1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Perawatan endodontik ialah perawatan bagian dalam gigi. Nama yang

sehari-hari dikenal adalah perawatan syaraf gigi atau perawatan pulpa gigi atau

perawatan saluran akar gigi. Istilah endodontik diambil dari bahasa Yunan “endon”

yang berarti dalam dan “ho dontas” yang berarti gigi. Atau dari kata

“endodontium” yang sama artinya dengan “pulpo dentinal organ”, yaitu lapisan

dalam gigi yang terdiri dari sel-sel odontoblast dan dentin.

Penyakit endodontik meliputi penyakit jaringan pulpa dan jaringan

periapikal gigi. Penyakit ini banyak diakibatkan oleh karies gigi. Data yang terbaru

dari Departemen Kesehatan menunjukkan bahwa penyakit tersebut menempati 37%

dari semua jenis penyakit gigi dan mulut, namun penanggulangan yang dilakukan

baru mencapai 11%. Penyakit klasik tersebut dapat menyerang gigi pada semua

lapisan masyarakat, dari zaman dahulu sampai sekarang, baik pada masyarakat

yang tergolong daya emban rendah maupun daya emban tinggi.

Berbagai laporan menunjukan bahwa jumlah penyakit tersebut makin

meningkat terutama di kota-kota besar. Hal ini karena pengaruh modernisasi

mengubah gaya hidup masyarakat, yang mengakibatkan pergeseran pola makan

serta pola penyiapan makanan. Sistem kehidupan modern yang serba praktis

menuntut cara makan yang mudah dan cepat, yaitu dengan mengunyah jenis

makanan yang lunak. Akibatnya, penggunaan komponen sistem stomatognatik

menurun, sehingga produksi sekresi ludah berkurang. Dengan demikian, daya kerja

sistem kebersihan mulut ikut menurun. Rangkaian proses tersebut merupakan salah

satu penyebab terjadinya kerusakan enamel dan dentin, di samping berbagai

penyebab lain seperti trauma, zat kimia, dan radiasi.

Gigi karies merupakan salah satu penyebab terjadinya radang pulpa dan

periapikal yang paling banyak. Biasanya saseorang baru menyadari adanya

kerusakan gigi apabila sudah timbul rasa nyeri. Nyeri akan timbul bila rangsang

dapat mencapai ujung sel odontoblast yang ada di batas dentin dengan enamel.

Lapisan sel-sel odontoblast yang paling tepi menjorok masuk ke jaringan dentin,

1

2

daerah tersebut disebut kompleks pulpa dentin. Daerah ini merupakan daerah

pertahanan pulpa gigi yang paling depan.

Karies merupakan salah satu penyakit tertua yang telah ada sejak 14.000

tahun yang lalu. Sesuai dengan hasil survei kesehatan rumah tangga (SKRT) 2004

yang dilakukan oleh Departemen Kesehatan menyebut prevalensi karies gigi di

Indonesia adalah 90,05 persen. Karies yang berlanjut lambat laun akan mencapai

bagian pulpa dan mengakibatkan peradangan pada pulpa. Walton

mengklasifikasikan keradangan pada pulpa terdiri dari pulpitis reversibel, pulpitis

irreversibel, degeneratif pulpa dan nekrosis pulpa. Proses peradangan pulpa yang

berlanjut dapat menyebabkan kelainan periapikal. Lesi periapikal dikelompokkan

menjadi simptomatik apikal periodontitis, asimptomatik apikal periodontitis dan

abses periapikal.

Nekrosis pulpa dapat terjadi parsial atau total. Tipe parsial dapat

memperlihatkan gejala pulpitis yang ireversibel. Nekrosis total, sebelum mengenai

ligamentum periodontal biasanya tidak menunjukkan gejala. Tidak merespon

terhadap tes suhu atau elektrik. Kadang-kadang bagian depan mahkota gigi akan

menghitam.

Tampilan radiografik pada destruksi tulang ataupun pada bagian yang

mengalami fraktur merupakan indikator terbaik dari nekrosis pulpa dan mungkin

membutuhkan beberapa bulan untuk perkembangan. Kurangnya respon terhadap tes

suhu dan elektrik tanpa bukti radiografik adanya destruksi tulang terhadap bagian

fraktur tidak menjamin harusnya terapi endodontik.

Anamnesis pada nekrosis pulpa berupa tidak ada gejala rasa sakit, keluhan

sakit terjadi bila terdapat keradangan periapikal. Pemeriksaan perkusi tidak

didapatkan nyeri dan pada palpasi juga tidak terdapat pembengkakan serta

mobilitas gigi normal. Foto rontgen gigi biasanya normal kecuali bila terdapat

kelainan periapikal terjadi perubahan berupa radiolusen pada lesi.

1.2 Rumusan Masalah

Berikut ini adalah beberapa pertanyaan yang akan menjadi rumusan

masalah dan akan dibahas dalam makalah ini:

1.2.1 Bagaimanakah patogenesa penyakit jaringan pulpo periapikal?

3

1.2.2 Bagaimanakah diagnosis penyakit jaringan pulpo periapikal?

1.2.3 Bagaimanakah rencana perawatan endodontik konvensional penyakit

jaringan pulpo periapikal?

1.3 Tujuan Penulisan

Pembuatan makalah ini mempunyai beberapa tujuan, diantaranya adalah

sebagai berikut:

1.3.1 Dapat menjelaskan patogenesa penyakit jaringan pulpo periapikal.

1.3.2 Dapat menjelaskan diagnosis penyakit jaringan pulpo periapikal.

1.3.3 Dapat menjelaskan rencana perawatan endodontik konvensional penyakit

jaringan pulpo periapikal.

1.4 Manfaat Penulisan

Manfaat yang didapat dalam pembuatan makalah ini adalah sebagai

berikut:

1.4.1 Dapat menganalisis dengan benar patogenesa penyakit jaringan pulpo

periapikal.

1.4.2 Menganalisis rencana perawatan endodontik konvensional dalam bidang

konservasi gigi.

4

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pulpitis

Pulpitis adalah suatu radang yang terjadi pada jaringan pulpa gigi dengan

gambaran klinik yang akut. Merupakan penyakit lanjut karena didahului oleh

terjadinya karies, hyperemia pulpa baru setelah itu menjadi pulpitis, yaitu ketika

radang sudah mengenai kavum pulpa.

2.1.1 Etiologi

Penyebab pulpitis yang paling sering ditemukan adalah kerusakan email

dan dentin, penyebab kedua adalah cedera.

2.1.2 Gejala

Pulpitis menyebabkan sakit gigi yang tajam luar biasa, terutama bila

terkena oleh air dingin, asam, manis, kadang hanya dengan menghisap angin pun

sakit. Rasa sakit dapat menyebar ke kepala, telinga dan kadang sampai ke

punggung. Berikut ini adalah beberapa gejala lain dari pulpitis:

a. Sondasi (+)

b. Perkusi (-)

c. Reaksi dingin, manis dan asam (+)

d. Pembesaran kelenjar (-)

e. Rasa sakit tidak terus menerus, terutama pada malam hari

f. Rasa sakit tersebar dan tidak bisa dilokalisasi.

g. Rasa sakit berdenyut khas, yaitu rasa sakit yang tajam dan dapat menjalar ke

kepala dan telinga kadang ke punggung

2.1.3 Diagnosa

Diagnosa ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan klinis.

Dalam hal ini dapat dilakukan beberapa pengujian :

a. Diberikan rangsangan dingin, asam, manis

4

5

Pasien terasa sakit sekali/sakit bertambah menusuk. Rangsangan dingin, asam

dan manis (+)

b. Penguji Pulpa Elektrik

Pada pengujian dengan alat penguji elektrik, pasien merasa sangat nyeri,

kadang belum tersentuh pun pasien terasa sangat nyeri

c. Perkusi Dengan Pangkal Sonde

Pada pulpitis perkusi (-), tapi pasien merasa nyeri/perkusi (+), disebabkan

karena pada dasarnya pasien sudah merasa sakit pada giginya sehingga hanya

faktor sugesti yang mendasarinya. Bila perkusi terasa nyeri/perkusi (+), maka

peradangan telah menyebar ke jaringan dan tulang sekitarnya.

d. Roentgen Gigi

Pada pemeriksaan dengan roentgen maka didapatkan gambaran radiologist

berupa gambaran radioluscent yang telah mencapai kavum pulpa.

Pemeriksaan radiologist dilakukan untuk memperkuat diagnosa dan

menunjukkan apakah peradangan telah menyebar ke jaringan dan tulang

sekitarnya.

2.1.4 Rencana Terapi

a. Endodontics (perawatan saraf gigi)

b. Ekstraksi gigi

2.2 Pulpitis Reversible

Menurut arti katanya, pulpitis reversible adalah inflamasi pulpa yang tidak

parah. Jika penyebabnya telah dihilangkan, inflamasinya akan pulih kembali dan

pulpa akan kembali normal. Pulpitis reversible dapat ditimbulkan oleh stimuli

ringan atau yang berjalan sebentar seperti karies insipien, erosi servikal atau atrisi

oklusal, sebagian prosedur operatif, kuretasi periodontium yang dalam, dan fraktur

enamel yang menyebabkan terbukanya dentin. Biasanya pulpitis reversible tidak

menimbulkan gejala (asimtomatik), akan tetapi jika ada, gejala biasanya timbul dari

suatu pola tertentu. Aplikasi cairan atau udara dingin/panas misalnya, bisa

menimbulkan nyeri tajam sementara. Jika stimuli dihilangkan, yang secara normal

tidak menimbulkan nyeri atau ketidaknyamanan, nyeri akan reda segera. Stimuli

6

panas atau dingin menghasilkan respons nyeri yang berbeda-beda pada pulpa

normal. Jika panas diaplikasikan pada gigi yang pulpanya tidak terinflamasi, akan

timbul respon awal yang lambat; intensitas nyerinya akan makin naik jika suhunya

dinaikkan. Sebaliknya, nyeri sebagai respons terhadap aplikasi dingin pada pulpa

normal akan segera terjadi; intensitas nyeri cenderung menurun jika stimulus

dinginnya dipertahankan tetap. Berdasarkan observasi-observasi ini, respons pulpa

pada kedua keadaan, sehat atau sakit, tampaknya Pulpitis reversibel dapat berkisar

dari hiperemia ke perubahan inflamasi ringan hingga sedang terbatas pada daerah

dimana tubuli dentin terlibat. Secara mikroskopis terlihat dentin reparatif, gangguan

lapisan odontoblas, pembesaran pembuluh darah dan adanya sel inflamasi kronis

yang secara imunologis kompeten. Meskipun sel inflamasi kronis menonjol dapat

dilihat juga sel inflamasi akut.

Pulpitis reversibel yang simtomatik, secara klinik ditandai dengan gejala

sensitif dan rasa sakit tajam yang hanya sebentar. Lebih sering diakibatkan oleh

rangsangan dingin daripada panas. Ada keluhan rasa sakit bila kemasukan

makanan, terutama makanan dan minuman dingin. Rasa sakit hilang apabila

rangsangan dihilangkan, rasa sakit yang timbul tidak secara spontan.

Cara praktis untuk mendiagnosa pulpitis reversibel adalah:

a. Anamnesa: ditemukan rasa sakit / nyeri sebentar, dan hilang setelah

rangsangan dihilangkan

b. Gejala Subyektif: ditemukan lokasi nyeri lokal (setempat), rasa linu timbul

bila ada rangsangan, durasi nyeri sebentar.

c. Gejala Obyektif: kariesnya tidak dalam (hanya mengenai enamel, kadang-

kadang mencapai selapis tipis dentin), perkusi, tekanan tidak sakit.

d. Tes vitalitas: gigi masih vital

e. Terapi: jika karies media dapat langsung dilakukan penumpatan, tetapi jika

karies profunda perlu pulp capping terlebih dahulu, apabila 1 minggu

kemudian tidak ada keluhan dapat langsung dilakukan penumpatan.

Perawatan terbaik untuk pulpitis reversibel adalah pencegahan. Perawatan

periodik untuk mencegah perkembangan karies, penumpatan awal bila kavitas

meluas, desensitisasi leher gigi dimana terdapat resesi gingiva, penggunaan pernis

kavitas atau semen dasar sebelum penumpatan, dan perhatian pada preparasi

7

kavitas dan pemolesan dianjurkan untuk mencegah pulpitis lebih lanjut. Bila

dijumpai pulpitis reversibel, penghilangan stimulasi (jejas) biasanya sudah cukup,

begitu gejala telah reda, gigi harus dites vitalitasnya untuk memastikan bahwa tidak

terjadi nekrosis. Apabila rasa sakit tetap ada walaupun telah dilakukan perawatan

yang tepat, maka inflamasi pulpa dianggap sebagai pulpitis irreversibel, yang

perawatannya adalah ekstirpasi, untuk kemudian dilakukan pulpektomi.

Prognosa untuk pulpa adalah baik, bila iritasi diambil cukup dini, kalau

tidak kondisinya dapat berkembang menjadi pulpitis irreversibel.

2.3 Pulpitis Ireversible

Definisi pulpitis irreversibel adalah suatu kondisi inflamasi pulpa yang

persisten, dapat simtomatik atau asimtomatik yang disebabkan oleh suatu

stimulus/jejas, dimana pertahanan pulpa tidak dapat menanggulangi inflamasi yang

terjadi dan pulpa tidak dapat kembali ke kondisi semula atau normal.

Pulpitis irreversibel akut menunjukkan rasa sakit yang biasanya

disebabkan oleh stimulus panas atau dingin, atau rasa sakit yang timbul secara

spontan. Rasa sakit bertahan untuk beberapa menit sampai berjam-jam, dan tetap

ada setelah stimulus/jejas termal dihilangkan.

Pulpitis irreversibel kebanyakan disebabkan oleh kuman yang berasal dari

karies, jadi sudah ada keterlibatan bakterial pulpa melalui karies, meskipun bisa

juga disebabkan oleh faktor fisis, kimia, termal, dan mekanis. Pulpitis irreversibel

bisa juga terjadi dimana merupakan kelanjutan dari pulpitis reversibel yang tidak

dilakukan perawatan dengan baik.

Pada awal pemeriksaan klinik pulpitis irreversibel ditandai dengan suatu

paroksisme (serangan hebat), rasa sakit dapat disebabkan oleh hal berikut:

perubahan temperatur yang tiba-tiba, terutama dingin; bahan makanan manis ke

dalam kavitas atau pengisapan yang dilakukan oleh lidah atau pipi; dan sikap

berbaring yang menyebabkan bendungan pada pembuluh darah pulpa. Rasa sakit

biasanya berlanjut jika penyebab telah dihilangkan, dan dapat datang dan pergi

secara spontan, tanpa penyebab yang jelas. Rasa sakit seringkali dilukiskan oleh

pasien sebagai menusuk, tajam atau menyentak-nyentak, dan umumnya adalah

parah. Rasa sakit bisa sebentar-sebentar atau terus-menerus tergantung pada tingkat

8

keterlibatan pulpa dan tergantung pada hubungannya dengan ada tidaknya suatu

stimulus eksternal. Terkadang pasien juga merasakan rasa sakit yang menyebar ke

gigi di dekatnya, ke pelipis atau ke telinga bila bawah belakang yang terkena.

Secara mikroskopis pulpa tidak perlu terbuka, tetapi pada umunya terdapat

pembukaan sedikit, atau kalau tidak pulpa ditutup oleh suatu lapisan karies lunak

seperti kulit. Bila tidak ada jalan keluar, baik karena masuknya makanan ke dalam

pembukaan kecil pada dentin, rasa sakit dapat sangat hebat, dan biasanya tidak

tertahankan walaupun dengan segala analgesik. Setelah pembukaan atau draenase

pulpa, rasa sakit dapat menjadi ringan atau hilang sama sekali. Rasa sakit dapat

kembali bila makanan masuk ke dalam kavitas atau masuk di bawah tumpatan yang

bocor.

Cara praktis untuk mendiagnosa pulpitis ireversibel adalah:

a. Anamnesa: ditemukan rasa nyeri spontan yang berkepanjangan serta

menyebar

b. Gejala Subyektif: nyeri tajam (panas, dingin), spontan (tanpa ada rangsangan

sakit), nyeri lama sampai berjam-jam.

c. Gejala Obyektif: karies profunda, kadang-kadang profunda perforasi, perkusi

dan tekan kadang-kadang ada keluhan.

d. Tes vitalitas: peka pada uji vitalitas dengan dingin, sehingga keadaan gigi

dinyatakan vital.

e. Terapi: pulpektomi

Dengan pemeriksaan histopatologik terlihat tanda-tanda inflamasi kronis

dan akut. Terjadi perubahan berupa sel-sel nekrotik yang dapat menarik sel-sel

radang terutama leukosit polimorfonuklear dengan adanya kemotaksis dan terjadi

radang akut. Terjadi fagositosis oleh leukosit polimorfonuklear pada daerah

nekrosis dan leukosit mati serta membentuk eksudat atau nanah. Tampak pula sel-

sel radang kronis seperti sel plasma, limfosit dan makrofag.

Perawatan terdiri dari pengambilan seluruh pulpa, atau pulpektomi, dan

penumpatan suatu medikamen intrakanal sebagai desinfektan atau obtuden

(meringankan rasa sakit) misalnya kresatin, eugenol, atau formokresol. Pada gigi

posterior, dimana waktu merupakan suatu faktor, maka pengambilan pulpa koronal

atau pulpektomi dan penempatan formokresol atau dressing yang serupa di atas

9

pulpa radikuler harus dilakukan sebagai suatu prosedur darurat. Pengambilan secara

bedah harus dipertimbangkan bila gigi tidak dapat direstorasi.

Prognosa gigi adalah baik apabila pulpa diambil kemudian dilakukan

terapi endodontik dan restorasi yang tepat.

2.4 Pulpitis Kronis Hiperplastik

Pulpitis hiperplastik (polip pulpa) adalah bentuk pulpitis irreversible akibat

bertumbuhnya pulpa muda yang terinflamasi secara kronik hingga ke permukaan

oklusal. Biasanya ditemukan pada mahkota yang karies pada pasien muda. Pulpa

polip biasanya diasosiasikan dengan kayanya pulpa muda akan pembuluh darah,

memadainya tempat terbuka untuk drainase, dan adanya proliferasi jaringan. Pada

pemeriksaan histologi terlihat adanya epitel permukaan dan jaringan ikat di

bawahnya yang terinflamasi. Sel-sel epitel oral tertanam dan bertumbuh menutupi

permukaan dan membentuk tutup epitel.

Polip pulpa biasanya asimtomatik dan terlihat sebagai benjolan jaringan

ikat seperti kol yang berwarna kemerah-merahan mengisi kavitas karies di

permukaan oklusal yang besar. Hal ini kadang-kadang diasosiasikan dengan tanda-

tanda klinis pulpitis ireversibel seperti nyeri spontan serta nyeri yang menetap

terhadap stimulus panas dan dingin . Ambang rangsang terhadap stimulus elektrik

adalah sama dengan pulpa normal. Respon gigi terhadap palpasi atau perkusi

normal. Perawatannya adalah pulpotomi, perawatan saluran akar atau ekstraksi.

2.5 Nekrosis Pulpa

Pulpa yang berfungsi normal pada umumnya berespon terhadap berbagai

stimulus (panas atau dingin). Pulpa normal merespon terhadap panas atau dingin

dengan nyeri yang ringan yang terjadi selama kurang dari 10 detik. Juga perkusi

pada gigi tidak menimbulkan respon nyeri. Bagaimanapun normal pulpa tidak akan

merespon terhadap tes suhu. Jika kanal pada akar mengalami kalsifikasi karena

proses penuaan, trauma, plak yang menempel atau penyebab lainnya, tes suhu tidak

akan memberikan respon selama pulpa gigi pasien tetap sehat dan berfungsi

normal. Tes elektrik pulpa memunculkan respon dari pasien yang pulpanya masih

10

berfungsi. Dokter harus berhati-hati terhadap hasil dari tes ini karena hasilnya tidak

tetap sehingga tidak diperlukan untuk melihat status kesehatan.

2.5.1 Pengertian Nekrosis Pulpa

Nekrosis pulpa merupakan kematian pulpa yang merupakan proses

lanjutan dari inflamasi pulpa akut/kronik atau terhentinya sirkulasi darah secara

tiba-tiba akibat trauma. Nekrosis pulpa dapat terjadi parsialis ataupun totalis.

Ada 2 tipe nekrosis pulpa, yaitu:

1. Tipe koagulasi

Pada tipe ini ada bagian jaringan yang larut, mengendap dan berubah menjadi

bahan yang padat.

2. Tipe liquefaction

Pada tipe ini, enzim proteolitik merubah jaringan pulpa menjadi suatu bahan

yang lunak atau cair.Pada setiap proses kematian pulpa selalu terbentuk hasil

akhir berupa H2S, amoniak, bahan-bahan yang bersifat lemak, indikan,

protamain, air dan CO2. Diantaranya juga dihasilkan indol, skatol, putresin

dan kadaverin yang menyebabkan bau busuk pada peristiwa kematian pulpa.

Bila pada peristiwa nekrosis juga ikut masuk kuman-kuman yang saprofit

anaerob, maka kematian pulpa ini disebut gangren pulpa.

2.5.2 Etiologi

Nekrosis atau kematian pulpa memiliki penyebab yang bervariasi, pada

umumnya disebabkan keadaan radang pulpitis yang ireversibel tanpa penanganan

atau dapat terjadi secara tiba-tiba akibat luka trauma yang mengganggu suplai

aliran darah ke pulpa. Meskipun bagian sisa nekrosis dari pulpa dicairkan atau

dikoagulasikan, pulpa tetap mengalami kematian. Dalam beberapa jam pulpa yang

mengalami inflamasi dapat berdegenerasi menjadi kondisi nekrosis. Penyebab

nekrosis lainnya adalah bakteri, trauma, iritasi dari bahan restorasi silikat, ataupun

akrilik. Nekrosis pulpa juga dapat terjadi pada aplikasi bahan-bahan devitalisasi

seperti arsen dan paraformaldehid. Nekrosis pulpa dapat terjadi secara cepat (dalam

beberapa minggu) atau beberapa bulan sampai menahun. Kondisi atrisi dan karies

11

yang tidak ditangani juga dapat menyebabkan nekrosis pulpa. Nekrosis pulpa lebih

sering terjadi pada kondisi fase kronis dibanding fase akut.

2.5.3 Patofisiologi

Jaringan pulpa yang kaya akan vaskuler, syaraf dan sel odontoblast;

memiliki kemampuan untuk melakukan defensive reaction yaitu kemampuan untuk

mengadakan pemulihan jika terjadi peradangan. Akan tetapi apabila terjadi

inflamasi kronis pada jaringan pulpa atau merupakan proses lanjut dari radang

jaringan pulpa maka akan menyebabkan kematian pulpa/nekrosis pulpa. Hal ini

sebagai akibat kegagalan jaringan pulpa dalam mengusahakan pemulihan atau

penyembuhan. Semakin luas kerusakan jaringan pulpa yang meradang semakin

berat sisa jaringan pulpa yang sehat untuk mempertahankan vitalitasnya. Nekrosis

pulpa pada dasarnya terjadi diawali karena adanya infeksi bakteri pada jaringan

pulpa. Ini bisa terjadi akibat adanya kontak antara jaringan pulpa dengan

lingkungan oral akibat terbentuknya dentinal tubules dan direct pulpal exposure, hal

ini memudahkan infeksi bacteria ke jaringan pulpa yang menyebabkan radang pada

jaringan pulpa. Apabila tidak dilakukan penanganan, maka inflamasi pada pulpa

akan bertambah parah dan dapat terjadi perubahan sirkulasi darah di dalam pulpa

yang pada akhirnya menyebabkan nekrosis pulpa. Dentinal tubules dapat terbentuk

sebagai hasil dari operative atau restorative prosedure yang kurang baik atau akibat

restorative material yang bersifat iritatif. Bisa juga diakibatkan karena fraktur pada

enamel, fraktur dentin, proses erosi, atrisi dan abrasi. Dari dentinal tubules inilah

infeksi bakteria dapat mencapai jaringan pulpa dan menyebabkan peradangan.

Sedangkan direct pulpa exposure bisa disebabkan karena proses trauma, operative

procedure dan yang paling umum adalah karena adanya karies. Hal ini

mengakibatkan bakteria menginfeksi jaringan pulpa dan terjadi peradangan jaringan

pulpa. Nekrosis pulpa yang disebabkan adanya trauma pada gigi dapat

menyebabkan nekrosis pulpa dalam waktu yang segera yaitu beberapa minggu.

Pada dasarnya prosesnya sama yaitu terjadi perubahan sirkulasi darah di dalam

pulpa yang pada akhirnya menyebabkan nekrosis pulpa. Trauma pada gigi dapat

menyebabkan obstruksi pembuluh darah utama pada apek dan selanjutnya

mengakibatkan terjadinya dilatasi pembuluh darah kapiler pada pulpa. Dilatasi

12

kapiler pulpa ini diikuti dengan degenerasi kapiler dan terjadi edema pulpa. Karena

kekurangan sirkulasi kolateral pada pulpa, maka dapat terjadi ischemia infark

sebagian atau total pada pulpa dan menyebabkan respon pulpa terhadap inflamasi

rendah. Hal ini memungkinkan bakteri untuk penetrasi sampai ke pembuluh darah

kecil pada apeks. Semua proses tersebut dapat mengakibatkan terjadinya nekrosis

pulpa.

2.5.4 Gejala

Nekrosis pulpa dapat terjadi parsial atau total. Tipe parsial dapat

memperlihatkan gejala pulpitis yang ireversibel. Yaitu menunjukkan rasa sakit yang

biasanya disebabkan oleh stimulus panas atau dingin, atau rasa sakit yang timbul

secara spontan. Rasa sakit bertahan untuk beberapa menit sampai berjam-jam, dan

tetap ada setelah stimulus/jejas termal dihilangkan. Pada awal pemeriksaan klinik

ditandai dengan suatu paroksisme (serangan hebat), rasa sakit dapat disebabkan

oleh hal berikut: perubahan temperatur yang tiba-tiba, terutama dingin, bahan

makanan manis ke dalam kavitas atau pengisapan yang dilakukan oleh lidah atau

pipi, dan sikap berbaring yang menyebabkan bendungan pada pembuluh darah

pulpa. Rasa sakit biasanya berlanjut jika penyebab telah dihilangkan, dan dapat

datang dan pergi secara spontan, tanpa penyebab yang jelas. Rasa sakit seringkali

dilukiskan oleh pasien sebagai menusuk, tajam atau menyentak-nyentak, dan

umumnya adalah parah. Rasa sakit bisa sebentar-sebentar atau terus-menerus

tergantung pada tingkat keterlibatan pulpa dan tergantung pada hubungannya

dengan ada tidaknya suatu stimulus eksternal. Terkadang pasien juga merasakan

rasa sakit yang menyebar ke gigi di dekatnya, ke pelipis atau ke telinga bila bawah

belakang yang terkena. Radiograf umumnya menunjukkan suatu kavitas atau

tumpatan besar, suatu jalan terbuka ke saluran akar, dan suatu penebalan ligamen

periodontal.

Untuk pengobatan simtomatis diberikan obat-obat penghilang rasa

sakit/anti inflmasi (OAINS). Jika kausatif diberikan antibiotika (bila ada

peradangan).

Tindakan yang dilakukan gigi dibersihkan dengan semprit air, lalu

dikeringkan dengan kapas. Beri anagesik, bila ada peradangan bisa di tambah

13

dengan antibiotik. Sesudah peradangan reda bisa dilakukan pencabutan atau dirujuk

untuk perawatan saluran akar. Biasanya perawatan saluran akar yang digunakan

yaitu endodontic intrakanal, yaitu perawatan pada bagian dalam gigi (ruang akar

dan saluran akar) dan kelainan periapaikal yang disebabkan karena pulpa gigi

tersebut.

a. Nekrosis Parsialis

Pulpa terkurung dalam ruangan yang dilingkungi oleh dinding yang kaku,

tidak memiliki sirkulasi darah kolateral, dan venula serta sistem limfenya akan

lumpuh jika tekanan intrapulpanya meningkat. Oleh karena itu, pulpitis irreversible

akan menyebabkan nekrosis likuefaksi. Jika eksudat yang timbul selama pulpitis

ireversibel diabsorbsi atau terdrainase melalui karies atau melalui daerah pulpa

terbuka ke dalam rongga mulut, terjadinya nekrosis akan tertunda; pulpa di akar

mungkin masih tetap vital untuk waktu yang lama. Sebaliknya, penutupan atau

penambalan pulpa terinflamasi akan menginduksi nekrosis pulpa yang cepat dan

total serta penyakit periradikuler. Selain nekrosis likuefaksi, nekrosis pulpa iskemik

dapat timbul akibat trauma karena terganggunya pembuluh darah. Dapat dikatakan

nekrosis pulpa parsialis apabila sebagian jaringan pulpa di dalam saluran akar

masih dalam keadaan vital.

Nekrosis pulpa biasanya tidak menimbulkan gejala tetapi dapat juga

disertai dengan episode nyeri spontan atau nyeri ketika ditekan (dari periapeks).

Gejala klinis nekrosis pulpa parsialis:

1) Pada anamnesa terdapat keluhan spontan.

2) Pada pemeriksaan obyektif dengan jarum Miller terasa sakit sebelum apikal.

Pemeriksaan klinis dari nekrosis pulpa parsialis:

1) Tes termis: bereaksi atau tidak bereaksi.

2) Tes jarum Miller: bereaksi.

3) Pemeriksaan rontgenologis: terlihat adanya perforasi.

Nekrosis pulpa parsialis dapat dilakukan perawatan dengan pulpektomi.

b. Nekrosis Totalis

Merupakan matinya pulpa seluruhnya. Nekrosis totalis biasanya

asimtomatik, tetapi bisa juga ditandai dengan nyeri spontan dan ketidaknyamanan

14

nyeri tekan (dari periapeks). Diskolorisasi gigi merupakan indikasi awal matinya

pulpa. Dapat dilihat dari penampilan mahkota yang buram atau opak dan perubahan

warna gigi menjadi keabu-abuan atau kecoklatan serta bau busuk dari gigi.

Perawatan terdiri dari preparasi dan obturasi saluran akar (perawatan saluran akar).

Pemeriksaan Klinis :

1) Pemeriksaan subyektif

2) Pemeriksaan obyektif.

Gigi dengan pulpa nekrotis tidak bereaksi terhadap tes termal dingin, tes

pulpa listrik, atau tes kavitas. Namun, gigi dengan pulpa nekrotis sering kali

sensitive terhadap perkusi dan palpasi asalkan disertai dengan inflamasi periapikal.

3) Rontgenologis

Gambaran radiografi umumnya menunjukkan suatu kavitas atau tumpatan

besar, jalan terbuka ke saluran akar, dan penebalan ligament periodontal. Kadang-

kadang gigi yang tidak mempunyai tumpatan atau kavitas pulpanya mati karena

akibat trauma.

2.5.5 Penegakan Diagnosis

1) Keluhan Utama

Keluhan utama pada umumnya merupakan informasi pertama yang dapat

diperoleh. Keluhan ini berupa gejala atau masalah yang dirasakan pasien dalam

bahasanya sendiri yang berkaitan dengan kondisi yang membuatnya cepat-cepat

datang mencari perawatan. Keluhan utama hendaknya dicatat dengan bahasa apa

adanya menurut pasien.(Walton & Torabinejad, 1997 : 72)

2) Riwayat Kesehatan Umum

a. Data Demografis

Data demografis mengidentifikasi karakteristik pasien.

b. Riwayat Medis

Karena suatu riwayat medis tidak dimaksudkan sebagai pemeriksaan klinis

lengkap, pertanyaan medis janganlah terlalu luas. Buatlah formulir pemeriksaan

yang berisi penyakit serius yang sedang dan pernah dialami. Jika ditemukan adanya

penyakit fisik atau psikologis yang parah atau penyakit yang masih diragukan yang

15

mungkin mengganggu diagnosis dan perawatan kita, lakukanlah pemeriksaan lebih

lanjut dan konsultasikan dengan profesi kesehatan lainnya.

c. Riwayat Dental

Riwayat dental merupakan ringkasan dari penyakit dental yang pernah dan

sedang diderita. Informasi ini menyediakan informasi yang sangat berharga

mengenai sikap pasien terhadap kesehatan gigi, pemeliharaan, serta perawatannya.

Infromasi demikian tidak hanya berperan penting dalam penegakan diagnosis,

melainkan berperan pula pada rencana perawatan. Kuesionernya hendaknya

berisikan pertanyaan mengenai gejala dan tanda, baik kini maupun di masa lalu.

Pengambilan riwayat dental ini merupakan langkah teramat penting dalam

menentukan diagnosis yang spesifik.(Walton & Torabinejad, 1997 : 72-73)

3) Pemeriksaan Subyektif

Sejumlah informasi rutin yang berkaitan dengan data pribadi, riwayat

medis, dan riwayat dental serta keluhan utama didapatkan dari pemeriksaan

subyektif. Banyak pasien yang menunjukkan tingkatan nyeri yang jelas dan merasa

tertekan. Pada umumnya nyeri dan ketidaknyamanan yang disebabkan oleh

penyakit pulpa dan periradikuler yang parah dapat mempengaruhi kondisi fisik

pasien. Pertanyaan yang diajukan adalah mengenai lokasi, asal nyeri, karakter dan

keparahan nyeri yang dialami. Kemudian pertanyaan lanjutan mengenai spontanitas

dan durasi nyeri, serta stimulus yang merangsang atau meredakan nyeri. Keparahan

rasa nyeri dan obat-obatan yang diminum pasien untuk meredakan nyeri dan

keefektifannya juga perlu diketahui.

Makin intens nyerinya, makin besar kemungkinan adanya penyakit

irreversible. Nyeri intens dapat timbul dari pulpitis ieversible atau dari periodontitis

atau abses apikalis akut. Nyeri spontan yang bersama dengan nyeri intens juga

mengindikasikan adanya penyakit pulpa atau periradikuler yang parah. (Walton &

Torabinejad, 1997 : 73-75)

4) Pemeriksaan Obyektif

a. Pemeriksaan Ekstraoral

Penampilan umum, tonus otot, asimetri fasial, pembengkakan, perubahan

warna, jaringan parut ekstraoral, dan kepekaan atau nodus jaringan limfe servikal

atau fasial yang membesar, merupakan indikator status fisik pasien. Pemeriksaan

16

ekstraoral yang hati-hati akan membantu mengidentifikasi sumber keluhan pasien

serta adanya dan luasnya reaksi inflamasi rongga mulut.

b. Pemeriksaan Intraoral

Bibir, mukosa oral, pipi, lidah, palatum, dan otot-otot serta semua

keabnormalan diperiksa. Periksa pula mukosa alveolar dan gingival-cekatnya untuk

memeriksa apakah ada perubahan warna, terinflamasi mengalami ulserasi, atau

mempunyai saluran sinus. Gigi geligi diperiksa untuk mengetahui adanya

perubahan warna, fraktur, abrasi, erosi, karies, restorasi yang luas, atau

abnormalitas lain. Mahkota yang berubah warna sering merupakan tanda adanya

penyakit pulpa atau merupakan akibat perawatan saluran akar yang telah dilakukan

sebelumnya.

c. Tes Klinis

Tes klinis meliputi tes dengan menggunakan kaca mulut dan sonde serta

tes periodontium selain tes pulpa dan jaringan periapeks. Hasil satu tes harus

dikonfirmasikan dengan tes tambahan yang lain. Penting untuk diingat bahwa tes-

tes ini bukan tes untuk gigi melainkan tes mengenai respons pasien terhadap

berbagai stimuli. Pasien mungkin tidak memahami arti stimuli atau salah

menginterpretasikannya. Oleh karena itu, hasil tes obyektif dan subyektif dan tanda

yang ditemukan tidak konsisten sehingga kadang –kadang membingungkan.

(Walton & Torabinejad, 1997 : 77-78)

5) Tes Periapeks

a. Perkusi

Perkusi dapat menentukan ada tidaknya penyakit periradikuler. Respons

positif yang jelas menandakan adanya inflamasi periodontium. Karena perubahan

inflamasi dalam ligament periodontium tidak selalu berasal dari pulpa dan dapat

diinduksi oleh penyakit periodontium, hasilnya harus dikonfirmasikan dengan tes

yang lain. Cara melakukan perkusi dengan mengetukan ujung kaca mulut yang

dipegang paralel atau tegak lurus terhadap mahkota pada permukaan insisal atau

oklusal mahkota.

b. Palpasi

Seperti halnya perkusi, palpasi menentukan seberapa jauh proses inflamasi

meluas kearah periapeks. Respon positif menandakan adanya inflamasi

17

periradikuler. Palpasi dilakukan dengan menekan mukosa di atas apeks dengan

cukup kuat. Pemeriksaan hendaknya memakai juga gigi pembanding.

c. Tes kevitalan pulpa

Tes dingin menggunakan larutan chlor etil yang dibasahkan pada cotton

palate. Respon nyeri tajam dan sebentar akan timbul baik pada pulpa normal,

pulpitis reversible maupun irreversible. Akan tetapi jika responnya cukup intens

dan berkepanjangan, pulpa biasanya telah mengalami peradangan irreversible.

Sebaliknya jika pulpa nekrosis tidak akan memberikan respon.

Tes panas menggunakan gutta percha yang dipanaskan dan diaplikasikan

pada permukaan fasial. Seperti halnya pada tes dingin, nyeri tajam dan sebentar

menandakan pulpa vital atau peradangan reversible. Respon hebat dan tidak cepat

hilang adalah pulpitis irreversible. Jika tidak ada respon menandakan pulpanya

nekrosis.

Pengetesan pulpa secara elektrik diaplikasikan pada permukaan fasial

untuk menentukan ada tidaknya saraf sensoris dan vital tidaknya pulpa. Tes ini

masih belum sempurna dan mungkin menghasilkan respons positif dan negative

palsu. Metamorfosis kalsium dapat menghasilkan respons negative palsu. (Walton

& Torabinejad, 1997 : 79-81)

6) Pemeriksaan Radiografis

a. Periapeks

Lesi periradikuler yang disebabkan oleh pulpa biasanya memiliki empat

karakteristik yaitu (1) hilangnya lamina dura di daerah apeks, (2) radiolusens tetap

terlihat di apeks bagaimanapun sudut pengambilannya, (3) radiolusens menyerupai

suatu hanging drop; dan (4) biasanya nekrosis pulpa telah jelas. Lesi radiolusen

yang terbentuk sempurna disebabkan oleh hasil dari suatu pulpa yang nekrosis.

Suatu radiolusens yang cukup besar di daerah periapeks dengan gigi yang pulpanya

vital adalah bukan berasal dari lesi endodonsi melainkan struktur normal atau

penyakit nonendodonsi. Perubahan juga bisa berupa radiopak. Condensing osteitis

adalah reaksi yang jelas terhadap pulpa atau inflamasi periradikuler dan

mengakibatkan peningkatan dalam tulang medulla.

b. Pulpa

18

Hanya sedikit keadaan patologis khusus yang berkaitan dengan pulpitis

ireversibel terlihat secara radiografis. Suatu pulpa yang terinflamasi dengan

aktivitas dentinoklast dapat memperlihatkan pembesaran ruang pulpa yang berubah

abnormal dan merupakan tanda patologis dari resorpsi interna.kalsifikasi yang

menyebar luas dalam kamar pulpa menunjukkan adanya iritasi dengan derajat

rendah yang sudah berjalan lama (tidak harus suatu pulpitis ireversibel.) (Walton &

Torabinejad, 1997 : 83-85)

7) Tes Khusus

a. Pembuangan karies

Pada beberapa keadaan, yang perlu dilakukan untuk menentukan diagnosis

yang tepat adalah penentuan kedalaman penetrasi karies. Keadaan yang sering

dijumpai adalah adanya karies dalam yang terlihat secara radiografis, tidak ada

riwayat penyakit, dan pulpa yang memberikan respons terhadap tes-tes klinis.

Semua temuan lain tidak begitu relevan. Tes definitive finalnya adalah pembuangan

karies seluruhnya untuk melihat keadaan pulpanya.

Penetrasi karies ke dalam pulpa menandakan adanya pulpitis irreversible.

Karies yang belum berpenetrasi ke dalam pulpa biasanya menunjukkan suatu

pulpitis reversible (walaupun ada sejumlah pulpa yang mengalami inflamasi

irreversible tanpa ada daerah yang terbuka

b. Anastesi selektif

Tes ini berlawanan dengan tes kavitas yang dilaksanakan pada gigi tanpa

nyeri maupun gigi yang disertai gejala. Tes ini bermanfaat pada gigi yang sedang

nyeri terutama jika pasien tidak dapat menentukan gigi mana yang sakit, bahkan

tidak dapat pula menentukan lengkung giginya.

c. Transluminasi

Tes ini membantu mengidentifikasi fraktur mahkota vertikal karena

segmen fraktur dari mahkota tidak mentransmisikan cahaya secara sama.

Transluminasi menghasilkan bayangan gelap dan abu-abu di daerah fraktur.(Walton

& Torabinejad, 1997 : 85-87)

19

2.5.6 Rencana Perawatan

Jika sifat penyakitnya telah ditentukan, buatlah keputusan perawatan

dasarnya. Keputusannya dapat berupa perawatan saluran akar atau cara lain yang

lebih tepat. Sejumlah keadaan memerlukan perawatan saluran akar yang

dikombinasikan dengan prosedur tambahan. Sedangkan yang lain mungkin

memerlukan pencabutan atau perawatan sementara (misalnya pada suatu keadaan

darurat) dengan perawatan saluran akar definitif pada kunjungan berikutnya. Akan

tetapi keputusan utama adalah apakah memang suatu perawatan saluran akar

merupakan indikasi atau bukan.

1) Perawatan Berdasarkan Diagnosis

Diagnosis pulpa secara umum menentukan apakah perawatan saluran akar

memang diperlukan. Andaikata berbagai keadaan pulpa ini dibuat daftarnya, yakni :

normal, pulpitis reversible, pulpitis irreversible, dan nekrosis, terdapat suatu garis

yang membentang antara pulpitis reversible dan ireversibel. Semua yang ada di sisi

yang reversible mungkin perlu atau mungkin pula tidak perlu dilakukan perawatan

noninvasive, sedangkan yang berada pada sisi irreversible memerlukan pencabutan

atau perawatan saluran akar atau paling tidak pembuangan jaringan pulpanya yang

terinfeksi.

Diagnosis periapeks menandakan adanya sifat khusus yang harus diikuti,

biasanya dalam kaitannya dengan perawatan saluran akar. Dengan perkataan lain,

berkembangnya lesi periradikuler hanyalah karena adanya suatu penyakit pulpa

yang parah. Hal ini memerlukan terapi saluran akar (jika memang dibutuhkan) dan

kadang-kadang prosedur bedah lain seperti insisi dan drainase.(Walton &

Torabinejad, 1997 : 90)

2) Jumlah kunjungan

Walaupun masih merupakan bahan perdebatan, hasil penelitian mutakhir

menunjukkan bahwa perawatan saluran akar satu kali kunjungan dapat dilakukan

pada sebagian besar kasus. Akan tetapi, dokter gigi umum harus mengerjakan

macam perawatan ini dengan hati-hati serta memilih kasusnya dengan teliti.

a. Kunjungan Jamak

Ada dua keadaan yang memerlukan lebih dari satu kunjungan pasien.

Pertama adalah kasus yang rumit atau memerlukan waktu banyak. Yang berkaitan

20

dengan hal ini dan yang paling penting adalah manajemen pasien dan tingkat

toleransi pasien dan operatornya. Jika sudah lelah atau frustasi, hentikan dahulu

perawatan dan buat tumpatan sementara serta perjanjian pertemuan berikutnya.

Situasi lain adalah jika pasien memiliki gejala periradikuler parah dan

keluarnya eksudat saluran akar yang tidak berhenti. Flare up diantara waktu

kunjungan lebig sering terjadi pada situasi seperti ini. Flare up pasca perawatan

akan lebih sukar ditanggulangi jika saluran akarnya telah diiisi.

b. Pengaruh pada Prognosis dan Rasa Nyeri

Prognosis jangka panjang dan gejala setelah perawatan adalah dua hal

utama yang harus diperhitungkan dalam menentukan jumlah kunjungan. Dari

penelitian terungkap bahwa pada pasien yang asimtomatik, baik nyeri

pascaperawatan maupun kegagalan perawatan tidak disebabkan oleh apakah

perawatannya dilakukan dalam satu kali kunjungan. Tetapi perawatan saluran akar

satu kali kunjungan harus selalu disertai dengan kehati-hatian yang tinggi dan

dengan mempertimbangkan kasus per kasus dengan teliti. (Walton & Torabinejad,

1997 : 90-91)

Seperti telah dikemukakan di muka, jika diagnosis telah ditegakkan,

buatlah rencana perawatan keseluruhan. Walaupun demikian, pendekatan khusus

juga dilakukan tergantung kepada situasi tiap-tiap pasien. Rekomendasi umum

berikutnya dibuat berdasarkan diagnosis pulpa dan jaringan periapeks. Variasi atau

perubahan dalam perawatan ditentukan kemudian berdasarkan situasi yang

dihadapi.(Walton & Torabinejad, 1997 : 91)

3) Perawatan Untuk Diagnosis Pulpitis Reversible

Perawatan saluran akar bukan merupakan indikasi untuk kasus pulpitis

reversible (kecuali pada kasus-kasus tertentu). Pasien dengan pulpitis reversible,

biasanya ditangani dengan membuang penyebabnya kemudian diikuti dengan

restorasi (jika diperlukan). (Walton & Torabinejad, 1997 : 91)

2.5.7 Pulpektomi

Pulpektomi adalah pengangkatan seluruh jaringan pulpa. Pulpektomi

merupakan perawatan untuk jaringan pulpa yang telah mengalami kerusakan yang

bersifat irreversible atau untuk gigi dengan kerusakan jaringan keras yang luas.

21

Meskipun perawatan ini memakan waktu yang lama dan lebih sukar daripada pulp

capping atau pulpotomi namun lebih disukai karena hasil perawatannya dapat

diprediksi dengan baik. Jika seluruh jaringan pulpa dan kotoran diangkat serta

saluran akar diisi dengan baik akan diperoleh hasil perawatan yang baik pula.

Indikasi perawatan pulpektomi pada anak adalah gigi yang dapat

direstorasi, anak dengan keadaan trauma pada gigi insisif sulung dengan kondisi

patologis pada anak usia 4-4,5 tahun, tidak ada gambaran patologis dengan resorpsi

akar tidak lebih dari dua pertiga atau tiga perempat.(Mathewson:1995)

1) Pulpektomi Vital

Langkah-langkah perawatan pulpektomi vital satu kali kunjungan:

a. Pembuatan foto Rontgen untuk mengetahui panjang dan jumlah saluran

akar serta keadaan jaringan sekitar gigi yang akan dirawat.

b. Pemberian anestesi lokal untuk menghilangkan rasa sakit pada saat

perawatan.

c. Daerah operasi diisolasi dengan rubber dam untuk menghindari

kontaminasi bakteri dan saliva.

d. Jaringan karies dibuang dengan bor fisur steril. Atap kamar pulpa dibuang

dengan menggunakan bor bundar steril kemudian diperluas dengan bor

fisur steril.

e. Jaringan pulpa di kamar pulpa dibuang dengan menggunakan ekskavatar

atau bor bundar kecepatan rendah.

f. Perdarahan yang terjadi setelah pembuangan jaringan pulpa dikendalikan

dengan menekankan cotton pellet steril yang telah dibasahi larutan saline

atau akuades selama 3 sampai dengan 5 menit.

g. Kamar pulpa dibersihkan dari sisa-sisa jaringan pulpa yang telah terlepas

kemudian diirigasi dan dikeringkan dengan cotton pellet steril. Jaringan

pulpa di saluran akar dikeluarkan dengan menggunakan jarum ekstirpasi

dan headstrom file.

h. Saluran akar diirigasi dengan akuades steril untuk menghilangkan kotoran

dan darah kemudian dikeringkan dengan menggunakan paper point steril

22

yang telah dibasahi dengan formokresol kemudian diaplikasikan ke dalam

saluran akar selama 5 menit.

i. Saluran akar diisi dengan pasta mulai dari apeks hingga batas koronal

dengan menggunakan jarum lentulo.

j. Lakukan lagi foto rontgen untuk melihat ketepatan pengisian .

k. Kamar pulpa ditutup dengan semen, misalnya dengan semen seng oksida

eugenol atau seng fosfat.

l. Selanjutnya gigi di restorasi dengan restorasi permanen. (Bence:1990)

Gambar 2.1 Langkah-langkah Perawatan Pulpektomi Vital Satu Kali Kunjungan:1. Pembuangan jaringan karies, 2 dan 3. Pengambilan atap kamar pulpa, 4. Irigasi

kamar pulpa, 5. Jaringan pulpa di saluran akar dikeluarkan, 6. Irigasi saluran akar dengan akuades steril, 7. Pengisian saluran akar, 8. Penutupan kamar pulpa dengan semen, 9. Gigi

telah di restorasi.

2) Pulpektomi Non Vital

Perawatan endodontik untuk gigi sulung dengan pulpa non vital adalah

pulpektomi mortal (pulpektomi devital). Pulpektomi mortal adalah pengambilan

semua jaringan pulpa nekrotik dari kamar pulpa dan saluran akar gigi yang non

vital, kemudian mengisinya dengan bahan pengisi. Walaupun anatomi akar gigi

sulung pada beberapa kasus menyulitkan untuk dilakukan prosedur pulpektomi,

namun perawatan ini merupakan salah satu cara yang baik untuk mempertahankan

gigi sulung dalam lengkung rahang. (Andlaw,1993)

23

Langkah-langkah perawatan pulpektomi non vital:

Kunjungan pertama:

a. Lakukan foto rontgen.

b. Isolasi gigi dengan rubber dam.

c. Buang semua jaringan karies dengan ekskavator, selesaikan preparasi dan

desinfeksi kavitas.

d. Buka atap kamar pulpa selebar mungkin.

e. Jaringan pulpa dibuang dengan ekskavator sampai muara saluran akar

terlihat.

f. Irigasi kamar pulpa dengan air hangat untuk melarutkan dan membersihkan

debris.

g. Letakkan cotton pellet yang dibasahi trikresol formalin pada kamar pulpa.

h. Tutup kavitas dengan tambalan sementara.

i. Instruksikan pasien untuk kembali 2 hari kemudian.

Kunjungan kedua:

a. Isolasi gigi dengan rubber dam.

b. Buang tambalan sementara.

c. Jaringan pulpa dari saluran akar di ekstirpasi, lakukan reaming, filling, dan

irigasi.

d. Berikan Beechwood creosote.

e. Celupkan cotton pellet dalam beechwood creosote, buang kelebihannya, lalu

letakkan dalam kamar pulpa.

f. Tutup kavitas dengan tambalan sementara.

g. Instruksikan pasien untuk kembali 3 sampai dengan 4 hari kemudian.

Kunjungan ketiga:

a. Isolasi gigi dengan rubber dam.

b. Buang tambalan sementara.

c. Keringkan kamar pulpa, dengan cotton pellet yang berfungsi sebagai stopper

masukkan pasta sambil ditekan dari saluran akar sampai apeks.

d. Letakkan semen zinc fosfat.

24

e. Restorasi gigi dengan tambalan permanen. (Kennedy,1992)

3) Pulpektomi dan hipertensi

Pada perawatan pulpektomi digunakan anestesi lokal untuk mengurangi

rasa sakit akibat preparasi yang dikarenakan gigi yang masih mengandung bagian

vital. Akan tetapi, larutan anestesi lokal dapat berpengaruh terhadap pasien

hipertensi. Larutan anestesi lokal yang sering dipakai adalah lidokain yang

dicampur dengan adrenalin dengan dosis 1:80.000 dalam setiap cc larutan.

Konsentrasi adrenalin tersebut dapat dikatakan relatif rendah, bila dibandingkan

dengan jumlah adrenalin endogen yang dihasilkan oleh tubuh saat terjadi stres atau

timbul rasa nyeri akibat tindakan invasif. Tetapi bila terjadi injeksi intravaskular

maka akan menimbulkan efek yang berbahaya karena dosis adrenalin tersebut

menjadi relatif tinggi. Masuknya adrenalin ke dalam pembuluh darah bisa

menimbulkan: takikardi, stroke volume meningkat, sehingga tekanan darah menjadi

tinggi. Resiko yang lain adalah terjadinya ischemia otot jantung yang menyebabkan

angina pectoris, bila berat bisa berakibat fatal yaitu infark myocardium.

Adrenalin masih dapat digunakan pada penderita dengan hipertensi asal

kandungannya tidak lebih atau sama dengan 1:200.000. Dapat juga digunakan obat

anestesi lokal yang lain, yaitu Mepivacaine 3% karena dengan konsentrasi tersebut

mepivacaine mempunyai efek vasokonstriksi ringan, sehingga tidak perlu diberikan

campuran vasokonstriktor. (Little JW,1997)

2.5.8 Mahkota Pasak

Gigi pasca perawatan endodontik akan lebih rapuh (brittle) yang

disebabkan karena kandungan air yang berkurang, adanya kavitas yang membesar

didalam sehingga email tidak mendapat dukungan dentin, dan akibat pengambilan

jaringan gigi pada saat dilakukan preparasi kamar pulpa dan saluran akar sehingga

tekanan fungsional pada tonjol akan menyebabkan terjadinya fraktur.

Atas dasar konsep tersebut maka dibutuhkan restorasi pasca perawatan

endodontik yang dapat menambah resistensi gigi terhadap fraktur akibat dari

pemakaian. Dengan demikian restorasi pasca endodontik pada gigi anterior kadang-

25

kadang memerlukan penguat pada daerah servikal yang merupakan daerah yang

paling kritis fraktur, antara lain pasak.

Gigi tiruan pasak adalah gigi tiruan yang mengganti gigi yang belum

dicabut tetapi mahkota gigi sudah rusak dan syaraf gigi sudah terinfeksi atau sudah

mati, tetapi akar giginya masih utuh. Untuk membuat mahkota pasak, harus

dilakukan perawatan endodontik lalu dilakukan pembentukan konstruksi pasak.

Mahkota pasak terdiri dari bagian logam yang ditanam ke dalam akar gigi serta

bagian di luar gigi sebagai pendukung mahkota. Setelah disemen ke dalam akar gigi

dibuat mahkota jaket.

Gigi tiruan mahkota atau umum disebut jaket merupakan gigi tiruan yang

dibuat untuk gigi yang belum dicabut tetapi mengalami kerusakan yang parah

sehingga sudah tidak bisa ditambal lagi, tetapi syaraf giginya belum mati. Gigi yang

rusak tersebut dikurangi sedemikian rupa dengan bentuk tertentu, kemudian diganti

dengan bahan akrilik/porselen/ kombinasi logam-porselen yang menyerupai

selubung/jaket yang bentuk dan warnanya disesuaikan dengan gigi sebelumnya atau

menggunakan gigi sebelahnya sebagai panduan. Gigi tiruan ini tidak dapat dilepas

oleh pasien karena ditempelkan langsung ke gigi dengan semen khusus.

Bahan gigi tiruan ini tergantung pada posisi dan kondisi giginya. Jaket

porselen biasanya diberi penguat logam, jadi pengurangan gigi harus lebih banyak

daripada akrilik. Keuntungan jaket porselen, warnanya lebih baik serta tahan aus

dibanding akrilik. Tetapi lebih mahal karena proses pembuatannya lebih rumit.

Selama crown dibuat, pada pasien dapat dibuatkan provisoris (mahkota sementara).

2.6 Hipertensi

Hipertensi atau Darah Tinggi adalah keadaan dimana seseorang mengalami

peningkatan tekanan darah diatas normal atau kronis (dalam waktu yang lama).

Hipertensi merupakan kelainan yang sulit diketahui oleh tubuh kita sendiri. Satu-

satunya cara untuk mengetahui hipertensi adalah dengan mengukur tekanan darah

kita secara teratur.

Secara umum seseorang dikatakan menderita hipertensi jika tekanan darah

sistolik/diastoliknya melebihi 140/90 mmHg (normalnya 120/80 mmHg). Sistolik

adalah tekanan darah pada saat jantung memompa darah ke dalam pembuluh nadi

(saat jantung mengkerut). Diastolik adalah tekanan darah pada saat jantung

26

mengembang dan menyedot darah kembali (pembuluh nadi mengempis kosong).

Sebetulnya batas antara tekanan darah normal dan tekanan darah tinggi tidaklah

jelas, sehingga klasifikasi Hipertensi dibuat berdasarkan tingkat tingginya tekanan

darah yang mengakibatkan peningkatan resiko penyakit jantung dan pembuluh

darah.

Menurut WHO, di dalam guidelines terakhir tahun 1999, batas tekanan darah

yang masih dianggap normal adalah kurang dari 130/85 mmHg, sedangkan bila

lebih dari 140/90 mmHG dinyatakan sebagai hipertensi; dan di antara nilai tsb

disebut sebagai normal-tinggi. (batasan tersebut diperuntukkan bagi individu

dewasa diatas 18 tahun).

Mekanisme Terjadinya Hipertensi Gejala-gejala hipertensi antara lain pusing,

muka merah, sakit kepala, keluar darah dari hidung secara tiba-tiba, tengkuk terasa

pegal, dan lain-lain. Dampak yang dapat ditimbulkan oleh hipertensi adalah

kerusakan ginjal, pendarahan pada selaput bening (retina mata), pecahnya

pembuluh darah di otak, serta kelumpuhan.

2.6.1. Klasifikasi hipertensi

Berdasarkan penyebabnya, Hipertensi dapat digolongkan menjadi 2 yaitu :

1 Hipertensi esensial atau primer

Penyebab pasti dari hipertensi esensial sampai saat ini masih belum dapat

diketahui. Namun, berbagai faktor diduga turut berperan sebagai penyebab

hipertensi primer, seperti bertambahnya umur, stres psikologis, dan

hereditas (keturunan). Kurang lebih 90% penderita hipertensi tergolong

Hipertensi primer sedangkan 10% nya tergolong hipertensi sekunder.

2 Hipertensi sekunder

Hipertensi sekunder adalah hipertensi yang penyebabnya dapat diketahui,

antara lain kelainan pembuluh darah ginjal, gangguan kelenjar tiroid

(hipertiroid), penyakit kelenjar adrenal (hiperaldosteronisme), dan lain lain.

Karena golongan terbesar dari penderita hipertensi adalah hipertensia

esensial, maka penyelidikan dan pengobatan lebih banyak ditujukan ke

penderita hipertensi esensial.

27

2.6.2 Pengobatan hipertensi

Teknik pengobatan pasien hipertensi ada 2 macam yaitu :

a. Pengobatan non obat (non farmakologis)

Pengobatan non farmakologis kadang-kadang dapat mengontrol tekanan darah

sehingga pengobatan farmakologis menjadi tidak diperlukan atau sekurang-

kurangnya ditunda. Sedangkan pada keadaan dimana obat anti hipertensi

diperlukan, pengobatan non farmakologis dapat dipakai sebagai pelengkap untuk

mendapatkan efek pengobatan yang lebih baik.

Pengobatan non farmakologis diantaranya adalah :

1 Diet rendah garam/kolesterol/lemak jenuh

2 Mengurangi asupan garam ke dalam tubuh.

3 Nasehat pengurangan garam, harus memperhatikan kebiasaan makan

penderita. Pengurangan asupan garam secara drastis akan sulit dilaksanakan.

Cara pengobatan ini hendaknya tidak dipakai sebagai pengobatan tunggal,

tetapi lebih baik digunakan sebagai pelengkap pada pengobatan

farmakologis.

4 Ciptakan keadaan rileks

5 Berbagai cara relaksasi seperti meditasi, yoga atau hipnosis dapat

mengontrol sistem saraf yang akhirnya dapat menurunkan tekanan darah.

6 Melakukan olah raga seperti senam aerobik atau jalan cepat selama 30-45

menit sebanyak 3-4 kali seminggu.

7 Berhenti merokok dan mengurangi konsumsi alkohol

b. Pengobatan dengan obat-obatan (farmakologis)

Obat-obatan antihipertensi. Terdapat banyak jenis obat antihipertensi yang beredar

saat ini.

1. Diuretik

Obat-obatan jenis diuretik bekerja dengan cara mengeluarkan cairan tubuh

(lewat kencing) sehingga volume cairan ditubuh berkurang yang mengakibatkan

daya pompa jantung menjadi lebih ringan.

Contoh obatannya adalah Hidroklorotiazid.

28

2. Penghambat Simpatetik

Golongan obat ini bekerja dengan menghambat aktivitas saraf simpatis (saraf

yang bekerja pada saat kita beraktivitas ).

Contoh obatnya adalah : Metildopa, Klonidin dan Reserpin.

3. Betabloker

Mekanisme kerja anti-hipertensi obat ini adalah melalui penurunan daya pompa

jantung. Jenis betabloker tidak dianjurkan pada penderita yang telah diketahui

mengidap gangguan pernapasan seperti asma bronkial.

Contoh obatnya adalah : Metoprolol, Propranolol dan Atenolol. Pada penderita

diabetes melitus harus hati-hati, karena dapat menutupi gejala hipoglikemia

(kondisi dimana kadar gula dalam darah turun menjadi sangat rendah yang bisa

berakibat bahaya bagi penderitanya). Pada orang tua terdapat gejala

bronkospasme (penyempitan saluran pernapasan) sehingga pemberian obat harus

hati-hati.

4. Vasodilator

Obat golongan ini bekerja langsung pada pembuluh darah dengan relaksasi otot

polos (otot pembuluh darah). Yang termasuk dalam golongan ini adalah : Prasosin,

Hidralasin. Efek samping yang kemungkinan akan terjadi dari pemberian obat ini

adalah : sakit kepala dan pusing.

5. Penghambat ensim konversi Angiotensin

Cara kerja obat golongan ini adalah menghambat pembentukan zat Angiotensin II

(zat yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah).

Contoh obat yang termasuk golongan ini adalah Kaptopril. Efek samping yang

mungkin timbul adalah : batuk kering, pusing, sakit kepala dan lemas.

6. Antagonis kalsium

Golongan obat ini menurunkan daya pompa jantung dengan cara menghambat

kontraksi jantung (kontraktilitas). Yang termasuk golongan obat ini adalah :

Nifedipin, Diltiasem dan Verapamil. Efek samping yang mungkin timbul adalah :

sembelit, pusing, sakit kepala dan muntah.

7. Penghambat Reseptor Angiotensin II

Cara kerja obat ini adalah dengan menghalangi penempelan zat Angiotensin II

pada reseptornya yang mengakibatkan ringannya daya pompa jantung. Obat-

29

obatan yang termasuk dalam golongan ini adalah Valsartan (Diovan). Efek

samping yang mungkin timbul adalah : sakit kepala, pusing, lemas dan mual.

Dengan pengobatan dan kontrol yang teratur, serta menghindari faktor resiko

terjadinya hipertensi, maka angka kematian akibat penyakit ini bisa ditekan.

30

BAB 3

KERANGKA KONSEP

30

31

BAB 4

PEMBAHASAN

Pasien yang mengkonsumsi obat-obat hipertensi memiliki kecenderungan

oral hygine yang buruk, karena ada beberapa obat yang dapat menyebabkan

produksi air liur terganggu, sehingga mulut terasa kering (xerostomia). Diantaranya

adalah obat antihipertensi (clonidine), antihistamin, amphetamine, dan obat-obatan

antikolinergik. Berkurangnya aliran air liur ini dapat meningkatkan resiko karies

dan bakteri infeksi karena air liur memiliki efek self-cleansing yang membilas

rongga mulut dari kotoran dan bakteri. Penggunaan obat kumur yang mengandung

alkohol juga dapat menyebabkan xerostomia.

Pada rongga mulut yang kekurangan produksi saliva menyebabkan

S.mutans yang awalnya floral normal rongga mulut menjadi bakteri opurtunistik.

Karena xerostomia ini mengakibatkan produksi IgA sebagai antibody menurun.

S.mutans memiliki 3 enzim utama yang berperan dalam penyebaran infeksi gigi,

yaitu streptokinase, streptodornase, dan hyaluronidase. Enzim hyaluronidase ini

merusak jembatan antar sel yang terbuat dari jaringan ikat (hyalin/hyaluronat),

kalau dilihat dari namanya “hyaluronidase”, artinya adalah enzim pemecah

hyalin/hyaluronat. Fungsi jembatan antar sel sangat penting, sebagai transpor

nutrisi antar sel, sebagai jalur komunikasi antar sel, juga sebagai unsur penyusun

dan penguat jaringan. Jika jembatan ini rusak dalam jumlah besar, maka dapat

diperkirakan, kelangsungan hidup jaringan yang tersusun atas sel-sel dapat

terancam rusak atau mati atau nekrosis.

Proses kematian pulpa, salah satu yang bertanggung jawab adalah enzim

dari S.mutans tadi, akibatnya jaringan pulpa mati, dan menjadi media

perkembangbiakan bakteri yang baik, sebelum akhirnya mereka mampu merambah

ke jaringan yang lebih dalam, yaitu jaringan periapikal. Jaringan pulpa yang kaya

akan vaskuler, syaraf dan sel odontoblast; memiliki kemampuan untuk melakukan

defensive reaction yaitu kemampuan untuk mengadakan pemulihan jika terjadi

peradangan. Akan tetapi apabila terjadi inflamasi kronis pada jaringan pulpa atau

merupakan proses lanjut dari radang jaringan pulpa maka akan menyebabkan

kematian pulpa atau nekrosis pulpa.

31

32

Nekrosis pulpa dapat terjadi parsial atau total. Tipe parsial dapat

memperlihatkan gejala pulpitis yang ireversibel. Nekrosis total, sebelum mengenai

ligamentum periodontal biasanya tidak menunjukkan gejala. Tidak merespon

terhadap tes suhu atau elektrik. Kadang-kadang bagian depan mahkota gigi akan

menghitam. Perawatan saluran akar adalah perawatan yang dilakukan dengan

mengangkat jaringan pulpa yang telah terinfeksi dari kamar pulpa dan saluran akar,

kemudian diisi padat oleh bahan pengisi saluran akar agar tidak terjadi kelainan

lebih lanjut atau infeksi ulang. Tujuannya adalah untuk mempertahankan gigi

selama mungkin di dalam rahang, sehingga fungsi dan bentuk lengkung gigi tetap

baik. Perawatan saluran akar membutuhkan ketelatenan sehingga seringkali

membutuhkan lebih dari 1 kunjungan, bervariasi tergantung kasusnya.

Tahapan perawatan saluran akar adalah sebagai berikut:

a. Tahap 1

Mahkota gigi di-bur untuk mendapatkan jalan masuk ke kamar pulpa. Semua

tambalan dan jaringan rusak pada gigi (karies) dibuang.

b. Tahap 2

Pulpa dikeluarkan dari kamar pulpa dan saluran akar. Suatu instrumen kecil

yang disebut “file” digunakan untuk membersihkan saluran akar. Gigi ditutup

dengan tambalan sementara untuk melindungi kamar pulpa dan saluran akar

agar tetap bersih. Tambalan sementara akan dibongkar pada kunjungan

selanjutnya.

c. Tahap 3

Saluran akar diisi dan dibuat kedap dengan suatu bahan yang mencegah bakteri

masuk. Kamar pulpa sampai dengan permukaan mahkota gigi ditutup dengan

tambalan sementara.

d. Tahap 4

Tambalan sementara dibongkar dan diganti dengan tambalan tetap atau

dibuatkan “crown” (sarung gigi).

e. Tahap 5

Saluran akar, tambalan tetap, atau “crown” dievaluasi untuk melihat ada/

tidaknya masalah. Setelah PSA selesai, gigi akan disuplai nutrisinya oleh

tulang dan gusi di sekitarnya.

33

Selama Perawatan Saluran Akar (PSA) gigi, adakalanya gigi mengalami

rasa sakit, bisa karena saraf pulpa belum seluruhnya mati, bisa juga karena

pembersihan yang belum selesai. Bila gigi mempunyai akar yang bengkok, maka

tingkat kesulitan pembersihan saluran akar lebih tinggi daripada saluran akar yang

normal lurus. Belum lagi bila saluran akar utama mempunyai cabang-cabang. Oleh

karena itu perawatan saluran akar kadang bisa gagal karena faktor-faktor di atas.

Jika dirasakan bahwa rencana perawatan terlalu rumit dan juga dari pertimbangan

faktor kegagalan yang dapat terjadi, maka gigi tersebut boleh dicabut. Namun hal

penting yang harus diingat, gigi yang sudah “mati” harus segera dibuatkan gigi

palsu agar gigi-gigi di sebelahnya tidak bergeser.

Pada pasien dengan riwayat hipertensi maka perlakuan perawatan saluran

akar akan berbeda. Sebelum dilakukannya pulpektomi pasien terlebih dahulu

dikonsulkan pada dokter penyakit dalam, karena pasien akan diberikan obat

penurun tekanan darah. Hal ini dilakukan karena pasien akan diberi anestesi lokal

yang ditakutkan dapat terjadi komplikasi lain pada saat perawatan saluran akar.

34

BAB 5

PENUTUP

5.1 Kesimpulan

Pasien didiagnosa mengalami nekrosis parsialis yang dapat dilakukan

perawatan secara pulpektomi.

5.2 Saran

Dalam menegakkan diagnosis dan rencana perawatan, perlu diperhatikan

kondisi lokal dan sistemik pasien.

34

35

DAFTAR PUSTAKA

Bence, R. 1990. Buku Pedoman Endodontik Klinik. Diterjemahkan dari Handbook of Clinical Endodontics oleh E. H. Sundoro. Jakarta : Penerbit UI.

Kennedy, D. B. 1992. Konservasi Gigi Anak. Diterjemahkan dari Paediatric Operative Dentistry oleh N. Sumawinata dan S. H. Sumartono. Jakarta: Buku Kedokteran EGC.

Curzon, M. E. J., J. F. Roberts., dan D. B. Kennedy. 1996. Kennedy’s PaediatricOperative Dentistry. 4th edition. London : Wright.

Andlaw, R. J., dan W. P. Rock. 1993. A Manual of Paedodontics. 3rd edition. New York : Churchill Livingstone.

Mathewson, R. J., dan R. E. Primosch. 1995. Fundamentals of Pediatric Dentistry;.3rd edition. Chicago : Quintessence Publishing.

Little, JW. 1997. Dental Management of the Medically Compromised Patient. 5th edition. Mosby. St.Louis.