makalah keperawatan kmb rifki ganteng

75
BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Saat ini Congestive Hearth Failure (CHF) atau yang biasa disebut gagal jantung kongestif merupakan satu-satunya penyakit kardiovaskuler yang terus meningkat insiden dan prevalensinya. Risiko kematian akibat gagal jantung berkisar antara 5-10% pertahun pada gagal jantung ringan yang akan meningkat menjadi 30-40% pada gagal jantung berat. Selain itu, gagal jantung merupakan penyakit yang paling sering memerlukan perawatan ulang di rumah sakit (readmission) meskipun pengobatan rawat jalan telah diberikan secara optimal (R. Miftah Suryadipraja, 2000). Gagal jantung Kongestif adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrient dikarenakan adanya kelainan fungsi jantung yang berakibat jantung gagal memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri (Smeltzer & Bare, 2001). CHF adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah ke seluruh tubuh (Ebbersole, Hess, 1998, dalam makalah Sari 2012). Risiko CHF akan meningkat pada orang lanjut usia(lansia) karena penurunan fungsi ventrikel akibat penuaan. CHF ini dapat menjadi kronik apabila disertai dengan penyakit-penyakit seperti: hipertensi, penyakit katub jantung, kardiomiopati, dan lain-lain. CHF juga dapat menjadi kondisi akut dan berkembang secara tiba-tiba pada miokard infark. Penyakit kardiovaskuler seperti serangan jantung, stroke, gagal jantung, keabnormalan irama jantung, merupakan penyebab utama dari banyak kematian di dunia, sekitar 13 juta jiwa melayang tiap tahunnya, dan angka tersebut terus meningkat (Marcum, 2008). CHF (Congestive Heart Failure) atau gagal 16

Upload: adinda-annisa-yulia-sari

Post on 24-Apr-2015

96 views

Category:

Documents


13 download

DESCRIPTION

kmb rifki

TRANSCRIPT

Page 1: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANGSaat ini Congestive Hearth Failure (CHF) atau yang biasa disebut gagal jantung

kongestif merupakan satu-satunya penyakit kardiovaskuler yang terus meningkat insiden dan prevalensinya. Risiko kematian akibat gagal jantung berkisar antara 5-10% pertahun pada gagal jantung ringan yang akan meningkat menjadi 30-40% pada gagal jantung berat. Selain itu, gagal jantung merupakan penyakit yang paling sering memerlukan perawatan ulang di rumah sakit (readmission) meskipun pengobatan rawat jalan telah diberikan secara optimal (R. Miftah Suryadipraja, 2000).Gagal jantung Kongestif adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrient dikarenakan adanya kelainan fungsi jantung yang berakibat jantung gagal memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri (Smeltzer & Bare, 2001).

CHF adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah ke seluruh tubuh (Ebbersole, Hess, 1998, dalam makalah Sari 2012). Risiko CHF akan meningkat pada orang lanjut usia(lansia) karena penurunan fungsi ventrikel akibat penuaan. CHF ini dapat menjadi kronik apabila disertai dengan penyakit-penyakit seperti: hipertensi, penyakit katub jantung, kardiomiopati, dan lain-lain. CHF juga dapat menjadi kondisi akut dan berkembang secara tiba-tiba pada miokard infark.Penyakit kardiovaskuler seperti serangan jantung, stroke, gagal jantung, keabnormalan irama jantung, merupakan penyebab utama dari banyak kematian di dunia, sekitar 13 juta jiwa melayang tiap tahunnya, dan angka tersebut terus meningkat (Marcum, 2008). CHF (Congestive Heart Failure) atau gagal jantung kongestif, menyerang lebih dari 6 juta jiwa di Amerika utara dan penyakit ini menjadi penyebab umum hospitalisasi dari pasien di atas 65 tahun (C-Health, 2008). Gagal jantung kongestif adalah suatu keadaan di mana fungsi jantung sebagai pompa darah yang mendistribusikan oksigen ke seluruh tubuh tidak dapat memenuhi kebutuhan secara adekuat (MedicineNet, 2008).Manifestasi klinis terburuk yang dapat terjadi pada gagal jantung kongestif adalah edema paru, yang terjadi karena adanya peningkatan cairan pada paru sebagai akibat dari kelemahan dari kapiler paru menuju ke intersisium dan alveoli (eMedicine, 2008).Gejala umum dari gagal jantung kongestif adalah kesulitan bernafas ketika malam hari atau ketika berbaring, batuk, lemah, lekas lelah, nafas yang pendek, dan adanya bengkak pada daerah kaki.

Tingginya angka penderita gagal jantung kongestif di dunia menunjukkan pengetahuan masyarakat mengenai penyakit ini masih kurang.Pola hidup yang tidak sehat menjadi faktor utama bagi tubuh rentan terkena penyakit kardiovaskular. Selain itu, berdasarkan artikel pada tanggal 26 Agustus 2008 Journal of the American College of Cardiology (JACC)menyatakan polusi udara memiliki efek toksik baik jangka panjang maupun jangka panjang. Efek toksik ini dapat merusak jantung, pembuluh darah, serta

16

Page 2: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

dapat menigkatkan angka hospitalisasi dari penyakit jantung, bahkan dapat menyebabkan kematian (Anonim, 2008).

Keadaan ini diperparah dengan pola makan kebanyakan masyarakat di dunia yang jauh dari sehat.Konsumsi makanan fast food yang semakin tinggi disertai minuman bersoda dan berbagai minuman tak sehat lainnya memiliki andil yang cukup besar dalam menyebabkan gangguan jantung. Apalagi jika tidak diimbangi dengan olahraga yang teratur, maka prevalensinya akan menjadi semakin bertambah.

CHF merupakan penyebab tersering lansia dirawat di rumah sakit (Miller, dalam makalah Sari, 2012).Sekitar 3000 penduduk Amerika menderita CHF. Pada umumnya CHF diderita lansia yang berusia 50 tahun, Insiden ini akan terus bertambah setiap tahun pada lansia berusia di atas 50 tahun (Aronow et al,dalam makalah Sari, 2012). Menurut penelitian, sebagian besar lansia yang didiagnosis CHF tidak dapat hidup lebih dari 5 tahun (Ebbersole, Hess, dalam makalah Sari, 2012).Dalam makalah ini membahas CHF pada lansia disertai penanganan dan asuhan Keperawatan pada pasien lanjut usia dengan CHF.

B. TUJUAN PENULISAN1. TUJUAN UMUM

a) Mahasiswa mampu menjelaskan tentang penyakit CHF.2. TUJUAN KHUSUS

a) Mahasiswa mampu menjelaskan pengertian CHF.b) Mahasiswa mampu menjelaskan penyebab CHF.c) Mahasiswa mampu menjelaskan tanda dan gejala CHF.d) Mahasiswa mampu menjelaskan patofisiologi CHF.e) Mahasiswa mampu menjelaskan masifestasi klinis CHF.f) Mahasiswa mampu menjelaskan pemeriksaan penunjang pada CHF.g) Mahasiswa mampu menjelaskan penatalaksanaan pasien dengan CHF.h) Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan gawat darurat pada pasien

dengan CHF.

17

Page 3: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Pengertian Congestive Hearth Failure (CHF)Gagal jantung adalah keadaan patofisiologik dimana jantung sebagai pompa tidak

mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan.Ciri-ciri yang penting dari defenisi ini adalah pertama defenisi gagal adalah relatif terhadap kebtuhan metabolic tubuh, kedua penekanan arti gagal ditujukan pada fungsi pompa jantung secara keseluruhan.Istilah gagal miokardium ditujukan spesifik pada fungsi miokardium; gagal miokardium umumnya mengakibatkan gagal jantung, tetapi mekanisme kompensatorik sirkulai dapat menunda atau bahkan mencegah perkembangan menjadi gagal jantung dalam fungsi pompanya.Istilah gagal sirkulasi lebih bersifat umum dari pada gagal jantung.Gagal sirkulasi menunjukkan ketidakmampuan dari sistem kardiovaskuler untuk melakukan perfusi jaringan dengan memadai. Defenisi ini mencakup segal kelainan dari sirkulasi yang mengakibatkan perfusi jaringan yang tidak memadai, termasuk perubahan dalam volume darah, tonus vaskuler dan jantung. Gagal jantung kongestif adalah keadaan dimana terjadi bendungan sirkulasi akibat gagal jantung dan mekanisme kompenstoriknya.Gagal jantung kongestif perlu dibedakan dengan istilah yang lebih umum yaitu gagal sirkulasi, yang hanya berarti kelebihan beban sirkulasi akibat bertambahnya volume darah pada gagal jantung atau sebab-sebab diluar jantung, seperti transfusi yang berlebihan atau anuria.

Gagal jantung adalah keadaan patofisiologis yaitu adanya kelainan fungsi jantung yang bertanggung jawab atas kegagalan jantung memompa darah pada kecepatan yang sepadan dengan kebutuhan jaringan yang melakukan metabolisme dan/atau kemampuan jantung untuk memenuhi kebutuhan ini memerlukan peningkatan abnormal tekanan pengisian (Isselbacher, et al., 2000).Istilah gagal jantung mempunyai arti berlawanan yang cukup mengherankan: di satu pihak gagal jantung mudah dimengerti sebagai suatu sindrom klinis, tapi di lain pihak gagal jantung merupakan keadaan patofisiologis yang sangat bervariasi dan kompleks (Price, et al., 2006). Gagal jantung kongestif adalah keadaan saat terjadi bendungan sirkulasi akibat gagal jantung dan mekanisme kompesantoriknya.Gagal jantung kongestif perlu dibedakan dari istilah yang lebih umum yaitu kongesti sirkulasi, yang hanya berarti kelebihan beban sirkulasi akibat bertambahnya volume darah pada gagal jantung atau akibat sebab-sebab di luar jantung (misal, transfusi berlebihan atau anuria) (Price, et al., 2006).

Gagal jantung kongestif terjadi sewaktu kontraktilitas jantung berkurang dan ventrikel tidak mampu memompa keluar darah sebanyak yang masuk selama diastole.Hal ini menyebabkan volume diastolik-akhir ventrikel secara progresif bertambah (Corwin, 2008). Menurut The New York Heart Association, gagal jantung kongestif dibagi menjadi beberapa kelas, yaitu:

1. Kelas I, jika pasien masih bisa beraktivitas normal walaupun terdapat gejala.2. Kelas II, jika pasien merasa lemah, dispnea, atau gejala yang lain ketika

melakukan aktifitas seperti biasanya.

18

Page 4: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

3. Kelas III, jika pasien terbatas untuk melakukan aktivitas fisik secara normal.4. Kelas IV, jika pasien tidak mampu melakukan aktivitas fisik apapun.

B. KLASIFIKASI1. Gagal jantung akut-kronik

a) Gagal jantung akut terjadinya secara tiba-tiba, ditandai dengan penurunan kardiak output dan tidak adekuatnya perfusi jaringan. Ini dapat mengakibatkan edema paru dan kolaps pembuluh darah.

b) Gagal jantung kronik terjadinya secar perkahan ditandai dengan penyakit jantung iskemik, penyakit paru kronis. Pada gagal jantung kronik terjadi retensi air dan sodium pada ventrikel sehingga menyebabkan hipervolemia, akibatnya ventrikel dilatasi dan hipertrofi.

2. Gagal Jantung Kanan-Kiria) Gagal jantung kiri terjadi karena ventrikel gagal untuk memompa darah secara

adekuat sehingga menyebabkan kongesti pulmonal, hipertensi dan kelainan pada katub aorta/mitral

b) Gagal jantung kanan, disebabkan peningkatan tekanan pulmo akibat gagal jantung kiri yang berlangsung cukup lama sehingga cairan yang terbendung akan berakumulasi secara sistemik di kaki, asites, hepatomegali, efusi pleura, dll.

3. Gagal Jantung Sistolik-Diastolika) Sistolik terjadi karena penurunan kontraktilitas ventrikel kiri sehingga ventrikel

kiri tidak mampu memompa darah akibatnya kardiak output menurun dan ventrikel hipertrofi.

b) Diastolik karena ketidakmampuan ventrikel dalam pengisian darah akibatnya stroke volume cardiac output turun.

C. Tanda dan Gejala1. CHF Kronik

Meliputi: anoreksia, nokturia, edema perifer, hiperpigmentasi ekstremitas bawah, kelemahan, hepatomegali,ascites, dyspnea, intoleransi aktivitas barat, kulit kehitaman.

2. CHF AkutMeliputi: ansietas, peningkatan berat badan, restletness, nafas pendek, bunyi krekels, fatigue, takikardi, penurunan resistensi vaskuler, distensi vena jugularis, dyspnea, orthopnea, batuk, batuk darah, wheezing bronchial, sianosis, denyut nadi lemah dan tidak teraba, penurunan urin output, delirium, sakit kepala.

19

Page 5: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

D. Web of Causation (WOC) CHF

20

Page 6: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

E. PatofisiologiMenurut Kubo (1990), manifestasi klinis patofisiologi gagal jantung merupakan interaksi yang rumit antar fungsi utama jantung (sistolik dan diastolik) dan fungsi vaskular perifer. Perubahan pada vaskulatur perifer sebagian terjadi akibat pengaruh sistem vasokonstriktor neurohormonal yang menyebabkan perubahan pada tonus arteri dan vena, yang selanjutnya mempunyai efek yang dalam pada kinerja jantung. Aktivasi sistem neurohormonal ini berupa: peningkatan aktivitas rennin plasma, nor-epinefrin plasma serta arginin vasopressin, yang semuanya ini mempunyai efek buruk pada sistem kardiovaskular (Noer, 2004). Kelainan intrinsik pada kontraktilitas miokardium yang khas pada gagal jantung akibat penyakit jantung iskemik, mengganggu kemampuan pengosongan ventrikel yang efektif.Kontraktilitas ventrikel kiri yang menurun mengurangi volume sekuncup, dan meningkatkan volume residu ventrikel (Price, et al., 2006). Hal ini akan meningkatkan tekanan atrium kiri sehingga tekanan kapiler dan vena paru-paru juga meningkat. Apabila tekanan hidrostatik anyaman kapiler paru-paru melebihi tekanan onkotik pembuluh darah, akan terjadi transudasi cairan ke dalam intersisial, sehingga mengakibatkan cairan merembes ke dalam alveoli dan terjadi edema paru.

Source:

http://www.nursingprogramguide.com/nursing-program/congestive-heart-failure-chf/

Gagal jantung dapat dimulai di sisi kiri atau kanan jantung. Sebagai contoh, hipertensi sistemik yang kronik akan menyebabkan ventrikel kiri mengalami hipertrofi dan melemah. Hipertensi paru yang berlangsung lama juga akan menyebabkan ventrikel kanan mengalami hipertrofi dan melemah. Letak suatu infark miokardium akan menentukan sisi jantung yang pertama kali terkena setelah terjadi serangan jantung. Misalnya, ventrikel kiri yang melemah akan menyebabkan darah kembali ke atrium, lalu ke sirkulasi paru, ventrikel kanan, dan atrium kanan, maka jelaslah bahwa gagal jantung kiri akhirnya akan menyebabkan gagal jantung kanan. Karena darah tidak dipompa secara optimum keluar dari sisi kanan jantung, maka darah mulai terkumpul di sistem yang perifer. Hasil akhirnya adalah semakin berkurangnya volume darah dalam sirkulasi dan menurunnya tekanan darah serta perburukan siklus gagal jantung (Corwin, 2008).

21

Page 7: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

F. PenangananGagal jantung ditangani dengan tindakan umum untuk mengurangi beban kerja jantung dan manipulasi selektif terhadap ketiga penentu utama dari fungsi miokardium, baik secara sendiri-sendiri maupun gabungan dari: beban awal, kontraktilitas dan beban akhir.Penanganan biasanya dimulai ketika gejala-gejala timbul pada saat beraktivitas biasa.Rejimen penanganan secara progresif ditingkatkan sampai mencapai respon klinik yang diinginkan.Eksaserbasi akut dari gagal jantung atau perkembangan menuju gagal jantung yang berat dapat menjadi alasan untuk dirawat dirumah sakit atau mendapat penanganan yang lebih agresif.Pembatasan aktivitas fisik yang ketat merupakan tindakan awal yang sederhana namun sangat tepat dalam penanganan gagal jantung. Tetapi harus diperhatikan jangan sampai memaksakan yang tak perlu untuk menghindari kelemahan otot-otot rangka.Kini telah dikethui bahwa kelemahan otot rangka dapat meningkatkan intoleransi terhadap latihan fisik.Tirah baring dan aktifitas yang terbatas juga dapat menyebabkan flebotrombosis.Pemberian antikoagulansia mungkin diperlukan pada pembatasan aktifitas yang ketat untuk mengendalikan gejala.

G. Respons kompensatorikTubuh melakukan beberapa respons untuk mempertahankan curah jantung pada kondisi gagal jantung.Mekanisme ini mugkin memadai pada tingkat normal atau hampir normal ada awal perjalanan gagal jantung, dan pada keadaan istirahat.Dengan berlanjutnya gagal jantung, kompensasi menjadi semakin kurang efektif. Mekanisme respons tersebut yaitu:1. Peningkatan aktivitas adrenergik simpatis2. Peningkatan beban awal melalui aktivasi sistem rennin-angiotensin-aldosteron3. Hipertrofi ventrikel4. Kadar 2,3-difosfogliserat (2,3-DPG) plasma meningkat (mekanisme kompensasi

tingkat jaringan) untuk mengurangi afinitas hemoglobin terhadap oksigen, sehingga dapat mempercepat pelepasan dan pengambilan oksigen oleh jaringan.

H. Komplikasi1. Trombosis vena dalam, karena pembentukan bekuan vena karena stasis darah.2. Syok Kardiogenik, akibat disfungsi nyata.3. Toksisitas digitalis akibat pemakaian obat-obatan digitalis.

I. Pemeriksaan Diagnostik1. EKG; mengetahui hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpanan aksis, iskemia dan

kerusakan pola.2. ECG; mengetahui adanya sinus takikardi, iskemi, infark/fibrilasi atrium, ventrikel

hipertrofi, disfungsi penyakit katub jantung.3. Rontgen dada; Menunjukkan pembesaran jantung. Bayangan mencerminkan dilatasi

atau hipertrofi bilik atau perubahan dalam pembuluh darah atau peningkatan tekanan pulmonal.

4. Scan Jantung; Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan gerakan jantung.

22

Page 8: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

5. Kateterisasi jantung; Tekanan abnormal menunjukkan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung sisi kanan dan kiri, stenosis katub atau insufisiensi serta mengkaji potensi arteri koroner.

6. Elektrolit; mungkin berubah karena perpindahan cairan atau penurunan fungsi ginjal, terapi diuretic.

7. Oksimetri nadi; Saturasi Oksigen mungkin rendah terutama jika CHF memperburuk PPOM.

8. AGD; Gagal ventrikel kiri ditandai alkalosis respiratorik ringan atau hipoksemia dengan peningkatan tekanan karbondioksida.

9. Enzim jantung; meningkat bila terjadi kerusakan jaringan-jaringan jantung,misal infark miokard (Kreatinin fosfokinase/CPK, isoenzim CPK dan Dehidrogenase Laktat/LDH, isoenzim LDH).

J. Penatalaksanaan1. Non Farmakologis

a) CHF Kronik1) Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan

konsumsi oksigen melalui istirahat atau pembatasan aktivitas.2) Diet pembatasan natrium.3) Menghentikan obat-obatan yang memperparah seperti NSAIDs karena efek

prostaglandin pada ginjal menyebabkan retensi air dan natrium.4) Pembatasan cairan (kurang lebih 1200-1500 cc/hari)5) Olah raga secara teratur.

b) CHF Akut1) Oksigenasi (ventilasi mekanik).2) Pembatasan cairan.

2. FarmakologisTujuan: untuk mengurangi afterload dan preloada) First line drugs; diuretic

Tujuan: mengurangi afterload pada disfungsi sistolik dan mengurangi kongesti pulmonal pada disfungsi diastolik.Obatnya adalah: thiazide diuretics untuk CHF sedang, loop diuretic, metolazon (kombinasi dari loop diuretic untuk meningkatkan pengeluaran cairan), Kalium-Sparing diuretic.

b) Second Line drugs; ACE inhibitorTujuan; membantu meningkatkan COP dan menurunkan kerja jantung.Obatnya adalah: 1) Digoxin; meningkatkan kontraktilitas. Obat ini tidak digunakan untuk

kegagalan diastolic yang mana dibutuhkan pengembangan ventrikel untuk relaksasi

2) Hidralazin; menurunkan afterload pada disfungsi sistolik.3) Isobarbide dinitrat; mengurangi preload dan afterload untuk disfungsi sistolik,

hindari vasodilator pada disfungsi sistolik.

23

Page 9: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

4) Calsium Channel Blocker; untuk kegagalan diastolic, meningkatkan relaksasi dan pengisian dan pengisian ventrikel (jangan dipakai pada CHF kronik).

5) Beta Blocker; sering dikontraindikasikan karena menekan respon miokard. Digunakan pada disfungsi diastolic untuk mengurangi HR, mencegah iskemi miocard, menurunkan TD, hipertrofi ventrikel kiri.

3. Pendidikan Kesehatana. Informasikan pada klien, keluarga dan pemberi perawatan tentang penyakit dan

penanganannya.b. Informasi difokuskan pada: monitoring BB setiap hari dan intake natrium.c. Diet yang sesuai untuk lansia CHF: pemberian makanan tambahan yang banyak

mengandung kalium seperti; pisang, jeruk, dll.d. Teknik konservasi energi dan latihan aktivitas yang dapat ditoleransi dengan

bantuan terapis.

K. ASUHAN KEPERAWATANA. Pengkajian

Gagal serambi kiri/kanan dari jantung mengakibatkan ketidakmampuan memberikan keluaran yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan dan menyebabkan terjadinya kongesti pulmonal dan sistemik.Karenanya diagnostik dan teraupetik berlanjut.GJK selanjutnya dihubungkan dengan morbiditas dan mortalitas.1. Aktivitas/istirahat

a. Gejala: Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri dada dengan aktivitas, dispnea pada saat istirahat.

b. Tanda: Gelisah, perubahan status mental mis : letargi, tanda vital berubah pada aktivitas.

2. Sirkulasia. Gejala: Riwayat HT, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya, penyakit

jantung , bedah jantung , endokarditis, anemia, syok septic, bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen.

b. Tanda: TD ; mungkin rendah (gagal pemompaan), Tekanan Nadi ; mungkin sempit, Irama Jantung ; Disritmia, Frekuensi jantung ; Takikardia. Nadi apical ; PMI mungkin menyebar dan merubah posisi secara inferior ke kiri. Bunyi jantung ; S3 (gallop) adalah diagnostik, S4 dapat terjadi, S1 dan S2 mungkin melema. Murmur sistolik dan diastolic.Warna ; kebiruan, pucat abu-abu, sianotik.Punggung kuku ; pucat atau sianotik dengan pengisian kapiler lambat. Hepar ; pembesaran/dapat teraba.Bunyi napas ; krekels, ronkhi.Edema ; mungkin dependen, umum atau pitting khususnya pada ekstremitas.

3. Integritas egoa. Gejala: Ansietas, kuatir dan takut. Stres yang berhubungan dengan

penyakit/keperihatinan finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis).b. Tanda: Berbagai manifestasi perilaku, mis : ansietas, marah, ketakutan dan

mudah tersinggung.

24

Page 10: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

4. Eliminasia. Gejala: Penurunan berkemih, urine berwana gelap, berkemih malam hari

(nokturia), diare/konstipasi.5. Makanan/cairan

a. Gejala: Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambhan berat badan signifikan, pembengkakan pada ekstremitas bawah, pakaian/sepatu terasa sesak, diet tinggi garam/makanan yang telah diproses dan penggunaan diuretic.

b. Tanda: Penambahan berat badan cepat dan distensi abdomen (asites) serta edema (umum, dependen, tekanan dn pitting).

6. Higienea. Gejala: Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas Perawatan diri.b. Tanda: Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.

7. Neurosensoria. Gejala: Kelemahan, pening, episode pingsan.b. Tanda: Letargi, diorientasi, perubahan perilaku dan mudah tersinggung.

8. Nyeri/Kenyamanana. Gejala: Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas dan

sakit pada otot.b. Tanda: Tidak tenang, gelisah, fokus menyempit danperilaku melindungi diri.

9. Pernapasana. Gejala: Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa

bantal, batuk dengan/tanpa pembentukan sputum, riwayat penyakit kronis, penggunaan bantuan pernapasan.

b. Tanda: Pernapasan; takipnea, napas dangkal, penggunaan otot asesori pernapasan.Batuk: Kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus menerus dengan/tanpa pembentukan sputum.Sputum ; Mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih (edema pulmonal). Bunyi napas ; Mungkin tidak terdengar.Fungsi mental; Mungkin menurun, kegelisahan, letargi. Warna kulit ; Pucat dan sianosis.

10. Keamanana. Gejala: Perubahan dalam fungsi mental, kehilangankekuatan/tonus otot, kulit

lecet.11. Interaksi sosial

a. Gejala: Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan.12. Pembelajaran/pengajaran

a. Gejala: menggunakan/lupa menggunakan obat-obat jantung, misalnya : penyekat saluran kalsium.

b. Tanda: Bukti tentang ketidak berhasilan untuk meningkatkan.

25

Page 11: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

B. Diagnosa Keperawatan1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan; Perubahan kontraktilitas

miokardial/perubahan inotropik, Perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik, Perubahan structural, ditandai dengan ;a) Peningkatan frekuensi jantung (takikardia) : disritmia, perubahan gambaran

pola EKGb) Perubahan tekanan darah (hipotensi/hipertensi).c) Bunyi ekstra (S3 & S4)d) Penurunan keluaran urinee) Nadi perifer tidak terabaf) Kulit dingin kusamg) Ortopnea,krakles, pembesaran hepar, edema dan nyeri dada.

Tujuan & Kriteria Hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam diharapkan klien akan menunjukkan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia terkontrol atau hilang) dan bebas gejala gagal jantung, Melaporkan penurunan epiode dispnea, angina, Ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung.

Intervensi

a. Auskultasi nadi apical ; kaji frekuensi, irama jantung Rasional: Biasnya terjadi takikardi (meskipun pada saat istirahat) untuk mengkompensasi penurunan kontraktilitas ventrikel.

b. Catat bunyi jantungRasional: S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa. Irama Gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah keserambi yang disteni. Murmur dapat menunjukkan Inkompetensi/stenosis katup.

c. Palpasi nadi periferRasional: Penurunan curah jantung dapat menunjukkan menurunnya nadi radial, popliteal, dorsalis, pedis dan posttibial. Nadi mungkin cepat hilang atau tidak teratur untuk dipalpasi dan pulse alternan.

d. Pantau TDRasional: Pada GJK dini, sedang atau kronis tekanan darah dapat meningkat. Pada HCF lanjut tubuh tidak mampu lagi mengkompensasi danhipotensi tidak dapat normal lagi.

e. Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis Rasional: Pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer ekunder terhadap tidak adekutnya curah jantung; vasokontriksi dan anemia. Sianosis dapat terjadi sebagai refrakstori GJK.Area yang sakit sering berwarna biru atau belang karena peningkatan kongesti vena.

f. Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker dan obat sesuai indikasi (kolaborasi).

26

Page 12: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

Rasional: Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk melawan efek hipoksia/iskemia. Banyak obat dapat digunakan untuk meningkatkan volume sekuncup, memperbaiki kontraktilitas dan menurunkan kongesti.

2. Aktivitas intoleran berhubungan dengan: Ketidakseimbangan antar suplai okigen. Kelemahan umum, Tirah baring lama/immobilisasi. Ditandai dengan : Kelemahan, kelelahan, Perubahan tanda vital, adanya disrirmia, Dispnea, pucat, berkeringat.Tujuan & Kriteria Hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam diharapkan klienakan: Berpartisipasi padaaktivitas yang diinginkan, memenuhi perawatan diri sendiri, Mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur, dibuktikan oleh menurunnya kelemahan dan kelelahan.Intervensi:a. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila klien

menggunakan vasodilator,diuretic dan penyekat beta.Rasional: Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat (vasodilasi), perpindahan cairan (diuretic) atau pengaruh fungsi jantung.

b. Catat respons kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, diritmia, dispnea berkeringat dan pucat.Rasional: Penurunan/ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas dapat menyebabkan peningkatan segera frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen juga peningkatan kelelahan dan kelemahan.

c. Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas.Rasional: Dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung daripada kelebihan aktivitas.

d. Implementasi program rehabilitasi jantung/aktivitas (kolaborasi)Rasional: Peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung/konsumsi oksigen berlebihan. Penguatan dan perbaikan fungsi jantung dibawah stress, bila fungsi jantung tidak dapat membaik kembali.

3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan: menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung)/meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air. ditandai dengan: Ortopnea, bunyi jantung S3, Oliguria, edema, Peningkatan berat badan, hipertensi, Distres pernapasan, bunyi jantung abnormal.Tujuan & Kriteria Hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam diharapkan klienakan : Mendemonstrasikan volume cairan stabil dengan keseimbangan masukan danpengeluaran, bunyi nafas bersih/jelas, tanda vital dalam rentang yang dapat diterima, berat badan stabil dan tidak ada edema. Menyatakan pemahaman tentang pembatasan cairan individual.Intervensi :a. Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna saat dimana diuresis terjadi.

27

Page 13: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

Rasional: Pengeluaran urine mungkin sedikit dan pekat karena penurunan perfusi ginjal. Posisi terlentang membantu diuresis sehingga pengeluaran urine dapat ditingkatkan selama tirah baring.

b. Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jamRasional: Terapi diuretic dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tiba-tiba/berlebihan (hipovolemia) meskipun edema/asites masih ada.

c. Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler selama fase akut.Rasional: Posisi tersebut meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis.

d. Pantau TD dan CVP (bila ada)Rasional: Hipertensi dan peningkatan CVP menunjukkan kelebihan cairan dan dapat menunjukkan terjadinya peningkatan kongesti paru, gagal jantung.

e. Kaji bisisng usus. Catat keluhan anoreksia, mual, distensi abdomen dan konstipasi.Rasional: Kongesti visceral (terjadi pada GJK lanjut) dapat mengganggu fungsi gaster/intestinal.

f. Pemberian obat sesuai indikasi (kolaborasi)g. Konsul dengan ahli diet.

Rasional: perlu memberikan diet yang dapat diterima klien yang memenuhi kebutuhan kalori dalam pembatasan natrium.

4. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan : perubahan membran kapiler-alveolus. Tujuan & Kriteria Hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam diharapkan klienakan : Mendemonstrasikan ventilasi dan oksigenisasi dekuat pada jaringan ditunjukkan oleh oksimetri dalam rentang normal dan bebas gejala distress pernapasan. Berpartisipasi dalam program pengobatan dalam batas kemampuan/situasi.Intervensi :a. Pantau bunyi nafas, catat krekles

Rasional: menyatakan adanya kongesti paru/pengumpulan secret menunjukkan kebutuhan untuk intervensi lanjut.

b. Ajarkan/anjurkan klien batuk efektif, nafas dalam.Rasional: membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran oksigen.

c. Dorong perubahan posisi.Rasional: Membantu mencegah atelektasis dan pneumonia.

d. Kolaborasi dalam Pantau/gambarkan seri GDA, nadi oksimetri.Rasional: Hipoksemia dapat terjadi berat selama edema paru.

e. Berikan obat/oksigen tambahan sesuai indikasiRasional: Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebetuhan miokard

5. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, edema dan penurunan perfusi jaringan.Tujuan & Kriteria Hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam diharapkan klien akan: Mempertahankan integritas kulit, Mendemonstrasikan perilaku/teknik mencegah kerusakan kulit.

28

Page 14: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

Intervensi:a. Pantau kulit, catat penonjolan tulang, adanya edema, area sirkulasinya

terganggu/pigmentasi atau kegemukan/kurus.Rasional: Kulit beresiko karena gangguan sirkulasi perifer, imobilisasi fisik dan gangguan status nutrisi.

b. Pijat area kemerahan atau yang memutihRasional: meningkatkan aliran darah, meminimalkan hipoksia jaringan.

c. Ubah posisi sering ditempat tidur/kursi, bantu latihan rentang gerak pasif/aktif.Rasional: Memperbaiki sirkulasi waktu satu area yang mengganggu aliran darah.

d. Berikan perawatan kulit, minimalkan dengan kelembaban/ekskresi.Rasional: Terlalu kering atau lembab merusak kulit/mempercepat kerusakan.

e. Hindari obat intramuskulerRasional: Edema interstisial dan gangguan sirkulasi memperlambat absorbsi obat dan predisposisi untuk kerusakan kulit/terjadinya infeksi..

6. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan program pengobatan berhubungan dengan kurang pemahaman/kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi jantung/penyakit/gagal, ditandai dengan: Pertanyaan masalah/kesalahan persepsi, terulangnya episode GJK yang dapat dicegah.Tujuan & Kriteria Hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam diharapkan klien akan :Mengidentifikasi hubungan terapi untuk menurunkan episode berulang dan mencegah komplikasi.Mengidentifikasi stress pribadi/faktor resiko dan beberapa teknik untuk menangani.Melakukan perubahan pola hidup/perilaku yang perlu.Intervensi:a. Diskusikan fungsi jantung normal

Rasional: Pengetahuan proses penyakit dan harapan dapat memudahkan ketaatan pada program pengobatan.

b. Kuatkan rasional pengobatan.Rasional: Klien percaya bahwa perubahan program pasca pulang dibolehkan bila merasa baik dan bebas gejala atau merasa lebih sehat yang dapat meningkatkan resiko eksaserbasi gejala.

c. Anjurkan makanan diet pada pagi hari.Rasional: Memberikan waktu adekuat untuk efek obat sebelum waktu tidur untuk mencegah/membatasi menghentikan tidur.

d. Rujuk pada sumber di masyarakat/kelompok pendukung suatu indikasiRasional: dapat menambahkan bantuan dengan pemantauan sendiri/penatalaksanaan dirumah.

29

Page 15: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

BAB III

TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIANPengkajian dilakukan penulis pada tanggal 26 November 2012, klien masuk tanggal 23 November 2012 IGD kemudian dipindahkan ke ruang rawat di Ruang Bekapai Rumah Sakit Pusat Pertamina.A. Identitas Pasien

Nama : Tn. A Jenis Kelamin : PriaUmur : 73 TahunTempat,tgl lahir : Cirebon, 17 Agustus 1939Pendidikan : SMASuku Bangsa : Sunda-IndonesiaBahasa yang digunakan : Bahasa IndonesiaPekerjaan : Pensiunan Pegawai PertaminaAgama : IslamStatus Perkawinan : Sudah MenikahAlamat : Jl. H. Urus RT 05/01. Larangan Utara. Tangerang-bantenNo. Telp/Hp : (021)-73450885No. Medical Record : 19.81.81Ruang Rawat : Ruang Bekapai 408, kelas 3 Lantai IV. F Gol. Darah : A+Sumber Biaya : Asuransi Pertamina

30

Page 16: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

Sumber informasi : Klien dan Istri Klien

B. Riwayat Keperawatan1. Riwayat Kesehatan Sekarang

a) Alasan masuk rumah sakit: Istri klien mengatakan klien mengeluh nyeri dada menjalar sampai ke punggung sejak malam, nyeri dirasakan makin hebat, istri klien mengatakan klien baru pulang rawat inap kemarin, karena sempoyongan klien hampir jatuh saat berdiri lalu klien dibawa ke IGD RSPP kemudian dipindahkan ke ruang rawat di Ruang Bekapai Rumah Sakit Pusat Pertamina.

b) Keluhan Utama: Klien mengatakan mengeluh saat ini nyeri dada, nyeri dada datang hilang timbul, nyeri dada yang dirasakan menjalar sampai ke punggung seperti tertimpa beban berat, skala nyeri 6, klien mengatakan untuk berdiri terasa sempoyongan sehingga aktivitasnya dilakukan di tempat tidur dan di bantu oleh keluarga (istri klien).

c) Kronologis Keluhan: Klien mengatakan saat serangan nyeri dada datang dirasakan tiba-tiba dan terus menerus. Klien mengatakan tidak mengetahui faktor penyebab nyeri.

2. Riwayat Kesehatan masa laluPenulis mendapatkan data riwayat kesehatan klien di masa lalunya antara lain; sebelumnya klien pernah mengeluh dengan keluhan yang sama di rumah sakit beberapa waktu lalu. Klien mengatakan mengidap Hipertensi sejak 3 tahun yang lalu dan berobat jalan di klinik. Klien juga mengatakan mengidap penyakit jantung. Klien mengatakan menggunakan obat Amlodipine dan Glopidogrel.

3. Riwayat kesehatan keluarga (Genogram)

Keterangan

: Wanita: Pria

: Tinggal serumah

31

73 th

70 th

30 th28 th

Page 17: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

: Meninggal: Klien

4. Penyakit yeng pernah diderita oleh anggota keluargaMenurut klien, ia tidak mengetahui penyebab kematian ayah dan ibunya, klien mengatakan keluarga tidak ada yang mengidap penyakit serupa dengan klien.

5. Riwayat psikososial dan spiritualOrang terdekat klien adalah istri dan anak bungsu klien, pola komunikasi keluarga klien adalah pola komunikasi terbuka, istri klien mengatakan klien lah pembuat keputusan didalam keluarga, namun semenjak klien sakit keputusan diputuskan bersama-sama dalam keluarga.

6. Pola kebiasaana. Pola Nurtisi

Sebelum sakit klien makan 3 kali sehari, nafsu makan klien baik, klien makan satu porsi yang disediakan, klien mengatakan tidak ada makanan yang tidak disukai, klien mengatakan memiliki pantangan makanan yaitu rendah garam dan rendah kolestrol karena klien mengidap hipertensi dan jantung. Klien mengatakan tidak menggunakan obat-obatan sebelum makan serta tidak mnenggunakan alat bantu makan seperti NGT.Selama di RS klien kurang nafsu makan, porsi yang dihabiskan pada hari ini setelah dirawat di RS selama 3 hari hanya setengah porsi.

b. Pola EliminasiKlien mengatakan sebelum di rumah sakit BAK 5-6 kali sehari, warna kuning dengan konsistensi cair, klien tidak mempunyai keluhan sulit BAK dan tidak menggunakan alat bantu seperti kateter, oliguri (+). Frekuensi BAB klien 1 kali sehari, warnanya coklat dengan konsistensi setengah padat, klien tidak mempunyai keluhan dalam BAB.Saat di RS klien BAK 4-5 kali sehari, warnanya kuning pekat, tidak ada keluhan saat BAK, tidak menggunakan alat bantu kateter, frekuensi BAB klien selama dirumah sakit tidak tentu, warna coklat dengan konsistensi setengah padat. Tidak ada keluhan.

c. Pola Istirahat/ Tidur dan AktivitasKlien mengatakan sebelum dirawat klien tidur siang selama 2 jam dan lama tidur malam klien 8 jam sehari, tidak ada kebiasaan sebelum tidur, dank lien beraktivitas sebagai kepala rumah tangga serta kakek dari para cucu anak-anaknya.Selama di RS klien tidak tidur siang karena sesak nafas dan nyeri dada, begitupun saat tidur di malam hari klien mengatakan sulit untuk terlelap karna sesak dan neri yang dirasakan tiba-tiba, klien tidak dapat beraktivitas sebagaimana mestinya. Klien mengatakan mengeluh cepat lelah saat beraktivitas, dan tidak mampu untuk turun dari tempat tidur karena sempoyongan.

32

Page 18: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

7. Pemeriksaan Fisika. System Pernafasan

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan pernafasan klien dangkal (dyspnea) dengan frekuensi pernafasan 25x/menit.Saat dilakukan auskultasi paru terdengar suara nafas ronkhi (+). Klien menggunakan alat bantu pernafasan O² Nasal Canul 3LPM. Terdapat DNP. Klien tampak menggunakan otot bantu nafas, cuping hidung (+). Klien tampak duduk saat dilakukan pengkajian.

b. System KardiovaskulerDidapatkan data klien dengan irama jantung teratur, denyut lemah, nadi 95x/menit, TD 150/90 mmHg, edema tungkai bawah (+), capillary refill time 3 detik, bunyi jantung gallop (+), murmur (-).

c. System IntegumenDidapatkan data klien mengenai warna kulit pucat pada akral tangan dan kaki, akral dingin, turgor kulit baik.

d. System KardiovaskulerNadiklienterabajauh (lemah), warnakulitwajahdantangan (kuku) tampakpucat, akraltangandan kaki terabadingin, terdapat edema padatungkaibawah kaki kanan, terdapat pitting edema 3 detik, didapatkankecepatandenyut apical jantung 95x/mnt. BJ S1 S2 tambahan Gallop (+), klienmengatakannyeri dada, nyeridirasakanhilangtimbultanpaataudenganaktivitasnyeridirasakan, nyeridirasakansepertitertimpabendaberat, nyerisampaimenjalarkepunggung, klienmengatakanskalanyeri 6 dari 10.

e. System HematologiKulitklientampakpucatpada area muka (bibir), dantelapaktangan.Klientidakadaperdarahan.

f. System SarafTingkat Kesadaranklien Compos Mentis didapatkan GCS=15 E=4, V=5, M=6, tidakditemukantanda-tandapeningkatan TIK tidakadagangguan system persyarafansepertikejang, pelo, mulutmencong, dan kelumpuhan ekstremitas.

g. System PergerakanKlienmengatakanlemas, klienmengatakansempoyongandantidakkuatuntukberdiri.

8. Data Penunjanga. Pemeriksaan EKG

1) Tanggal 26-November-2012 Tn. A 73th. No.RM; 19.81.81 07;39 WIBHasil EKG 12 sandapan didapatkan Synus Rhytm dengan ST Depresi Bilateral

b. Pemeriksaan Laboratorium. 1) Tanggal 25-November-2012 Tn. A 73th. No.RM; 19.81.81 08;40 WIB.

33

Page 19: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

CK : 77 u/L (N:<190u/L)CKMB : 20 u/L (N:<24u/L)Troponin T: 232,0 ng/L (N<50ng/L)Interpretasi hasil Trop. T; <50 ng/L : Kemungkinan besar bukan AMI, ulang 3-6jam

kemudian 50-100 ng/L : Kemungkinan AMI, ulang pemeriksaan 100-2000 ng/L: Kemungkinan AMI >2000 ng/L : Sangat mungkin AMI

Catatan trop. T juga tinggi pada;

I. Acute Coronary SyndromeSubacute Myocardial InfactionMyocarditisKerusakan otot jantung karena mekanikal, kimia, elektrikal: Confusion, PTCA, Operasi Jantung, Transplantasi jantung, Biopsi, Defebrilasi, Prosthetic heart failure, Cardiotoxic susbtances.

II. Lain-lain:Chronic Renal InsuficiencyChronic Renal FailureSepsis

2) Tanggal 26-November-2012 Tn. A 73th. No.RM; 19.81.81 09;00 WIB.Kreatinin : 3,3 mg/dL (N: 0,5-1,5mg/dL)Ureum : 146 mg/dL (N: 10-50 mg/dL)

3) Tanggal 27-November-2012 Tn. A 73th. No.RM; 19.81.81 08;39 WIB.Leukosit : 10,58 ribu/uL (N:5,00-10,00ribu/uL)Hemoglobin: 8,6 g/dL (N: 13,0-16,0 g/dL)Hematocrit : 27% (N:40-48%)Trombosit : 320 ribu/uL (N: 150-450 ribu/uL)

4) Tanggal 27-November-2012 Tn. A 73th. No.RM; 19.81.81 09;40 WIB.pH : 7,41 mmHg (N: 7,35-7,45mmHg)pCO2 : 38 mEq (N: 35-45 mEq)pO3 : 119 mmHg (N: 85-95 mmHg)HCO3 : 24 mEq (N: 21-25mEq)Base Excess : 0,2 mEq/L (N: -2,4~+2,5)Saturasi O2 : 99% (N: 85-95%)

5) Tanggal 27-November-2012 Tn. A 73th. No.RM; 19.81.81 09;44 WIB.Chest Tampak jantung sudah membesar ke kiri disekitar hilus paru tidak tampak bay.Suram bercak-bercak kasar.Sinus kostophrenikus lancip.Kedua diaphragma baik. Hilus paru tidak menebal mediastinum sup tidak melebar.Kesan: Cardiomegali, tidak ditemukan kecurigaan edema paru.

34

Page 20: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

6) Tanggal 28-November-2012 Tn. A 73th. No.RM; 19.81.81 08;40 WIB.Direncanakan untuk Kateterisasi PTCA.Direncanakan untuk pemasangan CVP dan pasang tripelumen.

9. PenatalaksanaanDi IGDMendapatkan terapi oksigenasi 3-4 LPMlewat nasal kanul, merekam EKG, pengambilan sampel darah.

10. (Therapi/pengobatan termasuk diet)P.O 26 November 2012 p.oa. clopidogrel 1x 75 mg p.ob. Bisprolol 1x5 mg p.oc. lactulac sirup 2x1 p.od. T.aspilet 1x1 p.oe. simvastatin 1x20 gr p.of. cefixime 2x200 grg. ISDN 3x15 p.oh. cedocard 5mg ivi. lasix 2mg ivj. O2 3 liter k. hydonac 1x25 mg ivl. flumucil 2x1 A ivm. cefoperazone 2x1gr ivn. sanmol 3x1 tab p.oo. direncanakan untuk PTCAp. direncanakan untuk pemasangan CVP dan tripelumen

11. ResumeTn. A usia 73 th, sudah menikah, masuk rumah sakit pada tanggal 23 November 2012, klien datang dengan keluhan nyeri dada sejak semalam, nyeri yang dirasakan terus menerus, klien mengatakan ada sesak. Istri klien mengatakan klien tadi sempoyongan dan hampir jatuh. Istri klien mengatakan baru pulang rawat kemarin pada tanggal 10-19 November 2012 dengan diagnose Unstable Angina Pectoris, CHF. Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi, jantung.Klien mengatakan menggunakan amlodipin dan glopidogrel (obat).Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan TD: 160/100 mmHg, N: 92 x/mnt, RR: 28 x/mnt, S: 37,6˚C, paru: suara nafas ronchi, kulit pucat, keluar keringat dingin, k/u sakit sedang, kesadaran composmetis. Masalah keperawatan yang muncul dari Tn.A adalah penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas ditandai oleh perubahan pola gambar EKG, penurunan keluaran urine, nadi perifer teraba, kulit dingin, edema, nyeri dada. Tindakan keperawatan yang dilakukan dengan

35

Page 21: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

masalah keperawatan diatas adalah mengukur tanda-tanda vital: TD 160/100 mmHg, N 92 x/mnt, RR 28 x/mnt, S 37,6˚C. kolaborasi pemberian oksigen 4 lpm/mnt O2. Rasional: meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk melawan hipoksia/iskemia. Mencatat hasil gambaran EKG, hasil: SR,AXIS normal, ST depresi bilateral. Aktivitas intoleran berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai oksigen ditandai dengan kelemahan, perubahan tanda-tanda vital, pucat, berkeringat. Tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien adalah pemberian obat T-aspilet 1x1, bisoprolol 1x5 mg, cedocard 5mg. Masalah keperawatan yang terakhir, kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya curah jantung di tandai dengan edema, hipertensi, bunyi jantung abnormal dan tindakan keperawatan yang dilakukan adalah memantau haluaran urine, rasional: pengeluaran urine mungkin sedikit dan pekat karenan. penurunan produksi ADH sehingga meningkatkan dieresis. Evaluasi secara umum pada kasus CHF pada Tn.A pada diagnosa pertama adalah curah jantung dan perfusi jaringan adekuat, melaporkan penurunan dispnea, angina, ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung.Diagnosa kedua toleransi aktivitas adekuat, pasien mampu beraktivitas secara mandiri, serta pada diagnosa ke tiga yaitu volume cairan dalam batas normal IO balance, tidak ditemukan tanda-tanda edema/pitting edema.S: klien mengatakan nyeri dirasakan berkurang, namun masih sesak.O: terpasang O2 4lpm, RR 28 x/m, S 37,6˚C, N 92 x/mnt, TD 160/100 mmHg, Ureum

146 mg/dL. EKG Synus Rhythm dengan ST depresi bilateral.A: masalah belum teratasiP: lanjutkan intervensi: a. pantau serangan nyeri dan sesak

b. pantau tanda-tanda vital, melporkan pe↓ episode anginac. kolaborasi pemberian oksigen tambahan sesuai indikasi d. pemberian obet untuk meningkatkan volume sekuncup

C. DATA FOKUS

Data Subyektif

a) klien mengatakan merasakan nyeri di

daerah dada menjalar sampai ke punggung

b) klien mengatakan sesak

c) istri klien mengatakan klien sempat

hampir jatuh saat berdiri (sempoyongan)

d) klien mengatakan nyeri hilang timbul,

tidak sedang melakukan aktivitas, nyeri

dirasakan seperti tertimpa benda berat.

e) Klien mengatakan saat ini nyeri berkurang

Data Obyektif

1. Keadaan Umum sakit sedang2. Kesadaran commposmetis3. GCS : E 4 M 6 V 5 = 154. TD 150/90 mmHg, RR 20 x/mnt, N 80

x/mnt, S 36,8˚C.5. RPD, hipertensi, jantung,

6. Klien tampak menggunakan otot bantu

pernafasan

7. Klien menggunakan cuping hidung

8. Klien tampak Sesak +, suara nafas ronchi

36

Page 22: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

namun terkadang timbul

f) Klien mengatakan rentang nyeri saat

timbulnya nyeri adalah 6 dari 10

g) Klien mengatakan kaki kanannya bengkak

h) Klien mengatakan menggunakan obat

rutin amlodipin dan glopidogrel

i) Klien mengatakan baru pulang rawat inap

kemarin dengan keluhan sesak dan nyeri

dada

j) Klien mengatakan kaki kirinya terasa sakit

bila ditekan

k) Klien mengatakan tidak mau merepotkan

orang lain

l) Klien mengatakan tidak dapat beraktivitas

karena untuk berdiri klien sempoyongan

m) Kebutuhan klien dalam pemenuhan

avtivity daily living (ADL)

n) Anak bungsu klien mengatakan

mencemaskan kondisi kesehatan ayahnya

o) Klien bertanya mengenai pengobatan yang

akan direncanakan, klien juga

menanyakan tentang penyakit apa yang

diderita olehnya.

p) Klien menanyakan tentang kondisi

fisiknya

q) Klien menanyakan tentang PTCA

9. Terpasang nasal kanul O2 3 lpm

10. Kulit akral dingin

11. Sianosis (-)

12. Terdapat edema, tungkai bawah lutut kaki

kanan

13. Bunyi jantung S1 S2 + tambahan gallop

(+)

14. Terdapat sakit dada

15. Skala nyeri 6 dari 10

16. Balance cairan

Intake 1219 ml

Output 1550 ml

IO -330 ml

17. Klien tampak banyak bertanya

18. Laboratorium, 25 November 2012

CK 77 u/L (N <190 u/L)

CKMB 22 u/L (N < 24 u/L)

Troponin T 232,0 ng/L (N < 50 ng/L)

19. EKG, 26 November 2012

SR, AXIS normal, sinus rytm ST depresi

bilateral

20. Laboratorium, 26 November 2012

Kreatinin 3,3 mg/dL (N 0,5 – 1,5 mg/dL)Ureum 146 mg/dL (N 10 – 50 mg/dL)

37

Page 23: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

C. Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

1. DS : klien mengatakan nyeri

dada dan sesak dirasakan

hilang timbul.

Klien mengatakan nyeri

menjalar sampai ke

punggung.

Klien mengatakan skala

nyeri 6 dari 10.

DO : kulit teraba dingin

IO : -330 ml

Intake 1219 ml

Output 1550 ml

Nadi perifer jauh teraba

(lemah)

TD 150/90 mmHg

N 92x/mnt

EKG Synus Rhythm

dengan ST depresi

bilateral.

Pemeriksaan chest 27 nov

12 dengan kesan

pembesaran kardio,

terdapat edema pada

tungkai bawah.

Penurunan curah jantung Penurunan kontraktilitas

miokardial

2. DS : - klien mengatakan nyeri Gangguan rasa nyaman Iskemi jaringan sekunder

38

Page 24: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

dirasakan berkurang

namun terkadang timbul

kembali.

- Klien mengatkan nyeri

dirasakan sampai ke

punggung, nyeri

dirasakan seperti

tertimpa benda berat.

DO : klien tampak duduk untuk

mencari posisi yang

nyaman untuk

mengurangi nyeri,

TD 150/90 mmHg,

N 92x/mnt, S 36,8˚C,

RR 25x/mnt,

EKG Synus Rhythm

dengan ST depresi

bilateral.

nyeri terhadap sumbatan arteri

koroner

3. DS : - klien mengatakan masih

terasa sesak.

- Klien mengatakan saat

berdiri hampir jatuh

karena sempoyongan.

- Klien juga mengatakan

cepat merasa lelah

sehingga saat ini

kebutuhan klien

(makan, berpakaian,

toileting) dibantu oleh

keluarga.

Intoleransi aktivitas Ketidak seimbangan

suplai oksigen

39

Page 25: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

DO : kebutuhan klien di bantu

oleh istri,

Klien terpasang Nasal

Canul O2 3lpm, akral

dingin, klien tampak

lemah, TD 150/90

mmHg, N 92x/mnt,S

36,8˚C, RR 25x/mnt.

4. DS : - klien mengatakan hari ini

BAK 4-5x/hari.

- Klien mengatakan kaki

kanan klien bengkak.

DO : bunyi jantung S1 S2,

tambahan gallop, edema

tungkai bawah (+).

RPD: hipertensi,

TD 150/90 mmHg,

N 92x/mnt, S 36,8˚C,

RR 25x/mnt, kreatinin

7,3, ureum 146.

kelebihan volume cairan

tubuh

Menurunnya laju filtrasi

glumerulus (menurunnya

curah jantung)

5. DS : klien mengatakan masih

sesak.

DO: Klien tampak sesak, suara

nafas ronchi, TTV TD 150/90

mmHg, RR 25 x/mnt, N 95

x/mnt, S 36,8˚C, kulit akral

Resti gangguan

pertukaran gas

Perubahan membrane

kapiler

40

Page 26: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

dingin, sianosis (-). Terpasang

O² nasal kanul 3 LPM

Pemeriksaan Penunjang, data

Lab 27 November 2012

PH : 7,41 (N: 7,35-7,45mmHg)

pCO² : 38 mEq (N:35-45mEq)

pO² : 119 mmHg (N:85-

95mmHg)

HCO³ : 24 mEq (N:21-25

mEq)

Base Excess : 0,2 mEq (N:-

2,5~+2,5)

Saturasi Oksigen : 99% (N:85-

99%)

6. DS: Klien bertanya mengenai

pengobatan yang akan

direncanakan, klien juga

menanyakan tentang penyakit

apa yang diderita olehnya.

Klien menanyakan tentang

kondisi fisiknya. Klien

menanyakan tentang PTCA.

DO: Klien tampak banyak

bertanya.

Kurang pengetahuan kurangnya informasi

tentang penyakit yang

diderita (CHF)

D. Prioritas Masalah

No Diagnosa Keperawatan (P&E) Tanggal

Ditemukan

Tanggal

Teratasi

Nama

Jelas

1. Penurunan curah jantung b.d Penurunan

kontraktilitas miokardial

26–11-2012

41

Page 27: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

2. kelebihan volume cairan tubuh b.d

Menurunnya laju filtrasi glumerulus

(menurunnya curah jantung)

26–11-2012

3. Resti gangguan pertukaran gas b.d

Perubahan membrane kapiler

26–11-2012

4. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d Iskemi

jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri

koroner

26–11-2012

5. Intoleransi aktivitas b.d Ketidak

seimbangan suplai oksigen

26–11-2012

6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan

kurangnya informasi tentang penyakit yang

diderita (CHF)

26–11-2012

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas miokardial

ditandai dengan

DS: klien mengatakan nyeri hilang timbul, nyeri timbul saat tidak sedang melakukan aktivitas, nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat, nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat, klien mengatakan merasakan nyeri di daerah dada menjalar sampai ke punggung, Klien mengatakan rentang nyeri saat timbulnya nyeri adalah 6 dari 10.

DO: Skala nyeri 6 dari 10, TD 150/90 mmHg, N 95 x/menit, Bunyi jantung S1 S2 + tambahan gallop (+), Kulit akral dingin, terdapat edema pada tungkai bawah.

42

Page 28: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

Pemeriksaan Chest 27 November 2012 dengan kesan (pembesaran cardio), perubahan gambaran pola EKG tanggal 26 November Sinus Rytm dengan ST Depresi Bilateral

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glumerolus, ditandai dengan:DS: Klien mengatakan kaki kanannya bengkakDO: Terdapat edema, tungkai bawah lutut kaki kanan, IO; -330cc/24jam.

3. Resti gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolus, ditandai dengan:DS: Klien mengatakan sesak

DO: Klien tampak sesak, suara nafas ronchi, TTV TD 150/90 mmHg, RR 25 x/mnt, N 95 x/mnt, S 36,8˚C, kulit akral dingin, sianosis (-). Terpasang O² nasal kanul 3 LPMPemeriksaan Penunjang, data Lab 27 November 2012PH : 7,41 (N: 7,35-7,45mmHg)pCO² : 38 mEq (N:35-45mEq)pO² : 119 mmHg (N:85-95mmHg)HCO³ : 24 mEq (N:21-25 mEq)Base Excess : 0,2 mEq (N:-2,5~+2,5)Saturasi Oksigen : 99% (N:85-99%)

4. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemi miokard, ditandai dengan:DS: klien mengatakan nyeri hilang timbul, nyeri timbul saat tidak sedang melakukan aktivitas, nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat, nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat, klien mengatakan merasakan nyeri di daerah dada menjalar sampai ke punggung, Klien mengatakan rentang nyeri saat timbulnya nyeri adalah 6 dari 10.

DO: Skala nyeri 6 dari 10, TTV TD 150/90 mmHg, RR 25 x/mnt, N 95 x/mnt, S 36,8˚C, perubahan gambaran pola EKG tanggal 26 November Sinus Rytm dengan ST Depresi Bilateral.

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan suplai oksigen ditandai dengan:

DS: klien mengatakan cepat lelah, klien mengatakan lemas dan tidak dapat berdiri karena sempoyongan.DO: Klien tampak lemah, klien tirah baring saat pengkajian, TTV TD 150/90 mmHg, RR 25 x/mnt, N 95 x/mnt, S 36,8˚C. Dispnea/sesak (+), kulit pucat.

43

Page 29: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

Kebutuhan klien dalam pemenuhan avtivity daily living (ADL) dibantu oleh istri.Kulit pucat pada akral.Terpasang O² nasal kanul 3LPM.

6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit yang diderita (CHF), ditandai dengan:DS: Klien bertanya mengenai pengobatan yang akan direncanakan, klien juga menanyakan tentang penyakit apa yang diderita olehnya. Klien menanyakan tentang kondisi fisiknya. Klien menanyakan tentang PTCA.

DO: Klien tampak banyak bertanya.

III. INTERVENSI KEPERAWATAN1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas miokardial

ditandai dengan

DS: klien mengatakan nyeri hilang timbul, nyeri timbul saat tidak sedang melakukan aktivitas, nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat, nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat, klien mengatakan merasakan nyeri di daerah dada menjalar sampai ke punggung, Klien mengatakan rentang nyeri saat timbulnya nyeri adalah 6 dari 10.

DO: Skala nyeri 6 dari 10, TD 150/90 mmHg, N 95 x/menit, Bunyi jantung S1 S2 + tambahan gallop (+), Kulit akral dingin, terdapat edema pada tungkai bawah. Pemeriksaan Chest 27 November 2012 dengan kesan (pembesaran cardio), perubahan gambaran pola EKG tanggal 26 November Sinus Rytm dengan ST Depresi Bilateral

Tujuan & Kriteria Hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam diharapkan klien akan menunjukkan tanda vital dalam batas normal dan bebas gejala gagal jantung, Melaporkan penurunan epiode dispnea, angina, Ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung.

Intervensia. Auskultasi nadi apical ; kaji frekuensi, irama jantung

Rasional: Biasanya terjadi takikardi (meskipun pada saat istirahat) untuk mengkompensasi penurunan kontraktilitas ventrikel.

b. Catat bunyi jantungRasional: S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa. Irama Gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah keserambi yang disteni. Murmur dapat menunjukkan Inkompetensi/stenosis katup.

c. Palpasi nadi periferRasional: Penurunan curah jantung dapat menunjukkan menurunnya nadi radial, popliteal, dorsalis, pedis dan posttibial. Nadi mungkin cepat hilang atau tidak teratur untuk dipalpasi dan pulse alternan.

44

Page 30: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

d. Pantau TDRasional: Pada GJK dini, sedang atau kronis tekanan darah dapat meningkat. Pada CHF lanjut tubuh tidak mampu lagi mengkompensasi dan hipotensi tidak dapat normal lagi.

e. Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis Rasional: Pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer ekunder terhadap tidak adekutnya curah jantung; vasokontriksi dan anemia. Sianosis dapat terjadi sebagai refrakstori GJK.Area yang sakit sering berwarna biru atau belang karena peningkatan kongesti vena.

f. Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker dan obat sesuai indikasi (kolaborasi).Rasional: Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk melawan efek hipoksia/ iskemia. Banyak obat dapat digunakan untuk meningkatkan volume sekuncup, memperbaiki kontraktilitas dan menurunkan kongesti.

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glumerolus, ditandai dengan:DS: Klien mengatakan kaki kanannya bengka,DO: Terdapat edema, tungkai bawah lutut kaki kanan, IO; -330cc/24jam.

Tujuan & Kriteria Hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam diharapkan klien akan : Mendemonstrasikan volume cairan stabil dengan keseimbangan masukan dan pengeluaran, bunyi nafas bersih/jelas, tanda vital dalam rentang yang dapat diterima, berat badan stabil dan tidak ada edema. Menyatakan pemahaman tentang pembatasan cairan individual.

Intervensi :a. Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna saat dimana diuresis terjadi.

Rasional: Pengeluaran urine mungkin sedikit dan pekat karena penurunan perfusi ginjal. Posisi terlentang membantu diuresis sehingga pengeluaran urine dapat ditingkatkan selama tirah baring.

b. Pantau/ hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jamRasional: Terapi diuretic dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tiba-tiba/berlebihan (hipovolemia) meskipun edema/asites masih ada.

c. Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler selama fase akut.Rasional: Posisi tersebut meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis.

d. Pantau TD dan CVP (bila ada)Rasional: Hipertensi dan peningkatan CVP menunjukkan kelebihan cairan dan dapat menunjukkan terjadinya peningkatan kongesti paru, gagal jantung.

e. Kaji bisisng usus. Catat keluhan anoreksia, mual, distensi abdomen dan konstipasi.

45

Page 31: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

Rasional: Kongesti visceral (terjadi pada GJK lanjut) dapat mengganggu fungsi gaster/intestinal.

f. Pemberian obat sesuai indikasi (kolaborasi)g. Konsul dengan ahli diet.

Rasional: perlu memberikan diet yang dapat diterima klien yang memenuhi kebutuhan kalori dalam pembatasan natrium.

3. Resti gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolus, ditandai dengan:DS: Klien mengatakan sesak

DO: Klien tampak sesak, suara nafas ronchi, TTV TD 150/90 mmHg, RR 25 x/mnt, N 95 x/mnt, S 36,8˚C, kulit akral dingin, sianosis (-). Terpasang O² nasal kanul 3 LPMPemeriksaan Penunjang, data Lab 27 November 2012PH : 7,41 pCO² : 38 mEq (N:35-45mEq)pO² : 119 mmHg (N:85-95mmHg)HCO³ : 24 mEq (N:21-25 mEq)Base Excess : 0,2 mEq (N:-2,5~+2,5)Saturasi Oksigen : 99% (N:85-99%)

Tujuan & Kriteria Hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam diharapkan klien akan : Mendemonstrasikan ventilasi dan oksigenisasi dekuat pada jaringan ditunjukkan oleh oksimetri dalam rentang normal dan bebas gejala distress pernapasan. Berpartisipasi dalam program pengobatan dalam batas kemampuan/situasi.

Intervensi :a. Pantau bunyi nafas, catat krekles

Rasional: menyatakan adanya kongesti paru/pengumpulan secret menunjukkan kebutuhan untuk intervensi lanjut.

b. Ajarkan/anjurkan klien batuk efektif, nafas dalam.Rasional: membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran oksigen.

c. Dorong perubahan posisi.Rasional: Membantu mencegah atelektasis dan pneumonia.

d. Kolaborasi dalam Pantau/gambarkan seri GDA, nadi oksimetri.Rasional: Hipoksemia dapat terjadi berat selama edema paru.

e. Berikan obat/oksigen tambahan sesuai indikasiRasional: Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebetuhan miokard

4. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemi miokard, ditandai dengan:

46

Page 32: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

DS: klien mengatakan nyeri hilang timbul, nyeri timbul saat tidak sedang melakukan aktivitas, nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat, nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat, klien mengatakan merasakan nyeri di daerah dada menjalar sampai ke punggung, Klien mengatakan rentang nyeri saat timbulnya nyeri adalah 6 dari 10.

DO: Skala nyeri 6 dari 10, TTV TD 150/90 mmHg, RR 25 x/mnt, N 95 x/mnt, S 36,8˚C, perubahan gambaran pola EKG tanggal 26 November Sinus Rytm dengan ST Depresi Bilateral.

Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan nyeri pasien berkurang/ teratasiKriteria hasil : Pasien menyatakan/menunjukan nyeri hilang, pasien melaporkan episode angina menurun dalam frekuensi durasi dan beratnya.

Intervensi:a. Anjurkan pasien untuk memberitahu perawat dengan cepat bila terjadi

nyeri dada.Rasional: Nyeri dan penurunan curah jantung dpat merangsang sistem saraf simpatis untuk mengeluarkan sejumlah besar nor epineprin, yang meningkatkan agregasi trombosit dan mengeluarkan trombokxane A2.Nyeri tidak bisa ditahan menyebabkan respon vasovagal, menurunkan TD dan frekuensi jantung. 

b. Identifikasi terjadinya faktor pencetus, bila ada: frekuensi, durasi,  intensitas dan lokasi nyeri.Rasional:Membantu membedakan nyeri dada dini dan alat evaluasi kemungkinan kemajuan menjadi angina tidak stabil (angina stabil biasanya berakhir 3 sampai 5 menit sementara angina tidak stabil lebih lama dan dapat berakhir lebih dari 45 menit.

c. Bantu klien melakukan teknik relaksasi, distraksi saat nyeriRasional: relaksasi dapat mengurangi nyeri.

d. Berikan terapi O2e. Kolaborasi: pemberian antiangina sesuai indikasi: nitrogliserin: sublingual

Rasional:Nitrigliserin mempunyai standar untuk pengobatan.

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan suplai oksigen ditandai dengan:

DS: klien mengatakan cepat lelah, klien mengatakan lemas dan tidak dapat berdiri karena sempoyongan.DO: Klien tampak lemah, klien tirah baring saat pengkajian, TTV TD 150/90 mmHg, RR 25 x/mnt, N 95 x/mnt, S 36,8˚C. Dispnea/sesak (+), kulit pucat. Kebutuhan klien dalam pemenuhan avtivity daily living (ADL) dibantu oleh istri.Kulit pucat pada akral.Terpasang O² nasal kanul 3LPM.

47

Page 33: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

Tujuan & Kriteria Hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam diharapkan klien akan: Berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan, memenuhi perawatan diri sendiri, Mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur, dibuktikan oleh menurunnya kelemahan dan kelelahan.

Intervensi:a. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila klien

menggunakan vasodilator,diuretic dan penyekat beta.Rasional: Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat (vasodilasi), perpindahan cairan (diuretic) atau pengaruh fungsi jantung.

b. Catat respons kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, diritmia, dispnea berkeringat dan pucat.Rasional: Penurunan/ ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas dapat menyebabkan peningkatan segera frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen juga peningkatan kelelahan dan kelemahan.

c. Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas.Rasional: Dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung daripada kelebihan aktivitas.

d. Implementasi program rehabilitasi jantung/aktivitas (kolaborasi)Rasional: Peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung/ konsumsi oksigen berlebihan. Penguatan dan perbaikan fungsi jantung dibawah stress, bila fungsi jantung tidak dapat membaik kembali.

6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit yang diderita (CHF), ditandai dengan:DS: Klien bertanya mengenai pengobatan yang akan direncanakan, klien juga menanyakan tentang penyakit apa yang diderita olehnya. Klien menanyakan tentang kondisi fisiknya. Klien menanyakan tentang PTCA.

DO: Klien tampak banyak bertanya.Tujuan & Kriteria Hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam diharapkan klien akan :Mengidentifikasi hubungan terapi untuk menurunkan episode berulang dan mencegah komplikasi. Mengidentifikasi stress pribadi/faktor resiko dan beberapa teknik untuk menangani. Melakukan perubahan pola hidup/perilaku yang perlu.

Intervensi:a. Diskusikan fungsi jantung normal

Rasional: Pengetahuan proses penyakit dan harapan dapat memudahkan ketaatan pada program pengobatan.

b. Kuatkan rasional pengobatan.

48

Page 34: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

Rasional: Klien percaya bahwa perubahan program pasca pulang dibolehkan bila merasa baik dan bebas gejala atau merasa lebih sehat yang dapat meningkatkan resiko eksaserbasi gejala.

c. Anjurkan makanan diet pada pagi hari.Rasional: Memberikan waktu adekuat untuk efek obat sebelum waktu tidur untuk mencegah/membatasi menghentikan tidur.

d. Rujuk pada sumber di masyarakat/kelompok pendukung suatu indikasiRasional: dapat menambahkan bantuan dengan pemantauan sendiri/penatalaksanaan dirumah.

IV. IMPLEMENTASI

Tgl/Waktu No. Dx Tindakan Keperawatan & Hasil Paraf26 Nov 2012

14:00

14:12

14:55

13:45

16:00

16:45

17:00

26 Nov 201214:00

14:45

15:00

15:40

18:00

20:00

26 Nov 2012

1

II

1. Mengukur nadi apicalHasil : Kecepatan denyut apical =92x/menit

2. Mencatat bunyi jantung Hasil : bj S1 S2, tambahan gallop (+)

3. Mempalpasi nadi periferHasil : Nadi teraba jauh, N=95x/menit

4. Memantau Tanda-tanda vitalHasil : TD=150/90 mmHg, RR 25x/menit, nadi 95x/menit, suhu 36,8

5. Mengkaji integritas kulitHasil : Kulit tampak pucat pada kuku tangan

6. Memberikan terapy O2 3 LPMHasil : Klien tampak rileks dan tenang

7. Kolaborasi Pemberian obatHasil : mengganti infus ditangan kiri, cairan 500cc RL+modalac 1Amp 7 tetes/menit.

1. Menghitung Intake Output cairanHasil : I=1219 cc, O=1550cc, Balance=-330,8cc

2. Mempertahankan tirah baringHasil : klien semi fowler di tempat tidur dengan kondisi klien nyaman dan tenang

3. Memantau TDHasil : TD= 150/90 mmHg

4. Mengkaji bising ususHasil : bising usus (+)=8x/menit

5. Kolaborasi Pemberian obatHasil : Cedocard 5 mg, Lasix 2 mg

6. Konsul dengan ahli giziHasil : klien mengkonsumsi Diit rendah garam, kolesterol 1750 kal/hari.

49

Page 35: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

14:00

14:45

15:00

15:35

16:00

26 Nov 2012

14.00

15.00

16.00

16.45

26 Nov 201214:00

15:00

16:00

16:45

26 Nov 201214:00

14:45

15:00

III

V

IV

VI

1. Memantau bunyi nafasHasil : Bunyi nafas vesikuler

2. Mengajarkan klien napas dalamHasil : Klien diajarkan nafas dalam

3. Mendorong perubahan posisiHasil : Klien tampak duduk di tempat tidur, mika-miki.

4. Kolaborasi cek AGDHasil : pH=7,41, PO2=119, PCO2=38 Eq, HCO3=24 mEq

5. Memberikan terapy O2Hasil : Terpasang O2 nasal kanul = 3 lpm.

1. Mengukur TTV sebelum & segera setelah aktivitas. Hasil : Klien tidak beraktivitas, TD=150/90 mmHg, N=92x/mnt, S=36,80C, RR=25x/mnt.

2. Mencatat adanya takikardiHasil : tidak ada takikardi

3. Mengevaluasi adanya peningkatan intoleransi aktivitas.Hasil : Klien mengatakan masih sempoyongan, kebutuhan dibantu oleh istri.

4. Mengevaluasi program rehabilitasi Hasil : direncanakan kateterisasi jantung, PTCA.

1. Mencatat karakteristik nyeriHasil : Nyeri dirasakan hilang timbul, terasa seperti tertimpa benda berat

2. Menganjurkan untuk melaporkan nyeri dengan segera. Hasil : Klien telah diajarkan bila timbul nyeri segera bel perawat.

3. Membantu melakukan teknik relaksasiHasil : Klien diajarkan teknik relaksasi, distraksi saat nyeri.

4. Memberikan terapy O2

Hasil : Terpasang nasal kanul O2 = 3 lpm5. Kolaborasi pemberian obat

Hasil : Clopidogrel 1x75mg, T aspilet 1x1

1. Mendiskusikan fungsi jantung normalHasil : Perawat menjelaskan keadaan klien saat ini membutuhkan perawatan lebih karena fungsi jantung klien tidak memompa darah dengan baik.

2. Menguatkan rasional pengobatanHasil : Perawat menjelaskan tujuan dilakukan

50

Page 36: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

15:35

16:00

PTCA dan CVP secara umum.3. Menganjurkan melakukan diet

Hasil : Klien diet rendah garam dan rendah kolesterol.

4. Merujuk pada sumber di masyarakatHasil : Perawat menginformasikan bahwa saat darurat hub. RT/RW setempat untuk cepat dibawa ke RS bila terjadi sesuatu.

IMPLEMENTASI

Tgl/Waktu No. Dx Tindakan Keperawatan & Hasil Paraf27 Nov 2012

14:00

14:45

15:00

15:15

16:00

18:00

27 Nov 201215:00

15:4518:00

27 Nov 201215:00

16:00

16:45

27 Nov 201214:00

I

II

III

V

1. Mengukur nadi apical Hasil : Kecepatan denyut apical =95x/menit2. Mencatat bunyi jantung Hasil : bj=S2 gallop (+) terdengar lembut3. Memantau tekanan darah Hasil : TD=140/90 mmHg4. Mengkaji integritas kulit Hasil : Kulit tangan dan area muka tampak pucat5. Memberikan terapy O2

Hasil : Terpasang nasal kanul O2 = 3 lpm6. Kolaborasi pemberian obat Hasil : Cedocard 5 mg, ISDN 3x15gr.

1. Menghitung Intake Output cairan

Hasil : I=1460,5 cc, O=1600cc, Balance=-139,5,8cc

2. Mengukur TTV Hasil : Klien tidak beraktivitas, TD=120/90 mmHg, N=80x/mnt, S=380C, RR=20x/mnt.

3. Kolaborasi pemberian obat Hasil : Cedocard 5 mg, Lasix 2 mg

1. Memantau bunyi nafasHasil : Bunyi nafas vesikuler

2. Mendorong perubahan posisiHasil : Klien tampak duduk di tempat tidur.

3. Memberikan terapy O2Hasil : Terpasang nasal kanul O2= 3 lpm.

1. Mengukur TTV

51

Page 37: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

16:00

18:00

27 Nov 201214:00

16:00

18:00

27 Nov 201215:0016:00

IV

VI

Hasil : TD=120/90 mmHg, N=80x/mnt, S=380C, RR=20x/mnt.

2. Mengevaluasi adanya peningkatan intoleransi aktivitas.Hasil : Klien mengatakan masih lemas.

3. Mengevaluasi program rehabilitasiHasil : PTCA dibatalkan karna suhu tinggi S=380C.

1. Mencatat karakteristik nyeriHasil : Nyeri dirasakan hilang timbul sebelah dada, terasa seperti tertimpa benda berat.

2. Memberikan terapy O2

Hasil : Terasang nasal kanul O2 = 3 lpm3. Kolaborasi pemberian obat Hasil : Cedocard 5 mg.

1. Menguatkan rasional pengobatanHasil : Klien ragu untuk dilakukan PTCA.

1. Menganjurkan makanan diet Hasil : Diet makanan rendah garam dan rendah

kolesterol.

IMPLEMENTASI

Tgl/Waktu No. Dx Tindakan Keperawatan & Hasil Paraf28 Nov 2012

15:00

15:45

15:55

16:00

16:45

18:00

28 Nov 201214:00

I

IV

1. Mengukur nadi apicalHasil : Kecepatan denyut apical =92x/menit

2. Mencatat bunyi jantung Hasil : bj S1 S2 tambahan gallop (+)

3. Memantau tekanan darahHasil : TD=130/80 mmHg

4. Mengkaji integritas kulitHasil : Kulit tampak pucat pada muka dan tangan.

5. Memberikan terapy O2

Hasil : Terpasang nasal kanul O2 = 3 lpm6. Kolaborasi pemberian obat Hasil : Cedocard 5 mg, Lasix 2 mg, Simvastatin

2x20 gr.

1. Mencatat karakteristik nyeri dan lokasiHasil : Nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri dirasakan di dada menjalar ke punggung.

52

Page 38: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

15:00

28 Nov 201215:00

16:00

17:00

28 Nov 201216:00

16:45

18:00

28 Nov 201216:00

17:00

28 Nov 201214:00

V

II

III

VI

2. Memberikan terapy O2

Hasil : Terpasang nasal kanul O2 = 3 lpm.

1. Mengukur TTVHasil : TD=120/90 mmHg, N=80x/mnt, S=360C, RR=16x/mnt.

2. Mengevaluasi intoleransi aktivitas.Hasil : Klien mengatakan masih lemas.

3. Mengevaluasi program rehabilitasiHasil : direncanakan kateterisasi jantung,PTCA.

1. Menghitung Intake Output cairanHasil : I=1659 cc, O=2100cc, Balance=-441cc

2. Mengukur TD Hasil : TD=120/90 mmHg.

3. Kolaborasi pemberian obat Hasil : Cedocard 5 mg, Lasix 2 mg, Simvastatin

2x20 gr.

1. Memantau bunyi nafasHasil : Bunyi nafas vesikuler

2. Memberikan terapy O2 Hasil : Terpasang nasal kanul O2= 3 lpm

1. Menganjurkan makanan dietHasil : Diet makanan rendah garam dan rendah kolesterol.

IMPLEMENTASI

Tgl/Waktu No. Dx Tindakan Keperawatan & Hasil Paraf

29 Nov 201207:00

I

1. Mengukur nadi apical Hasil : Kecepatan denyut apical =95x/menit2. Mencatat bunyi jantung Hasil : bj S1S2 tambahan gallop (+) terdengar

53

Page 39: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

08:00

10:00

11:00

11:30

12:00

29 Nov 201216:00

29 Nov 201207:00

08:00

29 Nov 201209:00

10:00

11:00

III

IV

II

lembut3. Memantau tekanan darah Hasil : TD=140/90 mmHg4. Memberikan terapy O2

Hasil : Terpasang nasal kanul O2 = 4 lpm5. Kolaborasi pemberian obat Hasil : Cedocard 5 mg, Lasix 2 mg, Simvastatin

2x20 gr, Bisoprolol 1x5mg, T aspilet 1x1.

1. Memberikan terapy O2

Hasil : Terpasang nasal kanul O2 = 3 lpm.

1. Mengevaluasi intoleransi aktivitas.Hasil : Klien mengatakan masih lemas.

2. Mengevaluasi program rehabilitasiHasil : direncanakan untuk PTCA.

1. Menghitung Intake Output cairanHasil : I=1943 cc, O=1800cc, Balance=-113cc

2. Mengukur TD Hasil : TD=130/80 mmHg.

3. Kolaborasi pemberian obat Hasil : Lasix 2 mg.

IMPLEMENTASI

Tgl/Waktu No. Dx Tindakan Keperawatan & Hasil Paraf29 Nov 2012

10:00

11:00

VI1. Memantau integritas kulit

Hasil : Kulit tampak kusam dan pucat.2. Menghindari obat IM

Hasil : tidak ada obat yang diberikan melalui IM, obat melalui oral dan IV.

54

Page 40: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

29 Nov 201211:45

30 Nov 201209:00

09:30

10:00

11:00

11:30

30 Nov 201209:40

30 Nov 201210:00

10:11

30 Nov 201209:40

30 Nov 201208:00

30 Nov 201209:00

VII

I

II

III

IV

VI

VII

1. Menganjurkan makanan dietHasil : Diet makanan rendah garam dan rendah kolesterol.

1. Mengukur nadi apical Hasil : Kecepatan denyut apical =92x/menit2. Mencatat bunyi jantung Hasil : bj= gallop (+) 3. Memantau tekanan darah Hasil : TD=140/90 mmHg4. Mengkaji integritas kulitHasil : Kulit tampak pucat dan kusam.5. Kolaborasi P.O

Hasil : Hydonac 2500 mg.

1. Memberikan terapy O2

Hasil : O2 = 3 lpm.

1. Mengevaluasi intoleransi aktivitas.Hasil : Klien mengatakan sudah tidak lemas.

2. Mengevaluasi program rehabilitasiHasil : setelah PTCA, klien direncanakan observasi K/U.

1. Menghitung Intake Output cairanHasil : I=1562 cc, O=2200cc, Balance=-638cc.

1. Memantau integritas kulitHasil : Kulit tampak pucat.

1. Menganjurkan makanan dietHasil : Diet makanan rendah garam.

55

Page 41: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

No. Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi (SOAP) (Mengacu pada tujuan)

1

26/11/201220.00 WIB

S: Klien mengatakan nyeri dada dan sesak dirasakan hilang timbul.Klien saat ini mengatakan sedang sesak.O: TD 150/90 mmHg, N: 89 x/mnt, S: 36,8, RR: 20 X/Mnt.Klien tampak duduk di tempat tidur. EKG: ST Depresi bilateral.A: Masalah belum teratasi.P: Lanjutkan intervensi No. 1,2,3,4,5,6,7.

2

26/11/201220.00 WIB

S: Klien mengatakan kaki klien bengkak.O: Edema tungkai banwah. RPD: HT+, Jantung+, BJ: Gallop +. TD 150/90 mmHg. Kreatinin 3,3 mg/dl. Ureum 146 mg/dl.A: Masalah tidak terjadiP: Lanjutkan intervensi No. 1,2,3,4,5,6.

3

26/11/201220.00 WIB

S: Klien mengatakan sesakO: Terapsang Oksigen 3LPM. Capilary refil time 3 detik, akral pucat. RR 20x/mnt.A: Masalah tidak terjadi.P: Lanjutkan intervensi No. 1,2,3,4,5.

4

26/11/201220.00 WIB

S: Klien mengatakan nyeri berkurang, walaupun terkadang timbul.O: TD 150/90 mm Hg, N: 89 x/mnt, S: 36,8, RR: 20 X/Mnt. EKG: ST Depresi bilateral.A: Masalah belum teratasi.P: Lanjutkan intervensi No. 1,2,3,4.

5

26/11/201220.00 WIB

S: Klien mengatakan cepat lelah dan sesak masih dirasakanO: Kebutuhan klien dibantu oleh keluarga. Akral dingin dan tampak pucat. Terapsang Oksigen 3LPM.A: Masalah belum teratasi.P: Lanjutkan intervensi No. 1,2,3,4,5.

6 26/11/201220.00 WIB

S: Klien mengatakan tidak mengetahui menderita penyakit apa.O: Istri dan anak klien banyak bertanya mengenai prognosa penyakit klien.A: Masalah belum teratasi.P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4.

56

V. EVALUASI

Page 42: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

No. Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi (SOAP) (Mengacu pada tujuan)

1 27/11/201220.00 WIB

S: Klien mengatakan nyeri dada hilang timbul. Klien saat ini mengatakan tidak sedang nyeri.O: TD 120/90 mmHg, N: 80 x/mnt, S: 38, RR: 20x/Mnt.Pemeriksaan chest 27-11-2012 hasil cardiomegali.A: Masalah belum teratasi.P: Lanjutkan intervensi No. 1,2,4,5,6.

2 27/11/201220.00 WIB

S: Klien mengatakan saat ini nyeri tidak dirasakan.O: TD 120/90 mmHg, N: 80 x/mnt, S: 38, RR: 20x/Mnt. Terapsang Oksigen 4LPM.A: Masalah belum teratasi.P: Lanjutkan intervensi No. 1,4.

3 27/11/201220.00 WIB

S: Klien mengatakan lemah & lemas. Klien mengatakan masih belum mampu berdiri sendiri.O: Kebutuhan klien dibantu oleh isteri. Akral dingin dan tampak pucat. Terapsang Oksigen 4LPM.A: Masalah belum teratasi.P: Lanjutkan intervensi No. 1,3,4.

4 27/11/201220.00 WIB

S: Klien mengatakan sesak.O: Terapsang Oksigen 4LPM. Capilary refil time 3 detik, akral pucat. RR 20x/mnt. HB: 8,6 d/dl, PCO2 38 mEq, PO2 119 mmHg, HCO3 24 mEq A: Masalah tidak terjadi.P: Lanjutkan intervensi No. 1,5.

5 27/11/201220.00 WIB

S: Klien mengatakan kaki klien bengkak.O: Terdapat pitting edema 3 detik, Edema tungkai banwah. RPD: HT+, Jantung+, BJ: Gallop +. TD 150/90 mmHg. I-O: -139,5cc.A: Masalah tidak terjadiP: Lanjutkan intervensi No. 1,3,5.

6 27/11/201220.00 WIB

S: Klien mengatakan kakinya terasa sakit & bengkak.O: Terdapat penonjolan pada sendi kaki, edema+.A: Masalah tidak terjadi.P: Lanjutkan intervensi No. 1.

7 26/11/201220.00 WIB

S: Klien mengatakan tidak mengetahui PTCA.O: Klien mengatakan pengobatan yang akan direncanakan pada dirinya.A: Masalah belum teratasi.P: Lanjutkan intervensi 3.

57

Page 43: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

No. Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi (SOAP) (Mengacu pada tujuan)

1 28/11/201220.00 WIB

S: Klien mengatakan nyeri dada, nyeri dirasakan hingga punggung dan keluar keringat dingin.O: TD 120/90 mmHg, N: 98 x/mnt, S: 36, RR: 25x/Mnt.Terpasang oksigen 5 LPM.A: Masalah belum teratasi.P: Lanjutkan intervensi No. 1,2,4,5,6,7.

2 28/11/201220.00 WIB

S: Klien mengatakan sedang merasakan nyeri. Klien mengatakan rentang nyeri 6 dari 10.O: Klien tampak tarik nafas dalam. TD 120/90 mmHg, N: 98 x/mnt, S: 36, RR: 25x/Mnt. EKG Takikardi.A: Masalah belum teratasi.P: Lanjutkan intervensi No. 4.

3 28/11/201220.00 WIB

S: Klien mengatakan lemah & lemas. O: Akral dingin dan tampak pucat. Terapsang Oksigen 5LPM.A: Masalah belum teratasi.P: Lanjutkan intervensi No. 3,4.

4 28/11/201220.00 WIB

S: Klien mengatakan sesak.O: TD 120/90 mmHg, N: 98 x/mnt, S: 36, RR: 25x/Mnt. Terapsang Oksigen 5 LPM. Akral pucat. A: Masalah tidak terjadi.P: Lanjutkan intervensi No. 5.

5 28/11/201220.00 WIB

S: Klien mengatakan kaki klien bengkak.O: Terdapat pitting edema 3 detik, Edema tungkai banwah +. I-O: -441cc.A: Masalah tidak terjadiP: Lanjutkan intervensi No. 1,3,5.

6 28/11/201220.00 WIB

S: Klien mengatakan kakinya terasa sakit & bengkak.O: Terdapat penonjolan pada sendi kaki, edema+.A: Masalah tidak terjadi.P: Lanjutkan intervensi No. 1,4.

7 28/11/201220.00 WIB

S: Klien menanyakan mengenai pengobatan selanjutnya pada CHF.O: Klien tampak banyak bertanya.A: Masalah belum teratasi.P: Lanjutkan intervensi 3.

No. Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi (SOAP) (Mengacu pada tujuan)

1 29/11/201214.00 WIB

S: Klien mengatakan sedang tidak merasakan nyeri dada dan sesak, namun nyeri kadang muncul.

58

Page 44: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

O: Klien tampak tidur di tempat tidur. EKG Myocardial ischemia. Terpasang oksigen 3 LPM. A: Masalah belum teratasi.P: Lanjutkan intervensi No. 1,2,4,5,7.

2 29/11/201214.00 WIB

S: Klien mengatakan nyeri berkurang.O: Terpasang oksigen 3 LPM. Klien tampak tidur dengan tenang. TD 140/90 mmHg, kecepatan denyut apical 90x/mnt.A: Masalah belum teratasi.P: Lanjutkan intervensi No. 4.

3 29/11/201214.00 WIB

S: Klien mengatakan lemah & lemas. O: Aktivitas klien dibantu oleh isteri. Akral dingin dan tampak pucat. Terapsang Oksigen 3 LPM.A: Masalah belum teratasi.P: Lanjutkan intervensi No. 3,4.

4 29/11/201214.00 WIB

S: Klien mengatakan sedang tidak sesak.O: TD 140/90 mmHg, kecepatan denyut apical 90x/mnt.Terapsang Oksigen 3 LPM. A: Masalah tidak terjadi.P: Lanjutkan intervensi No. 5.

5 29/11/201214.00 WIB

S: Klien mengatakan kaki klien bengkak.O: Terdapat pitting edema 3 detik, Edema tungkai banwah +. I-O: +143 cc.A: Masalah tidak terjadiP: Lanjutkan intervensi No. 1,3,5.

6 29/11/201214.00 WIB

S: Klien mengatakan kakinya terasa sakit & bengkak.O: Terdapat penonjolan pada sendi kaki, edema+.A: Masalah tidak terjadi.P: Lanjutkan intervensi No. 1.

7 29/11/201214.00 WIB

S: Klien menanyakan tentang komplikasi dari penyakitnya.O: Klien tampak terus menanyakan tentang kondisinya. Klien telihat lebih tenang.A: Masalah belum teratasi.P: Lanjutkan intervensi 3.

No. Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi (SOAP) (Mengacu pada tujuan)

1 30/11/201214.00 WIB

S: Klien mengatakan sedang tidak merasakan nyeri dada dan sesak, namun nyeri kadang muncul.O: Terpasang oksigen 3 LPM. BJ Gallop +. Kecepatan denyut apical 92x/mnt.A: Masalah belum teratasi.P: Lanjutkan intervensi No. 1,2,4,5,7.

59

Page 45: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

2 30/11/201214.00 WIB

S: Klien mengatakan tidak sedang merasakan nyeri dada.O: Terpasang oksigen 3 LPM. Klien tampak lebih tenang.A: Masalah belum teratasi.P: Lanjutkan intervensi No. 4.

3 30/11/201214.00 WIB

S: Klien mengatakan lemah & lemas. O: Aktivitas klien dibantu oleh isteri. Akral dingin dan tampak pucat. Terapsang Oksigen 3 LPM.A: Masalah belum teratasi.P: Lanjutkan intervensi No. 3,4.

4 30/11/201214.00 WIB

S: Klien mengatakan sedang tidak sesak.O: TD 130/90 mmHg, N 80x/mnt RR 16 x mnt.Terapsang Oksigen 3 LPM. A: Masalah tidak terjadi.P: Lanjutkan intervensi No. 5.

5 30/11/201214.00 WIB

S: Klien mengatakan kaki klien terasa sakit.O: Terdapat pitting edema 3 detik, Edema tungkai banwah +. I-O: +143 cc.A: Masalah tidak terjadiP: Lanjutkan intervensi No. 1,3,5.

6 30/11/201214.00 WIB

S: Klien mengatakan kakinya terasa sakit & bengkak.O: Terdapat penonjolan pada sendi kaki, edema+.A: Masalah tidak terjadi.P: Lanjutkan intervensi No. 1.

7 29/11/201214.00 WIB

S: Klien mengatakan mengerti tentang penyakitnya.O: Klien tampak tenang, klien tampak tidak banyak bertanya.A: Masalah teratasi.P: Hentikan intervensi.

60

Page 46: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

BAB IV

PEMBAHASAN

A. Diagnosa

Pada tahap ini penulis merumuskan diagnosa dengan menganalisis data- data yang diperoleh dari hasil pengkajian. Berdasarkan hasil pengkajian terhadap kasus yang penulis observasi, muncul enam diagnosa, sedangkan pada tinjauan teoritis penulis menemukan lima diagnosa keperawatan, setelah penulis membandingkan antara tinjauan teoritis dan kasus yang penulis temukan ada sedikit perbedaan , diagnosa yang ditemukan pada tinjauan teori adalah:

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan ; Perubahan kontraktilitas miokardial/perubahan inotropik, Perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik, Perubahan structural

2. Aktivitas intoleran berhubungan dengan : Ketidak seimbangan antar suplai okigen. Kelemahan umum, Tirah baring lama/immobilisasi.

3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan : menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung)/meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air. ditandai dengan

4. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan : perubahan membran kapiler-alveolus.

5. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, edema dan penurunan perfusi jaringan.

6. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan program pengobatan berhubungan dengan kurang pemahaman/kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi jantung/penyakit/gagal, ditandai dengan: Pertanyaan masalah/kesalahan persepsi, terulangnya episode GJK yang dapat dicegah.

Diagnosa yang ditemukan pada kasus, yaitu:

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas miokardial ditandai dengan

61

Page 47: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

DS: klien mengatakan nyeri hilang timbul, nyeri timbul saat tidak sedang melakukan aktivitas, nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat, nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat, klien mengatakan merasakan nyeri di daerah dada menjalar sampai ke punggung, Klien mengatakan rentang nyeri saat timbulnya nyeri adalah 6 dari 10.

DO: Skala nyeri 6 dari 10, TD 150/90 mmHg, N 95 x/menit, Bunyi jantung S1 S2 + tambahan gallop (+), Kulit akral dingin, terdapat edema pada tungkai bawah. Pemeriksaan Chest 27 November 2012 dengan kesan (pembesaran cardio), perubahan gambaran pola EKG tanggal 26 November Sinus Rytm dengan ST Depresi Bilateral

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glumerolus, ditandai dengan:DS: Klien mengatakan kaki kanannya bengkakDO: Terdapat edema, tungkai bawah lutut kaki kanan, IO; -330cc/24jam.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan suplai oksigen ditandai dengan:

DS: klien mengatakan cepat lelah, klien mengatakan lemas dan tidak dapat berdiri karena sempoyongan.DO: Klien tampak lemah, klien tirah baring saat pengkajian, TTV TD 150/90 mmHg, RR 25 x/mnt, N 95 x/mnt, S 36,8˚C. Dispnea/sesak (+), kulit pucat. Kebutuhan klien dalam pemenuhan avtivity daily living (ADL) dibantu oleh istri.Kulit pucat pada akral.Terpasang O² nasal kanul 3LPM.

4. Resti gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolus, ditandai dengan:DS: Klien mengatakan sesak

DO: Klien tampak sesak, suara nafas ronchi, TTV TD 150/90 mmHg, RR 25 x/mnt, N 95 x/mnt, S 36,8˚C, kulit akral dingin, sianosis (-). Terpasang O² nasal kanul 3 LPMPemeriksaan Penunjang, data Lab 27 November 2012PH : 7,41 (N: 7,35-7,45mmHg)pCO² : 38 mEq (N:35-45mEq)pO² : 119 mmHg (N:85-95mmHg)HCO³ : 24 mEq (N:21-25 mEq)Base Excess : 0,2 mEq (N:-2,5~+2,5)Saturasi Oksigen : 99% (N:85-99%)

5. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemi miokard, ditandai dengan:

62

Page 48: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

DS: klien mengatakan nyeri hilang timbul, nyeri timbul saat tidak sedang melakukan aktivitas, nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat, nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat, klien mengatakan merasakan nyeri di daerah dada menjalar sampai ke punggung, Klien mengatakan rentang nyeri saat timbulnya nyeri adalah 6 dari 10.

DO: Skala nyeri 6 dari 10, TTV TD 150/90 mmHg, RR 25 x/mnt, N 95 x/mnt, S 36,8˚C, perubahan gambaran pola EKG tanggal 26 November Sinus Rytm dengan ST Depresi Bilateral.

6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit yang diderita (CHF), ditandai dengan:DS: Klien bertanya mengenai pengobatan yang akan direncanakan, klien juga menanyakan tentang penyakit apa yang diderita olehnya. Klien menanyakan tentang kondisi fisiknya. Klien menanyakan tentang PTCA.

DO: Klien tampak banyak bertanya.

B. Intervensi

Pada tahap ini penulis berusaha untuk melakukan intevensi berdasarkan prioritas masalah.Didalam melakukan penyusunan rencana tindakan keperawatan penulis tidak mengalami kesulitan. Intervensi yang disusun sesuai dengan prioritas masalah pada klien Tn. A. penulis membandingan antara tinjauan teori dengan kasus yang ditemukan, didapatkan bahwa tidak ada kesenjangan antara tinjauan teori dengan kasus yang ditemukan. Penulis dapat melakukan intervensi sesuai dengan yang ada pada teori telah disesuaikan dengan kondisi klien, bahwa diperkirakan klien dapat melakukan intervensi sesuai dengan tinjauan teori.

C. Implementasi

Pada tahap ini penulis melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana tindakan yang telah ditetapkan.Dimana dalam melakukan tindakan keperawatan penulis tidak semata-mata melakukan sendiri tetapi melibatkan keluarga pasien serta bantuan dari perawat ruangan.

D. Evaluasi\

Evaluasi asuhan keperawatan merupakan upaya untuk melihat sejauh mana keberhasilan asuhan keperawatan yang telah di capai dengan mengacu kepada tujuan.Kegiatan evalusi yang dilakukan setelah tujuan dari masalah yang ada pada klien tercapai. Dari enam diagnosa keperawatan yang ada pada tahap akhir evaluasi, maka 1 masalah teratasi sebagian dan terapi di lanjutkan.

63

Page 49: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan1. Pengkajian

Dalam makalah ini, antara pengkajian pada tinjauan teoritis dan tinjauan kasus sudah terdapat kesamaan antara teori dan aplikasinya pada tinjauan kasus.

2. DiagnosaDiagnosa keperawatan yang muncul yang ada pada tinjauan teoritis tidak seluruhnya muncul pada tinjauan kasus.Namun diagnosa yang diangkat sesuai dengan masalah yang ada pada tinjauan kasus sudah cukup mewakili dan sesuai dengan tinjauan teoritis.

3. Intervensi Intervensi yang disusun berdasarkan prioritas masalah yang ada pada tinjauan kasus sudah sesuai dengan tinjauan teoritis.

4. ImplementasiImplementasi merupakan aplikasi dari intervensi yang telah disusun.

5. EvaluasiHasil evaluasi dari implementasi keperawatan pada tinjauan kasus setelah dilakukan perawatan selama varian waktu.

B. Saran1. Untuk Institusi

Mengupas secara jelas tentang konsep teoritis dan asuhan keperawatan pada klien dengan CHFMendemonstrasikan kepada mahasiswa tindakan keperawatan yang benar pada klien CHF.

2. Untuk Rumah sakita. Memperbaiki sistem manajemen Rumah sakit, sehingga mempermudah proses

keperawatan.b. Memperhatikan jadwal pemulangan klien dengan CHFc. Meningkatkan mutu pelayanan.

3. Untuk PerawatMelakukan perawatan terhadap klien dengan gangguan CHF dengan keperawatan profesional. Melakukan perawatan sesuai dengan prosedur tetap.Melibatkan keluarga dalam proses keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA

64

Page 50: Makalah Keperawatan Kmb Rifki Ganteng

Anonim. 2006. Congestive Heart Failure (Gagal Jantung). Diakses dari http://fkuii.org/tiki-index.php?page=Congestive+Heart+Failure6 pada tanggal 15 Novenber 2012 pukul 12.09 WIB.

Barbara C Long, Perawatan Medikal Bedah (Terjemahan), Yayasan IAPK Padjajaran Bandung, September 1996, Hal. 443 - 450

Doenges Marilynn E, Rencana Asuhan Keperawatan (Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien), Edisi 3, Penerbit Buku Kedikteran EGC, Tahun 2002, Hal ; 52 – 64 & 240 – 249.

Carpenito-Moyet, Lynda Juall.2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 10. Jakarta: EGC.

Corwin, Elizabeth J. 2000. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.

Isselbacher, Kurt J, et al. 2000. Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam Volume 3. Jakarta: EGC.

Junadi P, Atiek S, Husna A, Kapita selekta Kedokteran (Efusi Pleura), Media Aesculapius, Fakultas Kedokteran Universita Indonesia, 1982, Hal.206 - 208

Mansjoer, Arif M, et al. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi III Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius.

Marcum, James L. 2008. When The Heart Attacks. Diakses dari http://proquest.umi.com/ pada tanggal 20 November 2012 pukul 14.21 WIB.

Noer, Sjaifoellah, et al. 2004.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi Ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

Nursalam. 2008. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik Edisi 2. Jakarta: EGC.

Potter, Patricia A, Anne Griffin Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktik Edisi 4. Jakarta: EGC.

Price, Sylvia A, et al. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi 6. Jakarta: EGC.

Wilson Lorraine M, Patofisiologi (Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit), Buku 2, Edisi 4, Tahun 1995, Hal ; 704 – 705 & 753 - 763.

65