Karsinoma TiroidAbstrak

Kesinergisan tubuh tidak terlepas dari sistem endokrin dimana tubuh diregulasi dan diatur

kerjanya oleh hormon, hormon memiliki fungsi utama adalah menggiatkan atau mempercepat atau

merangsang. Terdapat banyak kasus yang melibatkan fungsi kelenjar tiroid dalam menghasilkan hormon

yang disebut triyodotirosin dan tiroksin, dimana hormon-hormon itu berfungsi untuk mengatur sintesis

protein, mengatur ikatan membran enzim, menstimulasi oksidasi mitokondria, dan perkembangan otak

janin dan bayi.

Banyak kasus yang memperlihatkan terjadinya pembesaran kelenjar tiroid, dimana terdapat

perbedaan yang signifikan antara karsinoma tiroid dan juga hipertiroid, pembesaran yang tidak disertai

dengan perpindahan pada saat menelan, inilah yang menandakan terjadinya karsinoma tiroid. Oleh karena

itu menjadi penting untuk mengetahui secara dini mengenai pembesaran kelenjar tiroid dan bagaimana

mencegah serta melakukan penatalaksaan yang tepat.

Kata Kunci: Hormon, Tiroid, Karsinoma

Abstract

Unity of the body can not be separated from the endocrine system in which the body is regulated and

governed it works by hormones, hormone main function is to intensify or accelerate or stimulate. There

are many cases involving the function of the thyroid gland to produce hormones called thyroxine

triyodotirosin and, where hormones that serve to regulate protein synthesis, maintain a tight membrane

enzyme, stimulates mitochondrial oxidation, and fetal and infant brain development.

Many cases show enlargement of the thyroid gland, where there are significant differences

between thyroid carcinoma and hyperthyroidism, enlargement is not accompanied by the movement

during swallowing, is what signifies the occurrence of thyroid carcinoma. Therefore, it becomes

important to know as to the enlargement of the thyroid gland and how to prevent and perform appropriate

containment procedures.

Keywords: Hormones, Thyroid, Carcinoma

PendahuluanNodul tiroid merupakan neoplasia endokrin yang paling sering ditemukan di klinik. Karena lokasi

anatomik kelenjar tiroid yang unik, yaitu berada di superfisial, maka nodul tiroid dengan mudah dapat

dideteksi baik melalui pemeriksaan fisik maupun dengan menggunakan berbagai modal diagnostik seperti Page 1 of 24

Tinjauan Pustaka

ultrasonografi, sidik tiroid (sintigrafi), atau CT scan. Yang menjadi kepedulian klinik adalah

kemungkinan nodul tersebut ganas, di samping keluhan pasien seperti perasaan tidak nyaman karena

tekanan mekanik nodul terhadap organ sekitarnya serta masalah kosmetik. Diperlukan uji saring yang

cukup spesifik untuk mendeteksi keganasan mengingat kemungkinannya hanya sekitar 5% dari nodul

yang ditemukan di klinik. 1

Dasar pemikiran pengelolaan nodul tiroid adalah bagaimana mendeteksi karsinoma yang mungkin

ditemukan hanya pada sebagian kecil pasien, serta menghindarkan pembedahan atau tindakan lain yang

sebenarnya tidak perlu pada sebagian besar pasien lainnya. Untuk itu perlu dipahami patogenesis,

karakteristik nodul serta penilaian risiko, manfaat spesifik dan keterbatasan alat uji diagnostik serta jenis

tindakan atau pengobatan yang akan dilakukan. 1

Kelenjar tiroid termasuk bagian tubuh yang jarang mengalami keganasan, terjadi 0,85% dan 2,5%

dari seluruh keganasan pada pria dan wanita. Tetapi di antara kelenjar endokrin, keganasan tiroid

termasuk jenis keganasan kelenjar endokrin yang paling sering ditemukan. 1

Secara klinis, antara nodul tiroid yang ganas dengan yang jinak sering sulit dibedakan, bahkan

baru dapat dibedakan setelah didapatkan hasil evaluasi sitologi preparat biopsi jarum halus atau

histopatologi dari jaringan kelenjar tiroid yang diambil saat operasi. 1

Tampilan klinis karsinoma tiroid pada sebagian besar kasus umumnya ringan. Pada nodul tiroid

yang ganas, bisa saja nodul tiroid tersebut baru muncul dalam beberapa bulan terakhir, tetapi dapat pula

sudah mengalami pembesaran kelenjar tiroid berpuluh tahun lamanya serta memberikan gejala klinis

yang ringan saja, kecuali jenis karsinoma tiroid anaplastik yang perkembangannya sangat cepat dengan

prognosis buruk. Dari berbagai penelitian, terdapat beberapa petunjuk yang dapat digunakan untuk

menduga kecenderungan nodul tiroid ganas atau tidak, antara lain riwayat teekspos radiasi, usia saat

nodul timbul, konsistensi nodul.1

Dengan berbagai kemajuan teknologi kedokteran, seperti aplikasi biopsi aspirasi jarum halus

(BAJAH), ultrasonografi (USG), thyroid stimulating hormone (TSH) sensitif dan terapi supresi L-

tiroksin, telah memungkinkan para peneliti melakukan evaluasi nodul tiroid secara lebih cermat hingga

sampai pada diagnosis nodul jinak atau ganas.

Modalitas terapi karsinoma tiroid, khususnya yang berdiferensiasi, adalah operasi, ablasi Iodium

radioaktif dan terapi supresi L-tiroksin. Agresivitas terapi didasarkan atas faktor risiko prognostik pada

masing - masing pasien. Untuk evaluasi hasil pengobatan, parameter yang digunakan adalah pencitraan

dan petanda keganasan.1

Page 2 of 24

AnamnesisAnamnesis merupakan salah satu petunjuk utama untuk membantu dalam mendiagnosa suatu

penyakit. Oleh karena itu, anamnesis harus dilakukan dengan baik dan profesional. Identitas merupakan

hal pertama yang harus dipenuhi (diperhatikan umur, jenis kelamin, pekerjaannya), kemudian dilanjutkan

dengan memahami keluhan utama pasien, lalu riwayat penyakit pasien (sekarang dan dahulu), riwayat

keluarga, riwayat kehamilan, riwayat kelahiran, riwayat sosial keluarga, dan lainnya. 1

Keluhan pasien pada kasus ini adalah terdapat benjolan di leher bagian depan yang kian hari

semakin membesar sejak 1 tahun lalu. Sekarang pasien menjadi sulit menelan dan sulit bernafas dengan

lapang, suaranya juga menjadi serak.

Sebagian besar keganasan tiroid tidak memberikan gejala yang berat, kecuali keganasan jenis

anaplastik yang sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan minggu. Sebagian kecil pasien,

khususnya pasien dengan nodul tiroid yang besar, mengeluh adanya gejala penekanan pada esofagus dan

trakhea. Biasanya nodul tiroid tidak disertai rasa nyeri, kecuali timbul perdarahan ke dalam nodul atau

bila kelainannya tiroiditis akut / subakut. Keluhan lain pada keganasan yang mungkin ada ialah suara

serak. 1

Dalam hal riwayat kesehatan, banyak faktor yang perlu ditanyakan, apakah ke arah ganas atau

tidak. Seperti misalnya usia pasien saat pertama kali nodul tiroid ditemukan, riwayat radiasi pengion saat

usia anak – anak, jenis kelamin pria, meskipun prevalensi nodul tiroid lebih rendah, tetapi

kecenderungannya menjadi ganas lebih tinggi dibandingkan pada wanita. Respons terhadap pengobatan

dengan hormon tiroid juga dapat digunakan sebagai petunjuk dalam evaluasi nodul tiroid. 1

Riwayat karsinoma tiroid medulare dalam keluarga, penting untuk evaluasi nodul tiroid ke arah

ganas atau jinak. Sebagian pasien dengan karsinoma tiroid medulare herediter juga memiliki penyakit lain

yang tergabung dalam MEN (multiple endocrine neoplasia) 2A atau MEN2B. 1

Beberapa pertanyaan lainnya untuk menyingkirkan diagnosa banding dan dapat menegakkan

diagnosa, seperti berikut:1-2

Lain – lain

- Bagaimana nafsu makannya?

- Apakah terdapat demam?

- Apakah ada penurunan berat badan?

Page 3 of 24

Riwayat pengobatan dan kepatuhan pasien.

Riwayat sakit berat dan pemeriksaan radiologis sewaktu kecil.

Adakah keluhan pada bagian tubuh lainnya?

Bagaimana kebiasaan sehari – hari / pola hidup dan pola makan?

Setelah anamnesa mencukupi, maka pemeriksaan dapat dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik.

Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik dilakukan untuk memperkuat penegakkan diagnosa. Lakukan pengamatan

keadaan umum, pemeriksaan kesadaran, dan tanda – tanda vital terlebih dahulu, lalu dilanjutkan dengan

pemeriksaan fisik. Pemeriksaan suhu diperhatikan adanya demam atau tidak yang akan menunjukkan

peradangan. 1-3

Pemeriksaan fisik diarahkan pada kemungkinan adanya keganasan tiroid. Pertumbuhan nodul

yang cepat merupakan salah satu tanda keganasan tiroid, terutama jenis karsinoma tiroid yang tidak

berdiferensiasi (anaplastik). Tanda lainnya ialah konsistensi nodul keras dan melekat ke jaringan sekitar,

serta terdapat pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher. Pada tiroiditis, perabaan nodul nyeri dan

kadang – kadang berfluktuasi karena ada abses / pus. Sedangkan jenis nodul tiroid lainnya biasanya tidak

memberikan kelainan fisik kecuali benjolan leher. 1-3

Untuk memudahkan pendekatan diagnostik, berikut ini adalah kumpulan riwayat kesehatan dan

pemeriksaan fisik yang mengarah pada nodul tiroid jinak, tanpa menghilangkan kemungkinan adanya

keganasan, yaitu:1-3

1. Riwayat keluarga tiroiditis Hashimoto atau penyakit tiroid autoimun

2. Riwayat keluarga dengan nodul tiroid jinak atau goiter

3. Gejala hipotiroidisme atau hipertiroidisme

4. Nyeri dan kencang pada nodul

5. Lunak, rata, dan tidak terfiksir

6. Struma multinodular tanpa nodul dominan dan konsistensi sama

Sedangkan di bawah ini adalah kumpulan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang

meningkatkan kecurigaan ke arah keganasan tiroid, yaitu: usia < 20 tahun atau > 60 tahun mempunyai

prevalensi tinggi keganasan pada nodul yang teraba. Nodul pada pria mempunyai kemungkinan 2 kali

lebih tinggi menjadi ganas dari wanita. 1-3

1. Keluhan suara serak, susah nafas, batuk, disfagia

Page 4 of 24

2. Riwayat radiasi pengion pada saat kanak – kanak

3. Padat, keras, tidak rata, dan terfiksir

4. Limfadenopati servikal

5. Riwayat keganasan tiroid sebelumnya

Mulailah pemeriksaan fisik dengan melakukan inspeksi leher dengan memperhatikan

kesimetrisannya dan setiap massa atau jaringan parut yang ada. Cari pembesaran kelenjar ludah parotis

atau submandibular dan perhatikan setiap nodus limfatikus yang terlihat.

Nodus Limfatikus (Kelenjar Limfe). Lakukan palpasi nodus limfatikus. Gunakan permukaan

ventral jari telunjuk serta jari tengah, dan gerakkan kulit di atas jaringan yang ada di bawahnya pada

setiap daerah. Pasien harus berada dalam keadaan rileks dengan leher sedikit difleksikan ke depan dan

jika diperlukan, agak difleksikan ke arah sisi yang hendak diperiksa. Biasanya dapat memeriksa kedua

sisi leher dalam satu pemeriksaan. Namun, untuk memeriksa nodus limfatikus submental, tindakan

palpasi dengan tangan yang satu sementara bagian puncak kepala pasien ditahan dengan tangan lainnya

merupakan manuver yang akan membantu pemeriksaan ini.

Raba nodus limfatikus berikut ini secara berurutan. 1-3

1. Preaurikula – di depan telinga

2. Aurikular posterior – superfisial prosesus mastoideus

3. Oksipital – pada basis kranii di sebelah posterior

4. Tonsilar – pada angulus mandibula

5. Submandibular – pada titik tengah garis yang menghubungkan agulus (sudut) mandibula dengan

ujung mandibula. Biasanya nodus limfatikus submandibular berukuran lebih kecil dan lebih licin

dibandingkan dengan kelenjar ludah submandibular yang berbenjol-benjol yang merupakan tempat

terletaknya nodus limfatikus tersebut.

6. Submental – pada garis tengah beberapa sentimeter di belakang ujung mandibula.

7. Servikal superfisial – superfisial muskulus sternomastoideus

8. Servikal posterior – di sepanjang tepi anterior muskulus trapezius

9. Rangkaian servikal profunda – terlektak dalam daerah sternomastoideus dan sering kali tidak teraba

pada pemeriksaan. Kaitkanlah ibu jari tangan dan jari-jari lainnya pada kedua sisi muskulus

sternomastoideus untuk menemukan nodus limfatikus tersebut.

10. Supraklavikular – terletak dalam pada sudut yang dibentuk oleh tulang klavikula dan muskulus

sternomastoideus

Page 5 of 24

Perhatikan ukuran nodus limfatikus, bentuk, batas (diskrit atu menyatu), mobilitas, konsistensi,

dan setiap nyeri tekan yang ditemukan. Nodus limfatikus yang kecil, mobile (bisa digerakkan), diskrit,

dan tidak nyeri tekan terkadang dinamakan ”shotty”, sering kali ditemukan pada orang normal. 1-3

Dengan menggunakan permukaan ventral jari telunjuk dan jari tengah, palpasi nodus limfatikus

preaurikular dengan melakukan gerakan berputar yang hati-hati. Kemudian lakukan pemeriksaan terhadap

nodus limfatikus aurikular, posterior dan oksipital.

Palpasi rangkaian nodus limfatikus pada daerah servikal anterior (anterior cervical chain) yang

lokasinya di sebelah anterior dan superfisial muskulus sternomastoideus. Kemudian, lakukan palpasi

rangkaian nodus limfatikus pada daerah servikal posteriror (posterior cervical chain) di sepanjang

muskulus trapezius (tepi anterior) dan muskulus sternomastoideus (tepi posterior). Fleksikan leher pasien

agak ke depanke arah sisi yang hendak diperiksa. Lakukan pemeriksaan nodus limfatikus supraklavikular

pada sudut di antara tulang klavikula dan muskulus sternomastoideus. 1-3

Nodus limfatikus yang membesar atau terasa nyeri ketika disentuh – jika tidak dapat dijelaskan

penyebabnya – memerlukan (1) pemeriksaan ulang daerah yang menjadi asal aliran cairan limfe ke dalam

kelenjar tersebut, dan (2) pemeriksaan yang seksama terhadap nodus limfatikus di bagian tubuh yang lain

agar dapat membedakan antara limfadenopati regional dan generalisata. 1-3

Terkadang terdapat kekeliruan antara berkas otot atau arteri dengan nodus limfatikus. Nodus

limfatikus harus dapat diputar dalam dua arah, yaitu arah naik-turun, dan arah dari sisi yang satu ke sisi

lainnya. Otot maupun pembuluh arteri memberi hasil yang negatif pada tes ini.

Trakea dan Kelenjar Tirod. Untuk membantu mengenali arah di daerah leher, kenali dahulu

kartilago tiroidea serta krikodea dan trakea yang ada di bawahnya. 1-3

Lakukan inspeksi trakea untuk menemukan setiap deviasi dari posisi garis tengah yang normal.

Kemudian lakukan palpasi untuk menemukan setiap deviasi. Letakkan jari tangan di sepanjang salah

satu sisi trakea dan perhatikan celah antara trakea dan muskulus sternomastoideus. Bandingkan celah

ini dengan celah pada sisi lainnya. Kedua celah tersebut harus simetris.

Lakukan inspeksi leher untuk meraba kelenjar tiroid. Tengadahkan kepala pasien sedikit ke

belakang. Lakukan penyinaran dengan cahaya tangensial yang diarahkan ke bawah dari ujung dagu

pasien, dan kemudian lakukan inspeksi pada daerah di bawah kartilago krikoidea untuk mencari

kelenjar tiroid.

Minta pasien untuk minum sedikit air dan mengekstensikan kembali lehernya serta menelan air

tersebut. Amati gerakan kelenjar tiroid ke atas dengan memperhatikan kontur dan kesimetrisannya.

Kartilago tiroidea, kartilago krikoidea, dan kelenjar tiroid semuanya akan bergerak naik ketika pasien

menelan dan kemudian kembali ke posisi diam. 1-3

Page 6 of 24

Sebelum terbiasa dengan pemeriksaan ini, lakukan pengecekan pengamatan visual dengan jari-jari

tangan dari depan pasien. Tindakan ini akan membantu dalam mengenali arah langkah berikutnya. 1-3

Melalui pengalaman, akan menjadi lebih terampil. Biasanya kelenjar tiroid lebih mudah diraba

pada leher yang panjang dan ramping daripada pada leher yang pendek dan besar. Pada leher yang

pendek, ekstensi tambahan pada leher mungkin membantu. Kendati demikian, kelenjar tiroid pada

beberapa orang terletak sebagian atau seluruhnya di bawah os sternum dan tidak dapat dijangkau dalam

pemeriksaan fisik.

Langkah – lankah palpasi kelenjar tiroid. 1-3

Minta pasien untuk memfleksikan lehernya sedikit ke depan agar terjadi relaksasi muskulus

sternomastoideus.

Letakkan jari-jari kedua tangan pada leher pasien sehingga jari telunjuk tepat di bawah kertilago

krikoidea.

Minta pasien untuk minum dan menelan air seperti sebelumnya. Lakukan palpasi untuk merasakan

gerakan isthmus tiroid ke atas di bawah permukaan ventral jari-jari tangan. Gerakan ini sering dapat

dipalpasi, namun tidak selalu.

Geser trakea ke kanan dengan jari-jari tangan kiri, kemudian dengan jari-jari tangan kanan, lakukan

palpasi ke arah lateral untuk menemukan lobus kanan tiroid yang terletak dalam ruangan di antara

trakea yang digeser ke kanan dan otot sternomastoideus yang dalam keadaan relaksasi. Temukan

margo lateralis kelenjar tiroid. Dengan cara yang sama, lakukan pemeriksaan lobus kiri.

Pada perabaan, lobus kelenjar tiroid terasa sedikit lebih sulit ditemukan daripada bagian istmusnya

dan diperlukan latihan untuk dapat merabanya. Permukaan anterior lobus lateralis berukuran lebih-

kurang sebesar falang distal ibu jari dan terasa kenyal seperti karet.

Perhatikan ukuran, bentuk, dan konsistensi kelenjar tiroid, dan kenali setiap nodulus atau nyeri tekan.

Jika kelenjar tiroid membesar, lakukan auskultasi dengan stetoskop pada kedua lobus lateralis untuk

mendengarkan bruit, bunyi yang serupa dengan bising jantung tetatpi bukan berasal dari jantung.

Beberapa contoh hasil pemeriksaan sebagai berikut: 1-3

1. Limfonodi yang nyeri memberi kesan adanya peradangan, limfonodi yang teraba keras atau

terfiksir memberi kesan adanya keganasan.

2. Massa pada leher dapat mendorong trakea ke satu sisi. Deviasi trakea juga dapat menunjukkan

adanya masalah penting dalam toraks, misalnya massa mediastinal, atelektasis, atau

pneumotoraks yang luas.

Page 7 of 24

3. Kendati ciri – ciri fisik kelenjar tiroid, seperti ukuran, bentuk, dan konsistensi merupakan hal

yang penting secara diagnostik, namun cri – ciri fisik itu kurang menggambarkan fungsi tiroid.

Penilaian fungsi tiroid bergantung pada gejala, tanda pada bagian tubuh yang lain, dan

pemeriksaan laboratorium.

4. Lunak pada penyakit Graves; keras pada tiroiditis Hashimoto, keganasan. Nodul ganas dan jinak,

nyeri tekan pada tiroiditis. Murmur berkepanjangan atau murmur sistolik terlokalisasi dapat

terdengar pada hipertiroidisme.

Pemeriksaan PenunjangBiopsi aspirasi jarum halus (BAJAH)

Pemeriksaan sitologi dari BAJAH nodul tiroid merupakan langkah pertama yang harus dilakukan

dalam proses diagnosis. BAJAH oleh operator yang terampil, saat ini dianggap sebagai metode yang

efektif untuk membedakan jinak atau ganas pada nodul soliter atau nodul dominan dalam struma

multinodular. Gharib dkk melaporkan bahwa BAJAH mempunyai sensitivitas sebesar 83% dan

spesifisitas 92%. Bila BAJAH dikerjakan dengan baik, akan menghasilkan angka negatif palsu kurang

dari 5%, dan angka positif palsu hampir mendekati 1%. Hasil BAJAH dibagi menjadi 4 kategori, yaitu:

jinak, mencurigakan (termasuk adenoma folikulare, Hurthle, dan gambaran yang sugestif tapi tidak

konklusif karsinoma papilare tiroid), ganas dan tidak adekuat. 1,4-6

Jenis karsinoma yang dapat segera ditentukan ialah karsinoma papilare, medulare, atau anaplastik.

Sedangkan untuk jenis karsinoma folikulare, untuk membedakannya dari adenoma folikulare, harus

dilakukan pemeriksaan histopatologi yang dapat memperlihatkan adanya invasi kapsul tumor atau invasi

vaskular. Mengingat secara sitologi tidak dapat membedakan adenoma folikulare dari karsinoma

folikulare, maka keduanya dikelompokkan menjadi neoplasma folikulare intermediate atau suspicious.

Pada kelompok suspicious, angka kejadian karsinoma folikulare berkisar 20% dengan angka tertinggi

terjadi pada kelompok dengan ukuran nodul besar, usia bertambah, dan kelamin laki – laki. 1,4-6

Sekitar 15% - 20% pemeriksaan BAJAH, memberikan hasil inadequat dalam hal material/sampel.

Pada keadaan seperti ini dianjurkan untuk mengulang BAJAH dengan bantuan USG (guided USG)

sehingga pengambilan sampel menjadi lebih akurat.

Pemeriksaan potong beku (frozen section) pada saat operasi berlangsung, tidak memberikan

keterangan banyak untuk neoplasma folikulare, tetapi dapat membantu mengkonfirmasi diagnosis dugaan

karsinoma papilare. 1,4-6

Laboratorium. Keganasan tiroid bisa terjadi pada keadaan fungsi tiroid yang normal, hiper

maupun hipotiroid. Oleh karena itu perlu diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid tidak dengan

Page 8 of 24

sendirinya menghilangkan kemungkinan keganasan. Sering pada Hashimoto juga timbul nodul baik uni /

bilateral, sehingga pada tiroiditis kronik Hashimotopun masih mungkin terdapat keganasan. 1,4-6

Pemeriksaan kadar tiroglobuin serum untuk keganasan tiroid cukup sensitif tetapi tidak spesifik,

karena peningkatan kadar tiroglobulin juga ditemukan pada tiroiditis, penyakit Graves dan adenoma

tiroid. Pemeriksaan kadar tiroglobulin sangat baik untuk monitor kekambuhan karsinoma tiroid pasca

terapi, kecuali pada karsinoma tiroid medulare dan anaplastik, karena sel karsinoma anaplastik tidak

mensekresi tiroglobulin. Pada pasien dengan riwayat keluarga karsinoma tiroid medulare, tes genetik, dan

pemeriksaan kadar kalsitonin perlu dikerjakan. Bila tidak ada kecurigaan ke arah karsinoma tiroid

medulare atau neoplasia endokrin multipel 2, pemeriksaan kadar kalsitonin tidak dianjurkan sebagai

pemeriksaan rutin. Pemeriksaan imunohistokimia biasanya juga tidak dapat membedakan lesi jinak dari

lesi ganas. 1,4-6

Pencitraan. Pencitraan pada nodul tiroid tidak dapat menentukan jinak atau ganas, tetapi dapat

membantu mengarahkan dugaan nodul tiroid tersebut cenderung jinak atau ganas. Modalitas pencitraan

yang sering digunakan pada nodul tiroid ialah sidik (sintigrafi) tiroid dan USG. 1,4-6

Sintigrafi tiroid pada keganasan hanya memberikan gambaran hipofungsi atau nodul dingin,

sehingga dikatakan tidak spesifik dan tidak diagnostik. Sintigrafi tiroid dapat dilakukan dengan

menggunakan 2 macam isotop, yaitu iodium radioaktif (123I) dan technetium pertechnetate (99m Tc). 123I

lebih banyak digunakan dalam evaluasi fungsi tiroid, sedang 99mTc lebih digunakan untuk evaluasi

anatominya. Pada sintigrafi tiroid, kurang lebih 80 – 85% nodul tiroid memberikan hasil dingin (cold) dan

10 – 15 % dari kelompok ini mempunyai kemungkinan ganas. Nodul panas (hot) ditemukan sekitar 5%

dengan risiko ganas paling rendah, sedang nodul hangat (warm) terdapat 10 – 15% dari seluruh nodul

dengan kemungkinan ganas lebih rendah dari 10%.1,4-6

USG pada evaluasi awal nodul tiroid dilakukan untuk menentukan ukuran dan jumlah nodul,

meski sebenarnya USG tidak dapat membedakan nodul jinak dari yang ganas. USG pada nodul tiroid

yang dingin sebagian besar akan menghasilkan gambaran solid, campuran solid – kistik dan sedikit kista

simpel. Dari suatu seri penelitian USG nodul tiroid, didapatkan 69% solid, 12% campuran, dan 19% kista.

Dari seluruh 19% kista tersebut, hanya 7% yang ganas, sedangkan kemungkinan ganas dari nodul solid

atau campuran berkisar 20%. USG juga dikerjakan untuk menentukan multinodularitas yang tidak teraba

dengan palpasi, khususnya pada individu dengan riwayat radiasi pengion pada daerah kepala dan leher.

Nodul soliter atau multipel yang lebih kecil dari 1 cm yang hanya terdeteksi dengan USG umumnya jinak

dan tidak diperlukan pemeriksaan lanjutan lain kecuali evaluasi USG ulang secara periodik. Nodul yang

terdeteksi dengan USG pada pasien Graves umumnya jinak. Dari 315 pasien Graves ditemukan 106 nodul

ukuran 8mm atau lebih, pada evaluasi sitologi hanya ditemukan 1 (satu) kasus karsinoma. 1,4-6

Page 9 of 24

Modalitas pencitraan lain seperti computed tomographic scanning (CT Scan) dan magnetic

resonance imaging (MRI) tidak direkomendasikan untuk evaluasi keganasan tiroid, karena di samping

tidak memberikan keterangan berarti untuk diagnosis, juga sangat mahal. CT Scan atau MRI baru

diperlukan bila ingin mengetahui adanya perluasan struma substernal atau terdapat kompresi trakhea. 1,4-6

Terapi supresi tiroksin (untuk diagnostik). Salah satu cara meminimalisasi hasil negatif palsu pada

BAJAH ialah dengan terapi supresi TSH dengan tiroksin. Yang dimaksud terapi supresi TSH dengan L-

tiroksin ialah menekan sekresi TSH dari hipofisis sampai kadar TSH di bawah batas nilai terendah angka

normal. Rasionalitas supresi TSH berdasarkan bukti bahwa TSH merupakan stimulator kuat untuk fungsi

kelenjar tiroid dan pertumbuhannya. Cara ini diharapkan dapat memisahkan nodul yang memberikan

respon dan tidak, dan kelompok terakhir ini lebih besar kemungkinan ganasnya. Tetapi dengan adanya

reseptor TSH di sel – sel karsinoma tiroid, maka terapi tersebut juga akan memberikan pengecilan nodul.

Ini terbukti dari 13 – 15 % pasien karsinoma tiroid mengecil dengan terapi supresi. Oleh karena itu tidak

ada atau adanya respons terhadap supresi TSH tidak dengan sendirinya secara pasti menyingkirkan

keganasan.1,4-6

Tes-Tes Fungsi Tiroid

Status fungsional kelenjar tiroid dapat dipastikan dengan perantaraan tes-tes fungsi tiroid. Tes-tes

berikut ini sekarang digunakan untuk mendiagnosis penyakit tiroid: 4

1. Kadar total tiroksin dan triyodotironin serum

2. Tiroksin bebas

3. Kadar TSH serum

1.Ambilan yodium radioisotop

Kadar tiroksin dan triyodotironin serum diukur dengan radioligand assay. Pengukuran termasuk

hormon terikat dan hormon yang bebas. Kadar normal tiroksin adalah 4 sampai 11 /ng/dl; untuk

triyodotironin kadarnya berkisar dari 80 sampai 160 ng/dl. Tiroksin bebas serum mengukur kadar tiroksin

dalam sirkulasi yang secara metabolik aktif.

Kadar TSH plasma dapat diukur dengan assay radioimunometrik; nilai normal dengan assay

generasi ketiga, berkisar dari 0,02 hingga 5,0 /iU/ml. Kadar TSH plasma sensitif dan dapat dipercaya

sebagai indikator fungsi tiroid. Terdapat kadar yang tinggi pada pasien dengan hipotiroidisme primer,

yaitu pasien yang memiliki kadar tiroksin rendah akibat timbal balik peningkatan pelepasan TSH

hipofisis. Sebaliknya, kadar akan berada di bawah normal pada pasien dengan peningkatan autonom pada

fungsi tiroid (penyakit Graves, hiperfungsi nodul tiroid) atau pada pasien yang menerima dosis penekan

Page 10 of 24

hormon tiroid eksogen. Dengan adanya assay radioimunometrik yang sangat sensitif terhadap TSH, uji ini

sendiri dapat digunakan pada awal penilaian pasien yang diduga memiliki penyakit tiroid. 4

Beberapa uji dapat digunakan untuk mengukur respons metabolik terhadap kadar hormon tiroid

dalam sirkulasi namun uji-uji ini tidak digunakan secara rutin dalam menilai fungsi tiroid secara klinis.

Uji - uji ini terdiri dari laju metabolisme basal (BMR) yang mengukur jumlah penggunaan oksigen pada

keadaan istirahat, kadar kolesterol serum, dan tanda respons refleks tendon Achilles. Pada pasien dengan

hipotiroidisme, BMR menurun dan kadar kolesterol serumnya tinggi. Refleks tendon Achilles memper-

lihatkan relaksasi yang lambat. Keadaan sebaliknya ditemukan pada pasien dengan hipertiroid. 4

Tes ambilan yodium radioaktif (123IIRAI]) digunakan untuk mengukur kemampuan kelenjar tiroid

dalam menangkap dan mengubah yodida. Pasien menerima dosis RA1 yang akan ditangkap oleh tiroid

dan dipekatkan setelah melewati 24 jam. Kemudian radioaktivitas yang ada dalam kelenjar tiroid tersebut

dihitung. Normalnya, jumlah radioaktif yang diambil berkisar dari 10% hingga 35% dari dosis pemberian.

Pada hipertiroidisme nilainya tinggi dan akan rendah bila kelenjar tiroid ditekan. 4

Hipertiroidisme dan hipotiroidisme adalah dua kelainan fungsional utama yang masing-masing

membutuhkan peralatan laboratorium yang dapat diandalkan. Pada kasus yang berat, mungkin hanya

memerlukan sedikit sekali penyelidikan laboratorium yang mendukung, tetapi tes-tes tambahan perlu

untuk mendiagnosis kasus disfungsi tiroid yang ringan. 4

Bila gangguan fungsi tiroid berat, goiter dapat disertai hipotiroidisme. Untuk memastikan status

fungsional goiter tersebut, diperlukan pengukuran T4 serum bebas dan kadar TSH. Selain itu, RAI atau

scinti-scan dengan teknetium perteknetat mungkin dapat memperlihatkan apakah nodula-nodula tersebut

"dingin" atau "panas". Nodula dingin merupakan pertanda karsinoma, sedangkan nodula panas hampir

selalu jinak. Pemindaian ultrasound pada kelenjar tiroid dapat digunakan untuk mendeteksi perubahan-

perubahan kistik pada nodula tiroid. Nodula kistik jarang bersifat ganas.4

Working DiagnosisAdanya nodul yang semakin membesar dalam 1 tahun, gangguan menelan, gangguan bernafas,

seraknya suara, ditemukannya benjolan nodular soliter 12 cm pada leher, konsistensi keras, dan terfiksir

pada dasarnya, dengan usia > 60 tahun dan berjenis kelamin pria, memiliki kecurigaan sangat besar pada

karsinoma tiroid. Namun, tidak ditemukannya pembesaran kelenjar getah bening daerah leher dapat

menandakan belum adanya keterlibatan kelenjar getah bening pada sistem klasifikasi TNM. Namun untuk

Page 11 of 24

memperjelas apakah nodul nontoksik tersebut adalah tumor jinak, tumor ganas, struma karena defisiensi

iodine, struma karena autoimun dan genetik, maka diperlukan pemeriksaan penunjang dan anamnesis

yang kuat, teliti, dan tepat. 1,4-6

Differential Diagnosis

Ca Nasofaring

Kanker Nasofaring adalah jenis kanker yang tumbuh di rongga belakang hidung dan belakang langit-

langit rongga mulut. 

Penyebab kanker nasofaring belum diketahui dengan pasti. Kanker nasofaring juga dikaitkan

dengan adanya virus  epstein bar. 4

Kanker nasofaring banyak dijumpai pada orang-orang ras mongoloid, yaitu penduduk Cina bagian

selatan,  Hong Kong,   Thailand,   Malaysia dan  Indonesia  juga di daerah  India.  

Ras kulit putih jarang ditemui terkena kanker jenis ini.

Selain itu kanker nasofaring juga merupakan jenis kanker yang diturunkan secara genetik. Sampai saat ini

belum jelas bagaimana mulai tumbuhnya kanker nasofaring.

Namun penyebaran kanker ini dapat berkembang ke bagian mata, telinga, kelenjar leher, dan otak.

Sebaiknya yang beresiko tinggi terkena kanker nasofaring rajin memeriksakan diri ke dokter,terutama

dokter THT.

Risiko tinggi ini biasanya dimiliki oleh laki-laki atau adanya keluargayang menderita kanker

ini.Letak nasofaring yang tersembunyi di belakang hidung atau belakang langit-langit ronggamulut

menyebabkan serangan kanker ini sering kali terlambat diketahui. Namun, biasanya pada stadium dini

menunjukkan gejala-gejala sebagai berikut.

1. Di dalam telinga timbul suara berdengung dan terasa penuh tanpa disertai rasa sakit

sampai pendengaran berkurang.

2. Hidung sedikit mimisan, tetapi berulang. Hidung tersumbat terus-menerus, kemudian pilek.

Pada kondisi akut menunjukkan gejala sebagai berikut:

1. Kelenjar getah bening pada leher membesar.

2. Mata menjadi juling, penglihatan ganda, dan mata bisa menonjol keluar3. Sering timbul nyeri

dan sakit kepala.

Page 12 of 24

Manifestasi Klinik Secara klinis, pasien dapat memperlihatkan penonjolan di sepertiga bagian bawah leher. Goiter

yang besar dapat menimbulkan masalah kompresi mekanik, disertai pergeseran letak trakea dan esofagus,

dan gejala-gejala obstruksi.

Di klinik perlu dibedakan nodul tiroid jinak dari nodul ganas yang memiliki karakteristik antara

lain sebagai berikut: 1,4-6

1. Konsistensi keras dan sukar digerakkan, walaupun nodul ganas dapat mengalami degenerasi kistik

dan kemudian menjadi lunak.

2. Sebaliknya nodul dengan konsistensi lunak lebih sering jinak, walaupun nodul yang mengalami

kalsifikasi dapat ditemukan pada hiperplasia adenomatosa yang sudah berlangsung lama.

3. Infiltrasi nodul ke jaringan sekitarnya merupakan petanda keganasan, walaupun nodul ganas tidak

selalu mengadakan infiltrasi.

4. 20% nodul soliter bersifat ganas sedangkan nodul multipel jarang yang ganas, tetapi nodul multipel

dapat ditemukan pada 40% keganasan tiroid.

5. Nodul yang muncul tiba – tiba atau cepat membesar perlu dicurigai ganas.

6. Nodul dicurigai ganas bila disertai dengan pembesaran kelenjar getah bening regional atau

perubahan suara menjadi serak.

Umumnya pasien dengan keganasan tiroid berada dalam keadaan eutiroid.

Karsinoma tiroid harus dicurigai berdasarkan tanda klinis jika hanya ada satu nodula yang teraba,

keras, tidak dapat digerakkan dari dasarnya, dan berhubungan dengan limfadenopali satelit. Secara umum

telah disepakati bahwa kanker tiroid secara klinis dapat dibedakan menjadi suatu kelompok besar

neoplasma berdiferensiasi baik dengan kecepatan pertumbuhan yang lambat dan kemungkinan sembuh

yang tinggi, dan suatu kelompok kecil tumor anaplastik dengan kemungkinan fatal. Terdapat empat jenis

kanker tiroid menurut sifat morfologik dan biologiknya: (1) papilaris, (2) folikularis, (3) medularis dan

(4) anaplastik. 1,4-6

Adenokarsinoma papiler merupakan 80-85% dari seluruh keganasan pada kelenjar tiroid.

Karsinoma tipe ini dapat terjadi pada semua umur, dengan puncak kejadian pada usia 40-49 tahun.

Karsinoma ini merupakan karsinoma tiroid yang bersifat kronik, tumbuh lambat, dan mempunyai

prognosis yang paling baik di antara jenis karsinoma tiroid lainnya. Walaupun telah ada metastasis

limfogen di leher, dengan pengobatan yang baik, dapat dicapai ketahanan hidup sampai 20 tahun atau

lebih. Karena tumbuh lambat dan penyebarannya di luar tiroid juga lambat, sukar untuk menilai

keberhasilan berbagai cara teknik pembedahan atau penanganan lain. Faktor yang membuat prognosis

Page 13 of 24

baik ialah usia di bawah 40 tahun, wanita, dan jenis histologik papilar. Penyebaran limfogen tidak terlalu

memengaruhi prognosis. Faktor yang membuat prognosis kurang baik adalah usia di atas 45 tahun serta

grade tumor T3 dan T4. Tumor ini jarang bermetastasis secara hematogen, tetapi pada 10% kasus

terdapat metastasis jauh. 1,4-6

Secara makroskopis, adenokarsinoma papiler tiroid merupakan tumor tidak berkapsul, berbatas

tegas dengan jaringan tiroid normal, kadang didapatkan gambaran kistik, kalsifikasi atau osifikasi.

Delapan persen multisentris dan sering didapatkan pada kedua lobus. Sebagian besar disertai pembesaran

kelenjar getah bening regional di leher. 1,4-6

Pada anamnesis dijumpai keluhan tentang benjolan pada leher bagian depan. Benjolan tersebut

mungkin ditemukan secara kebetulan oleh penderita sendiri atau oleh orang lain. Benjolan membesar

sangat lambat, dan jika terjadi cepat, harus dicurigai sebagai degenerasi kistik atau karsinoma anaplastik.

Yang terakhir ini umumnya disertai dengan tanda penekanan terhadap organ dan struktur sekitarnya. Pada

anamnesis, juga harus ditanyakan adanya faktor risiko karsinoma tiroid. 1,4-6

Kadang terdapat pembesaran kelenjar getah bening di leher bagian lateral, yaitu grup juguler.

Penyebaran ke kelenjar getah bening di bagian kranial kutub atas tiroid akan menimbulkan yang dahulu

dikenal sebagai tiroid aberans. Tumor primernya biasanya tidak dikeluhkan dan tidak dapat ditemukan

secara klinis. Bila tumornya cukup besar, akan timbul keluhan karena desakan mekanis pada trakea dan

esofagus, atau hanya timbul rasa mengganjal di leher. 1,4-6

Tumor biasanya dapat dilihat dan dipalpasi dengan mudah. Yang khas untuk tumor tiroid adalah

tumor ikut dengan gerakan menelan. Akan tetapi, pada stadium yang telah lanjut yang telah berinfiltrasi

ke jaringan sekitar, tumor menjadi terfiksasi, dan sering kali tidak lagi bergerak pada waktu menelan. Hal

ini sering menjadi indikator bahwa tumor sudah tidak dapat diangkat. 1,4-6

Adenokarsinoma folikuler pada umumnya timbul pada usia lebih tua, paling sering pada usia 50-

59 tahun dan jarang terjadi pada usia kurang dari 30 tahun. Angka kejadiannya lebih jarang daripada

kejadian karsinoma papilar, yaitu 5-20% dari semua keganasan tiroid di daerah non endemik. 1,4-6

Kadang ditemukan adanya tumor soliter besar di tulang seperti di tengkorak atau humerus, yang

merupakan metastasis jauh dari adenokarsinoma folikular yang tidak ditemukan karena kecil {occult) dan

tidak bergejala.1,4-6

Pembedahan untuk adenokarsinoma folikular adalah tiroidektomi total. Karena sel karsinoma ini

menangkap yodium, radioterapi dengan yodium 131 dapat digunakan. Bila masih ada tumor yang tersisa

ataupun terdapat metastasis dilakukan pemberian yodium radioaktif. 1,4-6

Adenokarsinoma medular merupakan 5-10% dari semua keganasan pada kelenjar tiroid, sering

sebagai bagian dari multiple endocrine neoplasia dan sebagian besar bilateral. Tumor ini berasal dari sel

Page 14 of 24

parafolikular yang memproduksi kalsitonin. MEN tipe 2a (sindrom sipple) sering disertai

hiperparatiroidisme dan feokromositoma, sedangkan MEN tipe 2b disertai feokromositoma dan adanya

neuromatosis mukosa pada bibir dan lidah, ganglioneuromatosis usus; dan gambaran, deformitas

marfanoid pada tulang rangka. Bentuk penyakit familial Z non-MEN tidak disertai dengan gangguan

ekstratiroid.. Bentuk ini sering dijumpai pada orang dewasa dan memiliki prognosis yang jelek. 1,4-6

Adenokarsinoma medular berasal dari sel parafolikular atau sel C yang memproduksi

tirokalsitonin. Kadang dihasilkan pula CEA {carcinoembryonicantigen), Tumor adenokarsinoma medular

berbatas tegas dari keras pada perabaan. Tumor ini terutama didapat pada usia di atas 40 tahun, tetapi juga

ditemukan pada usia yang lebih muda; bahkan pada anak, dan biasanya disertai gangguan endokrin

lainnya. 1,4-6

Bila dicurigai adanya adenokarsinoma medular, dilakukan pemeriksaan kadar kalsitonin darah

sebelum dan sesudah perangsangan dengan suntikan pentagastrin atau kalsium. Kalsitonin, juga

merupakan hormon, dapat dipergunakan sebagai alat skrining pada keluarga dengan karsinoma medular. 1,4-6

Penanggulangan tumor ini adalah tiroidektomi total. Pemberian radioterapi tidak memuaskan.

Pemberian yodium radioaktif juga tidak berhasil karena tumor ini bukan berasal dari sel folikular, tetapi

dari sel parafoli-kular (sel C) sehingga tidak menangkap atau menyerap yodium radioaktif. 1,4-6

Adenokarsinoma anaplastik didapatkan pada 5-15% dari keganasan tiroid dan lebih sering

ditemukan pada dekade 6 sampai 8 kehidupan, khususnya wanita. Pada umumnya berawal dari

pembesaran kelenjar tiroid yang sudah ada dalam waktu lama, tiba-tiba membesar dengan cepat disertai

nyeri yang menjalar ke telinga dan suara parau. Tumor ini sangat ganas, terdapat terutama pada usia

lanjut, dan lebih banyak pada wanita. Tumor tumbuh progresif, mengadakan invasi ke struktur sekitarnya.

Sebagian tumor terjadi pada struma nodosa lama yang kemudian membesar dengan cepat. Tumor ini

sering disertai nyeri dan nyeri alih ke daerah telinga dan suara serak karena infiltrasi ke n.rekurens.

Biasanya waktu penderita datang sudah terjadi penyusupan ke jaringan sekitarnya, seperti laring, faring,

dan esofagus sehingga prognosisnya buruk. Karsinoma anaplastik memiliki prognosis yang jelek dan

sebagian besar meninggal dalam waktu satu tahun sejak pertama kali didiagnosis. Insular carcinoma

merupakan salah satu varian karsinoma anaplastik yang memiliki prognosis lebih baik dari pada bentuk

klasik. Karakteristik sel insular carcinoma yaitu sel yang membentuk pulau-pulau, karena memiliki

kemampuan mengambil I131. 1,4-6

Pada anamnesis ditemukan struma yang telah diderita cukup lama dan kemudian membesar

dengan cepat, disertai nyeri dan penekanan terhadap, atau infiltrasi ke, organ dan struktur. Salah satu

Page 15 of 24

gejala yang mungkin timbul adalah suara menjadi parau pada penderita struma nodosa yang sudah lama,

maka harus dicurigai adanya degenerasi maligna, yaitu karsinoma anaplastik. 1,4-6

Pemeriksaan penunjang berupa foto Roentgen toraks, leher dan seluruh tulang dilakukan untuk

mencari metastasis ke organ tersebut. 1,4-6

Pembedahan biasanya sudah tidak mungkin lagi sehingga hanya dapat dilakukan biopsi aspirasi

jarum halus (FNAB) atau biopsi insisi, untuk mengetahui jenis karsinoma. Satu-satunya terapi yang bisa

diberikan adalah radiasi eksternal dengan atau tanpa pemberian kemoterapi antikanker (doksorubisin). 1,4-6

Etiologi dan PatofisiologiLingkungan (pajanan radiasi dan defisiensi iodine), genetik, umur, dan proses autoimun dianggap

merupakan faktor – faktor penting dalam patogenesis nodul tiroid. Radiasi daerah leher merupakan salah

satu faktor risiko yang penting. Lebih kurang 25% orang yang pernah menerima radiasi di leher pada usia

muda suatu saat akan memperlihatkan nodul kelenjar tiroid berupa adenokarsinoma tiroid, terutama tipe

papilar. Risiko menderita karsinoma tiroid akibat radiasi biasanya juga bergantung pada usia. Bila radiasi

terjadi pada usia lebih dari 20 tahun, korelasi risikonya menjadi kurang bermakna. Masa laten mungkin

lama sekali, sampai puluhan tahun, seperti terlihat pada penduduk Hiroshima dan penderita lain yang

mengalami radiasi bentuk apapun pada lehernya. 1,4-6

Namun masih belum dimengerti sepenuhnya proses perubahan atau pertumbuhan sel – sel folikel

tiroid menjadi nodul. Konsep yang selama ini dianut bahwa (hormon perangsang tiroid) TSH secara

sinergistik bekerja dengan insulin dan / atau insulin – like growth factor I dan memegang peranan penting

dalam pengaturan pertumbuhan sel – sel tiroid perlu ditinjau kembali. Berbagai temuan akhir – akhir ini

menunjukkan TSH mungkin hanya merupakan salah satu dari mata rantai di dalam suatu jejaring sinyal –

sinyal yang kompleks yang memodulasi dan mengontrol stimulasi pertumbuhan dan fungsi sel tiroid.

Penelitian yang mendalam berikut implikasi klinik dari jejaring sinyal tersebut sangat diperlukan untuk

memahami patogenesis nodul tiroid. 1,4-6

Adenoma tiroid merupakan pertumbuhan baru monoklonal yang terbentuk sebagai respons

terhadap suatu rangsangan. Faktor herediter tampaknya tidak memegang peranan penting. Nodul tiroid

ditemukan 4 kali lebih sering pada wanita dibandingkan pria, walaupun tidak ada bukti kuat keterkaitan

antara estrogen dengan pertumbuhan sel. Adenoma tiroid tumbuh perlahan dan menetap selama bertahun

– tahun; hal ini mungkin terkait dengan kenyataan bahwa sel tiroid dewasa biasanya membelah setiap

delapan tahun. Kehamilan cenderung menyebabkan nodul bertambah besar dan menimbulkan

pertumbuhan nodul baru. Kadang – kadang dapat terjadi perdarahan ke dalam nodul menyebabkan

pembesaran mendadak serta keluhan nyeri. Pada waktu terjadi perdarahan ke dalam adenoma, bisa timbul

Page 16 of 24

tirotoksikosis selintas dengan peningkatan kadar T4 dan penurunan penangkapan iodium (radioiodine

uptake). Regresi spontan adenoma dapat terjadi. 1,4-6

Adenoma dari awalnya adalah jinak seperti halnya karsinoma yang dari awalnya juga ganas;

walaupun demikian pada beberapa kasus (yang jarang terjadi) adenoma dapat bertransformasi menjadi

ganas. 1,4-6

Ada yang berpendapat bahwa tumor papiler harus dianggap sebagai karsinoma, sedangkan yang

lainnya menyatakan sebagian tumor papiler adalah adenoma jinak. Tumor tiroid papiler seyogyanya

dianggap sebagai karsinoma, walaupun tingkat invasifnya berbeda – beda. Sama halnya dengan adenoma

sel Hurthle, banyak ahli patologi yang menganggapnya sebagai karsinoma dengan derajat rendah ( low –

grade carcinoma). 1,4-6

Sekitar 10% adenoma folikuler merupakan nodul, yang hiperfungsi tampak sebagai nodul panas

(hot nodule) pada sidik tiroid yang menekan fungsi jaringan tiroid normal di sekitarnya dan disebut

sebagai nodul tiroid autonom (Autonomously Functioning Thyroid Nodule = AFTN). Nodul tersebut

dapat menetap selama bertahun – tahun, beberapa di antaranya menyebabkan hipertiroidisme subklinik

(kadar T4 masih dalam batas nomal tetapi kadar TSH tersupresi) atau berubah menjadi nodul autonom

toksik terutama bila diameternya lebih dari 3 cm. Sebagian lagi akan mengalami nekrosis spontan. Sekitar

2% dari seluruh kasus tirotoksikosis disebabkan oleh nodul tiroid autonom toksik. 1,4-6

Di daerah endemik sekitar sepertiga dari pasien tirotoksikosis disebabkan adenoma hiperfungsi

umumnya berupa struma multinodosa toksik seperti yang banyak ditemukan di beberapa daerah di Swiss. 1,4-6

Perjalanan klinik dari suatu nodul belum dipahami sepernuhnya. Penelitian menunjukkan pada

nodul jinak 43% akan regresi spontan, 23% akan bertambah besar, dan 33% menetap. 1,4-6

EpidemiologiAngka kekerapan keganasan pada nodul tiroid berkisar 5 – 10%. Prevalensi keganasan pada

multinodular tidak jauh berbeda. Terdapat laporan 4,1% dan 4,7% masing – masing prevalensi untuk

nodul tunggal dan multipel. Bila dilihat dari jenis karsinomanya, kurang lebih 90% jenis karsinoma

papilare dan folikulare, 5 – 9% jenis karsinoma medulare, 1 – 2% jenis karsinoma anaplastik, 1 – 3 %

jenis lainnya. Anak – anak usia di bawah 20 tahun dengan nodul tiroid dingin mempuntai risiko

keganasan 2 kali lebih besar dibanding kelompok dewasa. Kelompok usia di atas 60 tahun, di samping

Page 17 of 24

mempunyai prevalensi keganasan lebih tinggi, juga mempunyai tingkat agresivitas penyakit yang lebih

berat, yang terlihat dari seringnya kejadian jenis karsinoma tiroid tidak berdiferensiasi. 1,4-6

PenatalaksanaanTiroidektomi total (operasi), bila masih memungkinkan untuk mengangkat sebanyak mungkin

tumor dan jaringan tiroid yang sehat, merupakan prosedur awal pada hampir sebagian besar pasien

karsinoma tiroid berdiferensiasi. Bila ditemukan metastasis kelenjar getah bening (KGB) regional,

diteruskan dengan radical neck dissection. Pada karsinoma tiroid medulare, setelah tiroidektomi total,

mengingat tingginya angka metastasis KGB regional, dilanjutkan dengan central and bilateral lateral node

dissection. Untuk karsinoma anaplastik, mengingat perkembangannya yang cepat dan umumnya diketahui

setelah kondisinya lanjut, biasanya tidak dapat dioperasi lagi. 1

Beberapa pertimbangan dan keuntungan pilihan prosedur operasi ini adalah sebagai berikut:1

Fokus – fokus karsinoma papilare ditemukan di kedua lobus tiroid pada 60 – 85% pasien.

Sesudah operasi unilateral (lobektomi), 5 – 10% kekambuhan karsinoma tiroid papilare terjadi pada

lobus kontralateral.

Efektivitas terapi ablasi iodium radioaktif menjadi lebih tinggi.

Spesifisitas pemeriksaan tiroglobulin sebagai marker kekambuhan menjadi lebih tinggi setelah

reseksi tumor dan jaringan tiroid sebanyak – banyaknya.

Meskipun demikian kontroversi mengenai luasnya operasi masih terus berlangsung hingga kini.

Pada analisis retrospektif, dari 1685 pasien risiko rendah, angka kekambuhan 20 tahun setelah lobektomi

sebesar 22% dibanding 8% pada pasien yang menjalani tiroidektomi total. Jenis tindakan lain seperti

tiroidektomi subtotal, yang menyisakan jaringan tiroid sebesar 5 g, tidak memperoleh keuntungan –

keuntungan seperti disebutkan di atas. 1

Sebaliknya, alasan prosedur tiroidektomi unilateral (lobektomi) adalah tidak adanya manfaat

memperbaiki angka kelangsungan hidup yang nyata dari tindakan agresif, di samping prosedur

tiroidektomi unilateral dapat mengurangi risiko hipoparatiroidisme dan kerusakan nervus laryngeus. 1

Beberapa konsensus penatalaksanaan karsinoma tiroid menyebutkan bahwa tiroidektomi total

diperlukan pada karsinoma tiroid papilare primer dengan diameter paling tidak 1 cm, khususnya bila

massa telah ekstensi ke luar kelenjar tiroid, atau ditemukan metastasis.

Pada karsinoma tiroid berdiferensiasi baik yang ditemukan pada saat kehamilan, pengelolaannya

dapat ditunda hingga selesai persalinannya. 1

Page 18 of 24

Terapi Ablasi Iodium Radioaktif. Pada jaringan tiroid sehat dan ganas yang tertinggal setelah

operasi, selanjutnya diberikan terapi ablasi iodium radioaktif 131I. Dosis 131I berkisar 80mCi dianjurkan

untuk diberikan pada keadaan tersebut, mengingat adanya uptake spesifik iodium ke dalam sel folikulare,

termasuk sel ganas tiroid yang berasal dari sel folikulare. Karsinoma tiroid medulare dan anaplastik tidak

sensitif dengan terapi ablasi 131I. Sekali terkonsentrasi di dalam sel, 131I akan mengalami penguraian b,

mengeluarkan energi tinggi yang menginduksi sitotoksisitas radiasi seperti pancaran sinar ᵞ pada sel

tiroid. Ada 3 alasan terapi ablasi pada jaringan sisa setelah operasi, yaitu: 1

Merusak atau mematikan sisa fokus mikro karsinoma

Meningkatkan spesifisitas sintigrafi 131I untuk mendeteksi kekambuhan atau metastasis melalui

eliminasi uptake oleh sisa jaringan tiroid normal

Meningkatkan nilai pemeriksaan tiroglobulin sebagai petanda serum yang dihasilkan hanya oleh

sel tiroid.

Terapi ablasi iodium radioaktif umumnya tidak direkomendasikan pada pasien dengan tumor

primer soliter diameter kurang dari 1 cm, kecuali ditemukan adanya invasi ekstratiroid atau metastasis. 1

Untuk memaksimalkan uptake iodium radioaktif setelah tiroidektomi total, kadar hormon tiroid

diturunkan dengan menghentikan obat L – tiroksin, sehingga TSH endogen terstimulasi hingga mencapai

kadar di atas 25 – 30 mU/L. Mengingat waktu paruh 4 – 5 minggu untuk mencapai kadar TSH tersebut di

atas. Pasien juga perlu menghindari makanan yang mengandung tinggi iodium paling kurang 2 minggu

sebelum sintigrafi dikerjakan, karena peningkatan iodium non - radioaktif di dalam sel tiroid menekan

uptake iodium radioaktif. 1

Terapi Supresi L - Tiroksin. Mengingat karsinoma tiroid berdiferensiasi baik jenis papilare

maupun folikulare (merupakan 90% dari seluruh karsinoma tiroid) mempunyai tingkat pertumbuhan yang

lambat, maka evaluasi lanjutan perlu dilakukan selama beberapa dekade sebelum dikatakan sembuh total.

Selama periode tersebut, diberikan terapi supresi dengan L – tiroksin dosis suprafisiologis untuk menekan

produksi TSH. 1

Supresi terhadap TSH pada karsinoma tiroid pasca operasi dipertimbangkan karena adanya

reseptor TSH di sel – sel karsinoma tiroid, sehingga bila tidak ditekan, TSH tersebut dapat merangsang

pertumbuhan sel – sel ganas ynag tertinggal. Harus dipertimbangkan untuk selalu dalam keseimbangan

antara manfaat terapi supresi TSH dan efek samping terapi tiroksin jangka panjang. Target kadar TSH

Page 19 of 24

pada kelompok risiko rendah untuk kesakitan dan kematian karena keganasan tiroid adalah 0,1 – 0,5

mU/L, sedang untuk kelompok risiko tinggi adalah 0,01 mU/L. Dosis L - tiroksin untuk terapi supresi

bersifat individual, rata – rata 2 ug/kgBB. 1

Terapi supresi dengan L – tiroksin terhadap sekresi TSH dalam jangka panjang dapat memberikan

efek samping di berbagai organ target, seperti tulang rangka dan jantung. Banyak penelitian akhir – akhir

ini yang menghubungkan keadaan hipertiroidisme ini dengan gangguan metabolisme tulang yaitu

meningkatnya bone turnover; bone loss, dan risiko fraktur tulang. Umumnya pada kelompok usia tua

lebih nyata efek sampngnya dibanding usia muda. Rata – rata efek samping yang dilaporkan terjadi

setelah pemberian L – tiroksin dosis supresi berkisar 7 – 15 tahun. Pengamatan pada kelompok pre dan

post menopause yang mendapat terapi L – tiroksin dosis supresi jangka panjang memberikan hasil yang

bervariasi. Terapi tiroksin yang tidak sampai menekan sekresi TSH tidak menyebabkan osteopenia. 1

KomplikasiGangguan menelan atau bernafas merupakan komplikasi dari nodul tiroid mengingat letak

kelenjar tiroid yang berada di depan trakea dan esofagus. Metastasis ke bagian tubuh lain juga dapat

terjadi apabila adenokarsinoma terus berkembang menjadi ganas.1,4-6

PrognosisPrognosis bergantung pada jenis nodul. Prognosis adenokarsinoma anaplastik buruk, dan

penderita biasanya meninggal dalam waktu enam bulan sampai satu tahun setelah diagnosis. Pada

adenokarsinoma folikuler cukup baik terutama pada tipe mikro invasif dan pada adenokarsinoma papilar

cukup baik pada tumor tingkat Tl dan T2. 1,4-6

Faktor risiko prognostik digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam mengambil keputusan jenis

pengobatan yang akan diberikan. Diharapkan dengan mengetahui faktor risiko prognostik ini pengobatan

dapat dilakukan lebih selektif, sehingga tidak kecolongan pasien keganasan tiroid tertentu yang memang

harus mendapat pengobatan agresif, demikian juga pada pasien tertentu dapat terhindar dari pengobatan

berlebihan yang tidak perlu. Faktor risiko prognostik tersebut adalah sebagai berikut: 1,4-6

1. AMES (Age, Metastasis, Extent of primary cancer, tumor size)

Age: Pria <41 tahun, wanita <51 tahun / pria > 40 tahun, wanita > 50 tahun

Metastasis: metastasis jauh / tanpa metastasis jauh.

Extent: Papilare intratiroid atau folikulare dengan invasi kapsul minimal / papilare ekstratiroidal atau

folikulare dengan invasi mayor.Page 20 of 24

Size: 5 cm / > 5 cm.

Risiko rendah: 1.) Setiap usia risiko rendah tanpa metastasis, 2.) Usia risiko tinggi tanpa meta dan

dengan ekstensi, dan ukuran tumor risiko rendah.

Risiko tinggi: 1.) Setiap pasien dengan metastasis, atau 2.) Usia risiko tinggi dengan salah satu

ekstensi atau ukuran tumor untuk risiko tinggi.

2. DAMES (AMES + pemeriksaan DNA sel tumor dengan flow cytometry)

AMES risiko rendah + DNA euploid : Risiko rendah

AMES risiko rendah + DNA aneuploid : Risiko sedang

AMES risiko tinggi + DNA aneuploid : Risiko tinggi

3. AGES (Age, tumor Grade, tumor Extent, tumor Size)

4. MACIS (Metastasis, Age, Completeness of resection, Invasion, Size)

Dengan pengelompokkan faktor risiko prognostik tersebut, dapat diperkirakan angka

kelangsungan pasien keganasan tiroid, seperti pada gambar berikut. 1,4-6

Page 21 of 24

Gambar 1. Angka Kelangsungan Hidup Pasien Karsinoma Tiroid Berdiferensiasi

berdasarkan Sistem Pengelompokkan Faktor Risiko Prognostik.1

Dengan pengelompokkan seperti ini, dapat disarankan, misalnya pada pasien dengan angka

kelangsungan hidup 20 tahunnya 99%, tentu tidak memerlukan pengobatan yang intensif, sehingga

terhindar dari kemungkinan timbulnya penyulit akibat pengobatan itu sendiri.1

Preventif o Pencegahan Primer 6-7

Pencegahan primer adalah langkah yang harus dilakukan untuk menghindari diri dari berbagai

faktor resiko. Beberapa pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya struma

adalah :

- Memberikan edukasi kepada masyarakat dalam hal merubah pola perilaku makan dan

memasyarakatkan pemakaian garam yodium 

- Mengkonsumsi makanan yang merupakan sumber yodium seperti ikan laut. Mengkonsumsi

yodium dengan cara memberikan garam beryodium setelah dimasak, tidak dianjurkan

memberikan garam sebelum memasak untuk menghindari hilangnya yodium dari makanan.

Iodisasi air minum untuk wilayah tertentu dengan resiko tinggi. Cara ini memberikan

keuntungan yang lebih dibandingkan dengan garam karena dapat terjangkau daerah luas dan

terpencil. Iodisasi dilakukan dengan yodida diberikan dalam saluran air dalam pipa, yodida

yang diberikan dalam air yang mengalir, dan penambahan yodida dalam sediaan air minum.

Memberikan kapsul minyak beryodium (lipiodol) pada penduduk di daerah endemik berat dan

endemik sedang. Sasaran pemberiannya adalah semua pria berusia 0-20 tahun dan wanita 0-

35tahun, termasuk wanita hamil dan menyusui yang tinggal di daerah endemis berat dan

endemis sedang. Dosis pemberiannya bervariasi sesuai umur dan kelamin. Memberikan

suntikan yodium dalam minyak (lipiodol 40%) diberikan 3 tahun sekali dengan dosis untuk

dewasa dan anak-anak di atas 6 tahun 1 cc dan untuk anak kurang dari 6 tahun 0,2-0,8 cc.

o Pencegahan Sekunder

Pencegahan sekunder adalah upaya mendeteksi secara dini suatu penyakit, mengupayakan orang

yang telah sakit agar sembuh, menghambat progresifitas penyakit

o Pencegahan Tertier

Page 22 of 24

Pencegahan tersier bertujuan untuk mengembalikan fungsi mental, fisik dan sosial penderita

setelah proses penyakitnya dihentikan. Upaya yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut :

a. Setelah pengobatan diperlukan kontrol teratur/berkala untuk memastikan dan mendeteksi

adanya kekambuhan atau penyebaran.

b. Menekan munculnya komplikasi dan kecacatan

c. Melakukan rehabilitasi dengan membuat penderita lebih percaya diri, fisik segar dan bugar

serta keluarga dan masyarakat dapat menerima kehadirannya melalui melakukan fisioterapi

yaitu dengan rehabilitasi fisik, psikoterapi yaitu dengan rehabilitasi kejiwaan, sosial terapi

yaitu dengan rehabilitasi sosial dan rehabilitasi aesthesis yaitu yang berhubungan dengan

kecantikan.

KesimpulanBeberapa penyakit memiliki kesamaan dalam gejala klinis dan beberapa pemeriksaannya. Namun

bagaimanapun pemeriksaan yang teliti dan lengkap melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

penunjang mampu membedakan penyakit – penyakit tersebut. Seperti pada kasus nodul yang keras,

eutiroid, cepat membesar, terfiksir, dari hasil biopsi histopatologi (terlihat tidak berdiferensiasi)

menunjukkan adenokarsinoma anaplasia kelenjar tiroid.

Daftar Pustaka1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibara M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi IV.

Jilid III. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI; 2006.h.2022-37.

2. Santoso M. Pemeriksaan fisik diagnosis. Jakarta: Bidang Penerbitan Yayasan Diabetes Indonesia;

2004.h.1-43.

3. Hartono A. Buku ajar pemeriksaan fisik & riwayat kesehatan Bates. Edisi ke-8. Jakarta: EGC;

2009.h.166-73

4. Price SA. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. Volume ke-2. Edisi ke-6. Jakarta: EGC;

2005.h.1225-34.

Page 23 of 24

5. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison’s principle of internal

medicine. 18th edition. Volume 2. USA: McGraw – Hill; 2008.p.2911-39.

6. De Jong WD. Buku ajar ilmu bedah. Edisi II. Jakarta: EGC; 2005.h.683-94.

7. Schteingart D. Patofisiologi: konsep klinis proses - proses penyakit. Edisi VI. Jakarta: EGC;

2006.h.1225-34.

Page 24 of 24