MAKALAH HEMATOLOGI

PALIATIVE CARE PADA CANCER

Oleh:Mohamad Dian Putu Hutomo Dewi Mustika Resti Hudayati 0510710090 0610710030 0610710114

Shazatul Shazmin Bt Samsudin 0610714025 Cynthia Mayasari 0710710095

Pembimbing:

dr. Budi. D. Machsoos, SpPD-KHOM, FINASIM

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUD SAIFUL ANWAR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVRERSITAS BRAWIJAYA MALANG

2011

2

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah Taala Yang Maha Pengasih dan Maha Penyayang. Hanya dengan rahmat serta petunjuk -Nya, penulisan makalah dengan judul : Palliative Care pada Cancer ini dapat diselesaikan. Penulisan makalah ini dimaksudkan untuk memenuhi tugas mata kuliah Ilmu Penyakit Dalam. Dengan selesainya makalah ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Budi. D. Machsoos, SpPD-KHOM, FINASIM yang telah memberikan bimbingan penulisan makalah ini. Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan, untuk itu saran dan kritik yang membangun sangat penulis harapkan. Semoga referat ini dapat menambah khasanah ilmu pengetahuan dan bermanfaat bagi pembaca.

Agustus, 2011 Penulis

iii

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ................................ ................................ ................................ .........iv BAB 1 PENDAHULUAN ................................ ................................ ...................... 1 BAB 2 PEMBAHASAN................................ ................................ ......................... 3 2.1 Definisi dan Prinsip Palliative care ................................ ............................. 3 2.2 Screening Palliative care ................................ ................................ ........... 4 2.3 Palliative care Assessment ................................ ................................ ........ 5 2.4 Intervensi Palliative care ................................ ................................ ............ 6 2.4.1 Keuntungan dan Kerugian Terapi Anticancer ................................ ...... 8 2.4.2 Gejala Utama pada Pasien dengan Kanker Terminal .......................... 8 2.4.3 Distress fisik dan psikososial ................................ ............................. 17 2.4.4 Advance care planning ................................ ................................ ...... 17 2.4.5 Intervensi Palliative care khusus ................................ ....................... 18 2.4.6 Peran Radioterapi pada Palliative care ................................ ............. 19 2.4.7 Sedasi paliatif ................................ ................................ .................... 19 2.4.8 Manajemen Setelah Kematian ................................ .......................... 20 BAB 3 KESIMPULAN ................................ ................................ ........................ 21 DAFTAR PUSTAKA ................................ ................................ .......................... 22

iv

BAB 1 PENDAHULUAN

Saat ini jumlah pasien dengan kanker meningkat dengan pesat di seluruh dunia. Kurang lebih sembilan juta kasus kanker baru terdiagnosa pada tahun 1997 di seluruh dunia, 62% terjadi di negara berkembang. R ata-rata ini dapat meningkat hingga 50% menjadi 15 juta kasus baru pada tahun 2020. Mortalitas yang disebabkan oleh kanker diperkirakan akan meningkat di seluruh dunia. Sekitara 7 juta kematian tiap tahun terjadi di dunia akibat kanker, yang mana, sekitar 0,8 juta terjadi di India. Lebih dari 70% seluruh pasien kankar di Inia membutuhkan palliative care untuk meringankan rasa sakit, gejala lainnya dan distress psikologi. Meskipun penyembuhan pe nyakit ini sulit, namuan bayak yang bisa dilakukan untuk membuat kehidupan pasien berarti dan produktif. Melalui ide ini, dikembangkan palliative care.13 Selama 20 tahun terakhir, perhatian terhadap kualitas hidup dalam bidang onkologi semakin meningkat. 1 Secara statistik, 50% pasien yang didiagnosa

kanker akan meninggal karena penyakit tersebut. Lebih dari 85% pasien dengan penyakit stadium lanjut yang membutuhkan kemoterapi sistemik meninggal karena penyakitnya. Oleh karena itu, terapi paliatif ( palliative care) berkembang menjadi bagian yang integral dari perawatan kanker secara komprehensif. Meskipun 50% pasien dengan kanker meninggal setiap tahun di amerika mendapatkan perawatan di rumah sakit, kebanyakan pasien terlambat mendapatkan perawatan paliati f mendapatkan sama sekali.2

yang komprehensif

atau bahkan tidak

Palliative care dibutuhkan sejak awal sebagai bagian yang terintegrasidan berkelanjutan dari cancer care. Berdasarkan rekomendasi WHO terkait

cancer care, terapi paliatif dan simptomatik h arus diberikan secara simultansebagai disease-modifying therapy dari diagnosis. Sebagai mana diketahui bahwa kebanyakan terapi anticancer tidak terlalu efektif, palliative care yang memadai menjadi focus utama dalam kelajutan perawatan oleh pasien dan keluarga. Palliative care harus dimulai dengan adanya gejala, meskipun sumber dari munculnya gejala tersebut belum diketahui secara pasti. Pasien dengan peningkatan resiko terjadinya kanker juga memerlukan perawatan supportive dengan risk-reduction therapy.

Palliative care

beralanjut hingga pasien

1

meninggal sebagai bentuk dukungan terhadap keluarga yang mengusahakan kesembuhan pasien. 3 Pada tahun 2004, National Consensus Project and National Institute for Clinical Excellence (NICE) mengeluarkan guideline kli nis untuk mencapai

palliative care yang berkualitas bagi pasien kanker dengan stadium akhirtermasuk pasien dengan multiple illnesses. Guideline yang melibatkan banyak hal seputar palliative care ini membahas pelayanan palliative care yang seharusnya diberikan kepada orang dewasa dengan kanker yang mengandung beberapa rekomendasi diantaranya; 1

-

pasien dan yang merawat harus memiliki akses kepada pelayanan spesialis yang dapat membantu dalam bidang kanker dan terapinya,

-

informasi yang signifikan harus diberikan oleh professional kesehatan senior yang telah mendapatkan pelatihan tingkat lanjut serta merupakan

komunikator yang efekif

-

informasi yang baik harus tersedia tanpa biaya bagi orang yang menderita kanker untuk membuat keputusan terkait perawatanny a. Program edukasi perlu diberikan kepada seluruh professional pelayanan

kesehatan sehingga dapat memberikan perawatan palliative yang efektif. Pasien dan keluarga perlu diinformasikan bahwa terapi paliatif merupakan bagian yang integral dari cancer care y ang komprehensif. Progresi penyakit dan prognosis dalam hitungan bulan membutuhkan kolaborasi dengan tim palliative sehingga segala kebutuhan pasien dan keluarga dapat terpenuhi.

Palliative care yang

efektif tentunya membutuhkan pendekatan tim interdisipl iner. Komunikasi yang jelas, konsisten dan empathetik dengan pasien dan kelurga tentang perjalanan cancer dan prognosisnya merupakan inti dari terapi paliatif yang efektif.4

Mengingat pentingnya pengetahuan mengenai palliative care beserta komponenkomponennya, maka pada makalah ini akan dibahas mengena definisi dan prinsip palliative care beserta aplikasinya dalam menejemen pasien.

2

BAB 2 PEMBAHASAN

2.1 Definisi dan Prinsip Palliative care

Palliative care mengandung filosofi merawat ( care) maupun mengelola(organized) dalam suatu system yang terstruktur untuk merawat seseorang dengan penyakit yang mengancam jiwa atau parah. Palliative care merupakan penanganan pasien yang bersifat patient and family-centered care yang terfokus dalam pencapaian managemen yang efektif terkait rasa nyeri atau distressing

symptoms lainnya dengan melibatkan psychosocial & spiritual care terkaitkebutuhan pasien/keluarga, nilai, kepercayaan, dan kultur. Tujuan dari palliative

care adalah untuk mencegah dan meringankan penderitaan serta mendukungkualitas hidup pasien dan keluarganya sebaik mungkin berhubungan dengan stadium dari penyakit dan terapi yang dibutuhkan. Palliative care dapat diberikan secara bersamaan dengan life prolonging care atau sebagai focus perawatan utama. 1

Pallitive care merupakan active total care yang diberikan kepada pasienyang menderita penyakit yang tidak lagi responsive terhadap terapi kuratif.

Palliative medicine meliputi clinical palliative care, education, dan research yangberfokus pada kualitas hidup pasien dengan penyakit stadiu lanjut dan keluarganya. Palliative care tidak hanya dibatasi pada penyakit stadium akhir, namun perlu dipertimbangkan dan diorganisasi secepat mungkin ketika suatu penyakit diketahui tidak dapat disembuhkan. Oleh karena itu, palliative care dan

curative care seringkali saling melengkapi selama berbulan -bulan hingga tahununtuk memperbaiki kualitas hidup pasien. Palliative medicine harus diberikan sejak diagnosis hingga terjadinya perubahan stadium kanker pada pasien, dan buka hanya program perawatan untuk pasien dengan kanker terminal. Tindakan bedah, radioterapi, dan kemoterapi digunakan sebagai terapi paliatif yang spesifik pada beberapa situasi dengan tujuan memperbaiki kualitas hidup,

survival time atau control simptomatik. 13Komponen penting dari

palliative care

pada cancer antara lain

komunikasi; eksplorasi nilai dan tujuan dari perawatan yang diharapkan pasien dan keluarganya; perhatian dari seorang ahli untuk meringankan penderitaan; manajemen nyeri, depresi, delirium, dan gejala -gejal lainnya; kepedulian terhadap manifestasi perasaan berduka; dan sensitivitas t erhadap rasa

3

kehilangan. Prinsip secara umum dari palliating gejala yang menyebabkan distress pada kanker terminal antara lain : 13 1. menemukan dan mengobati penyebab gejala yang mungkin dan masuk akal bagi pasien 2. meredakan gejala tanpa menambah masalah -masalah baru berupa efek samping, efek interaktif, masalah financial atau social. 3. Terkait apakah suatu pengobatan akan bermanfaat bagi pasien da keluarganya, perlu dipertimbangkan prognosis pasien serta efek samping dari suatu prosedur yang invasive. 4. Dalam mendiskusikan pilihan terapi yang masuk akal (termasuk keputusan no intervention) dengan pasien dan keluarganya, keputusa akhir semaksimal mungkin berada di tangan mereka. 2.2 Screening Palliative care Seluruh pasien dengan kanker harus diskrining terkait kebutuhannya dalam hal palliative care pada kunjungan pertamanya seb agai suatu indikasi klinis. NCCN Palliative care Guideline menyebutkan bahwa palliative care diperuntukkan pasien dengan : 1 a. kondisi klinis gejala yang tidak terkendali ( uncontrolled symptoms), b. distress yang moderate hingga severe terkait deng an diagnosis dan terapi kanker, c. kondisi komorbid fisik dan psikososial yang serius, d. penyakit yang progresif tanpa terapi kuratif yang efektif e. harapan hidup satu tahun atau kurang, f. pasien atau keluarga pasien yang perhatian terhadap kondisi penyakit dan pembuatan keputusan, g. permintaan yang spesifik dari pasien atau keluarga untuk palliative care. Perkiraan harapan hidup tahun hingga bulan, bulan hingga minggu, atau minggu hingga hari harus dibuat untuk memandu penggunaan intervensi

palliative care yang spesifik. Indikator yang potensial bahwa pasien berada padatahun terakhir dari kehidupannya antara lain berupa penurunan status performans (Eastern Cooperative Oncology Group [ECOG] 3 atau lebih; Karnofsky performance score [KPS] 50 atau kurang), hiperkalemia, metastase system saraf pusat, sindrom vena cava superior, kompresi spinal cord, cachexia, efusi malignan, gagal liver, gagal ginjal, atau kondisi komorbid yang serius lainnya. Beberapa pasien, sebagai contoh mereka dengan kanker paru stadium

4

IV, kanker pancreas, dan glioblastoma multiforme , akan menguntungkan jika

palliative care dimulai sejak awal pasien didiagnosis, sebagaimana diketahuibahwa prognosis pada konsdisi ini adalah kurang dari satu tahun. 1 Kriteria terakhir pemberian palliative care adalah pasien atau keluarganya concern terhadap kondisi penyakit dan pembuatan keputusan serta permintaan yang spesifik oleh pasien atau keluarga untuk palliative care . Para klinisi harus mengintegrasikan palliative care pada general oncology care pada pasien dengan kriteria screening ini. Pasien -pasien ini harus mendapatkan pendekatan

palliative care yang komprehensif dari tim onkologi primer mereka. Kondisipsikososial dan fisik komorbid harus diterapi o leh klinisi yang sesuai. Konsultasi dan kolaborasi dengan spesialis palliative care sangat disarankan untuk pasien dengan permasalahan yang lebih kompleks. Pasien yang tidak didapati kriteria skrining yang telah disebutkan sebaiknya di skrining ulang dalam jangka waktu yang regular. Reassessment sebaiknya dikerjakan dengan panduan palliative

care dengan perhitungan angka harapan hidup yang berkelanjutan hingga pasienmeninggal. 1 2.3 Palliative care Assessment Assessment dari palliative care yang komprehensif akan mengevaluasi keuntungan dan resiko dari terapi antikanker; fisik dan gejalanya; distress psikososial; tujuan dan ekspektasi personal; kebutuhan informasi dan edukasi; faktor cultural yang mempengaruhi perawatan; dan kriteria untuk konsultasi awal dengan spesialis palliative care .3 Assessment terhadap keuntungan dan resiko terapi antikanker didasarkan pada guideline masing -masing penyakit secara spesifik untuk kanker dari pasien. Perhatia n khusus harus diberikan terkait

natural history

dari tumor yang spesifik, potensi untuk merepon terapi

selanjutnya, arti terapi anticancer bagi pasien dan keluarga, gangguan organ organ vital, status performens, dan kondisi komorbid yang serius. Assessment gejala harus dilakukan untuk mencari gejala-gejala yang umum, seperti nyeri, dispneu, anoreksia, cachexia, m ual, muntah, konstipasi, obstruksi usus malignan, kelelahan, kelemahan, asthenia, gangguan tidur, se dasi, dan delirium. 1 Assessment distress psikososial harus berfokus pada masalah psikiatrik, spiritual, dan psikososial berdasarkan NCCN Distress Management Guideline. Problem khusus dengan sumber daya dan dukungan social harus dapat dimanajemen. Pasien dan keluarganya harus ditanya mengenai harapan dan tujuan personal; prioritas dalam palliative care : tujuan dan arti terapi an ticancer

5

dan

kualitas

hidup;

serta

kesediaan

pasien

untuk

perawatan

terkait

kebutuhannya akan palliative care. Pasien dan keluarga juga harus di assess terkait kebutuhan informasi dan edukasi serta faktor kultur yang mempengaruhi perawatan mereka termasuk nilai da n kecenderungan tentang informasi, komunikasi, dan persepsi tentang status penyakit pasien. 1 Kriteria awal konsultasi dengan spesialis palliative care didasarkan pada karakteristik pasien, kondisi sosial, dan masalah antisipasi kehilangan . Pasien dengan kriteria diantarnya, terbatasnya pilihan terapi, tingginya resiko kesulitan dalam control nyeri, riwayat gangguan psikiatri, gejala non -pain yang refrakter, riwayat alergi atau efek samping terhadap intervensi palliative multiple, rujukan ICU yang tidak terduga, dan skor distress yang tinggi (lebih dari 4), gangguan kognitif, kondisi komorbid yang parah, batasan komunikasi, dan/atau permintaan berulang untuk mempercepat kematian. Kondisi sosial atau masalah antisipasi kehilangan yang mengindikasikan kebutuha n untuk rujukan awal untuk konsultasi dengan spesialis palliative care termasuk diantaranya adalah keterbatasan keluarga / caregiver, dukungan social yang tidak adekuat, keterbatasan financial, keterbatasan akses untuk perawatan, masalah keluarga, hubungan dependen, dan/atau krisis spiritual. 1 2.4 Intervensi Palliative care Pasien dibagi menjadi 3 kelompok untuk mengetahui efek life expectancy terhadap intervensi palliative care: pasien dengan harapan hidup tahun hingga bulan, bulan hingga minggu dan dying patient di akhir minggu hingga hari dari hidupnya. Pasien di akhir jam kehidupannya disebut dengan imminently dying dan membutuhkan intervensi yang khusus. Meskipun diakui bahw a presisi perkiraan angka harapan hidup terbatas namun dipercaya bahwa perkiraan ini diperlukan dalam memberikan interensi palliative care yang sesuai. Ketentuan yang optimal dari palliative care membutuhkan reassessment yang berkelanjutan dan modifikasi strategi. Target yang ingin dicapai dalam hal ini antara lain adalah kontrol gejala dan nyeri yang adekuat, pengurangan distress pasien atau keluarga, mengurangi beban caregiver, menguatkan hubungan, mengoptimalkan kualitas hidup, serta men imbuhkan dan meni ngkatkan arti. 5 Harapan dan tujuan personal, spiritual, cultural, dan religious dari pasien dan keluarga mungkin berubah selama tiga waktu yang berbeda ini. Antisipasi kebutuhan pasien dan keluarga adalah penting. Untuk pasien dengan harapan hidup satu tahun hingga beberapa bulan atau bulan hingga minggu, penting yang

6

untuk menentukan seberapa banyak informasi yang pasien harapkan untuk diketahui dan seberapa banyak sebaiknya informasi tersebut diberitahukan kepada keluarga pasien. Pasien juga membutuhkan jawab an untuk beberapa pertanyaan tentang apa yang diharapkan pada beberapa bulan ke depan dan dan antisipasi dalam menghadapi saat -saat akhir kehidupan. Selain itu, penting untuk menentukan cara pasien dan keluarga dalam membuat keputusan. Hal ini akan membantu memfasilitasi kesesuaian tujuan dan harapan pasien dengan keluarga. Selain itu, juga penting menentukan assessm ent pasien yang relative lebih penting untuk mencapai kualitas hidup dibandingkan dengan panja ng usia kehidupan. Pasien sebaik nya dibantu untuk mereview dan menyusun kembali prioritas hidup mereka, menyelesaikan urusan yang belum selesai, dan meletakkan urusan financial dan personal sesuai prioritas.5

Pasien di akhir kehidupannya ( dying patient) mungkin berharap untuk menyiapkan kematiannya dan m embantu mempersiapkan anggota keluarga untuk terus berahan tanpa dirinya. Baik pasien maupun keluarga akan mendapatkan keuntungan dari edukasi mengenai proses meningggalnya pasien. Keluarga harus dipandu dalam mengantisipasi rasa duka cita dan persiapan harus dibuat untuk memastikan bahwa kebutuhan dan tujuan pasien dan keluarga terkait proses kematian pasien dihargai. Rencana untuk memastikan rujukan dan perawatan yang berkesinambungan penting dalam kaitannya memberikan perawatan yang sesuai. Persiapan har us dapat memastikan bahwa pasien tidak meninggal sendirian kecuali bila itu yang diinginkan oleh pasien.1

Klinisi harus mendiskusikan prognosis pasien dengan pasien dan keluarganya dengan jelas dan konsisten untuk membantu mereka membangun ekspektasi yang realistik. Informasi mengenai perjalanan penyakit dari tumor yang spesifik dan hasil yang realistis dari terapi anticancer harus di masukkan dalam bahan diskusi.6 Masalah spiritual dan kultural seputar kepercayaan dan prakteknya terkait dengan kematian h arus diantisipasi dan dimanajemen dengan hati-hati. Dukungan social dan intervensi manajemen sumber daya harus tersedia untuk memastikan lingkungan perawatan di akhir kehidupan yang aman, perawat yang kompeten serta terdapat akses medikasi dan pengobatan yang dibutuhkan. Penting sekali bagi tenaga kesehatan untuk sensitive terhadap nilai nilai cultural yang mungkin mempengaruhi cara terbaik dalam mendiskusikan dan menyampaikan informasi. 7

7

2.4.1 Keuntungan dan Kerugian Terapi Anticancer Pasien dengan harapan hidup tahun hingga beberapa bulan dan memiliki status performans yang baik memiliki kecenderungan untuk melanjutkan terapi anticancer dengan tujuan memperpanjang hidup dan mengurangi gejala terkait dengan kanker. Pada beberapa kanker stadium lanjut, kemote rapi merupakan pilihan terbaik untuk terapi suportif serta memperpanjang survival pasien. Pasien dengan kanker paru non -small cell stadium lanjut yang tidak memenuhi syarat untuk kemoterapi sistemik mungkin akan lebih menguntungkan dengan terapi yang targetnya adalah untuk mengurangi gejala, mempertahankan penyakit dalam kondisi stabil, dan memperbaiki kualitas hid up tanpa efek samping yang berhubungan dengan terapi kanker sitotoksik. Dokter, pasien, dan keluarganya sebaiknya mendiskusiskan tujuan, pilihan apa saja, keuntungan, dan resiko dari terapi anticancer serta efek yang mungkin terj adi pada kualitas hidup pasien. 1 Pasien dengan harapan hidup bulan hingga minggu biasanya merasa lelah untuk berobat, banyak diam di rumah, dan lebih gelisah dengan efek samping dari terapi yang berlebih. Mereka menggeser focus terapi dari memperpanjang hidup menjadi lebih ke arah memper tahankan kualitas hidup. Pasien dengan karakteristik seperti ini sebaiknya mendapatkan terapi supportif yang baik, termasuk rujukan ke palliative care. Secara umum, pasien dengan harapan hidup minggu hingga hari ( dying patient) sebaiknya tidak diber ikan terapi anticancer, namun d iberikan palliative care intensif yang terutama berfokus pada kontrol gejala dan kenyamanan pasien. 8 2.4.2 Gejala Utama pada Pasien dengan Kanker Terminal Pada pasien kanker, gejala -gejala yang muncul mungkin disebabkan oleh kegenasan primer, akibat pengobatan (pembedahan, radioterapi atau

kemoterapi), kondisi kelemahan lainnya (anemia, COPD dll) dan keberadaan kelainan sekunder. Pasien dengan kanker stadium lanjut kemungkinan menderita banyak gejala yang melibatkan system fungsi yang multiple. Sepuluh gejala tersering adalah nyeri, mudah lelah, kelemahan, anorexia, kurangnya energy, mulut kering, konstipasi, cepat kenyang, dyspnea, dan penurunan berat badan lebih dari 10%. Gejala utama pada pasien dengan kanker terminal ditunjukkan pada tabel 1.

8

Tabel 1 Gejala Utama Pada Pasien dengan Kanker Terminal

2.4.2.1 Gejala Umum 2.4.2.1.1 Nyeri Sumber rasa nyeri pada diklasifikasikan menjadi: (1) berhubungan langsung dengan tumor: metastase tulang, infiltrasi jaringann lunak, infitrasi saraf (2) tidak berhubungan langsung denga n malignansi: infeksi obstruksi intestinal, edema masif, asites, kompresi saraf (3) akibat intervensi terapi: nyeri setelah pembedahan. Induksi radioterapi, neuropati perifer akibat kemoterapi (contohnya vinca alkaloid), peptic ulcer, konstipasi yang diinduksi opiate. Pasien mungkin menderita nyeri akut atau kronis; yang r ingan, moderate, atau berat. Prevalensi nyeri kronik sekitar 30 -50% pasien dengan kanker yang mendapatkan pengobatan aktif untuk tumor solid dan 70 -90% diantara pasien penyait stadium lanjut. Nyerinya dapat bersifat somatic, visceral, atau neuropatik. Pada populasi kanker, nyeri neuropatik biasanya berhubungan ddengan kompresi, invasi neoplasma la ngsung ke saraf perifer atau spinal cord, atau neuropati akibat kemoterapi. Berbagai alat assessment untuk mengevaluasi keparahan nyeri akibat kanker termasuk 10-point visual analogue scale (VAS), pasien kanker stadium terminal dapat

Brief Pain Inventory (BPI), satisfaction questionnaire dan visual analogue scale quality of life (VASQOL).14 Prinsip terapi dan pilihan terapi untuk menguranginyeri pada kanker ditampilkan pada tabel 2. WHO menyediakan algoritma terapi menggunakan step-ladder approach: Non-opioid seperti NSAID, parasetamol dll pada ahap pertama; opioid lemah seperti kodein, dextropropoxyphene pada tahap kedua; dan opioid kuat seperti morfin, methadone, levorphanol, buprenorphine dll pa da tahap ketiga. Setiap tahap mungkin berhubungan dengan

9

terapi adjuvan lainnya seperti antiemetic, antidepresan da n antikonvulsan jika dibutuhkan. 13Tabel 2 Prinsip Dan Pilihan Terapi Dalam Mengurangi Nyeri Pada Kanker

2.4.2.1.2 Cegukan Penyebab cegukan pada pasien kanker adalah distensi gaster, iritasi diafragma, iritasi nervus frenikus, tumor otak, infeksi dan yang jarang iatrogenic akibat induksi kemoterapi. Pengobatan termasuk penurunan distensi perut menggunakan antofatulen, meoclpremide, ump eridone, dan intubasi nasogastrik; pharyngeal stimulation; peningkatan pCO2 dengan menahan nafas dan bernafas kembali; su[resi sentral reflex cegukan oleh chlorpromazine; dan supresi iritasi sentral dari tekanan intracranial dengan fenitoin dan sodium vapr oat.16

10

2.4.2.1.3 Limfedema Penyebab limfedema termasuk pembedahan dan/atau radioterapi daerah axilla atau pangkal paha, infeksi post operasi dan peyakit yang rekuren. Pasien mungkin mengalami pembengkakan tungkai yag persisten, kekakuan local, rasa tidak nyaman, nyeri dan penebalan subkutan. Lingkar dari bagian yang terlibat harus diukur secara serial. Tujuannya adalah untuk mencapai perkembangan yang maksimum.bebrapa hal yang ddilakukan adalah perawatan terhadap kulit dengan loton pelembab, latihan tungka i, pijat dari bawah ke a tas, perban elastic, stoking dan compression pump. Diuretik dan steroid dapat dicoba. Bruns et al menunujukkan adanya efek positif sodium selenite da limfedema sekunder pada kepala dan leher yang disebabkan oleh radioterapi sendiri atau dengan

kombinasi pembedahan. Dev et al meneliti prevalensi dan faktor resiko berkembanya limfedema yang terjadi setelah kanker payudara sebesara 13,4% pada pasien yang diterapi dengan pembedahan saja dan meningkat menjadai 42,4% pada pasien yang diter api dengan pembedahan dan radioterapi. Stadium dari penyakit, luas permukaan tubuh lebih dari 1,5 m 2, adanya kondisi komorbid, radioterapi post operasi, dan kemoterapi dengan antrasiklin secara signifikan sebagai faktor resiko dengan analisis univariat, se dangkan irradiasi axilla dan adanya kondisi komorbid muncul sebagai faktor resiko independen pada analisis multivariate (P