makalah kelas a topik i

27
MAKALAH HASIL DISKUSI KOMPREHENSIF TOPIK 1 PELAYANAN APOTEK Tim Perumus 1. Delvy Salfita (FA/09770) 2. Falita (FA/09773) 3. Erika Emiia (FA/09786) 4. Niken Saraswati (FA/09787) 5. Anissa Ayu P (FA/09804) 6. Esty Oktaviarini (FA/09863) 7. Widyah Astuti (FA/09893) Dosen Pembimbing : Anna Wahyuni Widayanti, MPH, Apt. Septimawanto D.P., M.Si., Apt. Arief Rahman Hakim, M.Si., Apt. PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS GADJAH MADA 2013

Upload: jefrina-ayu-wardani

Post on 16-Jan-2016

60 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

S

TRANSCRIPT

Page 1: Makalah Kelas a Topik I

MAKALAH

HASIL DISKUSI KOMPREHENSIF

TOPIK 1 PELAYANAN APOTEK

Tim Perumus

1. Delvy Salfita (FA/09770)

2. Falita (FA/09773)

3. Erika Emiia (FA/09786)

4. Niken Saraswati (FA/09787)

5. Anissa Ayu P (FA/09804)

6. Esty Oktaviarini (FA/09863)

7. Widyah Astuti (FA/09893)

Dosen Pembimbing : Anna Wahyuni Widayanti, MPH, Apt.

Septimawanto D.P., M.Si., Apt.

Arief Rahman Hakim, M.Si., Apt.

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS GADJAH MADA

2013

Page 2: Makalah Kelas a Topik I

2

I. PENDAHULUAN

Diabetes mellitus (DM) didefinisikan sebagai suatu penyakit atau

gangguan metabolisme kronis dengan multi etiologi yang ditandai dengan

tingginya kadar gula darah disertai dengan gangguan metabolisme karbohidrat,

lipid dan protein sebagai akibat insufisiensi fungsi insulin. Insufisiensi fungsi

insulin dapat disebabkan oleh gangguan atau defisiensi produksi insulin oleh sel-

sel beta Langerhans kelenjar pankreas, atau disebabkan oleh kurang

responsifnya sel-sel tubuh terhadap insulin (WHO, 1999).

Pada tahun 2000 diperkirakan sekitar 150 juta orang di dunia mengidap

diabetes mellitus. Jumlah ini diperkirakan akan meningkat menjadi dua kali lipat

pada tahun 2005, dan sebagian besar peningkatan itu akan terjadi di negara-

negara yang sedang berkembang seperti Indonesia.

Hipertensi atau sering disebut penyakit darah tinggi adalah suatu

keadaan dimana pembuluh darah kehilangan elastisitas ( yang dosebabkan

salah satunya adalah oleh kondisi pembuluh darah yang sudah tua , kaku dan

rapuh ) , sehingga menyebabkan peningkatan tekanan darah pada pembuluh

nadi atau arteri melebihi nilai normal . Menurut WHO , seseorang dikatakan

menderita hipertensi apabila tekanan darahnya lebih dari 140 / 90 mmHg

(Persadaindo, 2006).

Menurut AHA (American Heart Association) di Amerika, tekanan darah

tinggi ditemukan satu dari setiap tiga orang atau 65 juta orang dan 28% atau 59

juta orang mengidap prehipertensi. Semua orang yang mengidap hipertensi

hanya satu pertiganya yang mengetahui keadaannya dan hanya 61% medikasi.

Dari penderita yang mendapat mendapat medikasi hanya satu-pertiga mencapai

target darah yang optimal/normal.

Pada beberapa kejadian, seringkali ditemukan penderita diabetes melitus

disertai hipertensi atau sebaliknya. Walaupun Diabetes mellitus dan hipertensi

merupakan penyakit kronik yang tidak menyebabkan kematian secara langsung,

tetapi dapat berakibat fatal bila pengelolaannya tidak tepat. Pengelolaan kedua

penyakit ini memerlukan penanganan secara multidisiplin yang mencakup terapi

non-obat dan terapi obat

Apoteker, terutama bagi yang bekerja di sektor kefarmasian komunitas,

memiliki peran yang sangat penting dalam keberhasilan penatalaksanaan

diabetes dan hipertensi. Mendampingi, memberikan konseling dan bekerja sama

Page 3: Makalah Kelas a Topik I

3

erat dengan penderita dalam penatalaksanaan sehari-hari khususnya dalam

terapi obat merupakan salah satu tugas profesi kefarmasian. Membantu

penderita menyesuaikan pola diet sebagaimana yang disarankan ahli gizi,

mencegah dan mengendalikan komplikasi yang mungkin timbul, mencegah dan

mengendalikan efek samping obat, memberikan rekomendasi penyesuaian

rejimen dan dosis obat yang harus dikonsumsi penderita bersama-sama dengan

dokter yang merawat penderita, yang kemungkinan dapat berubah dari waktu ke

waktu sesuai dengan kondisi penderita, merupakan peran yang sangat sesuai

dengan kompetensi dan tugas seorang apoteker. Demikian pula apoteker dapat

juga memberikan tambahan ilmu pengetahuan kepada penderita tentang segala

sesuatu yang berhubungan dengan kondisi dan pengelolaan penyakiy, mulai dari

pengetahuan tentang etiologi dan patofisiologi sampai dengan farmakoterapi dan

pencegahan komplikasi yang semuanya dapat diberikan dengan bahasa yang

mudah dipahami, disesuaikan dengan tingkat pendidikan dan kondisi penderita.

Pentingnya peran apoteker dalam keberhasilan penatalaksana diabetes

dan hipertensi ini menjadi lebih bermakna karena penderita umumnya

merupakan pelanggan tetap apotik, sehingga frekuensi pertemuan penderita

dengan apoteker di apotik mungkin lebih tinggi daripada frekuensi pertemuannya

dengan dokter. Peluang ini seharusnya dapat dimanfaatkan seoptimal mungkin

dalam rangka memberikan pelayanan kefarmasian yang profesional.

A. HIPERTENSI

Menurut The Seventh Report of The Joint National Committee on the

Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII)

hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah diastolic tetap yang lebih

besar dari 90 mmHg disertai dengan kenaikan tekanan darah sistolik (140

mmHg).

Tekanan darah normal menurut JNC VII adalah berkisar kurang dari

120/90 mmHg, sedangkan pada rentang 120-129/80-84 mmHg sudah

termasuk fase pre-hipertensi. Klasifikasi lengkap hipertensi dapat dilihat pada

tabel berikut

Page 4: Makalah Kelas a Topik I

4

Gambar I.

Chobanian et al, 2003

Menurut penyebabnya, hipertensi dapat dibedakan menjadi 2, yaitu:

a. Hipertensi primer (esensial, idiopatik)

Hipertensi Esensial (HE) merupakan kelainan atau penyakit

yang sering ditemukan di klinik, hampir 80 % dari semua penyebab

hipertensi.

Hipertensi Primer adalah suatu kondisi dimana terjadinya

tekanan darah tinggi sebagai akibat dampak dari gaya hidup

seseorang dan faktor lingkungan. Seseorang yang pola makannya

tidak terkontrol dan mengakibatkan kelebihan berat badan atau

bahkan obesitas, merupakan pencetus awal untuk terkena penyakit

tekanan darah tinggi. Begitu pula sesorang yang berada dalam

lingkungan atau kondisi stressor tinggi sangat mungkin terkena

penyakit tekanan darah tinggi, termasuk orang-orang yang kurang

olahraga pun bisa mengalami tekanan darah tinggi

b. Hipertensi sekunder

Hipertensi sekunder adalah suatu kondisi dimana terjadinya

peningkatan tekanan darah tinggi sebagai akibat seseorang

mengalami/menderita penyakit lainnya seperti gagal jantung,

gagal ginjal, atau kerusakan sistem hormon tubuh. Sedangkan

Page 5: Makalah Kelas a Topik I

5

pada Ibu hamil, tekanan darah secara umum meningkat saat

kehamilan berusia 20 minggu. Terutama pada wanita yang berat

badannya di atas normal atau gemuk.

Selain itu, pada kasus hipertensi sekunder, 5-8 % disebabkan karena :

1. penyakit ginjal (hipertensi renal)

2. penyakit endokrin (sindrom Cushing)

3. penyakit lain (stress akut dan tumor)

4. obat (simpatomimetik, kontrasepsi)

Penderita prehipertensi dan hipertensi sebaiknya dianjurkan untuk

memodifikasi gaya hidup, termasuk

1. Penurunan berat badan jika kelebihan berat badan

2. Mengurangi asupan natrium hingga lebih kecil sama dengan 2.4

g/hari (6 g/hari NaCl)

3. Melakukan aktivitas fisik seperti aerobic

4. Mengurangi konsumsi alkohol

5. Menghentikan kebiasaan merokok

(Sukandar, 2008)

Terapi farmakologi yang dapa digunakan pada pasien hipertensi adalah

sebagai berikut:

1. Diuretik

Diuretik mengurangi tekanan darah dengan mengurangi volume

darah melalui eksresi air seni. Obat obat golongan diuretik memiliki

mekanisme aksi di tempat berbeda di ginjal.

Misalnya furosemid dan golongan loop-diuretic beraksi di bagian

lengkung Henle asenden, thiazide bekerja di tubulus kontortus distal,

spironolakton bekerja di duktus renalis rekti.

2. β blocker

Obat golongan β blocker menurunkan tekanan darah dengan

menurunkan aksi sistem saraf simpatik dan menghambat pelepasan renin

dari ginjal. (Mycek, 2001).

Beberapa obat spesifik untuk reseptor β-1 daripada β-2 yang

berarti memiliki efek bronkokonstriksi lebih rendah misalnya atenolol.

Page 6: Makalah Kelas a Topik I

6

3. ACE inhibitor

Sesuai namanya, golongan ACE inhibitor akan menghambat

Angiotensin Converting Enzyme yang bertugas mengubah angiotensin I

menjadi angiotensin II. Dengan dihambatnya angiotensin II, maka efek

hipertensi dapat dicegah.

Namun penghambatan ACE inhibitor tidak hanya menghambat

pembentukan angiotensin II, tapi juga metabolisme bradikinin menjadi

metabolit tidak aktif. Sehingga dengan penghambatan ACE jumlah

bradikinin akan meningkat karena tidak dimetabolisme dan menghasilkan

efek samping berupa batuk.

Contoh obatnya Captopril, Enalapril

4. Angiotensin Receptor Blocker (ARB)

Angiotensin Receptor Blocker memiliki aksi menghambat interaksi

antara angiotensin II dengan reseptornya yaitu AT-1. Dengan

penghambatan interaksi tersebut efek hipertensi tidak terjadi serta efek

samping berupa batuk akibat penumpukan kadar bradikinin bisa dihindari.

Contoh obatnya Losartan, Valsartan

5. Calcium Channel Blocker (CCB)

Kalsium di dalam tubuh berada dalam kadar yang sangat kecil di

intra sel dan disimpan di reticulum sarkoplasma dan mitokondria. Pada

saat terjadi perubahan voltase, maka kanal kalsium akan terbuka dan

meningkatkan akdar kalsium sitosol. Akibatnya terjadi proses yang

merangsang kontraksi otot polos vaskuler yang menyebabkan kenaikan

tekanan darah.

Page 7: Makalah Kelas a Topik I

7

Dengan dihambatnya kalsium maka akan terjadi dilatasi arteriol

dan menurunnya tekanan darah.

Contoh obatnya verapamil, diltiazem, dan nifedipin

6. Antagonis α-1

Obat-obat golongan ini menurunkan resistensi vaskular perifer dan

menurunkan tekanan darah arterial dengan menyebabkan relaksasi otot

polos arteri dan vena.

Contoh obatnya prazosin, oksazosin dan terazosin

7. Agonis α-2

Agonis α-2 mengurangi aliran adrenergik sentral, menurunkan

resistensi perifer total dan penurunan tekanan darah.

Contoh obatnya klonidin dan α-metildopa

8. Vasodilator

Bekeja dengan merelaksasi otot polos vaskular dan menurunkan

resistensi perifer sehingga mengurangi tekanan darah.

Contoh obatnya hidralazin dan minoksidil

B. DIABETES MELLITUS

Diabetes mellitus,adalah kelainan metabolis yang disebabkan oleh

banyak faktor, dengan gejala berupa hiperglisemia kronis dan gangguan

metabolisme karbohidrat, lemak dan protein, sebagai akibat dari:

1. defisiensi sekresi hormon insulin, aktivitas insulin, atau keduanya.

2. defisiensi transporter glukosa.

3. atau keduanya.

Diabetes mellitus juga sebagai gangguan metabolisme secara genetic

dan klinis termasuk kategori dengan manifestasi berupa hilangnya tolenrasi

karbohidrat. Jika secara klinis sudah berkembang penuh,maka diabetes

mellitus ditandai dengan hiperglikemia puasa, aterosklerosis, mikroangiopati

dan neuropati.

Diagnosis klinik Diabetes Mellitus umumnya dipertimbangkan bila ada

keluhan khas Diabetes Mellitus berupa poliuri, polidipsi, polifagi, dan

penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. Keluhan lain

yang mungkin dikemukakan pasien adalah lemah, kesemutan, gatal, mata

kabur, disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada wanita. Adanya

Page 8: Makalah Kelas a Topik I

8

keluhan khas dan pemeriksaan gula darah sewaktu (GDS) ≥200 mg/dl, sudah

cukup untuk menegakkan diagnosis Diabetes Mellitus. Hasil pemeriksaan

kadar glukosa darah puasa (GDP) ≥126 mg/dl juga digunakan untuk patokan

diagnosis Diabetes Mellitus. Untuk kelompok tanpa keluhan khas Diabetes

Mellitus, hasil pemeriksaan glukosa darah yang abnormal namun hanya

sekali dilakukan, belum cukup kuat untuk menegakkan diagnosis Diabetes

Mellitus. Diperlukan pemeriksaan berikutnya untuk memastikan diagnosis

Diabetes Mellitus. Apabila pada pemeriksaan berikutnya kadar GDP ≥126

mg/dl, kadar GDS ≥200 mg/dl, atau hasil tes toleransi glukosa terganggu

(TTGO) menunjukkan kadar glukosa darah pasca pembebanan ≥200 mg/dl,

maka diagnosis Diabetes Mellitus dapat ditegakkan (PERKENI, 2002).

Klasifikasi Diabetes Mellitus menurut PERKENI adalah sebagai berikut :

Klasifikasi Penyebab

DM tipe 1 Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin

absolut: a) Autoimun b) Idiopatik

DM tipe 2

Bervariasi, mulai yang terutama dominan resistensi insulin

disertai defisiensi insulin relatif sampai yang terutama defek

sekresi insulin disertai resistensi insulin.

DM tipe lain

- Defek genetik fungsi sel beta - Karena obat atau zat

kimia

- Defek genetik kerja insulin - Infeksi

- Penyakit eksokrin pankreas - Sebab imunologi yang

jarang

- Endokrinopati - Sindrom genetik lain

yang berkaitan dengan

DM

DM

gestasional Diabetes pada kehamilan

Manifestasi klinik Diabetes Mellitus dikaitkan dengan konsekuensi

metabolik akibat dari defisiensi insulin sehingga tidak dapat mempertahankan

kadar glukosa plasma pada rentang yang normal. Jika hiperglikemia yang

Page 9: Makalah Kelas a Topik I

9

terjadi cukup parah dan melebihi ambang nilai ginjal, maka timbul glukosuria

yang akan menyebabkan diuretic osmosis sehingga meningkatkan

pengeluaran kemih (poliuria) dan timbul rasa haus (polidipsi). Yang dimaksud

ambang nilai ginjal yaitu bahwa glukosa adalah zat yang dibutuhkan oleh

tubuh sebagai sumber energi, di mana zat-zat lain yang tidak berguna oleh

tubuh ketika masuk ginjal akan dibuang bersama dengan urin, sehingga

pasien yang hiperglikemianya parah dengan kadar gula darah tinggi itu

menyebabkan ginjal tidak sanggup mereabsorpsi glukosa, akhirnya glukosa

dikeluarkan bersama urin sehingga disebut glukosuria. Pasien mengalami

keseimbangan kalori negatif dan berat badan berkurang karena glukosa

hilang bersama urin. Rasa lapar yang semakin besar (polifagi) mungkin

timbul sebagai akibat kehilangan kalori, selain itu pasien juga akan mudah

kelelahan dan mengantuk (Price dan Wilson, 1995).

Terapi non farmakologi yang dapat dilakukan oleh penderita diabetes

mellitus adalah:

1. Pengaturan Diet

Diet yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang

dalam hal karbohidrat, protein dan lemak, sesuai dengan kecukupan gizi

baik sebagai berikut:

a. Karbohidrat : 60-70%

b. Protein : 10-15%

c. Lemak : 20-25%

Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi, umur, stres

akut dan kegiatan fisik, yang pada dasarnya ditujukan untuk mencapai

dan mempertahankan berat badan ideal.

2. Olahraga

Olahraga yang disarankan adalah yang bersifat CRIPE (Continuous,

Rhytmical, Interval, Progressive, Endurance Training). Sedapat mungkin

mencapai zona sasaran 75-85% denyut nadi maksimal (didapat dari

220-umur), disesuaikan dengan kemampuan dan kondisi penderita.

Beberapa contoh olahraga yang disarankan, antara lain jalan atau lari

pagi, bersepeda, berenang, dan lain sebagainya

Apabila penatalaksanaan terapi tanpa obat (pengaturan diet dan

Page 10: Makalah Kelas a Topik I

10

olahraga) belum berhasil mengendalikan kadar glukosa darah penderita,

maka perlu dilakukan langkah berikutnya berupa penatalaksanaan terapi

obat, baik dalam bentuk terapi obat hipoglikemik oral, terapi insulin, atau

kombinasi keduanya.

a. Terapi Insulin

Efek kerja insulin yang sudah sangat dikenal adalah membantu transpor

glukosa dari darah ke dalam sel. Kekurangan insulin menyebabkan

glukosa darah tidak dapat atau terhambat masuk ke dalam sel.

Akibatnya, glukosa darah akan meningkat, dan sebaliknya sel-sel tubuh

kekurangan bahan sumber energi sehingga tidak dapat memproduksi

energi sebagaimana seharusnya.

b. Obat Antidiabetika Oral

Penggolongan obat antidiabetika oral

Golongan Contoh Senyawa Mekanisme Kerja

Sulfonilurea

Glibenklamid

Glipizida

Glikazida

Glimepirida

Glikuidon

Merangsang sekresi

insulin di kelenjar

pankreas, sehingga

hanya efektif pada

penderita diabetes

yang sel-sel β

pankreasnya masih

berfungsi dengan

baik

Meglitinid Repaglinide

Merangsang sekresi

insulin di kelenjar

pancreas

Biguanida Metformin

Bekerja langsung

pada hati (hepar),

menurunkan

produksi glukosa

hati.

Tidak merangsang

sekresi insulin oleh

Page 11: Makalah Kelas a Topik I

11

kelenjar pankreas.

Tiazolidindion

Rosiglitazone

Troglitazone

Pioglitazone

Meningkatkan

kepekaan tubuh

terhadap insulin.

Berikatan dengan

PPARγ (peroxisome

proliferator activated

receptor-gamma) di

otot,

jaringan lemak, dan

hati untuk

menurunkan

resistensi insulin

Inhibitor α-

glukosidase

Acarbose

Miglitol

Menghambat kerja

enzim-enzim

pencenaan yang

mencerna

karbohidrat,

sehingga

memperlambat

absorpsi glukosa ke

dalam darah

C. PENYAKIT JANTUNG ISKEMIK

Penyakit jantung iskemik (Iscemic Heart Disease) adalah suatu

keadaan dimana pasokan oksigen ke miokardium jantung lebih rendah atau

tidak mencukupi kebutuhan oksigen miokardium.(Wells, 2009)

Penyakit jantung iskemik dapat disebabkan karena adanya obstruksi di

pembuluh darah koroner misalnya aterosklerosis, atau dapat disebabkan

karena adanya vasokonstriksi (Katzung, 2006)

Secara umum, penyakit jantung iskemik dapat dibedakan menjadi:

1. Acute coronary syndrome (ACS)

Berupa angina tidak stabil. Jenis angina ini dapat

disebabkan karena plak yang terlepas menjadi emboli sehngga

Page 12: Makalah Kelas a Topik I

12

dapat mengganggu aliran darah. Frekuensi dan lama serangan

angina jenis ini dapat terjadi baik waktu istirahat maupun kerja fisik.

Apabila angina tidak stabil tidak ditangani dengan cepat

maka dapat berkembang menjadi infark miokardial yang ditandai

dengan depresi segmen Q. Infark miokardial dapat berupa yang

disertai elevasi segmen ST (ST elevation myocardial infarction)

atau tanpa disertai elevasi segmen ST (non ST elevation

myocardial infarction)

2. Angina stabil kronik

Angina stabil kronik atau disebut juga angina klasik

disebabkan karena adanya aterosklerosis (plak hasil penimbunan

lemak) di pembuluh koroner. Serangan terjadi saat kerja fisik atau

emosi dengan gejala rasa sakit di dada.

3. Iskemia tanpa gejala

Penyakit jantung iskemik dapat tidak menimbulkan gejala.

Hal ini dapat disebabkan karena gangguan pasokan oksigen bukan

pada arteri koroner tapi pada arteriol.

4. Iskemia yang disebabkan karena vasospasme arteri koroner

(Angina varian atau Prinzmetal)

Terjadi karena adanya vasospasme koroner yang dipacu oleh

rangsangan pada reseptor αı dan biasanya gejala timbul pada waktu istirahat

atau di pagi hari.

Penyakit jantung iskemik dapat disebabkan karena beberapa faktor

resiko, di antara faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi untuk penyakit

jantung iskemik adalah riwayat keluarga; 5% populasi memiliki riwayat IHD,

umur: resiko IHD meningkat dengan bertambahnya umur, dan jenis kelamin:

insidensi pada wanita premenopaus lebih rendah daripada pria pada umur

yang sama; perbedaan turun pada wanita menopause; setelah umur 65

tahun insidensi pada wanita lebih tinggi daripada pria.

Pemberian obat antiangina bertujuan untuk mengatasi atau mencegah

serangan akut angina pektoris dan pencegahan jangka panjang serangan

angina. Tujuan ini dapat dicapai dengan mengembalikan imbangan dan

mencegah terjadinya ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigen miokard, dengan cara meningkatkan suplai oksigen (meningkatkan

Page 13: Makalah Kelas a Topik I

13

aliran darah koroner) ke bagian miokard yang iskemik dan atau mengurangi

kebutuhan oksigen jantung (mengurangi kerja jantung).

Obat-obat yang digunakan dalam pengobatan angina pectoris ada tiga

golongan:

1. Beta blocker

Cara kerja dari beta blocker adalah mengeblok reseptor β di

jantung. Efek yang muncul berupa penurunan tekanan darah, gejala-

gejala angina, denyut jantung dan konduksi AV. Dengan penurunan

inotropik dan denyut jantung maka kebutuhan oksigen miokardium juga

menurun.

Contohnya: Propranolol, Atenolol, Betanolol

2. Calcium channel blocker

Obat golongan ini mengurangi resistensi perifer total, turunnya

tekanan darah, dan penurunan resistensi koroner.

Contohnya: Verapamil, Diltiazem, Nifedipin

3. Nitrat organik

Obat golongan nitrat organik di dalam sel akan diubah menjadi

nitrit kemudian nitrit oksida (NO). Peningkatan kadar NO akan

mengaktifkan siklik GMP (cGMP) sel yang menyebabkan defosforilasi

myosin rantai ringan. Akibatnya terjadi relaksasi otot polos vaskular

Contohnya : Nitrogliserin, Isosorbid dinitrat, Isosorbid mononitrat

(Mycek, 2001)

Page 14: Makalah Kelas a Topik I

14

II. IDENTIFIKASI PERMASALAHAN

A. KASUS

Kasus Pelayanan di Apotek Kelas A

(Minat Rumah Sakit)

Bapak Andre Hehanusa, usia 54 tahun, berat badan 90 kg dengan

tinggi badan 165 cm pagi ini datang ke apotek dengan membawa resep dan

hasil test lab. Pekerjaan bapak Andre sebagai wiraswasta Event Organizer

acara pernikahan. Keluhan yang dirasakannya sering nyeri di dada,

jantungnya sering berdebar kencang dan juga sudah 1 tahun belakangan ini

didiagnosa oleh dokter menderita kencing manis dan darah tinggi. Bapak

Andre mempunyai riwayat alergi terhadap makanan laut. Beliau juga kadang

meminum Mylanta cair untuk mengatasi sakit maag yang kadang

dirasakannya.

Hasil tes lab dan resepnya sebagai berikut:

Parameter Nilai normal Hasil pengukuran

Tekanan darah < 130/80 mmHg 180/100 mmHg

Gula darah puasa < 126 mg/dL 200 mg/Dl

Glucose tolerance test 140 – 199 mg/dL 275 mg/dL

HDL > 35 mg/dL 30 mg/dL

LDL <160 mg/dL < 180 mg/dL

TG <160 mg/dL 210 mg/dL

Page 15: Makalah Kelas a Topik I

15

1. Skrining Farmasetis

Obat-obat yang diresepkan yaitu:

a. Irbesartan

1) Indikasi: Hipertensi esensial, mikroalbuminuria &

makroalbuminuria pada pasien hipertensi dengan diabetes

nefropatik yang disebabkan NIDDM.

2) Dosis: awal 150mg 1x/hari, dapat ditingkatkan menjadi 300mg

1x/hari

3) Penggunaan obat: ±makanan

4) Kontraindikasi: hamil & laktasi

Nama dokter, SIP, alamat, dan

nomor yang dapat dihubungi

Belum ada tanggal pada resep,

dapat ditanyakan kepada pasien

langsung

Data pasien berupa nama, jenis

kelamin, dan umur. Bila

diperlukan data lainnya, seperti

alamat dan berat badan, dapat

ditanyakan langsung kepada

pasien.

Paraf dokter

Sudah ada nama obat yang

diresepkan, bentuk sediaan, dosis,

jumlah yang minta, dan cara

pemakaian untuk pasien.

Kecuali pada cara penggunaan

glurenorm (s2-1-0) tidak lazim.

Seharusnya tiap resep ada R/

Page 16: Makalah Kelas a Topik I

16

5) Efek samping: Pusing, rasa panas & kemerahan pada wajah,

mual, muntah, lelah

b. Cedocard (isosorbid dinitrat)

1) Indikasi: Angina pektoris, profilaksis serangan angina pada

penyakit koroner kronik, kelainan angina setelah infark

myocardium, gagal jantung

2) Dosis: dewasa 1-3 tablet 4x/hari. Dosis lazim 30-160mg 4x/hari

3) Penggunaan obat: ✖makanan

4) Kontraindikasi: anemia berat, hipotensi, syok kardiogenik

5) Efek samping: Sakit kepala, hipotensi postural, mual

c. Simvastatin

1) Indikasi: menurunkan kolesterol LDL dan total pada

hiperkolesterol primer, jika tidak responsive dengan diet dan terapi

non farmakologi lain.

2) Dosis: dewasa : awal 10 mg/hari pada malam hari.

3) Penggunaan obat: ± sebelum tidur

4) Kontraindikasi: hamil, laktasi, penyakit hati aktif atau peningkatan

persisten dari transaminase serum.

5) Efek samping: Gangguan GI, nyeri abdomen

d. Ascardia (acetylsalicylic acid)

1) Indikasi: mengurangi risiko kematian dan atau serangan infark

miokard pada penderita dengan riwayat infark atau TIA yang

berulang atau pada pasien dengan riwayat stroke dan risiko

iskemia otak sementara dimana terjadi hiperaktivitas dari

trombosit atau aktivitasnya merupakan faktor penentu

terbentuknya trombo-emboli

2) Dosis: dewasa 80-160mg/hari. Infark miokard sampai dengan

300mg/hari. TIA sampai dengan 1000mg/hari.

3) Penggunaan obat: ✔makanan, jangan dikunyah atau

dihancurkan.

4) Kontraindikasi: tukak peptik aktif. Gangguan pendarahan.

hipersensitivitas

Page 17: Makalah Kelas a Topik I

17

5) Efek samping: Iritasi GI. Hipoprotrombinemia & reaksi

hipersensitivitas.

e. Metformin

1) Indikasi: terapi diabetes mellitus tipe II dengan BMI lebih dari

normal.

2) Dosis: terapi 500 mg diberikan 3 kali sehari segera setelah makan

3) Penggunaan obat: ✔makanan.

4) Kontraindikasi: CHF, asidosis metabolik, laktasi, hipersensitivitas

terhadap metformin.

5) Efek samping: hipoglikemia, gangguan GI.

f. Plavix (clopidogrel)

1) Indikasi: mencegah kejadian aterotrombosis pada pasien yang

menderita infark miokard, stroke iskemik, atau penyakit arteri

perifer tahap lanjut; pasien dengan sindrom koroner akut: sindrom

koroner akut tnpa peningkatan segmen ST; infark miokard akut

dengan peningkatan segmen ST, dlm kombinasi dengan asam

asetilsalisilatb pada pasien yang memenuhi syarat untuk

mendapat terapi trombolitik.

2) Dosis: dewasa 75mg/hari

3) Penggunaan obat: ±makanan.

4) Kontraindikasi: erdarahan patologis aktif misal tukak peptid

5) Efek samping: sakit kepala, pusing dan gangguan GI.

g. Xenical

1) Indikasi : penggunaan obesitas dan kelebhan berat badan

jangka panjang, termasuk pasien dengan factor resiko obesitas

bersama dengan diet hipokalori ringan.

2) Dosis : 120 mg 1 kali sehari bersama makan.

3) Penggunaan :Segera sebelum makan atau saat makan atau

sampai 1 jam sesudah makan utama.

4) Kontraindikasi : sindrom malabsorbsi kronis

5) Efek samping : bercak berminyak, feces berlemak atau

berminyak, meningkatkan defekasi

Page 18: Makalah Kelas a Topik I

18

I. SKRINING FARMASETIS

1. Pasien Bp. Andre Hehanussa berusia 54 tahun sehingga mungkin

tidak bermasalah dan dapat menggunakan sediaan tablet. Akan

tetapi dengan jumlah obat yang banyak, kemungkinan pasien akan

mengalami permasalahan compliance. Oleh sebab itu sebaiknya

perlu dibuatkan kartu jadwal minum obat, box pill kit, dan konseling

kepada keluarga untuk membantu pasien.

2. Apabila pasien mengalami kesulitan dalam menelan tablet, maka

dapat dilakukan penggantian bentuk sediaan.

3. Dosis pada resep sudah sesuai dengan dosis lazim penggunaan

obat.

4. Obat-obat yang diresepkan sudah sesuai dengan diagnosis penyakit

yang diderita pasien.

5. Berhubung obat-obatan yang diresepkan berbentuk sediaan tablet

tunggal (tidak ada pencampuran dengan zat aktif lainnya), maka tidak

ada inkompatibilitas fisik tiap obat dan stabil bentuk sediaannya.

3. SKRINING RESEP KLINIS

a. Aspek ketepatan obat dan kesesuaian data laboratorium dengan

pengobatan

Penyakit Data lab/keluhan Obat

Hipertensi stage 2 TD: 180/100 (120/80 mmHg) Irbesartan 300 mg

1x1

DM GDP: 200 mg/dl (<100 mg/dl)

IGT: 275 mg/dl (<140 mg/dl)

Metformin 500 mg

3x1

Hiperlipidemia TG:210 mg/dl (30-150 mg/dl)

LDL:180 mg/dl (<100 mg/dl)

HDL:30 mg/dl (> 40 mg/dl)

Simvastatin 10 mg

1x1

Angina - Nyeri di dada

- Jantung sering berdebar

kencang

Cedocard 5 mg 3x1

Ascardia 160 mg 1x1

Maag - Nyeri diperut (lambung) Mylanta

1) Irbesartan : pasien menderita hipertensi stage 2 disertai dengan DM

sehingga pemilihan obat rasional adalah golongan ACEi dan ARB.

Page 19: Makalah Kelas a Topik I

19

Karena tekanan darah pasien sangat tinggi maka pasien diberikan

irbesartan dengan dosis paling tinggi (300 mg)

2) Cedocard : mengandung ISDN untuk profilaksis angina. Dosis ISDN

untuk profilaksis berdasarkan MIMS sudah tepat ( 3-4 kali sehari 1-2

tablet)

3) Gemfibrozil : pasien memiliki kadar LDL dan TG yang tinggi. Terapi

rasional penggantian gemfibrozil dengan simvastatin 10 mg dengan

pemakaian 1 kali sehari 1 tablet menjelang tidur (durasi 10 hari).

Alasan penggantian gemfibrozil adalah karena pada pasien diabetic

hyperlipidemia sasaran terapi utama adalah penurunan LDL < 100

mg/dL untuk mencegah komplikasi lebih lanjut (ADA, 2013). Selain

itu, simvastatin dapat menurunkan TG (ADA, 2013; Mc Phee dan

Papadakis, 2011) dan dapat meningkatkan HDL.

4) Ascardia : mengandung aspirin yang digunakan untuk mengurangi

risiko penyumbatan pembuluh darah.

5) Glurenorm : penggantian glurenorm dengan metformin 500 mg

dengan pemakaian 3 kali sehari 1 tablet bersama makan (durasi 10

hari). Alasan penggantian adalah metformin merupakan first line

terapi untuk pasien DM Tipe 2 dengan mekanisme kerja mengurangi

produksi glukosa hati atau glukoneogenesis, selain itu juga

memperbaiki ambilan glukosa perifer (ADA, 2013). Metformin juga

mempunyai keuntungan lain yaitu dapat menurunkan BB,

memperbaiki profil lipid dengan mengurangi asam lemak TG dan

VLDL pada plasma sehingga penggunaan metformin biasanya untuk

pasien gemuk (Cheng dan Fantus, 2005). Glurenorm dapat

menyebabkan agregasi platelet sehingga tidak direkomendasikan

(Malaisse, 2006).

6) Plavix : untuk mengurangi risiko penyumbatan pembuluh darah.

7) Orlista : Menurut guideline Dipiro (2008), pasien dengan BMI > 30

dan < 35 dengan atau tanpa faktor resiko disarankan untuk

menggunakan terapi obat penurun BB, seperti Orlista dengan dosis

harian 360 mg.

Page 20: Makalah Kelas a Topik I

20

b. Antisipasi kemungkinan komplikasi:

1) Plavix = bisa mencegah terjadinya agregasi platelet

2) Metformin= diharapkan bisa mencegah komplikasi DM seperti:

retinopathy, neuropathy, nefropathy, dll

3) Simvastatin = diharapkan mencegah terjadinya thrombus

4) Irbesartan = diharapkan mencegah komplikasi HT seperti stroke

c. Interaksi obat

1) Minor

a) Ascardia + glurenorm : meningkatkan kadar glurenorm bebas

b) Ascardia + mylanta : passive renal tubular reabsorption akibat

meningkatnya pH

2) Significant (dapat dimonitor)

a) Irbesartan + ascardia : meningkatkan serum kalium, risiko

penurunan fungsi ginjal, efek irbesartan diturunkan oleh ascardia

akibat antagonisme

b) Ascardia + plavix : efek sinergisme, dapat meningkatkan toksisitas

c) Ascardia + glurenorm : menyebabkan hipoglikemik tetapi

mekanisme tidak diketahui

d) Gemfibrozil + glurenorm : meningkatkan kadar glurenorm bebas,

risiko hipoglikemik

4. Analisis Metode SOAP

a. Subjektif:

Nama : Bp. Andre Hehanusa

Umur : 54 th

Berat badan : 90 kg

Tinggi badan : 165 cm

BMI : 33,06 Obesitas

Pekerjaan : Wiraswasta (Event Organizer acara pernikahan)

Keluhan : Nyeri di dada, jantung berdebar kencang

Riwayat penyakit : DM tipe 2, Hipertensi (1 tahun yang lalu)

Riwayat alergi : Alergi makanan laut

Page 21: Makalah Kelas a Topik I

21

Riwayat pengobatan : kadang menggunakan Mylanta Cair, pengobatan

diabetes dan hipertensi selama satu tahun yang lalu belum diketahui

b. Objektif:

Tekanan darah : 180/100 tinggi (Hipertensi stage 2)

Gula darah puasa : 200 mg/Dl tinggi

GTT : 275 mg/Dl tinggi

HDL : 30 mg/Dl rendah

LDL : 180 mg/DL tinggi

TG : 210 mg/Dl tinggi

c. Assesment:

1) Nyeri dada dan jantung berdebar tanda serangan Iskemik

2) Hipertensi stage 2

3) DM tipe 2

4) Hiperkolesterol

5) Obesitas tingkat 1

III. PENYELESAIAN MASALAH

A. Skrining administratif dan farmasetis

1. Penulisan tanggal resep, bisa ditanyakan kepada pasien

2. Menambahkan R pada resep pertama

3. Menanyakan BB dan TB kepada pasien

B. Skrining klinis

1. Ketepatan obat

a. Merekomendasikan penggantian gemfibrozil dengan simvastatin

10 mg dengan pemakaian 1 kali sehari 1 tablet menjelang tidur

(durasi 10 hari). Alasan penggantian gemfibrozil adalah karena

pada pasien diabetic hyperlipidemia sasaran terapi utama adalah

penurunan LDL < 100 mg/dL untuk mencegah komplikasi lebih

lanjut (ADA, 2013). Selain itu, simvastatin dapat menurunkan TG

(ADA, 2013; Mc Phee dan Papadakis, 2011).

b. Merekomendasikan penggantian glurenorm dengan metformin

500 mg dengan pemakaian 3 kali sehari 1 tablet bersama makan

Page 22: Makalah Kelas a Topik I

22

(durasi 10 hari). Alasan penggantian adalah metformin merupakan

first line terapi untuk pasien DM Tipe 2 dengan mekanisme kerja

mengurangi produksi glukosa hati atau glukoneogenesis, selain itu

juga memperbaiki ambilan glukosa perifer (ADA, 2013). Metformin

juga mempunyai keuntungan lain yaitu dapat menurunkan BB,

memperbaiki profil lipid dengan mengurangi asam lemak TG dan

VLDL pada plasma sehingga penggunaan metformin biasanya

untuk pasien gemuk (Cheng dan Fantus, 2005). Glurenorm dapat

menyebabkan agregasi platelet sehingga tidak direkomendasikan

(Malaisse, 2006).

c. Merekomendasikan Ascardia (aspirin) untuk pemakaian jangka 10

hari. Dlakukan monitoring, jika assessment respon terapi

mengganggu GI, maka sebaiknya diganti Klopidogrel (risk and

benefit ratio), untuk pemakaian kronis

d. Menurut guideline Dipiro (2008), pasien dengan BMI > 30 dan <

35 dengan atau tanpa faktor resiko disarankan untuk

menggunakan terapi obat penurun BB, seperti Orlista dengan

dosis harian 360 mg.

C. Alat bantu untuk meningkatkan adherence

1. Membuat jadwal minum obat untuk pasien

06.30

(sebelum

makan)

07.00

(sarapan)

12.30

(sebelum

makan)

13.00

(makan

siang)

19.00

(segera

setelah

makan)

22.00

(sebelum

tidur)

Cedocard Metfromin

Irbesartan

Ascardia

Xenical

Cedocard Metformin Metformin Simvastatin

Cedocard

2. Diberitahukan kepada pasien untuk mencatat jadwal minum obat di

handphone dalam bentuk reminder.

3. Menyarankan pada pasien untuk menggunakan pillbox untuk

membantu pasien dalam mengingat jadwal minum obat.

4. Toleransi Cedocard dan serangan mendadak angina

Page 23: Makalah Kelas a Topik I

23

a. Rekomendasi penambahan cedocard sublingual untuk serangan

angina secara tiba-tiba (akut)

b. Toleransi dapat terjadi jika digunakan dalam dosis besar (tinggi)

dan pemakaian jangka lama.

D. KIE dan Monitoring (Komunikasi, Edukasi, dan Informasi serta Monitoring)

1. Pemberian informasi mengenai penyakit kepada pasien (gerjala,

patofisiologi, faktor risiko, komplikasi, dan pengendalian) untuk

meningkatkan kepatuhan

2. Edukasi hasil cek laboratorium dan Monitoring

Parameter Target terapi

Gula darah puasa <100 mg/dL

LDL <70 mg/dL

TG <150 mg/dL

HDL > 40 mg/dL

GDS <100 mg/dL

HBA1c <7

Tekanan Darah 130/80 mmHg

BMI 24-29 (normal/ideal 18,5-23)

Anjurkan untuk ECG, tes HBA1c, cek fungsi hati dan ginjal terkait

kontraindikasi obat

3. Penggunaan Obat

a. Isosorbid Dinitrat digunakan sebelum makan saat perut kosong (1 jam

sebelum makan).

b. Simvastatin digunakan pada malam hari sebelum tidur.

c. Irbesartan, Metformin, dan Clopidogrel digunakan setelah makan.

d. Informasikan nama, dosis, bentuk sediaan, lama penggunaan, serta

jadwal/aturan penggunaan obat untuk menjaga dan meningkatkan

kepatuhan pasien.

e. Obat disimpan di tempat yang sejuk pada suhu kamar, jauh dari sinar

matahari langsung, jangkauan anak-anak dan hewan. Jika terjadi

perubahan wujud, warna, bau, dan rasa pada obat, sebaiknya tidak

digunakan.

Page 24: Makalah Kelas a Topik I

24

f. Apabila ada orang lain yang memiliki gejala yang mirip dengan

pasien, dianjurkan untuk tidak membagikan obatnya kepada orang

tersebut dan berlaku sebaliknya.

4. Jika pasien ingin menggunakan obat lain selain yang diresepkan, baik

obat herbal maupun obat yang dibeli sendiri, dianjurkan untuk konsultasi

terlebih dahulu kepada apoteker. Jika mendapatkan resep baru oleh

dokter yang lain selama terapi yang dijalani, harap memberitahukan

kepada dokter dan apoteker mengenai obat-obatan apa saja yang tengah

digunakan. Kedua hal tersebut untuk mengantisipasi adanya interaksi

obat.

5. Berikan informasi terkait efek samping obat dan cara pengatasannya

No Efek samping Pengatasan

1. Mual dan muntah (Metformin) Pemberian obat setelah makan

2. Sakit kepala (Irbesartan, Plavix®

[Clopidogrel], Isosorbid Dinitrat)

Beristirahat, jangan beraktivitas

yang berat terlebih dahulu

3. Hipoglikemia (Metformin, dengan

tanda-tanda: pusing, pandangan kabur,

dan serasa mau pingsan)

Segera konsumsi permen manis

atau teh manis, istirahatkan

tubuh dan jangan beraktivitas

terlebih dahulu

Apabila pengatasan tidak menghilangkan efek samping, segera

konsultasikan ke dokter dan/atau apoteker.

6. Berikan penjelasan peranan obat dalam mengontrol penyakit (bukan

kuratif dan durasi pengobatan bisa seumur hidup)

7. Pemberian obat hanya dalam waktu 10 hari, maka pasien diharapkan

kembali kontrol ke dokter sebelum obat habis (minimal tersisa 1 buah),

serta edukasikan pentingnya kontrol secara rutin (komunikasikan kepada

pasien bahwa penyakit yang dideritanya terkadang tanpa gejala).

8. Pentingnya peran non-farmakologi (pengaturan gaya hidup):

a. Diet dengan gizi seimbang, yaitu karbohidrat 60-70%, Protein 10-

15%, Lemak 20-25%, batasi asupan gula dan garam, dan jauhi

makanan yang pedas, asam, bersantan, dan bersoda.

b. Makan teratur (minimum 3 kali sehari) sedikit-sedikit namun sering

dan sebanding dengan aktivitas yang dijalani.

Page 25: Makalah Kelas a Topik I

25

c. Makan yang banyak mengandung tinggi serat seperti sayur dan buah,

karbohidrat kompleks (indeks glikemik rendah) seperti beras merah,

gandum, garut, oat (lebih tidak cepat lapar, mengurangi kolesterol

melalui pengeluaran cairan empedu), serta memilih makanan dengan

lemak yang tak jenuh seperti yang ada pada produk-produk tanaman.

d. Perbanyak minum air putih.

e. Olah raga ringan secara rutin 3-4 kali sehari minimum 30 menit,

seperti senam, jalan-jalan pagi, bersepeda santai.

f. Manajemen diri dengan merawat kaki, kebersihan luka, dan waspadai

tanda-tanda komplikasi.

g. Jauhi rokok, alkohol, serta pemicu stress, dan perbanyak konsumsi air

putih.

h. Hindari makanan yang memicu alergi (makanan laut).

E. PATIENT MEDICATION RECORD

Nama : Andre Hehanusa

Alamat & No telepon : (ditanyakan ke pasien)

Usia : 54 tahun

Dokter : dr. Budiman

Tanggal Resep : (ditanyakan ke pasien)

Resep Durasi Aturan Pakai Target Monitoring

Irbesartan 10 hari 1 x sehari sebelum

makan

TD ≤ 130/80 mmHg TD, efek samping,

cek Kalium darah

Cedocart 10 hari 3 x sehari sebelum

makan

Kekambuhan angina

berkurang

Frekuensi nyeri ,

efek samping

hipotensi oortostatik,

efek nausea

Simvastatin 10 hari 1 x sehari sebelum

tidur

LDL <100 mg/dl

HDL >45 mg/dl

TG <100 mg/dl

Cek profil lemak

Ascardia 10 hari 1 x sehari

bersama makanan

Kekambuhan angina

berkurang

Monitoring

perdarahan dan

efek samping

gangguan GI

Metformin 10 hari 3 kali sehari

segera setelah

makan

GDP <126mg/dl

GTT<200mg/dl

Monitoring gula

darah dan efek

samping

hipogklikemi

Page 26: Makalah Kelas a Topik I

26

Xenical 10 hari 1 kali sehari

Setelah makan

BMI 18,5 – 24,9

BB 60 kg

Keluhan : sering nyeri dada, jantung berdebar-debar

Riwayat penyakit : Hipertensi, DM, maag

Riwayat alergi : Alergi makanan laut

Data lab :

- TD : 18/100 mmHg

- GDP : 200 mg/dl

- HDL : 30 mg/dl

- LDL : 180 mg/dl

- TG : 210 mg/dl

Yogyakarta, 9 Desember 2013

(ttd)

(Nama terang apoteker)

IV. PENUTUP

Dari kasus ini, dapat disimpulkan sebagai berikut:

1. Perlu dilakukan komunikasi yang baik dengan pasien untuk menggali

informasi yang diperlukan untuk mendukung terapi obat yang akan

dijalani meliputi data demografi pasien, riwayat penyakit, riwayat

pengobatan, riwayat sosial.

2. Perlu dilakukan komunikasi yang baik dengan dokter mengenai pemilihan

obat yang sesuai dengan kondisi pasien

3. Sebagai seorang apoteker perlu melakukan skrining untuk

mengidentifikasi permasalahan resep dan menentukan langkah

penanganan yang tepat

4. Penyampaian KIE dilakukan oleh apoteker kepada pasien agar dapat

memaksimalkan terapi

Page 27: Makalah Kelas a Topik I

27

DAFTAR PUSTAKA

American Diabetes Association, 2013, Executive Summary : Standars of

Medical Care in Diabetes 2013, Diabetes Care, 36(Suppl 1)

Anonim, 2009, MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi, Edisi 8, PT InfoMaster,

Jakarta.

Cheng, A.Y., dan Fantus, I.G., 2005, Oral antihyperrglicemic therapy for type

2 diabetes mellitus, CMAJ, 172(2),213-26

Chobanian, A.V., Bakris, G.L., Black, H.R., et al, 2003, Seventh Report of

The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation,

and Treatment of High Blood Pressure, Hypertension 42 (6), 1206 –

1252

Diener, H.C., Boquosslavsky, J., Brass, L.M., Cimminiello, L., Kaste, M.,

Leys, D., Matias-Guiu, J., Rupprecht, H.J., 2004, Aspirin and

clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic

stroke or transcient ischaemic attack in high risk patients (MATCH):

Randomised, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial, Lancet, 346, 332-

337.

DiPiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke, G.R., Barbara G. Wells, B.G., &

Posey, L.M., 2008, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach,

Sixth Edition, The McGraw-Hill Companies, United States.

Katzung, Bertram G., 2006, Basic and Clinical Pharmacology 10th Edition,

McGraw Hill, United States

Malaisse, W.J., 2006, Gliquidone contributes to improvement of type 2

diabetes mellitus management: a review of pharmacokinetic and

clinical trial data, Drugs R&D., 7(6), 331-337.

McPhee,S.J. Papadakis, M.A., 2011, Current Medical Diagnosis & Treatment,

McGraw-Hill Company, USA

Mycek, Mary J, Richard A. Harvey, Pamela C. Champe, 2001, Farmakologi

Ulasan Bergambar, Widya Medika, Jakarta

Sukandar, Elin Yulinah, Retnosari Andrajati, Joseph I. Sigit, 2009, ISO

Farmakoterapi, PT ISFI Penerbitan, Jakarta