BAB I

PENDAHULUAN

Nefropati diabetik terjadi akibat komplikasi diabetes dan hipertensi yang

menyebabkan timbulnya penyakit ginjal kronik. Asia pada saat ini tengah dilanda epidemik

diabetes melitus tipe-2 atau Diabetes Mellitus Tak Tergantung Insulin (DMTTI). Hal ini

disebabkan meningkatnya populasi berusia lanjut, prevalensi obesitas, dan perubahan gaya

hidup.

Diabetes merupakan penyakit yang memasyarakat. IDF (Federasi Diabetes

Internasional ) mengestimasi sekitar 177 juta orang di seluruh dunia dijangkiti penyakit ini,

dan yang terbanyak adalah tipe-2. Sedangkan, WHO menduga data tersebut masih meningkat

menjadi 300 juta orang dalam 25 tahun ke depan.

Nefropati diabetik terjadi akibat komplikasi diabetes dan hipertensi yang

menyebabkan timbulnya penyakit ginjal kronik atau Chronic Renal Disease (CRD). Nefropati

diabetik ini ditandai dengan proteinuria. Dari deteksi proteinuria tahap awal

(mikroalbuminuria) hingga nefropati diabetik, berlangsung dari bulanan hingga tahunan.

Karena itu, deteksi dini mikroalbuminuria dilakukan untuk mempertahankan fungsi ginjal

atau menghambat penurunan fungsi ginjal lebih lanjut.

1

BAB II

LAPORAN KASUS

Ny. Anis, 64 tahun datang ke Poliklinik Umum RS Jakarta Raya dengan keluhan lemah dan

sering merasakan berputar/bergoyang saat berdiri lama maupun berjalan selama 2 minggu

terakhir ini. Kadang juga mual tanpa muntah sehingga selera makan berkurang. Aktivitas

harian menurun 2 minggu terakhir. Sebelumnya, Ny. Anis masih mampu melipat/merapikan

pakaian dari jemuran, berbenah meja, nonton TV, menyiram tanaman di kebunnya yang

kecil, mandi serta berbenah diri sendiri. Tidak ada batuk, sesak maupun demam. Buang air

kecil dan besar masih berlangsung seperti biasa.

Ny. Anis mempunyai hipertensi sejak 16 tahun yang lalu dan terkendali dengan

minum obat amlodipin 1 x 10 mg dan kadang hydroclorothiazide 1-2 x 25 mg jika kakinya

bengkak. Selain itu juga mempunyai diabetes melitus sejak 20 tahun yang lalu dengan kontrol

yang tidak teratur. Ny. Anis menggunakan obat glibenclamide dan metformin saat gula darah

tinggi atau saat Ny. Anis makan porsi lebih atau besar, karena sering berkeringat dingin,

lemas tak bertenaga, debar-debar jika minum obat tersebut secara rutin.

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Kompos mentis

Kesan sakit : Tampak sakit sedang, lemah dan agak pucat

Tekanan darah : 150/95 mmHg

Nadi : 90 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu tubuh : 36,8oC

BB : 60 kg

TB : 154 cm

Mata : Konjungtiva pucat, sclera tidak ikterik, reflex pupil normal

2

Leher : Dalam batas normal

Paru : Dalam batas normal

Jantung : Suara jantung normal, batas jantung kiri melebar ke lateral

bawah

Hati dan Limpa : Normal, tak ada nyeri tekan epigastrium

Ginjal : Tak ada balotemen ginjal

Kedua tungkai : Bengkak minimal

Pemeriksaan Laboratorium

Hb : 8,1 g/dl Calsium : 7,6 mg/Dl

MCV : 72 Fl Phospat inorganic : 6,2 mg/Dl

MCH : 21 pg Ureum : 86 mmol/L

MCHC : 30% Albumin : 2,8 g/Dl

Leukosit : 6725 /mm3 Glucose random : 282 mg/Dl

Trombosit : 312.000 / mm3 SGOT/SGPT : 23/25 U/L

Natrium : 138 mmol/L Intack parathyroid hormone: 154 pg/mL

Kalium : 4,8 mmol/L

Urinalisis

Warna urin : Kuning jernih Nitrit : -

BJ : 1.020 Sedimen eritrosit : 0

PH : 6,0 Sedimen leukosit : 0

Protein : ++ Silinder granuler : 1/LPB

3

Glukosa : ++

Darah samar : +

Pemeriksaan penunjang:

4

BAB III

PEMBAHASAN

Identitas:

1. Nama : Ny. Anis

2. Umur : 64 tahun

3. Jenis kelamin: perempuan

4. Alamat : -

5. Pekerjaan : -

6. Agama : -

Anamnesis

1. Apakah pernah menderita gejala yang sama sebelumnya?

2. Sejak kapan timbul keluhan mual dan bengkak? Apakah setelah meminum obat?

3. Apakah sering merasa haus?

4. Apakah banyak kencing pada malam hari?

5. Seberapa banyak intensitas kencing dalam sehari?

Keluhan utama:

Lemah dan pusing saat berdiri lama atau berjalan

Keluhan tambahan:

Mual dan muntah, penurunan aktivitas dalam 2 minggu terakhir

Riwayat Penyakit Sekarang:

Tidak ada batuk, sesak, dan demam

Riwayat Penyakit Dahulu:

1. Diabetes mellitus sejak 20 tahun lalu dan tidak terkontrol

2. Hipertensi sejak 16 tahun lalu

Riwayat Penyakit Keluarga:

1. Apakah ada riwayat diabetes mellitus di keluarga?

2. Apakah ada riwayat penyakit ginjal di keluaraga?

5

Riwayat Kebiasaan:

1. Bagaimana intake makanan dan minuman?

2. Bagaimana kebiasaan penggunaan obat glibenclamide dan metformin? Apakah sesuai

aturan?

Hipotesis:

1. Anemia e.c

Hal ini kemungkinan disebabkan oleh penggunaan metformin. Dan metformin

mengganggu absorbsi B12.

2. Hipoglikemi

Hipoglikemi pada pasien ini merupakan efek samping dari glibenclamide.

3. Nefropati diabetik

Hal ini merupakan manifestasi dari diabetes mellitus yang diderita dalam jangka waktu

yang lama.

4. Chronic Kidney Disease

Hal ini dikarenakan terdapat kerusakan ginjal ≥ 3 bulan disertai abnormalitas struktur

dan fungsi dengan atau tanpa penurunan GFR, GFR <60 ml/menit/1,73 m2 selama 3 bulan

dengan atau tanpa kerusakan ginjal.

5. Glomerulonefritis kronis

Pemeriksaan Fisik:

Keadaan Umum:

Kesadaran : compos mentis

Ekspresi wajah : tampak sakit sedang, lemah, dan agak pucat.

Status Generalisata:

a. Tanda vital

6

Tanda Vital Normal Hasil

Pemeriksaan

Interpretasi

Nadi 50-100x / menit 90x/ menit Normal

Tekanan

Darah

150/95 mmHg Hipertensi stage I

Pernapasan 16-20x/menit 20x/menit Normal

Suhu Tubuh 36-37ºC 36,8ºC Normal

b. Pemeriksaan antoprometri

BB : 60 kg

TB : 154 cm

BMI : 25,29 (Obesitas stage I)

c. Kepala

Tidak ada kelainan

d. Mata

Konjungtiva pucat

Sklera tidak ikterik

Refleks pupil normal

e. Leher

Dalam batas normal

f. Jantung

7

Klasifikasi Tekanan Darah (JNC VII)

KategoriSistolik

(mmHg)  

Diastolik

(mmHg)

Normal < 120 dan < 80

PreHipertensi 120-139 Atau 80-89

Hipertensi

stage I 140-159 Atau 90-99

Hipertensi

stage II > 160 atau > 100

Batas jantung kiri melebar ke lateral bawah yang menandakan hipertrofi

ventrikel kiri

Suara jantung normal

g. Paru-paru

Normal

h. Abdomen

Tidak ada nyeri tekan epigastrium kemungkinan mual bukan karena

peningkatan asam lambung

Tidak ada tanda ballotement

i. Ekstremitas

Kedua tungkai tampak oedem minimal.

Pemeriksaan Penunjang

- Laboratorium Darah

Pemeriksaan Nilai Nilai normal Interprestasi

Hb 8,1 g/dL 12-16 g/dL Hb pada pasien ini mengalami

penurunan menandakan bahwa

pasien mengalami anemia

MCV 72 fL 80-98 fL MCV adalah ukuran rata-rata

eritrosit, MCV pada pasien ini

mengalami penurunan

menandakan sel darah merah

mengalami pengecilan yang

disebut mikrositik

MCH 21 pg 26-32 pg MCH menunjukan jumlah rata

rata Hb di dalam eritrosit.

MCH dapat digambarkan

memiliki hemoglobin rerata

yang normal atau normokrom

atau hemoglobin rerata yang

kurang yaitu hipokrom.

MCHC 30 % 32-36% Adalah perhitungan rata rata

konsentrasi hemoglobin di

8

eritrosit. MCHC pada pasien

ini mengalami penurunan

Leukosit 6725/mm3 5000-10.000/

mm3

Dalam batas normal

Trombosit 312.000/mm3 150.000-

450.000

Dalam batas normal

Natrium 138 mmol/L 135-145

mmol/L

Dalam batas normal

Kalium 4,8 mmol/L 3,5-5,0 mmol/L Dalam batas normal

Calcium 7,6 mg/dL 8,4-10,2 mg/dL Calcium pada pasien ini

mengalami penurunan,

mungkin disebabkan karena

usia pasien yang semakin tua,

asupan kalsium yang kurang,

ataupun kegagalan ginjal

dalam mereabsorpsi kalsium.

Posphat inorganic 6,2 mg.dL 2,7-4,5 dL Posphat pasien mengalami

peningkatan

Ureum 86 mmol/L 7-20 mmol/L Ureum merupakan tes

laboratorium yang digubakan

untuk mengukur fungsi ginjal,

ureum yang meningkat

menandakan terjadi gangguan

ekskresi pada ginjal

creatinin 4,1 mg/dL 0,5-1,4 mg/dL Creatinin adalah produk akhir

metabolisme kreatin, yang

akan di sekresi oleh tubulus

dan diekskresikan ke urin,

kreatinin yang meningkat pada

darah menandakan adanya

gangguan fungsi ginjal yaitu

sekresi.

Albumin 2,8 g/dL 3,5-5,8 g/dL Albumin adalah protein untuk

9

menentukan tekanan onkotik

plasma. Penurunan albumin

pada pasien ini mungkin dapat

disebabkan oleh penyakit hati

seperti hepatitis atau sirosis,

ataupun gangguan filtrasi

ginjal.

Glucosa random 282 mg/dL 70-110 mg/dL Menandakan terjadinya

peningkatan glukosa dalam

darah

SGOT 23U/L 3-45 Dalam batas normal

SGPT 25U/L 0-35 Dalam batas normal

Intack parathyroid

hormon

154 pg/ mL 12-65 Paratyroid hormon pada pasien

ini mengalami peningkatan,

dimana fungsi paratyroid

hormon untuk meningkatkan

kadar calcium dalam darah

GFR 11 ≥ 90 Chronic kidney disease stage 5

- Urinalisis

Pemeriksaan Nilai Nilai normal Interprestasi

Warna urin Kuning jernih Kuning jernih Dalam batas normal

Berat jenis 1.020 1003-1030 Dalam batas normal

PH 6 4,5-8,5 Dalam batas normal

Protein ++ - Menandakan adanya

kebocoran pada proses

filtrasi ginjal

Glukosa ++ - Menandakan terjadi

gangguan reabsorpsi pada

ginjal sehingga tidak

semua glukosa di serap

Darah samar + - Menandakan gangguan

10

proses filtrasi pada ginjal

Nitrit _ _ Nitrit yang negatif

menandakan bahwa

pasien tidak mengalami

penyakit infeksi

Sedimen eritrosit 0 0 Dalam batas normal

Sedimen leukosit 0 0 Dalam batas normal

Silinder granular 1/LPB - Adanya gangguan pada

ginjal.1

- Ro n tgen

Didapatkan kardiomegali di bagian kiri jantung.

- EKG

Didapatkan inverse gelombang T dan depresi segmen ST pada sandapan V2.

- USG

11

Didapatkan gambaran ginjal yang mengecil dan cortex yang hiperechoic gagal ginjal

kronik.

Diagnosis kerja:

Chronic Kidney Disease stage 5 et causa nephropathy diabetic

Penatalaksanaan:

1. Diet rendah garam (DRG)

Diet rendah garam (DRG) kurang dari 5 gram per hari penting untuk mencegah retensi

Na+ (sembab dan hipertensi) dan meningkatkan efektivitas obat antihipertensi yang lebih

proten.

2. Diet rendah protein (DRP)

DRP (0,6-0,8 gram per kg BB per hari) sangat penting untuk mencegah progresivitas

penurunan faal ginjal.

3. Obat antihipertensi

Semua obat antihipertensi dapat menurunkan tekanan darah sistemik, tetapi tidak semua

obat antihipertensi mempunyai potensi untuk mengurangi ekskresi proteinuria.

a) Penghambat EAC

Banyak laporan uji klinis memperlihatkan penghambatEAC paling efektif untuk

mengurangi albuminuria dibandingkan dengan obat antihipertensi lainnya.

b) Antagonis kalsium

Laporan studi meta-analysis memperlihatkan antagonis kalsium golongan

nifedipine kurang efektif sebagai antiproteinuric agent pada nefropati diabetik dan

nefropati non-diabetik.

c) Kombinasi penghambat EAC dan antagonis kalsium non dihydropyridine.

Penelitian invitro dan invivo pada nefropati diabetik (DMT) kombinasi

penghambat EAC dan antagonis kalsium non dihydropyridine mempunyai efek.

4. Optimalisasi terapi hiperglikemia

Keadaan hiperglikemi harus segera dikendalikan menjadi normoglikemia dengan

parameter HbA1c dengan insulin atau obat antidiabetik oral (OADO).

Jika ginjal tidak bisa melakukan fungsinya seminimal mungkin untuk tubuh maka harus

dilakukan :

12

1. Dialisis

a. Hemodialisis

Terdapat alat untuk memfiltrasi darah dari zat-zat yang tidak dibutuhkan hasil

metabolisme dan kelebihan cairan. Indikasi: kelebihan cairan, keadaan umum buruk dan

gejala klinis nyata, Kalium serum >6 mEq/L, ueum darah >200 mg/dl, ph darah <7,1,

anuria berkepanjangan.

b. Peritoneal dialisis

Kateter dimasukan ke cavum abdomen dengan “dialysis solution” yang akan menyerap

zat yang tidak diperlukan hasil metabolisme dan kelebihan cairan.

2. Transplantasi Ginjal

Dilakukan jika kondisi kesehatan tidak ada yang mengancam jiwa selain chronic kidney

disease. Perlu dipertimbangkan usia pasien untuk dapat menilai tingkat keberhasilan

terapi. Angka harapan dan kualitas hidup lebih baik daripada menggunakan terapi dialisis.

Komplikasi

1. Retinopati diabetic

Sebenarnya tampak pada semua orang dengan Insulin Dependent Diabetic Mellitus

(IDDM) yang menderita nefropati meskipun hanya 50-60% pasien dengan proteinuria

NIDDM menderita retinopati. Ketiadaan retinopati memerlukan pemeriksaan lebih

lanjut pada gromerulopati non diabetic. Kebutaan berupa retinopati proliferatif berat

atau makulopati kira kira 5x lebih biasa pada orang dengan IDDM atau NIDDM dan

nefropati daripada pada orang dengan normoalbuminuria.

2. Makroangiopati

Seperti stroke, stenosis arteri carotis, penyakit vascular perifer adalah 2-5 x lebih

biasa pada pasien dengan nefropati, coronary heart disease. Terganggunya kadar

lemak darah adalah satu faktor timbulnya aterosklerosis pada pembuluh darah

jantung. Bila diabetesi mempunyai komplikasi jantung koroner dan mendapat

serangan kematian otot jantung akut, maka serangan tersebut tidak disertai rasa nyeri.

Ini merupakan penyebab kematian mendadak. Selain itu terganggunya saraf otonom

yang tidak berfungsi, sewaktu istirahat jantung berdebar cepat. Akibatnya timbul rasa

sesak, bengkak, dan lekas lelah.

3. Ulkus pada kaki

13

Berhubungan dengan sepsis, yang membutuhkan amputasi, sering kali terjadi (>25%),

kemungkinan karena adanya gabungan kelainan saraf dan arteri.

4. Neuropati autonom

Mungkin asimtomatik dan manifestasi sederhana berupa gambaran cardiovascular

abnormal atau berupa gejala tidak khas.2

Prognosis:

Ad vitam : Dubia ad malam

Ad fungtionam : Dubia ad malam

Ad sanationam : Dubia ad malam

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

14

Nefropati Diabetik

A. Definisi

Nefropati Diabetika adalah penyakit ginjal akibat penyakit DM yang merupakan penyebab

utama gagal ginjal di Eropa dan USA. Ada 5 fase Nefropati Diabetika. Fase I, adalah

hiperfiltrasi dengan peningkatan GFR, AER (albumin ekretion rate) dan hipertropi ginjal.

Fase II ekresi albumin relative normal (<30mg/24j) pada beberapa penderita mungkin masih

terdapat hiperfiltrasi yang mempunyai resiko lebih tinggi dalam berkembang menjadi

Nefropati Diabetik. Fase III, terdapat mikro albuminuria (30-300mg/24j). Fase IV, Difstick

positif proteinuria, ekresi albumin >300mg/24j, pada fase ini terjadi penurunan GFR dan

hipertensi biasanya terdapat. Fase V merupakan End Stage Renal Disease (ESRD), dialisa

biasanya dimulai ketika GFRnya sudah turun sampai 15ml/mnt.

B. Etiologi

Hipertensi atau tekanan darah tinggi yang merupakan komplikasi dari penyakit DM

dipercaya paling banyak menyebabkan secara langsung terjadinya Nefropati Diabetika.

Hipertensi yang tak terkontrol dapat meningkatkan progresifitas untuk mencapai fase

Nefropati Diabetika yang lebih tinggi (Fase V Nefropati Diabetika).

C. Faktor Resiko

Tidak semua pasien DM tipe I dan II berakhir dengan Nefropati Diabetika. Dari studi

perjalanan penyakit alamiah ditemukan beberapa faktor resiko antara lain:

1. Hipertensi dan prediposisi genetika

2. Kepekaan (susceptibility) Nefropati Diabetika

a. Antigen HLA (human leukosit antigen)

Beberapa penelitian menemukan hubungan faktor genetika tipe antigen HLA

dengan kejadian Nefropati Diabetik. Kelompok penderita diabetes dengan

nefropati lebih sering mempunyai Ag tipe HLA-B9

b. Glukose transporter (GLUT)

Setiap penderita DM yang mempunyai GLUT 1-5 mempunyai potensi untuk

mendapat Nefropati Diabetik.

3. Hiperglikemia

4. Konsumsi protein hewani.

15

D. Epidemiologi

Berdasarkan data yang diperoleh dari UK Renal Registry pada tahun 1998, penyakit ginjal

diabetik merupakan penyebab utama gagal ginjal terminal di antara penderita yang menjalani

terapi pengganti ginjal (16%). Dari angka tersebut sebanyak 9,5% disebabkan oleh penyakit

ginjal diabetik, (6,8%) dilaporkan disebabkan oleh DM tipe I dan 2,7% disebabkan oleh DM

tipe II.

Prevalensi mikroalbuminuria pada penderita yang menderita DM tipe I selama 30 tahun

adalah sekitar 30 %. Sedangkan prevalensi mikroalbuminuria pada penderita yang menderita

DM tipe II selama 10 tahun adalah sekitar 20-25%. Sumber lain menyebutkan dari hasil

estimasi 12 sampai 14 juta penderita DM di USA diperoleh bahwa 30% sampai 40%

penderita DM tipe I akan mengalami komplikasi menjadi gagal ginjal terminal sedangkan

pada penderita DM tipe II hanya sekitar 5-10% yang berkembang menjadi gagal ginjal

terminal. 3

E. Patofisiologi

Kelebihan gula darah memasuki sel glomerulus melalui fasilitas glucose transporter (GLUT),

terutama GLUT1, yang mengakibatkan aktivasi beberapa mekanisme seperti poloy pathway,

hexoamine pathway, Protein Kinase C (PKC) pathway, dan penumpukan zat yang disebut

sebagai advanced glycation end-products (AGEs). Beberapa zat biologis aktif mitogen

activated kinase (MAPKs), PKC-b isoform dan extracellular regulated protein kinase (ERK),

dapat berperan penting dalam pertumbuhan sel, diferensiasi sel, dan sintesis bahan matriks

ekstraseluler. Ditemukannya zat yang mampu menghambat aktivitas zat-zat tersebut telah

terbukti mengurangi aktivitas yang timbul, seperti mencegah peningkatan derajat albuminuria

dan derajat kerusakan struktural berupa penumpukan matriks mesangial. Kemungkinan besar

perubahan ini diakibatkan penurunan ekspresi transforming growth factor-ß (TGF- ß) dan

penurunan extracellular matrix (ECM). Kadar TGF- ß meningkat pada ginjal pasien diabetes.

Berbagai proses diatas dipercaya bukan saja berperan dalam terbentuknya nefropati pada

pasein DM akan tetapi juga dalam progresifitasnya menuju tahap lanjutan.

Penelitian dengan menggunakan micro-puncture menunjukkan bahwa tekanan

intragromelurus meningkat pada pasien DM bahkan sebelum tekanan darah sistemik

meningkat. Perubahan hemodinamik ginjal ini diduga terkait dengan aktifitas berbagai

hormon vasoaktif, seperti angiotensin-II (A-II) dan endotelin. Belum jelas apakah

peningkatan jalur humoral ini terkait dengan hiperglikemia, akan tetapi pada binatang

percobaan pemberian penghambat ACE ataupun angiotensin receptor blocker telah

ditunjukkan mengurangi tekanan intraglomerulus. Oleh karena penghambatan ACE bukan

16

hanya mempengaruhi jalur terkait angiotensin-II tetapi juga mempengaruhi degradasi

bradikinin, suatu vasodilator, maka sebenarnya belum dapat disimpulkan pengaruh baik

tersebut adalah diberikan oleh antagonis terhadap A-II. Berbagai laporan telah menunjukan

bahwa pengaruh utama dari penghambat ACE terhadap terjadinya albuminuria jangka

panjang serta perubahan struktural glomerulus adalah melalui kemampuannya menghambat

A-II.

Pasien dengan nefropati diabetik juga mempunyai resiko tertinggi untuk mendapat penyulit

penyakit kardiovaskular, sebagaimana juga retinopati dan neuropati. Penyakit kardiovaskular

berhubungan erat dengan disfungsi endotel (DE), yang pada diabetes juga meningkat. DE

merupakan penyulit banyak faktor resiko dan dianggap berperan penting, baik dalam memicu

terjadinya maupun dalam progresivitas aterosklerosis. Pada berbagai faktor resiko tersebut

LDL-kolesterol yang oksidatif, merokok, dan hipertensi, A-II dan diabetes memicu

aterosklerosis melalui aktivitas endotel. Keseluruhan faktor resiko ini membuat ketersediaan

nitric oxide (NO) berkurang baik karena produksi yang menurun ataupun degradasi yang

meningkat, kesemuanya menambah lagi aktivitas endotel. Pada DM 1 keadaan ini terlihat

mendahului terjadinya mikroangiopati diabetik dan mungkin juga sebagai penyebabnya.

Ada pandangan bahwa hiperglikemia memudahkan terjadinya DE, selanjutnya faktor genetik

dan lingkungan berperan untuk menentukan pasien mana yang akan mengalami nefropati

diabetik dan angiopati yang agresif dan pasien mana yang tidak. Pada pasien DM tipe 2, DE

sudah muncul sejak awal ditemukannya diabetes dan merupakan pertanda buruk. Tidak jelas

apakah DE pada diabetes ini disebabkan hiperglikemi atau faktor lain. Faktor penentu lain

yang paling penting adalah peningkatan inflamasi. Ada yang berpendapat bahwa DE pada

DM adalah primer, dengan kata lain DE adalah penyebab dan bukan disebabkan DM.

Genetik adalah faktor penentu lain yang erat kaitannya dengan terjadinya nefropati diabetic.

Hanya sekitar 40% pasien DM tipe 1 maupun DM tipe 2 yang jatuh ke dalam nefropati

diabetik. Lainnya terbebebas dari penyulit diabetes ini. Telah banyak penelitian yang

menyimpulkan bahwa terjadinya nefropati diabetik terkumpul pada kelompok keluarga

tertentu. Salah satu yang selalu diselidiki adalah polimorfisme pada renin angiotensin system

(RAS), ada 2 jenis yang sudah dikenali, yaitu genotip M235T dari angiotensinogen dan

insersi/delesi dari genotip ACE. Selalu dikemukakan bahwa genotip DD mempunyai kaitan

dengan terjadinya makroangiopati pada pasien DM tipe 2 dari ras Cina, akan tetapi tidak pada

ras lain.4

D. Gambaran Klinik

17

Progresifitas kelainan ginjal pada diabetes militus tipe I (IDDM) dapat dibedakan dalam 5

tahap:

1. Stadium I (Hyperfiltration-Hypertropy Stage)

Secara klinik pada tahap ini akan dijumpai:

Hiperfiltrasi: meningkatnya laju filtrasi glomerules mencapai 20-50% diatas

nilai normal menurut usia.

Hipertrofi ginjal, yang dapat dilihat melaui foto sinar x.

Glukosuria disertai poliuria.

Mikroalbuminuria lebih dari 20 dan kurang dari 200 ug/min. 5

2. Stadium II (Silent Stage)

Ditandai dengan:

Mikroalbuminuria normal atau mendekati normal (<20ug/min).

Sebagian penderita menunjukan penurunan laju filtrasi glomerulus ke normal.

Awal kerusakan struktur ginjal

3. Stadium III (Incipient Nephropathy Stage)

Stadium ini ditandai dengan:

Awalnya dijumpai hiperfiltrasi yang menetap yang selanjutnya mulai menurun

Mikroalbuminuria 20 sampai 200ug/min yang setara dengan eksresi protein

30-300mg/24j.

Awal Hipertensi.

4. Stadium IV (Overt Nephroathy Stage)

Stadium ini ditandai dengan:

Proteinuria menetap(>0,5gr/24j).

Hipertensi

Penurunan laju filtrasi glomerulus.

5. Stadium V (End Stage Renal Failure)

Pada stadium ini laju filtrasi glomerulus sudah mendekati nol dan dijumpai fibrosis

ginjal. Rata-rata dibutuhkan waktu15-17 tahun untuk sampai pada stadium IV dan5-

7tahun kemudian akan sampai stadium V.

Ada perbedaan gambaran klinik dan patofisiologi Nefropati Diabetika antara diabetes

mellitus tipe I (IDDM) dan tipe II (NIDDM). Mikroalbuminuria seringkali dijumpai pada

NIDDM saat diagnosis ditegakkan dan keadaan ini serigkali reversibel dengan perbaikan

18

status metaboliknya. Adanya mikroalbuminuria pada DM tipe II merupakan prognosis yang

buruk.

E. Penatalaksanaan

A. Nefropati Diabetik Pemula (Incipatien diabetic nephropathy)

1. Pengendalian hiperglikemia

Pengendalian hiperglikemia merupakan langkah penting untuk mencegah/mengurangi

semua komplikasi makroangiopati dan mikroangiopati.

a. Diet

Diet harus sesuai dengan rekomendasi dari Sub Unit Endokrinologi &

Metabolisme, misalnya reducing diet khusus untuk pasien dengan obesitas.

Variasi diet dengan pembatasan protein hewani bersifat individual tergantung

dari penyakit penyerta :

Hiperkolesterolemia

Urolitiasis (misal batu kalsium)

Hiperurikemia dan artritis Gout

Hipertensi esensial

b. Pengendalian hiperglikemia

1) Insulin

Optimalisasi terapi insulin eksogen sangat penting .

a) Normalisasi metabolisme seluler dapat mencegah penimbunan toksin

seluler (polyol) dan metabolitnya (myoinocitol)

b) Insulin dapat mencegah kerusakan glomerulus

c) Mencegah dan mengurangi glikolisis protein glomerulus yang dapat

menyebabkan penebalan membran basal dan hilangnya kemampuan

untuk seleksi protein dan kerusakan glomerulus (permselectivity).

d) Memperbaiki fatal tubulus proksimal dan mencegah reabsorpsi glukosa

sebagai pencetus nefomegali.

Kenaikan konsentrasi urinary N-acetyl-Dglucosaminidase (NAG)

sebagai petanda hipertensi esensial dan nefropati.

e) Mengurangi dan menghambat stimulasi growth hormone (GH) atau

insulin-like growth factors (IGF-I) sebagai pencetus nefromegali.

f) Mengurangi capillary glomerular pressure (Poc)

2) Obat antidiabetik oral (OADO)

19

Alternatif pemberian OADO terutama untuk pasien-pasien dengan tingkat

edukasi rendah sebagai upaya memelihara kepatuhan (complience).

Pemilihan macam/tipe OADO harus diperhatikan efek farmakologi dan

farmakokinetik antara lain :

a) Eleminasi dari tubuh dalam bentuk obat atau metabolitnya.

b) Eleminasi dari tubuh melalui ginjal atau hepar.

c) Perbedaan efek penghambat terhadap arterial smooth muscle cell

(ASMC).

d) Retensi Na+ sehingga menyebabkan hipertensi.

2. Pengendalian hipertensi

Pengelolaan hipertensi pada diabetes sering mengalami kesulitan berhubungan dengan

banyak faktor antara lain : (a) efikasi obat antihipertensi sering mengalami perubahan,

(b) kenaikan risiko efek samping, (c) hiperglikemia sulit dikendalikan, (d) kenaikan

lipid serum.

Sasaran terapi hipertensi terutama mengurangi/mencegah angka morbiditas dan

mortalitas penyakit sistem kardiovaskuler dan mencegah nefropati diabetik. Pemilihan

obat antihipertensi lebih terbatas dibandingkan dengan pasien angiotensin-converting

(EAC)

a. Golongan penghambat enzim angiotensin-coverting (EAC)

Hasil studi invitro pada manusia penghambat EAC dapat mempengaruhi efek

Ang-II (sirkulasi dan jaringan).

b. Golongan antagonis kalsium

Mekanisme potensial untuk meningkatkan risiko (efeksamping):

1) Efek inotrofik negatif

2) Efek pro-aritmia

3) Efek pro-hemoragik

Peneliti lain masih mengajurkan nifedipine GITSs atau non dihydropiridine.

c. Obat-obat antihipertensi lainnya dapat diberikan tetapi harus memperhatikan

kondisi setiap pasien :

Blokade β-kardioselektif dengan aktivitaas intrinsik simpatetik minimal

misal atenolol.

Antagonis reseptor α-II misal prozoasin dan doxazosin.

Vasodilator murni seperti apresolin, minosidil kontra indikasi untnuk

pasien yang sudah diketahui mengidap infark miokard.

20

3. Mikroalbuminuria

a. Pembatasan protein hewani

Sudah lebih ½ abad (50 tahun) diketahui bahwa diet rendah protein (DRP)

mencegah progresivitas perjalanan penyakit dari penyakit ginjal eksperimen,

tetapi mekanismenya masih belum jelas.

Pembatasan konsumsi protein hewani (0,6-0,8 per kg BB per hari) dapat

mengurangi nefromegali, memperbaiki struktur ginjal pada nefropati diabetik

(ND) stadium dini Hipotesis DRP untuk mencegah progresivitas kerusakan ginjal:

1) Efek hemodinamik

Perubahan hemodinamik intrarenal terutama penurunan LFG, plasma flow rate

(Q) dan perbedaan tekanan-tekanan hidrolik transkapiler, berakhir dengan

penurunan tekanan kapiler glomerulus (PGC = capillarry glomerular

preessure)

2) Efek non-hemodinamik

Memperbaiki selektivitas glomerulus

Kenaikan permeabilitas dinding kapiler glomerulus menyebabkan transudasi

circulating macromolecules termasuk lipid ke dalam ruang subendotelial dan

mesangium. Lipid terutama oxidize LDL merangsang sintesis sitokin dan

chemoattractant dan penimbunan sel-sel inflamasi terutama monosit dan

makrofag.

Penurunan ROS

Bila pH dalam tubulus terutama lisosom bersifatt asam dapat menyebabkan

disoasi Fe dari transferrin akibat endositosis. Kenaikan konsentrasi Fe selular

menyebabkan pembentukan ROS.

Penurunan hipermetabolisme tubular

Konsumsi (kebutuhan) O2 meningkat pada nefron yang masih utuh (intac),

diikuti peningkatan transport Na+ dalam tubulus dan merangsang pertukaran

Na+/H+

DRP diharapkan dapat mengurangi energi untuk transport ion dan akhirnya

mengurangi hipermetabolisme tubulus.

Mengurangi growth factors & systemic hormones

Growth factors memegang peranan penting dalam mekanisme progresivitas

kerusakan nefron (sel-sel glomerulus dan tubulus).

DRP diharapkan dapat mengurangi :

21

Pembentukan transforming growth factor beta (TGF-β dan platelet-

derived growth factors (PDGF).

Konsentrasi insulin-like growth factors (IGF-1), epithelial-derived

growth factors (EDGF), Ang-II (lokal dan sirkulasi), dan parathyroid

hormones (PTH).

3) Efek antiproteinuria dari obat antihipertensi

Penghambat enzim angiotensin-converting (EAC) sebagai terapi tunggal atau

kombinasi dengan antagonis kalsium non-dihydropiridine dapat mengurangi

proteinuria disertai stabilisasi faal ginjal.

A. Nefropati diabetik nyata (overt diabetic nephropathy)

Manajemen nefropati diabetik nyata tergantung dari gambaran klinis; tidak jarang

melibatkan disiplin ilmu lain.

Prinsip umum manajemen nefropati diabetik nyata :

1. Manajemen Utama (esensi)

a. Pengendalian hipertensi

1) Diet rendah garam (DRG)

Diet rendah garam (DRG) kurang dari 5 gram per hari penting untuk

mencegah retensi Na+ (sembab dan hipertensi) dan meningkatkan efektivitas

obat antihipertensi yang lebih proten.

2) Obat antihipertensi

Pemberian antihipertensi pada diabetes mellitus merupakan permasalahan

tersendiri. Bila sudah terdapat nefropati diabetik disertai penurunan faal ginjal,

permasalahan lebih rumit lagi.

Beberapa permasalahan yang harus dikaji sebelum pemilihan obat

antihipertensi antara lain :

a) Efek samping misal efek metabolik

b) Status sistem kardiovaskuler.

− Miokard iskemi/infark

− Bencana serebrovaskuler

c) Penyesuaian takaran bila sudah terdapat insufisiensi ginjal.

b. Antiproteinuria

1) Diet rendah protein (DRP)

22

DRP (0,6-0,8 gram per kg BB per hari) sangat penting untuk mencegah

progresivitas penurunan faal ginjal.

2) Obat antihipertensi

Semua obat antihipertensi dapat menurunkan tekanan darah sistemik, tetapi

tidak semua obat antihipertensi mempunyai potensi untuk mengurangi

ekskresi proteinuria.

d) Penghambat EAC

Banyak laporan uji klinis memperlihatkan penghambat EAC paling

efektif untuk mengurangi albuminuria dibandingkan dengan obat

antihipertensi lainnya.

e) Antagonis kalsium

Laporan studi meta-analysis memperlihatkan antagonis kalsium

golongan nifedipine kurang efektif sebagai antiproteinuric agent pada

nefropati diabetik dan nefropati non-diabetik.

f) Kombinasi penghambat EAC dan antagonis kalsium non

dihydropyridine. Penelitian invitro dan invivo pada nefropati diabetik

(DMT) kombinasi penghambar EAC dan antagonis kalsium non

dihydropyridine mempunyai efek.

3) Optimalisasi terapi hiperglikemia

Keadaan hiperglikemi harus segera dikendalikan menjadi normoglikemia

dengan parameter HbA1c dengan insulin atau obat antidiabetik oral (OADO).

2. Managemen Substitusi

Program managemen substitusi tergantung dari kompliaksi kronis lainnya yang

berhubungan dengan penyakit makroangiopati dan mikroangiopati lainnya.

a) Retinopati diabetik

Terapi fotokoagulasi

b) Penyakit sistem kardiovaskuler

Penyakit jantung kongestif

Penyakit jantung iskemik/infark

c) Bencana serebrovaskuler

Stroke emboli/hemoragik

d) Pengendalian hiperlipidemia

Dianjurkan golongan sinvastatin karena dapat mengurangi konsentrasi kolesterol-

LDL.

23

C. Nefropati diabetik tahap akhir (End Stage diabetic nephropathy)

Gagal ginjal termasuk (GGT) diabetik

Saat dimulai (inisiasi) program terapi pengganti ginjal sedikit berlainan pada GGT

diabetik dan GGT non-diabetik karena faktor indeks komorbiditas. Pemilihan macam

terapi pengganti ginjal yang bersifat individual tergantung dari umur, penyakit penyertaa

dan faktor indeks ko-morbiditas.5

Gagal Ginjal

A. Definisi

Gagal ginjal adalah suatu kondisi di mana ginjal tidak dapat menjalankan fungsinya secara

normal. Pada kondisi normal, pertama-tama darah akan masuk ke glomerulus dan mengalami

penyaringan melalui pembuluh darah halus yang disebut kapiler. Di glomerulus, zat-zat sisa

metabolisme yang sudah tidak terpakai dan beberapa yang masih terpakai serta cairan akan

melewati membran kapiler sedangkan sel darah merah, protein dan zat-zat yang berukuran

besar akan tetap tertahan di dalam darah. Filtrat (hasil penyaringan) akan terkumpul di bagian

ginjal yang disebut kapsula Bowman. Selanjutnya, filtrat akan diproses di dalam tubulus

ginjal. Di sini air dan zat-zat yang masih berguna yang terkandung dalam filtrat akan diserap

lagi dan akan terjadi penambahan zat-zat sampah metabolisme lain ke dalam filtrat. Hasil

akhir dari proses ini adalah urin (air seni).

Gagal ginjal dibagi menjadi dua bagian besar yakni gagal ginjal akut dan gagal ginjal kronik.

Pada gagal ginjal akut terjadi penurunan fungsi ginjal secara tiba-tiba dalam waktu beberapa

hari atau beberapa minggu dan ditandai dengan hasil pemeriksaan fungsi ginjal (ureum dan

kreatinin darah) dan kadar urea nitrogen dalam darah yang meningkat. Sedangkan pada gagal

ginjal kronis, penurunan fungsi ginjal terjadi secara perlahan-lahan. Proses penurunan fungsi

ginjal dapat berlangsung terus selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun sampai ginjal tidak

dapat berfungsi sama sekali (end stage renal disease). Gagal ginjal kronis dibagi menjadi

lima stadium berdasarkan laju penyaringan (filtrasi) glomerulus (Glomerular Filtration Rate =

GFR) yang dapat dilihat pada tabel di bawah ini. GFR normal adalah 90 - 120 mL/min/1.73

m2.

Stadium GFR (ml/menit/1.73m2) Deskripsi

1 Lebih dari 90 Kerusakan minimal pada ginjal, filtrasi masih normal atau

24

sedikit meningkat

2 60-89 Fungsi ginjal sedikit menurun

3 30-59 Penurunan fungsi ginjal yang sedang

4 15-29 Penurunan fungsi ginjal yang berat

5 Kurang dari 15 Gagal ginjal stadium akhir (End Stage Renal Disease)

B. Etiologi

Penyebab gagal ginjal akut dapat dibedakan menjadi tiga kelompok, yaitu:

Penyebab prerenal, yakni berkurangnya aliran darah ke ginjal.Hal ini dapat

disebabkan oleh:

o hipovolemia (volume darah yang kurang),  misalnya karena perdarahan yang

hebat.

o Dehidrasi karena kehilangan cairan, misalnya karena muntah-muntah, diare,

berkeringat banyak dan demam.

o Dehidrasi karena kurangnya asupan cairan.

o Obat-obatan, misalnya obat diuretic yang menyebabkan pengeluaran cairan

berlebihan berupa urin.

o Gangguan aliran darah ke ginjal yang disebabkan sumbatan pada pembuluh

darah ginjal.

Penyebab renal di mana kerusakan terjadi pada ginjal.

o Sepsis: Sistem imun tubuh berlebihan karena terjadi infeksi sehingga

menyebabkan peradangan dan merusak ginjal.

o Obat-obatan yang toksik terhadap ginjal.

o Rhabdomyolysis: terjadinya kerusakan otot sehingga menyebabkan serat otot

yang rusak menyumbat sistem filtrasi ginjal. Hal ini bisa terjadi karena trauma atau luka

bakar yang hebat.

o Multiple myeloma.

o Peradangan akut pada glomerulus, penyakit lupus eritematosus

sistemik,  Wegener's granulomatosis, dan Goodpasture syndrome.

25

Penyebab postrenal, di mana aliran urin dari ginjal terganggu.

o Sumbatan saluran kemih (ureter atau kandung kencing) menyebabkan aliran

urin berbalik arah ke ginjal. Jika tekanan semakin tinggi maka dapat menyebabkan

kerusakan ginjal dan ginjal menjadi tidak berfungsi lagi.

o Pembesaran prostat atau kanker prostat dapat menghambat uretra (bagian dari

saluran kemih) dan menghambat pengosongan kandung kencing.

o Tumor di perut yang menekan serta menyumbat ureter.

o Batu ginjal.

Sedangkan penyebab gagal ginjal kronik antara lain:

Diabetes mellitus tipe 1 dan tipe 2 yang tidak terkontrol dan menyebabkan nefropati

diabetikum.

Tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol.

Peradangan dan kerusakan pada glomerulus (glomerulonefritis), misalnya karena

penyakit lupus atau pasca infeksi.

Penyakit ginjal polikistik, kelainan bawaan di mana kedua ginjal memiliki kista

multipel.

Penggunaan obat-obatan tertentu dalam jangka lama atau penggunaan obat yang

bersifat toksik terhadap ginjal.

Pembuluh darah arteri yang tersumbat dan mengeras (atherosklerosis) menyebabkan

aliran darah ke ginjal berkurang, sehingga sel-sel ginjal menjadi rusak (iskemia). 

Sumbatan aliran urin karena batu, prostat yang membesar, keganasan prostat.

Infeksi HIV, penggunaan heroin, amyloidosis, infeksi ginjal kronis, dan berbagai

macam keganasan pada ginjal.

C. Patofisiologi Gagal Ginjal Kronik

Penyakit ginjal kronik pada awalnya tergantung pada penyakit yang mendasarinya, tapi

dalam perkembangan selanjutnya proses yang terjadi kurang lebih sama. Pengurangan massa

ginjal menyebabkan hipertrofi sisa nefron secara struktural dan fungsional sebagai upaya

kompensasi.Hipertrofi “kompensatori” ini akibat hiperfiltrasi adaptif yang diperantarai oleh

penambahan tekanan kapiler dan aliran glomerulus. Proses adaptasi ini berlangsung singkat

akhirnya diikuti oleh proses maladaptasi berupa sklerosis nefron yang masih tersisa.

26

Proses ini akhirnya diikuti dengan penurunan fungsi nefron yang progresif walaupun

penyakit dasarnya sudah tidak aktif lagi. Adanya peningkatan aktivitas aksis renin-

angiotensin-aldosteron intrarenal ikut memberikan konstribusi terhadap terjadinya

hiperfiltrasi, sklerosis dan progesifitas tersebut. Aktivitas jangka panjang aksis renin-

angiotensin-aldosteron, sebagian diperantarai oleh growth factor seperti transforming growth

factor ß. Beberapa hal yang juga dianggap berperan terhadap terjadinya progresifitas penyakit

ginjal kronik adalah albuminuria, hipertensi, hiperglikemia,dan dislipidemia.

Terdapat variabilitas interindividual untuk terjadinya sklerosis dan fibrosis glomerulus

maupun tubulointerstitial. Pada stadium yang paling dini penyakit ginjal kronk terjadi

kehilangan daya cadang ginjal (renal reserve), pada keadaan mana basal LFG masih normal

atau malah meningkat. Kemudian secara perlahan tapi pasti akan terjadi penurunan fungsi

nefron yang progresif, yang ditandai dengan peningkatan kadar urea dan kreatinin serum.

Sampai pada LFG sebesar 60%, pasien masih belum merasakan keluhan (asimtomatik), tapi

sudah terjadi peningkatan kadarurea dan kreatinin serum. Sampai pada LFG sebesar 30%,

mulai terjadi keluhan pada pasien seperti nokturia, badan lemah, mual, nafsu makan kurang

dan penurunan beratbadan. Sampai pada LFG di bawah 30%, pasien memperlihatkan gejala

dan tanda uremia yang nyata seperti anemia, peningkatan tekanan darah, gangguan

metabolisme fosfor dan kalsium, pruritus, mual, muntah dan lain sebagainya.

Pasien juga mudah terkena infeksi seperti infeksi saluran kemih, infeksi saluran napas,

maupun infeksi saluran cerna. Juga akan terjadi gangguan keseimbangan air seperti hipo atau

hipervolemia, gangguan keseimbangan elektrolit antara lain natrium dan kalium. Pada LFG

dibawah 15% akan terjadi gejala dan komplikasi yang lebih serius, dan pasien sudah

memerlukan terapi pengganti ginjal (renal replacement therapy) antara lain dialisis atau

transplantasi ginjal. Pada keadaan ini pasien dikatakan sampai pada stadium gagal ginjal.

C. Gambaran Klinik

Gagal ginjal stadium awal sangat sulit dideteksi karena tidak menimbulkan keluhan atau ciri-

ciri yang jelas. Di rumah sakit, kasus gagal ginjal biasanya terdeteksi dengan pemeriksaan

ureum dan kreatinin darah. Gejala yang berhubungan dengan gagal ginjal biasanya tidak

khas, misalnya anoreksia, mual, muntah dan perubahan status mental yang disebabkan oleh

penumpukan zat-zat sisa metabolisme tubuh khususnya urea serta pembengkakan tungkai

atau bagian tubuh lain karena penumpukan cairan. Beberapa pasien, terutama yang gagal

27

ginjalnya disebabkan oleh kelainan prerenal, akan mengalami penurunan jumlah urin (jumlah

urin normal minimal 0.5–1.0 mL/kgBB/jam).

G ambaran Klinik Gagal Ginjal Akut

1. Gagal ginjal akut yang disebabkan oleh kondisi prerenal, yaitu:

Rasa haus dan pusing saat perubahan posisi tubuh (ortostatik) karena penurunan

tekanan darah

Denyut nadi yang cepat (>100x/menit)

Mukosa bibir kering

Produksi keringat berkurang.

Jika kerusakan ginjal dicurigai karena zat yang bersifat toksik terhadap ginjal, maka dapat

ditelusuri riwayat penggunaan obat-obatan sebelumnya atau penyakit yang dapat

menghasilkan zat-zat berbahaya bagi ginjal.

2. Gagal ginjal akut yang disebabkan oleh kondisi postrenal, yaitu:

Nyeri pinggang

Nyeri suprapubik

Jika dicurigai hipertrofi prostat sebagai penyebab gagal ginjal akut, dapat dicari riwayat

kebiasaan buang air kecil pada malam hari, frekuensi buang air kecil yang meningkat dan

pada pemeriksaan fisik ditemukan prostat yang membesar.

G ambaran Klinik Gagal Ginjal Kronik

Pada tahap awal gagal ginjal kronik, mungkin tidak ditemukan gejala klinis karena ginjal

masih bisa beradaptasi dalam menjalankan fungsinya. Pada tahap lanjut, gagal ginjal kronis

dapat menyebabkan anemia dengan gejala lemas, letih, lesu dan sesak napas. Terjadi

penumpukan cairan tubuh yang lebih banyak sehingga dapat menyebabkan pembengkakan

pada seluruh tubuh. Beberapa pasien memberikan gejala yang disebabkan keadaan uremia

,yaitu mual, muntah, perubahan status mental, dan disertai ketidakseimbangan elektrolit. 6

28

BAB V

KESIMPULAN

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang diagnosis Ny.

Anis adalah Chronic Kidney Disease stage 5 et causa nephropathy diabetic. Nefropati

29

Diabetika adalah penyakit ginjal akibat penyakit DM. Gagal ginjal adalah suatu kondisi di

mana ginjal tidak dapat menjalankan fungsinya secara normal. Jadi pada kasus ini terjadi

manifestasi DM pada ginjal yang menyebabkan ginjal tidak dapat berfungsi secara

normal. Penatalaksanaan pada kasus ini yaitu dengan diet rendah garam (DRG), diet

rendah protein (DRP), obat antihipertensi, optimalisasi terapi hiperglikemia.

BAB VI

DAFTAR PUSTAKA

1. Sacher A Ronald, Mc Pherson A richard. Tinjauan klinis hasil pemeriksaan

laboratorium. Edisi 11. Jakarta:EGC; 2004. p. 42-55

30

2. Chronic Kidney Failure. Available at: http://www.mayoclinic.com/health/kidney-

failure/DS00682/DSECTION=treatments-and-drugs. Accessed April 6 2013

3. Thorp ML. Diabetic Nephropathy: Common Questions. 2005. Available at:

http://www.aafp.org/afp/2005/0701/p96.html. Accessed April 7, 2013.

4. Lubis HR. Penyakit Ginjal Diabetik. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Setiati,

Simadibrata M, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 5th ed. Jakarta: Interna

Publishing; 2009. p. 979-80.

5. Rindiastuti Y. Nefropati Diabetik. 2008. Available at:

http://yuyunrindi.files.wordpress.com/2008/05/nefropati-diabetik.pdf. Accessed April

6, 2013.

6. Suwitra K. Penyakit Ginjal Kronik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi IV.

Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006. P. 581- 4

31