MAKALAH PARKINSON

Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Mata Kuliah

FARMAKOTERAPI

Profesi Apoteker Jurusan FarmasiFakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

Universitas Jenderal Achmad Yani

Disusun oleh :

Fathurrohman Mufarriq, S.Farm 3351111438Meiriyanti S S.Farm 3351111460Wahyu Priyo Legowo S.Farm 3351111464

PROGRAM PROFESI APOTEKER JURUSAN FARMASI

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAMUNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

2012

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa sehingga terselesaikannya

Makalah PARKINSON ini. Makalah ini diajukan untuk memenuhi persyaratan

mata kuliah Farmakoterapi Profesi Apoteker Jurusan Farmasi Fakultas

Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Jenderal Achmad Yani.

Penulis menyadari sepenuhnya atas segala kekurangan yang ada dalam

laporan ini, baik dari segi isi maupun bahasa. Walaupun demikian, penulis tetap

berharap semoga laporan ini bermanfaat, baik untuk penulis sendiri maupun yang

lainnya. Demi lebih sempurnanya laporan ini, penulis mengharapkan saran dan

kritik yang bersifat membangun. Sekian dan terimakasih

Cimahi, Juni 2012

Penyusun

BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Definisi

Suatu penyakit degeneratif pada sistem saraf (neurodegenerative) yang

bersifat progressive, ditandai dengan ketidakteraturan pergerakan (movement

disorder), tremor pada saat istirahat, kesulitan pada saat memulai pergerakan, dan

kekakuan otot.

Parkinson adalah penyakit berkurangnya kemampuan kerja anggota gerak

yang disebabkan oleh ketidakseimbangan asetilkolin sebagai perangsang

neurotransmitter dan dopamin sebagai penghambat neurotransmitter dan

pengontrol gerakan-gerakan halus oleh otot.

Penyakit Parkinson adalah penyakit/sindrom karena gangguan pada

ganglia basalis akibat penurunan atau tidak adanya pengiriman dopamin dari

substansia nigra ke globus palidus/neostriatum (striatal dopamine deficiency),

yang ditandai dengan adanya tremor pada saat beristirahat, kesulitan untuk

memulai pergerakan dan kekakuan otot.

Parkinson merupakan kelainan kondisi saraf yang mempengaruhi

pergerakan seperti berjalan, berbicara dan menulis yang ditandai oleh hipokinesia

(penurunan abnormal aktivitas atau fungsi motorik), tremor dan kekakuan otot.

BAB II

ISI

II.1 Dopamin

Adalah Senyawa organik yang mengandung nitrogen terbentuk sebagai

senyawa antara dari dihidroksifenilalanin ( L-dopa) selama metabolisme asam

amino tirosin

Fungsi:

1.Prekursor hormon epinefrin dan norepinefrin

2.Neurotransmitter di substantia nigra, basal ganglia, dan corpus

striatum otak-> menghambat transmisi impulse saraf

3. Motivasi dan kesenangan

Dopamin dilepaskan oleh neuron-neuron yang berasal dari daerah otak

yang bernama substantia nigra dan berhubungan dengan bagian otak yang disebut

dengan corpora striata, daerah yang diketahui penting dalam mengontrol sistem

muskuloskeletal.

Gambar. Bagan Metabolisme Tirosin

Gambar. Proyeksi Dopamin Pada Orang Normal

Gambar. Proyeksi Dopamin Pada Pasien Parkinson

II.2 Prevalensi

Penyakit Parkinson terjadi di seluruh dunia, jumlah penderita antara pria

dan wanita seimbang. 5 – 10 % orang yang terjangkit penyakit parkinson, gejala

awalnya muncul sebelum usia 40 tahun, tapi rata-rata menyerang penderita pada

usia 65 tahun. Secara keseluruhan, pengaruh usia pada umumnya mencapai 1 % di

seluruh dunia dan 1,6 % di Eropa, meningkat dari 0,6 % pada usia 60 – 64 tahun

sampai 3,5 % pada usia 85 – 89 tahun.3

Di Amerika Serikat, ada sekitar 500.000 penderita parkinson. Di Indonesia

sendiri, dengan jumlah penduduk 210 juta orang, diperkirakan ada sekitar

200.000-400.000 penderita. Rata-rata usia penderita di atas 50 tahun dengan

rentang usia-sesuai dengan penelitian yang dilakukan di beberapa rumah sakit di

Sumatera dan Jawa- 18 hingga 85 tahun. Statistik menunjukkan, baik di luar

negeri maupun di dalam negeri, lelaki lebih banyak terkena dibanding perempuan

(3:2) dengan alasan yang belum diketahui.4

II.3 Etiologi

Parkinson primer belum diketahui, sedangkan parkinson sekunder diduga karena

infeksi oleh virus yang abnormal secara umum, pemaparan terhadap zat toksik

yang belum diketahui atau terjadinya penuaan yang prematur atau dipercepat.

Parkinson disebabkan oleh rusaknya sel-sel otak, tepatnya di substansi nigra.

Suatu kelompok sel yang mengatur gerakan-gerakan yang tidak dikehendaki

(involuntary). Akibatnya, penderita tidak dapat mengatur/ menahan gerakan-

gerakan yang tidak disadarinya. Mekanisme bagaimana kerusakan itu belum jelas

benar.

• Pada umumnya, penyebab Parkinsonisme tidak diketahui.

• Penyakit ini ada hubungannya dengan penurunan aktivitas inhibitor neuron

dopaminergik dalam substansia nigra dan korpus striatum-bagian dari

sistem ganglia basalis otak yang berfungsi mengatur gerakan.

• Faktor genetik tidak memainkan peranan dominan dalam etiologi

penyakit Parkinson, meskipun dapat mempengaruhi pada orang-orang

yang peka pada penyakit tersebut.

• Faktor lingkungan yang belum diketahui ikut mempengaruhi kenapa

neuron dopaminergik tersebut berkurang.

II.4 Patofisiologi

Pada penyakit Parkinson terjadi degenerasi sel-sel neuron yang meliputi

berbagai inti subkortikal termasuk diantaranya substansia nigra, area ventral

tegmental, nukleus basalis, hipotalamus, pedunkulus pontin, nukleus raphe

dorsal, locus dorsal, locus cereleus, nucleus central pontine dan ganglia

otomomik. Beratnya kerusakan struktur ini bervariasi. Pada otopsi didapatkan

kehilangan sel substansia nigra dan lokus cereleus bervariasi antara 50% - 85%,

sedangkan pada nukleus raphe dorsal berkisar antara 0% - 45%, dan pada

nukleus ganglia basalis antara 32 % - 87 %. Inti-inti subkortikal ini merupakan

sumber utama neurotransmiter. Terlibatnya struktur ini mengakibatkan

berkurangnya dopamin di nukleus kaudatus (berkurang sampai 75%), putamen

(berkurang sampai 90%), hipotalamus (berkurang sampai 90%). Norepinefrin

berkurang 43% di lokus sereleus, 52% di substansia nigra, 68% di hipotalamus

posterior. Serotonin berkurang 40% di nukleus kaudatus dan hipokampus, 40%

di lobus frontalis dan 30% di lobus temporalis, serta 50% di ganglia basalis.

Selain itu juga terjadi pengurangan nuropeptid spesifik seperti met-enkephalin,

leu-enkephalin, substansi P dan bombesin.

Pada keadaan normal, terdapat keseimbangan antara kadar asetilkolin

sebagai perangsang neurotransmitter dan dopamin sebagai penghambat

neurotransmitter di otak. Pada penderita Parkinson, jumlah dopamin berkurang

sehingga terjadi ketidakseimbangan kadar penghambat dan perangsang

neurotransmitter di otak.

Mekanisme pengurangan dopamin disebabkan oleh:

1. berkurangnya produksi dopamin akibat kehilangan sel pigmen yang

mensekresikan dopamin (dopaminergic) pada bagian pars compacta di substansia

nigra sehingga keseimbangan dalam ganglia basal terganggu dan sistem

asetilkolin berperan lebih besar.

2. peningkatan metabolisme dopamin akibat peningkatan aktivitas MAO-B

(Monoamine oxidase type B) yang merupakan senyawa kimia pada sinapsis yang

bekerja memetabolisme dopamin dalam keadaan bebasnya.

3. berkurangnya sensitivitas dari reseptor D2 sehingga dopamin tidak dapat

diterima.

4. peningkatan aktivitas COMT (Cathecol-O-methyl transferase) yang mengubah

Levodopa menjadi 3OMD (3-O-methyldopa) sehingga dopamin menjadi tidak

aktif

5. berkurangnya pelepasan dopamin di ujung saraf sehingga pengambilan

dopamin berkurang.

Dua hipotesis yang disebut sebagai mekanisme degenerasi neuronal ada penyakit

Parkinson ialah :

II.5 Hipotesis Radikal Bebas

Diduga bahwa oksidasi enzimatik dari dopamine dapat merusak neuron

nigrotriatal, karena proses ini menghasilkan hidrogren peroksid dan radikal oksi

lainnya. Walaupun ada mekanisme pelindung untuk mencegah kerusakan dari

stress oksidatif, namun pada usia lanjut mungkin mekanisme ini gagal.

II.6 Hipotesis Neurotoksin

Diduga satu atau lebih macam zat neurotoksik berpera pada proses

neurodegenerasi pada Parkinson. Pandangan saat ini menekankan pentingnya

ganglia basal dalam menyusun rencana neurofisiologi yang dibutuhkan dalam

melakukan gerakan, dan bagian yang diperankan oleh serebelum ialah

mengevaluasi informasi yang didapat sebagai umpan balik mengenai

pelaksanaan gerakan. Ganglia basal tugas primernya adalah mengumpulkan

program untuk gerakan, sedangkan serebelum memonitor dan melakukan

pembetulan kesalahan yang terjadi seaktu program gerakan diimplementasikan.

Salah satu gambaran dari gangguan ekstrapiramidal adalah gerakan involunter.

Dasar patologinya mencakup lesi di ganglia basalis (kaudatus, putamen,

palidum, nukleus subtalamus) dan batang otak (substansia nigra, nukleus rubra,

lokus seruleus).

Dua hipotesis yang disebut juga sebagai mekanisme neurodegenerasi pada

Parkinson adalah hipotesis radikal bebas dan hipotesis neurotoksin. Hipotesis

radikal bebas menyatakan bahwa oksidasi enzimatik dopamin dapat merusak

neuron nigrostriatal, karena menghasilkan hidrogen peroksida dan radikal-oksi

lainnya. Proses ini diawali dengan berkurangnya jumlah glutation di otak dan

berlebihnya jumlah hidrogen peroksida dari metabolisme dopamin. Hidrogen

peroksida akan menerima elektron dari Fe2+ membentuk Fe3+ dan hidroksi radikal

(OH*) yang menyebabkan lipid peroksidasi perusak membran sel. Meskipun

terdapat mekanisme tubuh untuk mencegah kerusakan akibat stress oksidatif,

tetapi pada usia lanjut mekanisme ini dapat berjalan dengan tidak baik.

Hipotesis neurotoksin menduga bahwa satu atau lebih macam zat

neurotoksin berperan dalam proses neurodegenerasi pada parkinson. Seperti pada

kemampuan zat MPTP (1-methyl-4phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine) atau toksin

sejenis MPTP yang secara selektif toksik terhadap nigra dan lokus seruleus

sehingga menimbulkan sindrom yang mirip Parkinson pada manusia.

II.7 Faktor Penyebab

Beberapa hal yang diduga dapat menyebabkan parkinson adalah sebagai

berikut:

Usia

Pada usia 50 tahun, dan pada usia 80 tahun. Hal ini berkaitan dengan

reaksi mikrogilial yang mempengaruhi kerusakan neuronal, terutama pada

substansia nigra pada penyakit parkinson.

Geografi

Faktor resiko yang mempengaruhi perbedaan angka secara geografis ini

termasuk adanya perbedaan genetik, kekebalan atau imun seseorang terhadap

penyakit serta paparan terhadap faktor lingkungan.

Genetik

Penelitian menunjukkan adanya mutasi genetik yang berperan pada

penyakit parkinson, yaitu mutasi pada gen a-sinuklein pada lengan panjang

kromosom 4 (PARK1) pada pasien dengan parkinsonism autosomonal dominan.

Pada pasien dengan autosomonal resesif parkinson, ditemukan delesi dan mutasi

point pada gen parkin (PARK2) di kromosom 6. Selain itu juga ditemukan adanya

disfungsi mitokondria.

Adanya riwayat penyakit parkinson pada keluarga meningkatkan faktor

resiko menderita penyakit parkinson sebanyak 8,8 kali pada usia < 70 tahun dan

2,8 kali pada usia > 70 tahun . meskipun jarang jika disebabkan oleh keturunan.

Gejala parkinsonisme tampak pada usia relatif muda. Kasus-kasus genetik di USA

sangat sedikit, belum ditemukan kasus genetika pada 100 penderita yang

diperiksa. Di Eropa pun demikian, penelitian di Jerman menemukan hasil nol

pada 70 penderita. Contoh klasik dari penyebab genetika ditemukan pada

keluarga-keluarga di Italia karena kasus penyakit itu terjadi pada usia 46 tahun .

Lingkungan

a. Xenobiotik

Pestisida yang dapat menimbulkan kerusakan mitokondria.

b. Pekerjaan

Lebih banyak pada orang dengan paparan mental yang lebih tinggi

dan lama.

c. Infeksi

Virus influenza intrautero diduga turut menjadi faktor predesposisi

penyakit parkinson melalui kerusakan substansia nigra. Penelitian

pada hewan penunjukkan adanya kerusakan substansia nigra oleh

infeksi Nocardia astroides.

d. Trauma kepala

cranio cerebral bisa menyebabkan penyakit parkinson, meskipun

peranannya belum jelas.

e. Diet

Lemak dan kalori tinggi meningkatkan stess oksidatif, salah satu

mekanisme kerusakan neuronal pada penyakit parkinson.

Sebaliknya, kopi merupakan neuroprotektif.

f. Stress dan depresi

Patofisiologi depresi pada penyakit Parkinson sampai saat ini

belum diketahui pasti. Namun teoritis diduga hal ini berhubungan

dengan defisiensi serotonin, dopamin dan noradrenalin. Beberapa

penelitian menunjukkan depresi dapat mendahului gejala motorik.

Depresi dan stress dihubungkan dengan penyakit parkinson karena

pada stress dihubungkan dengan penyakit parkinson karena pada

stress dan depresi terjadi peningkatan turnover katekolamin yang

memacu stress oksidatif.

Gejala-gejala Parkinson bisa jelas atau sedikit terlihat pada beberapa

keadaan di mana terjadi kerusakan struktural pada jalur nigrostriatum atau

penghambatan kerja dopamine di alam ganglia basalis. Parkinsonisme pasca

ensefalitis adalah gejala sisa yang umum dari ensefalitis (penyakit von economo)

yang terjadi antara tahun 1918-1925, dan hasil penyelidikan menunjukkan bahwa

penyebabnya mungkin virus influenza A. parkinsonisme induksi obat dapat terjadi

karena efek samping obat-obat antipsikotik tertentu, seperti fenotiazin butirofenon

(penghambat reseptor dopamine post sinaptik). Suatu tipe lain dari penghambat

reseptor dopamine yaitu metoklorpamid (bermanfaat untuk gangguan saluran

pencernaan), juga dapat menimbulkan parkinsonisme. Reserpin(suatu obat

antihipertensi) dapat menghabiskan dopamine presinaptik sehingga kadang-

kadang juga menimbulkan parkinsonisme.

Parkinsonisme induksi obat biasanya bersifat reversible jika obat

dihentikan , meskipun pada beberapa pasien gejala-gejalanya meneap sampai

beberapa minggu atau bertahun-tahun. Pemakaina obat terlarang1-metil-4-fenil-

1,2,3,6-tetrohidropin (MPTP) menyebabkan Parkinsonisme dengan merusak

neuron dopaminergik secara selektif pada substansia nigra. Parkinsonisme juga

dihubungkan dengan keracunan logam berat (timah, mangan, merkuri) dan karbon

mono-oksida.

Perubahan patologik utama pada penyakit Parkinson meliputi hilngnya

neuron-neuron yang mengandung dopamine pada substansia nigra dan nucleus-

nukleus berpigmen lainnya. Neuron-neuron lainnya kebanyakan mengandung

badan-badan leuwy (inklusi sitoplasmik eosinofilik). Hilangnya neuro-neuron

yang mengandung dopamine dalam substansia nigra mengakibatkan dopamine

sangat berkurang pada ujung-ujung saraf dari traktus nigrostriatum. Penurunan

dopamine dalam corpus striatum mengacaukan keseimbangan antara dopamine

(penghambat) dan asetilkolin (perangsang), dan inilah yang menjadi dasar dari

kebanyakan gejala penyakit Parkinson.

II.7 Faktor resiko

1. Pemakaian obat-obatan

Pemakaian obat-obatan depresan dopaminergik dan Calsium Channel

Blocker

2. Usia

Parkinson timbul pada kelompok usia 50-60 tahun ke atas dan semakin tua

usia seseorang (ditambah dengan faktor gen dan lingkungan) maka resiko

terkena Parkinson semakin meningkat. Hal ini disebabkan defisiensi

dopamin di substansia nigra pada usia tersebut.

3. Jenis kelamin

Pria memiliki resiko yang lebih tinggi untuk terkena Parkinson

dibandingkan dengan wanita. Wanita memiliki hormon estrogen yang

dapat mempengaruhi pertumbuhan neuron, mencegah kerusakan oksidatif

melalui mekamisme antioksidan, dan meningkatkan jumlah reseptor faktor

pertumbuhan saraf.

4. Faktor genetik

Terdapatnya penderita Parkinson dalam keluarga meningkatkan resiko

terkena Parkinson karena berhubungan dengan gen pembawa yang

diturunkan. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa gen pembawa

Parkinson adalah gen parkin, α-synuclein, UCH-L1, PINK1 dan DJ-1.

5. Penurunan hormon esterogen pada wanita

Pada wanita post-menopouse dimana penurunan hormon esterogen tidak

digantikan dari luar maka resiko terkena Parkinson semakian tinggi karena

hormon estrogen mempengaruhi pertumbuhan neuron dan mencegah

kerusakan oksidatif.

6. Lingkungan

Lingkungan yang buruk menyebabkan banyak oksidan yang masuk ke

dalam tubuh dan meningkatkan kecenderungan terkena Parkinson. Hal ini

disebabkan karena oksidasi enzimatik dari dopamin dapat merusak neuron

nigrostiatal dan menghasilkan hidrogen peroksida serta radikal oksi

lainnya. Pengaruh lingkungan seperti toksin juga dapat meningkatkan

resiko penyakit parkinson. Logam berat (mangan, timah, merkuri) dan

karbon monoksida juga berperan dalam proses neurodegenerasi pada

parkinson.

7. Asam folat

Kekurangan asam folat dapat meningkatkan resiko terkena Parkinson.

8. Trauma di Kepala

Orang yang telah mengalami trauma atau cedera kepala empat kali lipat

lebih mungkin terkena penyakit parkinson daripada orang-orang yang

tidak pernah menderita cedera kepala.

II.8 Klasifikasi

Parkinson dibagi menjadi tiga bagian :

1. Primer atau idiopatik

2. Sekunder atau simptomatik

3. Paraparkinson atau “parkinson plus”

1. Primer atau idiopatik :

Penyebab tidak diketahui

Kasus Parkinson yang paling sering terjadi

Sebagian besar diperantarai oleh toksin lingkungan

2. Sekunder atau simptomatik

Gejala timbul setelah terkena suatu penyakit, seperti ensefalitis

atau zat. Obat-obat atau toksin yang dapat menimbulkan

Parkinsonisme:Fenotiazin, Klorpromazin, Haloperidol,

Metoklopramid, Calcium Blocker (Diltiazem, Verapamil)

Kaptopril, Vinkristin, Valproat, Litium, Fenitoin, Alkohol, MPTP,

CO, Mangan dll.

3. Paraparkinson atau Sindrom Parkinson Plus

Gejala timbul bersama dengan gangguan neurologis lain.

Paling sering, gejala penyakit Parkinson timbul bersama penyakit

Alzheimer.

II.9 Gejala

Simptom utama penderita Parkinson adalah bradykinesia, ketidakstabilan

postur tubuh, tremor, kekakuan gerakan. Beberapa simptom motorik lain yang

akan dialami penderita Parkinson adalah penurunan kemampuan gerakan tangan,

dysarthria, dysphagia, kesulitan berjalan lurus, kesulitan memulai gerakan baru,

hypomimia, face-mask yang ditandai dengan belahan kelopak mata membesar,

jarang berkedip, mulut dan bibir bergetar, dan seborrhea, hypophonia,

micrographia, dan melambatnya pergerakan. Simptom otonom yang muncul pada

penderita Parkinson adalah gangguan urinasi dan defekasi, konstipasi,

diaphoresis, perubahan tekanan darah ketika berdiri, paroxysmal flushing, dan

gangguan seksual. Perubahan mental yang menyertai perubahan fisik penderita

Parkinson adalah bradyphrenia, perasaan kebingungan, dementia, perasaan

ketakutan, halusinasi, dan gangguan tidur. Beberapa simptom lain yang dapat

terjadi adalah kelelahan, kulit berminyak, kaki bengkak, seborrhea, dan penurunan

berat badan.

Penderita Parkinson pada umumny mengalami simptom yang berbeda-

beda dan menyerupai simptom penyakit saraf lain sehingga diagnosis yang dapat

dilakukan adalah diagnosis klinik yaitu diagnosis berdasarkan keputusan dokter

yang didasarkan pengalaman

1. Gejala Motorik

a.Tremor/bergetar

Gejala penyakit parkinson sering luput dari pandangan awam, dan

dianggap sebagai suatu hal yang lumrah terjadi pada orang tua. Salah satu ciri

khas dari penyakit parkinson adalah tangan tremor (bergetar) jika sedang

beristirahat. Namun, jika orang itu diminta melakukan sesuatu, getaran tersebut

tidak terlihat lagi. Itu yang disebut resting tremor, yang hilang juga sewaktu tidur.

Tremor terdapat pada jari tangan, tremor kasar pada sendi

metakarpofalangis, kadang-kadang tremor seperti menghitung uang logam atau

memulung-mulung (pil rolling). Pada sendi tangan fleksi-ekstensi atau pronasi-

supinasi pada kaki fleksi-ekstensi, kepala fleksi-ekstensi atau menggeleng, mulut

membuka menutup, lidah terjulur-tertarik. Tremor ini menghilang waktu istirahat

dan menghebat waktu emosi terangsang (resting/ alternating tremor).

Tremor tidak hanya terjadi pada tangan atau kaki, tetapi bisa juga terjadi

pada kelopak mata dan bola mata, bibir, lidah dan jari tangan (seperti orang

menghitung uang). Semua itu terjadi pada saat istirahat/tanpa sadar. Bahkan,

kepala penderita bisa bergoyang-goyang jika tidak sedang melakukan aktivitas

(tanpa sadar). Artinya, jika disadari, tremor tersebut bisa berhenti. Pada awalnya

tremor hanya terjadi pada satu sisi, namun semakin berat penyakit, tremor bisa

terjadi pada kedua belah sisi.

b.Rigiditas/kekakuan

Tanda yang lain adalah kekakuan (rigiditas). Jika kepalan tangan yang

tremor tersebut digerakkan (oleh orang lain) secara perlahan ke atas bertumpu

pada pergelangan tangan, terasa ada tahanan seperti melewati suatu roda yang

bergigi sehingga gerakannya menjadi terpatah-patah/putus-putus. Selain di tangan

maupun di kaki, kekakuan itu bisa juga terjadi di leher. Akibat kekakuan itu,

gerakannya menjadi tidak halus lagi seperti break-dance. Gerakan yang kaku

membuat penderita akan berjalan dengan postur yang membungkuk. Untuk

mempertahankan pusat gravitasinya agar tidak jatuh, langkahnya menjadi cepat

tetapi pendek-pendek.

Adanya hipertoni pada otot fleksor ekstensor dan hipertoni seluruh

gerakan, hal ini oleh karena meningkatnya aktifitas motorneuron alfa, adanya

fenomena roda bergigi (cogwheel phenomenon).

c.Akinesia/Bradikinesia

Kedua gejala di atas biasanya masih kurang mendapat perhatian sehingga

tanda akinesia/bradikinesia muncul. Gerakan penderita menjadi serba lambat.

Dalam pekerjaan sehari-hari pun bisa terlihat pada tulisan/tanda tangan yang

semakin mengecil, sulit mengenakan baju, langkah menjadi pendek dan diseret.

Kesadaran masih tetap baik sehingga penderita bisa menjadi tertekan (stres)

karena penyakit itu. Wajah menjadi tanpa ekspresi. Kedipan dan lirikan mata

berkurang, suara menjadi kecil, refleks menelan berkurang, sehingga sering keluar

air liur.

Gerakan volunteer menjadi lambat sehingga berkurangnya gerak asosiatif,

misalnya sulit untuk bangun dari kursi, sulit memulai berjalan, lambat mengambil

suatu obyek, bila berbicara gerak lidah dan bibir menjadi lambat. Bradikinesia

mengakibatkan berkurangnya ekspresi muka serta mimik dan gerakan spontan

yang berkurang, misalnya wajah seperti topeng, kedipan mata berkurang,

berkurangnya gerak menelan ludah sehingga ludah suka keluar dari mulut

d.Tiba-tiba Berhenti atau Ragu-ragu untuk Melangkah

Gejala lain adalah freezing, yaitu berhenti di tempat saat mau mulai

melangkah, sedang berjalan, atau berputar balik; dan start hesitation, yaitu ragu-

ragu untuk mulai melangkah. Bisa juga terjadi sering kencing, dan sembelit.

Penderita menjadi lambat berpikir dan depresi. Bradikinesia mengakibatkan

kurangnya ekspresi muka serta mimic muka. Disamping itu, kulit muka seperti

berminyak dan ludah suka keluar dari mulut karena berkurangnya gerak menelan

ludah.

e.Mikrografia

Tulisan tangan secara gradual menjadi kecil dan rapat, pada beberapa

kasus hal ini merupakan gejala dini.

f.Langkah dan gaya jalan (sikap Parkinson)

Berjalan dengan langkah kecil menggeser dan makin menjadi cepat (marche a

petit pas), stadium lanjut kepala difleksikan ke dada, bahu membengkok ke depan,

punggung melengkung bila berjalan.

g.Bicara monoton

Hal ini karena bradikinesia dan rigiditas otot pernapasan, pita suara, otot

laring, sehingga bila berbicara atau mengucapkan kata-kata yang monoton dengan

volume suara halus ( suara bisikan ) yang lambat.

h.Dimensia

Adanya perubahan status mental selama perjalanan penyakitnya dengan

deficit kognitif.

i.Gangguan behavioral

Lambat-laun menjadi dependen ( tergantung kepada orang lain ), mudah

takut, sikap kurang tegas, depresi. Cara berpikir dan respon terhadap pertanyaan

lambat (bradifrenia) biasanya masih dapat memberikan jawaban yang betul, asal

diberi waktu yang cukup.

j.Gejala Lain

Kedua mata berkedip-kedip dengan gencar pada pengetukan diatas

pangkal hidungnya (tanda Myerson positif)

2.Gejala non motorik

a.Disfungsi otonom

Keringat berlebihan, air ludah berlebihan, gangguan sfingter terutama

inkontinensia dan hipotensi ortostatik. Kulit berminyak dan infeksi kulit

seborrheic, Pengeluaran urin yang banyak, Gangguan seksual yang berubah

fungsi, ditandai dengan melemahnya hasrat seksual, perilaku, orgasme.

b.Gangguan suasana hati, penderita sering mengalami depresi

c.Ganguan kognitif, menanggapi rangsangan lambat

d.Gangguan tidur, penderita mengalami kesulitan tidur (insomnia)

e.Gangguan sensasi, kepekaan kontras visuil lemah, pemikiran mengenai

ruang, pembedaan warna, penderita sering mengalami pingsan, umumnya

disebabkan oleh hypotension orthostatic, suatu kegagalan sistemsaraf otonom

untuk melakukan penyesuaian tekanan darah sebagai jawaban atas perubahan

posisi badan, berkurangnya atau hilangnya kepekaan indra perasa bau ( microsmia

atau anosmia),

Berdasarkan gejala klinik, Lonis Herzberg mengemukakan 5 tahap

penyakit Parkinson:

Tahap 1. Gejala begitu ringan sehingga pasien tidak merasa terganggu.

Hanya seorang ahli akan mendeteksi gejala dini penyakit ini

Tahap 2. Gejala ringan dan mual sedikit mengganggu. Biasanya berupa

tremor ringan, bersifat variable dan hilang timbul. Pasien merasa ada yang tidak

beres seakan-akan “tangannya tidak lagi menurut perintah”, sehingga gelas dan

barang lain lepas dari tangannya.

Tahap 3. Gejala bertambah berat. Pasien sangat terganggu dan gangguan

bertambah dari hari ke hari. Banyak pasien dengan bradikinetik berat tidak

mengalami tremor sedangkan lebih sedikit pasien dengan tremor dengan tidak

mengalami bradikinesia. Volume suar melemah dan menjadi monoton, wajah

bagai topeng, disertai tremor dan rigiditas. Jalan dengan langkah kecil dan

kecenderungan terjatuh mencolok pada tahap ini.

Tahap 4. Gajala ini ditandai tidak mampu lagi berdiri tegak, kepala, leher,

dan bahu jatuh ke depan. Ini merupakan postur khas penyakit Parkinson. Pada

tahap ini umumnya pasien juga mengalami efek samping levodopa yang

mengganggu karena dosis yang diperlukan cukup besar. Mental pasien saat ini

juga memburuk. Harus cermat membedakan memberatnya penyakit dan efek

samping levodopa.

Tahap 5. Memburuknya gejala terjadi terutama sewaktu kadar levodopa

menurun tetapi efek samping tidak memungkinkan penambahan obat. Pada tahap

ini pengendalian penyakit sangat sulit dan menimbulkan keputus asaan baik pada

pasien maupun keluarga.2

II.10 Diagnosis

Diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang pada pasien:

a.Tekanan darah diukur dalam keadaan berbaring dan berdiri, hal ini untuk

mendeteksi hipotensi ortostatik.

b.Menilai respons terhadap stress ringan, misalnya berdiri dengan tangan

diekstensikan, menghitung surut dari angka seratus, bila masih ada tremor dan

rigiditas yang sangat, berarti belum berespon terhadap medikasi.

c.Mencatat dan mengikuti kemampuan fungsional, disini penderita disuruh

menulis kalimat sederhana dan menggambarkan lingkaran-lingkaran konsentris

dengan tangan kanan dan kiri diatas kertas, kertas ini disimpan untuk

perbandingan waktu follow up berikutnya.

d.EEG (biasanya terjadi perlambatan yang progresif)

e.CT Scan kepala (biasanya terjadi atropi kortikal difus, sulki melebar,

hidrosefalua eks vakuo).

BAB III

PENGOBATAN

III.1 Terapi Farmakologi dan Non Farmakologi

a. Terapi Farmakologi

Terapi secara farmakologi adalah dengan menggunakan golongan obat

Inhibitor MAO-B

Inhibitor COMT

Levodopa/carbidopa

Agonis dopamin

Antikolinergik

Amantadine

Algoritma pengobatan Parkinson pada penderita fase awal dapat dilihat

sebagai berikut.

Algoritma penanganan penyakit Parkinson dapat dilihat sebagai berikut.

Prinsip pengobatan Perkinson adalah:

1. Pemilihan terapi awal, pemberian dosis, dan penggunaan terapi tambahan

dalam pengobatan penyakit Parkinson perlu benar-benar dipertimbangkan

untuk memperoleh hasil terapi jangka panjang yang optimal dan

meminimalkan efek samping.

2. Waktu yang optimum untuk memulai suatu terapi pada penyakit Parkinson

dapat bervariasi, namun secara umum, terapi dimulai pada saat penyakit

tersebut mulai mengganggu aktivitas hidup, pekerjaan, atau kualitas hidup.

3. Pengobatan antikolinergik bermanfaat untuk untuk mengatasi tremor

ringan pada awal parkinsonisme namun harus digunakan secara hati-hati pada

orang tua.

4. Sebagai terapi tunggal, amantadin dan inhibitor MAO-B memiliki manfaat

dalam awal parkinsonisme, namun efek simptomatiknya kurang dibanding

agonis dopamin dan carbidopa/levodopa (L-dopa).

5. Carbidopa/levodopa merupakan pengobatan paling efektif untuk terapi

simptomatik dan pada akhirnya semua pasien dengan parkinsonisme akan

membutuhkannya.

6. Kebanyakan pasien dengan terapi carbidopa/levodopa akan mengalami

komplikasi motorik (seperti fluktuasi dan diskinesia).

7. Inhibitor MAO-B dan inhibitor COMT dapat meringankan fluktuasi

motorik pada pasien dengan terapi carbidopa/levodopa.

8. Monoterapi awal dengan agonis dopamin efektif dan dibandingkan dengan

levodopa, resiko terjadinya komplikasi motorik lebih rendah namun dapat

menyebabkan gejala psikiatrik seperti halusinasi dan kerusakan kontrol

impuls.

9. Pembedahan/operasi diberikan kepada pasien yang memerlukan

pertolongan tambahan terhadap gejala simptomatik atau komplikasi motorik di

samping mendapat terapi medis secara optimal.

III.2 Non Farmakologi

1.Terapi Fisik

Sebagian terbesar penderita Parkinson akan merasa efek baik dari terapi

fisik. Pasien akan termotifasi sehingga terapi ini bisa dilakukan di rumah, dengan

diberikan petunjuk atau latihan contoh diklinik terapi fisik. Program terapi fisik

pada penyakit Parkinson merupakan program jangka panjang dan jenis terapi

disesuaikan dengan perkembangan atau perburukan penyakit, misalnya perubahan

pada rigiditas, tremor dan hambatan lainnya.

Latihan fisik yang teratur, termasuk yoga, taichi, ataupun tari dapat

bermanfaat dalam menjaga dan meningkatkan mobilitas, fleksibilitas,

keseimbangan, dan range of motion. Latihan dasar selalu dianjurkan, seperti

membawa tas, memakai dasi, mengunyah keras, dan memindahkan makanan di

dalam mulut.

2.Terapi Suara

Perawatan yanG paling besar untuk kekacauan suara yang diakibatkan

oleh penyakit Parkinson adalah dengan Lee Silverman Voice Treatment ( LSVT ).

LSVT fokus untuk meningkatkan volume suara. Suatu studi menemukan bahwa

alat elektronik yang menyediakan umpan balik indera pendengar atau frequency

auditory feedback (FAF) untuk meningkatkan kejernihan suara.

3.Terapi gen

saat sekarang ini, penyelidikan telah dilakukan hingga tahap terapi gen

yang melibatkan penggunaan virus yang tidak berbahaya yang dikirim ke bagian

otak yang disebut subthalamic nucleus (STN). Gen yang digunakan

memerintahkan untuk mempoduksi sebuah enzim yang disebut glutamic acid

decarboxylase (GAD) yang mempercepat produksi neurotransmitter (GABA).

GABA bertindak sebagai penghambat langsung sel yang terlalu aktif di STN.

Terapi lain yang sedang dikembangkan adalah GDNF. Infus GDNF (glial-

derived neurotrophic factor) pada ganglia basal dengan menggunakan implant

kathether melalui operasi. Dengan berbagai reaksi biokimia, GDNF akan

merangsang pembentukan L-dopa.

4.Pencangkokan syaraf

Cangkok sel stem secara genetik untuk memproduksi dopamine atau sel

stem yang berubah menjadi sel memproduksi dopamine telah mulai dilakukan.

Percobaan pertama yang dilakukan adalah randomized double-blind sham-placebo

dengan pencangkokan dopaminergik yang gagal menunjukkan peningkatan mutu

hidup untuk pasien di bawah umur.

5.Operasi

Operasi untuk penderita Parkinson jarang dilakukan sejak ditemukannya

levodopa. Operasi dilakukan pada pasien dengan Parkinson yang sudah parah di

mana terapi dengan obat tidak mencukupi.

Prosedur pembedahan yang pertama dikembangkan adalah “ablative atau

brain lesioning”. Contoh dari pembedahan lesioning (melukai otak) adalah

thalamotomy dan pallidotomy. Pada lesioning, digunakan panas untuk merusak

sebagian kecil jaringan otak yang aktif secara tidak normal pada parkinsonisme.

Tidak terdapat alat yang tertinggal di otak setelah operasi, yang berarti efek yang

dihasilkan adalah permanen. Secara umum tidak aman untuk melakukan lesioning

pada kedua belah otak. Pembedahan thalamy (talamus) secara umum diberikan

bagi pasien dengan tremor yang sangat parah dan sudah tidak direkomendasikan

lagi untuk pasien dengan parkinsonisme.

Sebagai tambahan terhadap lesioning, banyak ahli bedah sekarang

menawarkan terapi alternatif yang dinamakan DBS (Deep Brain Stimulation).

Pembedahan tersebut dilakukan dengan menempatkan sebuah elektroda logam

tipis ke dalam salah satu dari beberapa target otak yang memungkinkan dan

menyambungkannya pada generator pulsa yang terkomputerisasi, yang

ditanamkan di bawah kulit dada. Untuk meningkatkan kendali terhadap gejala

Parkinson, stimulator dapat diatur menggunakan program komputer. DBS tidak

merusak jaringan otak namun mempengaruhi secara reversibel fungsi abnormal

jaringan otak dalam daerah elektroda penstimulasi. Namun terapi dengan metode

ini lebih kompleks serta membutuhkan waktu dan kesabaran sebelum efek

optimal diperoleh.

Terdapat tiga target dalam otak yang dapat menjadi tempat pilihan untuk

menempatkan elektroda penstimulasi : globus palidus (GPi), nucleus subthalamus

(STN), dan thalamus (daerah spesifik thalamus disebut “Vim” = ventro-

intermediate nucleus). Struktur ketiganya merupakan sekelompok kecil sel saraf

yang berperan penting dalam mengontrol pergerakan. Stimulasi terhadap Vim

hanya efektif terhadap tremor dan telah disetujui oleh FDA pada 1997; sedangkan

stimulasi terhadap GPi atau STN dapat bermanfaat tidak hanya terhadap tremor,

namun juga kekakuan, bradikinesia, dan kesulitan berjalan (disetujui oleh FDA

pada 2002).

Dasar teori DBS pada GPi atau STN mulai muncul pada akhir 1980 dan

awal 1990. Dalam parkinsonisme, kekurangan sel yang memproduksi dopamin

berakibat pada aktivitas abnormal dan berlebihan pada GPi dan STN. DBS tidak

berefek langsung terhadap sel pemroduksi dopamin dan tidak mempengaruhi

kadar dopamin di otak, namun lebih kepada efek sekunder dari berkurangnya

dopamin, yaitu pemberhentian pola elektrik tidak normal dan berlebihan dalam

GPi dan STN. Mekanisme dimana stimulasi dengan frekuensi konstan dapat

mempengaruhi sel otak belum ditetapkan.

Resiko terbesar dari pembedahan DBS ini adalah terjadinya pendarahan di

otak yang dapat berakibat stroke. Efek stroke dapat bervariasi mulai dari

kelumpuhan ringan yang dapat sembuh kembali hanya dalam beberapa minggu

atau bulan, kelumpuhan total, atau kematian. Resiko terbesar kedua adalah

infeksi yang pada umumnya tidak membahayakan nyawa, namun perlu

pengangkatan seluruh sistem DBS.

6.Terapi neuroprotektif

Terapi neuroprotektif dapat melindungi neuron dari kematian sel yang

diinduksi progresifitas penyakit. Yang sedang dikembangkan sebagai agen

neuroprotektif adalah apoptotic drugs (CEP 1347 and CTCT346), lazaroids,

bioenergetics, antiglutamatergic agents, dan dopamine receptors. Adapun yang

sering digunakan di klinik adalah monoamine oxidase inhibitors (selegiline and

rasagiline), dopamine agonis, dan complek I mitochondrial fortifier coenzyme

Q10.

7.Nutrisi

Beberapa nutrient telah diuji dalam studi klinik klinik untuk kemudian

digunakan secara luas untuk mengobati pasien Parkinson. Sebagai contoh, L-

Tyrosin yang merupakan suatu perkusor L-dopa mennjukkan efektifitas sekitar 70

% dalam mengurangi gejala penyakit ini. Zat besi (Fe), suatu kofaktor penting

dalam biosintesis L-dopa mengurangi 10%- 60% gejala pada penelitian terhadap

110 pasien. THFA, NADH, dan piridoxin yang merupakan koenzim dan perkusor

koenzim dalam biosintesis dopamine menunjukkan efektifitas yang lebih rendah

dibanding L-Tyrosin dan zat besi. Vitamin C dan vitamin E dosis tinggi secara

teori dapat mengurangi kerusakan sel yang terjadi pada pasien Parkinson. Kedua

vitamin tersebut diperlukan dalam aktifitas enzim superoxide dismutase dan

katalase untuk menetralkan anion superoxide yang dapat merusak sel. Vitamin –

vitamin yang baik sebagai nutrisi bagi penderita parkinson:

Vitamin C

Sebagai antioksidan yang dapat memperlambat keparahan penyakit dan menunda

kebutuhan akan terapi obat.

Vitamin E

Sama halnya dengan vitamin C, antioksidan ini bekerja dengan menangkap

radikal bebas sehingga dapat menjaga otak dari bahaya radikal bebas. Vitamin C

dan vitamin E sangat direkomendasikan pada penyakit parkinson. Tapi terkadang

jumlah vitamin yang dibutuhkan yang berasal dari makanan jumlahnya tidak

mencukupi sehingga vitamin ini bisa didapat dari suplement.

B Vitamin

Berguna terutama untuk fungsi otak dan aktivitas enzym.

Vitamin B5

Ditujukan mempercepat penyampaiaan pesan dari sel syaraf ke sel lainnya

Vitamin B3

Memperbaiki sirkulasi otak. Perhatian: jangan memberikan B3 (niacin) jika

memiliki penyakit hati, gout, atau tekanan darah yang tinggi.

Vitamin B6

Produksi dopamin di otak bergantung kepada pasokan vitamin yang cukup.

Perhatian: jangan gunakan suplement ini jika anda sedang menggunakan sediaan

Levodopa.

Mineral –mineral yang baik untuk penyakit parkinson

Selenium yang dapat memperekuat kerja antioksidan,

Calcium yang bekerja dengan magnesium dalam transmisi impuls syaraf,

Magnesium yang bekerja dengan calcium dalam transmisi impuls syaraf.

Belum lama ini, Koenzim Q10 juga telah digunakan dengan cara kerja

yang mirip dengan vitamin A dan E. MitoQ adalah suatu zat sintesis baru yang

memiliki struktur dan fungsi mirip dengan koenzim Q10.

9.Botox

Baru-baru ini, injeksi Botox sedang diteliti sebagai salah satu pengobatan

non-FDA di masa mendatang.

III.4 Mekanisme kerja obat

Gambar. Mekanisme Kerja Obat-Obat Parkinson

a. L-dopa

Obat-obat dopaminergik telah dicoba untuk memulihkan keseimbangan

antar dopamine dengan asetilkolin. Dopamine tidak menembus sawar darah otak,

tetapi L-dopa, suatu precursor metabolic dopamine dapat menembusnya. Akan

tetapi sebagian L-dopa mengalami dekarboksilasi perifer (lambung, ginjal, hati

dan jantung), dan hanya sebagian kecil yang dapat mencapai ganglia basalis.

Dibutuhkan dosis yang besar untuk mencapai hasil yang diinginkan. Untuk

memperbaiki efisiensi L-dopa, maka obat ini dikombinasikan dengan inhibitor

dekarboksilasi yang tidak dapat menembus sawar darah otak. Dengan demikian

pemecahan obat ini menjadi berkurang pada jaringan perifer, sehingga makin

banyak obat yang menuju ke otak dan efek sampingnya akan berkurang. Sinemet

(karbidopa dengan levodopa) telah disetujui pada tahun 1974, kini tersedia dalam

perbandingan 1:10.

Pengobatan dengan obat-obat ini dimulai dalam dosis kecil, kemudian

secar bertahap ditingkatkan sampai gejala-gejala menghilang atau timbul efek

samping seperti mual, muntah, 80-90% terjadi penurunan berat badan, mungkin

juga timbul disritmia jantung, hipotensi postural, dan gejala SSP (mimpi buruk,

halusinasi, bingung, susah tidur, dan depresi), gerakan involunter abnormal

(diskinesia) akan sangat mengganggu dan semakin berat jika digunakan dalam

jangka panjang, tapi jika dilakukan penurunan dosis seringkali menyebabkan

timbulnya kembali gejala-gejala parkinsonisme.

Levodopa merupakan prekursor dopamin yang dapat menembus sawar

darah otak (brain blood barrier). Jika levodopa dikombinasikan dengan inhibitor

L-asam amino dekarboksilase ( L-AAD inhibitor, carbidopa, benserazide)

merupakan terapi yang paling efektif untuk IPD sampai saat ini. Carbidopa tidak

dapat menembus sawar darah otak dan dapat menduduki L-AAD (yang mengubah

levodopa menjadi dopamin) pada saraf perifer. Dengan demikian, efek samping

perifer dari levodopa dapat dikurangi oleh carbidopa ataupun benserazide, serta

jumlah levodopa yang dapat terpenetrasi ke otak meningkat.

Lepas dari obat apa yang diberikan pada awal terapi, pada suatu saat

semua pasien IPD akan menggunakan levodopa. Untuk terapi awal regimen

levodopa 300 mg/hari (dalam dosis terbagi dikombinasikan dengan carbidopa atau

benserazide). Carbidopa 75 mg/hari diperlukan untuk mengurangi ES perifer,

tetapi beberapa pasien memerlukan dosis lebih dari 75 mg. Dosis awal yang

umum digunakan carbidopa/levodopa 25/100 mg 3x1 hari.

Semakin bertambah parahnya IPD, dosis makin dinaikkan. Menaikkan dosis

perlahan (misal 100mg per minggu) dapat membantu mengurangi efek samping

yang mungkin muncul seperti mual, hipotensi postural, sedasi, vivid dreaming,

dan muntah.

Farmakokinetik

Levodopa diserap terutama di duodenum proksimal oleh sistem transpor

asam amino netral, besar, dan jenuh. Makanan mengandung protein tinggi, yang

kemungkinan berkompetisi dalam sistem transpor ini, sebaiknya diberikan secara

terpisah dari levodopa. Pada penderita IPD parah, diet khusus seperti pantangan

protein terkadang diterapkan. Selain itu, karena diserap di usus, waktu

pengosongan lambung juga berpengaruh dalam waktu pencapaian konsentrasi

plasma puncak.

Waktu paruh eliminasi levodopa adalah 1 jam, jika dikombinasi dengan carbidopa

menjadi 1,5 jam. Jika kombinasi carbidopa/levodopa juga ditambahkan COMT

inhibitor (entacapone) t ½ menjadi 2-2,5 jam.

Komplikasi Motorik Levodopa

Terapi levodopa jangka panjang dapat menyebabkan berbagai komplikasi

motorik, dimana yang sering terjadi adalah end-of-dose wearing “off” dan

diskinea.

End-Of-Dose Wearing “Off”

Kata “off” di sini diartikan sebagai periode gerakan menjadi jelek

( kembali ke tremor, kaku, lambat) sedangkan “on” berarti periode gerakan bagus.

Fenomena ini dikaitkan dengan makin bertambah parahnya hilangnya kemampuan

saraf untuk menyimpan dopamin di samping waktu-paruh levodopa yang singkat.

Awalnya, levodopa eksogen diambil oleh neuron presinaps (SNc) yang tersisa,

diubah menjadi dopamin, disimpan di sinaps. Namun, dengan bertambah

parahnya kapasitas penyimpanan neuron presinaps dan sintesis dopamin endogen,

pasien makin bergantung pada levodopa eksogen. Sebab itu, karakter

farmakokinetik levodopa eksogen makin berperan penting sebagai sintesis

dopamin sentral. pada IPD parah, durasi aksi levodopa bahkan makin singkat.

Karena itu, diperlukan penambahan frekuensi pemberian levodopa untuk

meminimasi periode “off”. Alternatif lain dapat dilihat pada Tabel 1.

“Delayed On” And “No On” Response

Reaksi tertunda dapat diakibatkan karena terhambat/tertundanya waktu

pengosongan lambung atau absorpsi duodenum menurun. “no on” response

dimaksudkan resisten-obat. Solusi untuk masalah ini dapat dilihat pada Tabel 1.

Freezing menurut pernyataan pasien, mereka serasa “kakinya tertempel di

lantai”, sukar untuk menggerakkan kaki (start hesitation) ataupun berputar dan

berbelok (turn hesitation). Hal ini terutama terjadi jika pasien merasa cemas

ketika menghadapi halangan seperti anak tangga dan pintu berputar (doorways

and turnstiles).

Diskinea disebabkan oleh kadar dopamin striatal puncak, dan terlalu

banyak stimulasi reseptor dopamin striatal. Kadang terjadi diskinea difasik (terjadi

selama periode naik-turunnya efek levodopa)

b. Antikolinergik

Mekanisme kerja obat ini adalah mengurangi aktivitas kolinergik yang

berlebihan di ganglia basal. Alkaloid belladonna, atropine, dan skopolamin

merupakan antikolinergik yang bekerja sentral yang dipakai pertama pada

parkinsonisme, tetapi kebanyakan sekarang telah diganti dengan antikolinergik

sintetik seperti triheksilfenidil (Artane) dan benztropin (Cogentin). Obat-obat ini

dipakai untuk menghambat impul saraf yang dirangsang oleh asetilkolin yang

menyebabkan terjadinya tremor, bradikinesa, dan rigiditas. Efek sampingnya

berupa mulut kering, konstipasi, dan retensi kemih.

c. Antihistamin

Pemakaina difenhidramin (Benadryl) dan antihistamin lain adalah

berdasarkan efek penghambatan kolinergik sentral. Difenhidramin diberikan

bersama levodopa, untuk mengatasi efek ansietas dan insomnia akibat levidopa.

Walaupun menimbulkan perasaan kantuk, obat kelompok ini dapat memperbaiki

suasana perasaan karena efek psikotropiknya menghasilkan euphoria.

d. Amantadine

Amantadine memberikan keuntungan penanganan gejala yang paling

rendah. Mekanisme belum sepenuhnya diketahui, tetapi telah diketahui bahwa

mekanisme inhibisi glutamatergis N-methyl-D-aspartate (NMDA) terlibat.

Amantadine biasa diberikan 300 mg/hari dalam dosis terpisah. Amantadine sangat

baik dalam menekan dyskinesia yang diinduksi oleh pemberian Levodopa.

Mekanisme ini diduga dikarenakan adanya mekanisme antiglutamate. Amantadine

dieliminasi melalui renal dan dosis perlu diturunkan bila terdapat disfungsi renal

(100mg/hari untuk klirens kreatinin 30-50 mL/menit, 200 mg tiap 7 hari untuk

klirens kreatinin kurang dari 15 mL dan pasien yang menjalani hemodialisa).

Efek samping

Efek samping yang kerap muncul adalah rasa bingung, pusing, mulut kering,

halusinasi. Pasien dengan usia lanjut sering mengalami rasa bingung. Pada sedikit

kasus, amantadine dapat menyebabkan livedo reticularis.

e. Agonis dopamine

Terdapat dua subtipe yaitu

Agonis ergot (bromocriptine dan pergolide)

Agonis nonergot (pramipexole, ropinirole, rotigotine)

Agonis dopamin nonergot lebih aman dari agonis dopamin ergot dan lebih

efektif pada monoterapi pasien dengan parkinson ringan-sedang dan juga sering

digunakan bersama-sama levodopa untuk pasien dengan fluktuasi motorik.

Bromocriptine kini tidak sering digunakan karena menaikkan resiko fibrosis

pulmonari dan menurunkan efikasi bila dibandingkan agonis lainnya. Sedangkan

pergolide juga tidak sering digunakan karena diasosiasikan dengan pembentukan

difosis katup kardiak dan penyakit pada katup jantung lainnya serta sudah tidak

tersedia lagi di pasaran.

Farmakokinetik

Pramipexole diekskresikan melalui renal dengan waktu paruh 8-12 jam.

Dosis perlu disesuaikan untuk insufisiensi renal (0.125 mg dua kali sehari untuk

klirens kreatinin 35-59 mL/menit, 0.125 mg satu kali sehari untuk klirens

kreatinin 15-34 mL/menit). Ropinirole mempunyai waktu paruh 6 jam dan

dimetabolisme oleh CYP1A2. Inhibitor enzim ini (misal floroquin) dan

peginduksi (misal rokok) berpengaruh terhadap klirens ropinirole. Rotigotine

merupakan agen yang sangat lipofilik dengan waktu paruh 5-7 jam. Obat ini

mempunyai bioavaibilitas yang rendah karena mengalami first-pass metabolisme,

tetapi baik pada pemberian melalui rute transdermal. Tempat penempelan perlu

durotasi untuk mengecilkan resiko dermatitis.

Efek samping

Efek samping yang sering muncul pada pemberian agonis dopamin adalah

mual, rasa bingung, halusinasi, edema, hipotensi, sedasi, dan halusinasi. Efek

samping yang jarang terjadi adalah perubahan sikap menjadi lebih kompulsif,

psikosis, serangan tidur mendadak. Halusinasi dan delusi dapat diatasi dengan

obat-obatan antipsikotik seperti clozapine atau quetiapine. Pemberian agonis

dopamin bersama levodopa dapat meningkatkan dyskinesia.

Pemberian awal agonis dopamin sebaiknya dilakukan dengan titrasi

lambat untuk mengecilkan efek samping. Pramipexole dimulai pada dosis 0,125

mg tiga kali sehari dan ditingkatkan tiap 5 sampai 7 hari sampai batas toleransi

yaitu 1,5 mg tiga kali sehari. Ropinirole dimulai pada dosis 0,25 mg tiga kali

sehari dan ditingkatkan secara harian dan mingguan sampai batas maksimum 24

mg/hari. Rotigotine tersedia di pasaran sebagai transdermal patch yang diberikan

sekali dengan dosis awal 2 mg/hari dan ditingkatkan 2mg/hari secara mingguan

sampai batas maksimum 6 mg untuk penyakit parkinson tahap awal.

Apomorphine merupakan obat yang dapat diberikan dalam bentuk injeksi.

Apomorphine merupakan alkaloid aporphine turunan dari morphine tetapi tidak

bersifat narkotika. Apomorphine tidak dapat diberikan secara oral karena

mengalami first-pass metabolism dan rute pemberiannya adalah secara subkutan

dan tidak diberikan secara intravena. Pada pasien parkinson tingkat lanjut, injeksi

subkutan apomorphine memberikan respons ”on” segera setelah 20 menit. Dosis

efektif adalah 2-6 mg per injeksi (0.06 mg/kg BB). Tempat injeksi perlu dirotasi.

Waktu paruh apomorphine adalah 40 menit dan durasinya adalah 100 menit. Efek

samping seperti mual, muntah kerap terjadi pada pemberian awal apomorphine,

pasien perlu diberikan antiemetik trimethobenzamide. Efek samping lainnya

adalah pusing, halusinasi, iritasi pada tempat penyuntikan, hipotensi.

Apomorphine dikontraindikasikan dengan obat-obatan yang memblokade reseptor

5HT3 serotonin termasuk di dalamnya dolasetron, granisetron, ordansetron

f. COMT inhibitors

COMT (Catechol-O-methyltransferase) merupakan salah satu enzim

pemecah levodopa, sehingga golongan inhibitor COMT digunakan untuk

mencegah perubahan secara perifer levodopa menjadi 3-0-methyldopa (3-0-MD)

sehingga memperpanjang bioavailibilitas dan efek kerja levodopa (mengatasi

fenomena “wearing off” pada penggunaan levodopa). Golongan obat ini

digunakan hanya secara bersamaan dengan carbidopa/levodopa, dan lebih efektif

daripada penggunaan carbidopa/levodopa pelepasan terkontrol karena dapat

meningkatkan efek levodopa secara konsisten.

a. Tolkapon (Tasmar®)

Tolkapon bekerja menghambat enzim COMT secara perifer dan umumnya

digunakan bersama dengan kombinasi levodopa/carbidopa untuk pasien yang

mengalami gangguan ‘end of dose’ pada parkinsonisme. Dosis yang dianjurkan

adalah 100-200 mg tiga kali sehari, dosis pertama harus diminum dalam waktu

yang bersamaan dengan pemberian levodopa/carbidopa. Pasien yang telah

mengkonsumsi lebih dari 600 mg levodopa sehari akan memerlukan penurunan

dosis levodopa. Pemberian tolkapon harus dihentikan jika dalam waktu 3 minggu

tidak menunjukkan efek klinis yang menguntungkan, dan untuk selanjutnya, dosis

levodopa harus disesuaikan kembali setelah tolkapon dihentikan.

Tolkapon memiliki efek samping yang serius, yaitu bersifat hepatotoksik,

karena itu perlu monitoring secara intensif terhadap fungsi hati pada pemakaian 6

bulan pertama. Karena resiko hepatotoksik yang serius tersebut, FDA kemudian

membatasi penggunaan tolkapon hanya terhadap pasien yang tidak memberikan

respon atau kontraindikasi terhadap terapi lainnya.

Farmakokinetik

Tolkapon diabsorpsi secara cepat dari saluran cerna dan konsentrasi

plasma maksimum diperoleh dalam waktu 2 jam setelah dosis oral; adanya

makanan dapat menunda dan menurunkan absorpsinya. Bioavailibilitas absolut

dilaporkan mencapai 65%. Lebih dari 99% tolkapon berikatan dengan protein

plasma (terutama albumin) dan tidak terdistribusi secara luas dalam jaringan

tubuh. Tolkapon dimetabolisme terutama oleh konjugasi menjadi glukoronida

yang tidak aktif, metilasi oleh COMT menjadi 3-0-metiltolkapon, dan melalui

sitokrom P450 isoenzim CYP3A4 dan CYP2A6. Kira-kira 60% dosis tolkapon

diekskresi melalui urin dan sisanya melalui feses. Waktu paruh tolkapon

dilaporkan mencapai 2-3 jam. Pengeluaran tolkapon yang tidak berikatan dapat

menurun sampai 50% pada pasien dengan kerusakan hati sedang.

Efek samping

Efek samping yang sering terjadi pada penggunaan tolkapon adalah diare,

mual, muntah, konstipasi, sakit perut, mulut kering, anoreksi, diskinesia, distonia,

pusing, hipotensi ortostatik, halusinasi, sakit kepala, dan gangguan tidur.

Terjadinya diare dapat mengindikasikan bahwa terapi dengan tolkapon harus

dihentikan. Peningkatan jumlah enzim dalam hati, hepatitis, dan gagal hati yang

berakibat fatal juga telah dilaporkan. Tolkapon dan metabolitnya dapat

memberikan warna kuning kecoklatan pada urin.

Interaksi obat

Tolkapon dapat mempengaruhi farmakokinetik obat lain yang

dimetabolisme oleh COMT, sehingga perlu penurunan dosis pada obat yang

mengalami metabolisme oleh COMT jika digunakan bersamaan dengan tolkapon.

Peningkatan konsentrasi benserazide dan metabolitnya yang aktif dapat terjadi

jika digunakan bersama dengan tolkapon. Tolkapon juga berinteraksi jika

diberikan dengan inhibitor non selektif MAO.

b. Entakapon (Comtan®)

Entakapon merupakan inhibitor COMT yang bekerja secara perifer,

selektif, dan reversibel. Umumya digunakan sebagai tambahan terhadap terapi

dengan levodopa/carbidopa (Stalevo®). Dosis yang diberikan adalah 200 mg pada

waktu yang sama dengan masing-masing dosis levodopa/carbidopa, dosis

maksimum sampai 200 mg sepuluh kali per hari. Dalam beberapa minggu pertama

terapi dengan entakapon, dosis levodopa perlu diturunkan sekitar 10-30%.

Farmakokinetik

Absorpsi entakapon dapat sangat bervariasi antar individu, dan tidak

dipengaruhi dengan adanya makanan. Konsentrasi plasma puncak diperoleh dalam

waktu 1 jam setelah dosis oral. Entakapon mengalami first pass metabolisme dan

bioavailibilitas oral sekitar 35%. Entakapon berikatan dengan protein plasma

sekitar 98%, dan dieliminasi terutama melalui feses dan sekitar 10-20%

terekskresi melalui urin sebagai konjugat glukoronida. Entakapon diperkirakan

terdistribusi ke dalam air susu ibu berdasarkan studi pada tikus. Entakapon tidak

dapat menembus sawar darah otak, dan waktu paruhnya sekitar 1,6-3,4 jam.

Efek samping

Efek samping yang paling sering ditimbulkan oleh entakapon adalah

meningkatnya aktivitas dopaminergik dan terjadi kebanyakan pada awal terapi;

penurunan dosis levodopa dapat mengurangi efek samping tersebut. Efek samping

lain termasuk mual, muntah, sakit perut, konstipasi, diare, mulut kering, dan

diskinesia. Efek samping hepatotoksik juga pernah dilaporkan meskipun tidak

sesering tolkapon, sehingga entakapon menjadi salah satu pilihan dalam

mengatasi fluktuasi motorik parkinsonisme. Sama seperti tolkapon, entakapon

juga dapat memberikan warna coklat-kemerahan pada urin.

Interaksi obat

Penggunaan entakapon dengan inhibitor non-selektif MAO

dikontraindikasikan. Di samping itu, entakapon harus digunakan secara hati-hati

pada pasien yang mendapat obat yang dimetabolisme oleh COMT termasuk

adrenalin, apomorfin, dobutamin, dopamin, isoprenalin, metildopa, noradrenalin,

paroksetin, dan rimiterol; serta antidepresan tertentu termasuk trisiklik, inhibitor

reversibel MAO-A, dan inhibitor reuptake noradrenalin (venlafaxine). Entakapon

dapat membentuk kelat dengan besi dalam saluran cerna; karena itu kedua jenis

obat tersebut harus dipisahkan minimal 2-3 jam.

MAO-B inhibitor

Selegilin merupakan penghambat MAO-B yang relative spesifik. Saat ini

dikenal dua bentuk penghambat MAO, tipe A yang terutama berhubungan dengan

deaminasi oksidatif norepinefrin dan serotonin. Tipe B yang memperlihatkan

aktivitas terutama pada dopamine. Penghambat MAO-A menyebabkan hipertensi

bila terdapat tiramin yang masuk dari makanan, demikian juga bila dikombinasi

dengan levodopa. Selegilin dapat diberikan secara aman dalam kombinasi dengan

levodopa. Selektivitas ini hanya berlaku untuk dosis sampai 10 mg/hari.2

Penghambat monoamine oksidase-B, selegilin (Elfedryl), diduga

menghambat aktivitas enzim otak yang disebut MAO-B, yang menghentikan kerja

dopamine pada sinaps di otak. Pada uji klinis obat ini diketahui dapat

memperpanjang efektivitas pengobatan L-dopa pada beberapa pasien, dan jika

diberikan pada pasien dengan gejala-gejala dini, tampaknya akan menghambat

awitan dari gejala-gejala kelumpuhan.

Sampai saat ini dikenal dua bentuk penghambat MAO, yaitu tipe A yang

berhubungan dengan deaminasi oksidatif norepinefrin dan serotonin dan tipe B

yang menunjukkan aktivitas terutama terhadap dopamin. Penghambat MAO-A

menyebabkan hipertensi bila terdapat tiramin yang masuk dari makanan, demikian

juga bila dikombinasi dengan levodopa. Sedangkan penghambat MAO-B dapat

diberikan secara aman dalam kombinasi dengan levodopa.

Golongan obat ini bekerja dengan cara menghambat enzim MAO-B yang

berada dalam otak secara selektif dan irreversibel, akibatnya mengganggu

pemecahan dopamin sehingga aktivitas dopaminergik diperpanjang. Jenis obat ini

mengandung propargilamin, yaitu senyawa yang diperlukan untuk penghambatan

enzim MAO-B secara irreversibel.

Enzim MAO-B berkaitan dengan proses deaminasi oksidatif dopamin

yang menghasilkan peroksida (H2O2) dan kemudian radikal bebas hidroksil yang

dapat merusak neuron nigrostriatal sehingga timbul gejala parkinsonisme.

Jika enzim MAO-B dihambat, maka proses katabolisme dopamin akan

dialihkan melalui jalur alternatif yang tidak menghasilkan peroksida, sehingga sel-

sel saraf terbebas dari tekanan oksidatif.

Dalam mengkonsumsi golongan obat ini, hal yang menjadi perhatian paling

umum adalah interaksi dengan makanan dan dengan obat lain. Potensi terhadap

efek hipertensi akibat penggunaan bersama dengan agen simpatomimetik (efedrin,

fenilefrin, pseudoefedrin) yang merupakan substrat MAO-B belum diketahui

secara jelas, sehingga pengobatan dengan obat tersebut perlu diperhatikan. Obat-

obat ini juga dikontraindikasikan dengan meperidin dan golongan analgesik

tertentu (dextropropoxyphene, methadone, dan tramadol) karena adanya resiko

kecil sindrom serotonin. Namun penggunaan bersama dengan obat yang

meningkatkan kadar serotonin (inhibitor selektif reuptake serotonin, imipramin,

klomipramin, litium, sibutramin) tidak dikontraindikasikan. Contoh obat golongan

ini adalah selegilin dan rasagilin.

a. Selegilin

Selegilin, dikenal juga dengan nama L-deprenil, diberikan untuk

meningkatkan efek levodopa dengan cara menghambat pemecahan dopamin

sehingga durasi kerja levodopa menjadi lebih panjang sampai satu jam. Dengan

adanya selegilin, dosis levodopa dapat diturunkan sampai 1,5 kalinya, sehingga

efek samping levodopa yaitu “wearing-off” dapat dikurangi. Selain itu, pemberian

selegilin di awal terapi dapat menunda progresivitas penyakit Parkinson, sehingga

dapat menunda penggunaan levodopa walaupun dengan efek yang kurang berarti

dibandingkan dengan levodopa. Namun, pemberian selegilin dapat memperburuk

diskinesia/gejala delusi, karena kadar dopamin di otak meningkat. Dosis yang

dianjurkan untuk pemberian selegilin adalah 5 mg dua kali sehari, atau 1,25 – 2,5

mg sekali sehari dalam bentuk tablet disintegrasi oral.

Farmakokinetik

Selegilin mudah terabsorpsi pada saluran cerna dan konsentrasi plasma

puncak dicapai dalam 30 menit setelah dosis oral diberikan. Bioavailibilitas dalam

tubuh sekitar 10% dan akan semakin meningkat jika diberikan dengan makanan.

Selegilin secara cepat didistribusikan dalam tubuh dan dapat menembus sawar

darah otak. Selegilin diekskresi dalam bentuk metabolitnya terutama melalui urin

dan sekitar 15% melalui feses. Waktu paruh selegilin dilaporkan sampai 10 jam.

Selegilin mengalami first pass metabolisme melalui hati (melalui sitokrom

P450) menjadi L-metamfetamin, L-amfetamin, dan metabolit lainnya. Ada

hipotesis lain yang mengatakan bahwa mekanisme lain dari efek terapi selegilin

adalah berdasarkan kedua metabolit selegilin tersebut, yaitu berperan dalam

menghambat pengambilan dopamin dan meningkatkan pelepasan dopamin di

otak. Dengan formulasi tablet disintegrasi oral, first pass metabolisme melalui hati

dapat dihindari sebagai akibat dari absorpsi transmukosal.

Efek samping

Selegilin sering diberikan sebagai tambahan dalam terapi dengan levodopa

dan banyak efek samping yang telah dilaporkan berkaitan dengan meningkatnya

aktivitas levodopa sehingga dosis levodopa harus diturunkan. Efek samping

selegilin di antaranya hipotensi ortostatik, mual, muntah, konstipasi, diare, pusing,

sakit kepala, tremor, vertigo, depresi, halusinasi, dll. Amfetamin (metabolit

selegilin) dapat menyebabkan insomnia dan mimpi tidak normal karena itu

pemberian pada malam hari harus dihindari.

Interaksi obat

Selegiline memiliki sifat yang mirip dengan golongan inhibitor MAO non

selektif (misal phenelzine), yaitu berinteraksi dengan tiramin yang terdapat dalam

makanan menyebabkan reaksi hipertensi. Namun dinyatakan bahwa selegilin

dapat digunakan secara aman sampai dosis 10 mg per hari. Reaksi yang serius dan

kadang-kadang dapat berakibat fatal juga dilaporkan ketika selegilin digunakan

bersama dengan antidepresan trisiklik atau inhibitor reuptake serotonin (misal

venlafaxine, fluoxetine). Jarak antara penggunaan selegilin dan antidepresan

trisiklik atau serotonergik adalah 14 hari; sebaliknya, selegilin tidak boleh

diberikan pada pasien yang sebelumnya telah menerima antidepresan trisiklik atau

serotonergik minimal 5 minggu sebelum memulai terapi dengan selegilin.

Penggunaan selegilin dengan inhibitor non selektif MAO tidak direkomendasikan

karena dapat menyebabkan hipotensi. Selegilin juga berinteraksi dengan analgesik

golongan narkotik dan dekongestan. Selain itu, penggunaan selegilin bersama

dengan hormon kontrasepsi oral harus dihindari atau dosis selegilin diturunkan.

Hasil penelitian menunjukkan bahwa luas area di bawah kurva konsentrasi

terhadap waktu untuk pemberian selegilin 5-40 mg meningkat sebanyak 10-20

kali lipat pada wanita yang sedang menggunakan kontrasepsi oral jika

dibandingkan dengan wanita yang tidak mendapat pengobatan lain.

b. Rasagilin

Rasagilin merupakan golongan MAO-B generasi kedua, memiliki

mekanisme kerja yang sama dengan selegilin dalam menghambat enzim MAO-B

secara selektif dan irreversibel. Dosis yang dianjurkan adalah 0,5-1 mg sekali

sehari. Rasagilin efektif digunakan sebagai monoterapi awal dan untuk mengatasi

fluktuasi motorik pada parkinsonisme lanjut.

Farmakokinetik

Rasagilin diabsorpsi dengan cepat dari saluran cerna, dengan konsentrasi

plasma puncak diperoleh dalam waktu 30 menit. Bioavailibilitas dalam tubuh

sekitar 36%, rasagilin berikatan dengan protein plasma sekitar 60-70%. Rasagilin

dimetabolisme di hati oleh N-dealkilasi dan hidroksilasi melalui sitokrom P450

dan konjugasi CYP1A2 menjadi aminoindan, bersifat aktif meskipun bukan

merupakan golongan inhibitor MAO-B. Metabolit rasagilin diekskresi terutama

melalui urin (kurang dari 1% dosis rasagilin diekskresi dalam bentuk utuh melalui

urin) dan sebagian melalui feses. Waktu paruh rasagilin antara 0,6-2 jam.

Efek samping

Efek samping yang sering terjadi dengan monoterapi rasagilin adalah sakit

kepala, sindrom seperti flu, sakit leher, angina pektoris, dispepsia, anoreksia,

leukopenia, arthralgia, artritis, depresi, vertigo, rinitis, konjungtivitis, gatal pada

kulit, melanoma, dan urinary urgency. Rasagilin tidak boleh digunakan pada

pasien dengan kerusakan hati. Pada pasien yang menderita kerusakan hati ringan,

rasagilin harus digunakan secara hati-hati dan pengobatan harus dihentikan jika

terjadi kerusakan hati lebih lanjut.

Interaksi obat

Tidak seperti selegilin dan inhibitor non selektif MAO, rasagilin dapat

digunakan secara aman tanpa ada interaksi dengan tiramin dalam makanan.

Rasagilin tidak boleh digunakan bersama dengan inhibitor non selektif MAO

karena adanya resiko reaksi hipertensi.

Rokok tembakau dapat menginduksi enzim metabolisme hati dan dapat

menurunkan konsentrasi plasma rasagilin. Entakapon (inhibitor COMT)

dilaporkan dapat meningkatkan pengeluaran rasagilin oral sampai 28% jika

digunakan bersamaan.

Akhir-akhir ini dilakukan penyelidikan mengenai pengobatan dengan

vitamin E. beberapa bukti menyatakan bahwa vitamin E mungkin dapat

menghambat aktivitas oksidasi biokimia yang bersifat toksik terhadap sel-sel otak

pada penyakit Parkinson.

Lesi-lesi pembedahan (tekhnik stereotaksik) yang dibuat pada globus

pallidus dan thalamus ventrollateralis mungkin memberikan hasil yang

memuaskan paada paien-pasien Parkinson tertentu. Kekakuan dapat berkurang

tapi tidak berpengaruh pada akinesia. Beberapa pasien tidak memperoleh manfaat

dari pembedahan, dan cara ini sebaiknya hanya dilakukan pada mereka yang tidak

menunjukkan respon dengan pemberian obat, yang hanya terkena pada sisi

unilateral dan tekanan darahnya normal, dan berusia relative muda.

Semua pengobatan ini bersama-sama dengan terapi fisik dan kerja, akan

membantu mempertahankan fungsi untuk jangka waktu yang lebih panjang

daripada sebelumnya, tetapi harus diingat bahwa parkinsonisme adalah penyakit

progressif dan kronis, yang lambat laun akan menuju pada kelumpuhan.1

BAB IV

STUDI KASUS

Profil Pasien :

Umur : 55 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Keluhan utama : tremor

Riwayat penyakit Parkinson : 5 tahun

Pengujian meurologis :

Tremor dalam keadaan diam dengan amplitudo sedang dan tremor

postural berulang di bagian tubuh sebelah atas

Tremor minimal di bagian kanan tubuh

Tidak terjadi tremor di bagian kiri tubuh

Peningkatan sedang kekerasan otot di bagian kanan tubuh

Ketukan jari, cengkeraman tangan, dan ketukan tumit bagian kanan

tubuh mengalami kerusakan ringan hingga sedang

Kaki kanan terseret akibat kekakuan

Gerakan memutar yang lamban

Retropulsi pada pull test

Tidak mengalami diskinesia

Pengobatan saat ini :

Biperidin (Akineton)

Levodopa/carbidopa (Sinemet) 25-100 2x1 sehari.

Apakah menurut Anda pasien ini mendapatkan pengobatan yang kurang?

Jika ya, bagaimana pendekatan Anda mengenai terapi pengobatan pasien ini?

Penyelesaian : Ya, pasien ini mendapatkan pengobatan yang kurang dalam

pengobatan penyakit Parkinson yang dideritanya. Obat Sinemet yang telah

diberikan kurang efektif dalam mengurangi gejala yang muncul pada pasien. Oleh

karena itu, dianjurkan agar pasien diberi tambahan obat Parkinson golongan

inhibitor COMT, yaitu Entacapone 2x1 sehari untuk meningkatkan durasi kerja

dari obat Sinemet. Dengan ditambahkannya Entacapone, diharapkan durasi kerja

Sinemet lebih lama sehingga akan meningkatkan efektifitas terapi. Sementara itu,

penggunaan Biperidin dapat terus dilanjutkan dalam pengobatan pasien ini. Selain

pengobatan secara farmakologis, pasien sebaiknya dianjurkan juga melakukan

fisioterapi untuk mengurangi kekakuan yang terjadi di bagian kanan tubuhnya.

Seorang laki-laki berusia 53 tahun mengunjungi dokter saraf karena baru-

baru ini mengalami onset unilateral, tremor intermittent di lengan kanan yang

terjadi terutama ketika mengalami stress. Evaluasi neurologik menunjukkan

adanya kekakuan ringan di lengan kanan ditambah tremor saat diam di bagian

kanan tubuh. Akan tetapi, pasien tidak menunjukkan gejala kelumpuhan yang

terkait. Tidak terdapat tanda-tanda atau gejala neurologik lainnya, dan pasien juga

tidak melaporkan adanya gejala neuropsikiatrik sama sekali selain kegelisahan

ringan. Dokter saraf tersebut menyimpulkan bahwa pasien mengalami gejala awal

penyakit Parkinson. Pengobatan apa yang sebaiknya diresepkan kepada pasien

yang menunjukkan gejala awal Parkinson tanpa kelumpuhan ini?

Penyelesaian : Sebaiknya pasien tersebut diberikan obat parkinson golongan

inhibitor MAO-B generasi kedua, yaitu rasagiline. Golongan inhibitor MAO-B

generasi pertama, yaitu selegiline tidak digunakan karena memiliki efek samping

gangguan tidur dan halusinasi yang lebih berat daripada rasagiline. Efek samping

ini disebabkan karena terbentuknya amfetamin dan methamfetamin (hasil

metabolisme obat golongan inhibitor MAO-B) dalam jumlah yang cukup besar.

Obat-obat golongan levodopa dan agonis reseptor dopamin tidak juga dianjurkan

sebagai pengobatan dalam kasus ini karena efek samping kedua obat golongan ini

beresiko tinggi dan hanya ditujukan untuk pengobatan parkinson yang progresif.