terhadap amoxicillin. Namun obat ini masih dapat diberikan pada ISK dengan bakteri
yang sensitif terhadapnya.
Co-trimoxazole atau trimethoprim 6-12 mg trimethoprim/kg/hari dalam 2 dosis.
Sebagian besar ISK akan menunjukkan perbaikan dengan cotrimoxazole. Penelitian
menunjukkan angka kesembuhan yang lebih besar pada pengobatan dengan
cotrimoxazole dibandingkan amoxicillin.
Cephalosporin seperti cefixime atau cephalexin. Cephalexin kira-kira sama efektif
dengan cotrimoxazole, namun lebih mahal dan memiliki spectrum luas sehingga dapat
mengganggu bakteri normal usus atau menyebabkan berkembangnya jamur (Candida
sp.) pada anak perempuan.
Co-amoxiclav digunakan pada ISK dengan bakteri yang resisten terhadap
cotrimoxazole. Harganya juga lebih mahal dari cotrimoxazole atau cephalexin.
Obat-obatan seperti asam nalidiksat atau nitrofurantoin tidak digunakan pada anak-
anak yang dikhawatirkan mengalami keterlibatan ginjal pada ISK. Selain itu
20
nitrofurantoin juga lebih mahal dari cotrimoxazole dan memiliki efek samping seperti
mual dan muntah.
Lama pemberian antibiotik pada ISK umumnya adalah 7 hari pada infeksi akut.
Walaupun ada pihak yang menganjurkan 10-14 hari, namun pemberian dalam waktu
sepanjang itu memberikan kemungkinan lebih besar untuk terjadinya resistensi, gangguan
bakteri normal di usus dan vagina, dan menyebabkan candidiasis. 2,3,6
Pengobatan parenteral umumnya dilakukan dengan cephalosporin seperti
ceftriaxone 75 mg/kg setiap 24 jam. Sebagian pihak memilih gentamicin 7.5 mg/kg per 24
jam dan benzylpenicillin 50 mg/kg per 6 jam untuk anak di atas 1 bulan. 2,3,6
Selain antibiotik, pengobatan yang dapat dilakukan untuk mengurangi gejala
contohnya adalah penurun demam jika diperlukan. Obat-obatan lain yang pada orang
dewasa digunakan untuk ISK, umumnya tidak dianjurkan untuk diberikan pada anak-anak.
Jika tidak ada perbaikan dalam 2 hari setelah pengobatan, contoh urin harus kembali
diambil dan diperiksa ulang. Kultur ulang setelah 2 hari pengobatan umumnya tidak
diperlukan jika diperoleh perbaikan dan bakteri yang dikultur sebelumnya sensitif terhadap
antibiotik yang diberikan. Jika sensitivitas bakteri terhadap antibiotik yang diberikan atau
tidak dilakukan tes sensitivitas/resistensi sebelumnya, maka kultur ulang dilakukan setelah 2
hari pengobatan.
Pemeriksaan Lanjutan2,3,6
Setelah pemberian antibiotik selesai dan urin sudah steril, dilakukan pemeriksaan
lanjutan pada anak dengan ISK. Pemeriksaan lanjutan yang dilakukan adalah :
USG ginjal, ureter, dan kandung kemih dilakukan pada semua anak dengan ISK
sesegera mungkin.
DMSA (Dimercaptosuccinic acid nuclear scan) scan: Pemeriksaan ini terutama untuk
melihat fungsi saluran kemih. DMSA scan masih diperdebatkan batasan usianya.
Namun biasanya dilakukan pada anak di bawah 5 tahun dengan hasil USG yang tidak
normal. Umumnya dilakukan 2 bulan setelah episode ISK untuk memberi waktu
perbaikan pada saluran kemih. Selama menunggu dilakukannya pemeriksaan ini,
beberapa pihak menganjurkan pemberian antibiotik dosis rendah.
21
Cystogram adalah pemeriksaan kandung kemih yang juga masih diperdebatkan
batasan usianya. Namun umumnya dilakukan pada anak di bawah 1 tahun atau anak
dengan hasil USG atau DMSA yang tidak normal.
Pemeriksaan-pemeriksaan tersebut dilakukan lebih awal jika tidak ada perbaikan setelah
2 hari pemberian antibiotik.
PENCEGAHAN2,3,6
Hindari penggunaan antibiotik spektrum luas (cth. Amoxicillin, cephalexin), yang dapat
melemahkan pertahanan alami melawan kolonisasi.
Atasi konstipasi bila pasien terdapat disfungsi berkemih yang terkait dengan pelebaran
kronik rektum dengan feses.
Bila disfungsi berkemih menjadi faktor pencetus, perintahkan pasien untuk kencing
secara teratur.
Pertimbangkan khitan pada neonatus laki-laki.
KOMPLIKASI2,3,6
Reaksi alergi merupakan resiko terapi antibiotik.
Anak dengan pielonefritis akut dapat berkembang menjadi inflamasi lobus ginjal atau
abses ginjal.
Inflamasi parenkim ginjal dapat mengawali pembentukan jaringan parut.
Komplikasi jangka panjang dari pielonefritis akut adalah hipertensi, fungsi ginjal
terganggu, ESRD dan komplikasi terhadap kehamilan (cth. ISK, hipertensi pada
kehamilan, BBLR).
PROGNOSIS
Kerusakan ginjal pada komplikasi jangka panjang sebagai konsekuensi dari ISK
kadang-kadang ditemukan di awal abad ke-20, ketika pielonefritis akut menjadi sebab sering
hipertensi dan ESRD pada perempuan muda. Hipertensi, fungsi ginjal terganggu, ESRD
sekarang sering didapatkan pada bayi dengan kerusakan ginjal intrauterine. Anak dengan
resiko komplikasi ini biasanya ditemukan dengan USG saluran kemih yang menunjukkan
hidronefrosis. Penelitian pada neonatus menyebutkan bahwa kerusakan ginjal terkait
dengan obstruksi di saluran keluar kandung kemih atau hidronefrosis non obstruktif karena
22
VUR yang berat. Anak ini mungkin mendapat tambahan kerusakan ginjal sebagai hasil dari
infeksi, tetapi ISK bukan faktor utama penyebab komplikasi renal. 2,3,6
PENUTUP
Kesimpulan
Diagnosis infeksi saluran kemih pada anak dapat ditegakkan melalui anamnesis,
pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang yang mendukung. Infeksi ditandai dengan
peningkatan leukosit pada pemeriksaan hematologi dan adanya leukosit pada pemeriksaan
urinalisis.
Daftar Pustaka
1. Lynn S, Bates B.Buku ajar pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan. Jakarta: EGC,
2009.h.333-53.
2. Abdoerrachman MH, Affandi MB, Agusman S, et al. Ilmu kesehatan anak. Jakarta:
FKUI,2007.h.
3. Saifuddin, Abdul Bari.Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan
neonatal.Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2002.h.
4. Schwartz, M William. Pedoman klinis pediatri. Jakarta: EGC, 2004.h.364.
5. Hull, David. Dasar-dasar pediatri. Jakarta: EGC, 2008.h.178-81.
6. Cecily, Lynn Betz. Buku saku keperawatan pediatri. Jakarta, EGC,2009.h.680-1.
23