Laporan Internship

DIARE PERSISTEN

Oleh:dr. Ressa Oashttamadea SM

Pembimbing:dr. Vitri

PUSKESMAS NANGGALOPADANG2015BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangDiare merupakan penyebab utama kesakitan dan kematian pada anak di negara berkembang, dengan perkiraan 1,3 miliar episode dan 3,2 juta kematian setiap tahun pada balita. Secara keseluruhan, anak-anak mengalami diare rata-rata 3,3 episode per tahun, akan tetapi pada beberapa tempat dapat lebih dari 9 episode per tahun. Pada daerah dengan episode diare yang tinggi, seorang balita dapat menghabiskan 15% waktunya dengan diare. Kurang lebih 80% kematian yang berhubungan dengan diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan.1Penyakit diare sebagian besar merupakan diare akut yang akan sembuh dalam waktu 3-5 hari. Oleh karena beberapa hal diare akut (kurang atau sama dengan 7 hari), memanjang (8-14 hari) dan melanjut 14 hari atau lebih disebut sebagai diare persisten. Walaupun diare telah diteliti selama lebih dari 2 dekade, sebagian besar penelitian lebih terpusat pada diare akut. Telah banyak kemajuan yang diperoleh sehingga angka kematian dari diare akut sudah dapat ditekan, tetapi angka kematian diare persisten pada anak balita masih tinggi yaitu berkisar antara 23-62% dengan rata-rata 45%. Ditinjau dari sudut kematian bayi dan anak karena diare, kini diare persisten merupakan masalah utama. Di samping itu penderita diare persisten yang tidak meninggal akan mengalami gangguan pertumbuhan di kemudian hari, juga tatalaksana diare persisten sangat sulit dan seringkali membuat tenaga kesehatan frustasi.2 Oleh karena itu, makalah ini akan membahas diagnosis dan tatalaksana dari diare persisten pada anak.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1DefinisiDiare adalah peningkatan pengeluaran tinja dengan konsistensi lebih lunak atau lebih cair dari biasanya, dan terjadi paling sedikit 3 kali dalam 24 jam. Definisi diare untuk bayi dan anak-anak adalah pengeluaran tinja > 10 g/kg/24 jam, sedangkan rata-rata pengeluaran tinja normal pada bayi sebesar 5 10 g/kg/24 jam. Kadang-kadang pada seorang anak buang air besar kurang dari 3 kali per hari, tetapi konsistensinya cair, keadaan ini sudah dapat disebut diare.3Diare terdiri dari beberapa jenis yang dibagi secara klinis, yaitu :3 Diare cair akut (termasuk kolera), berlangsung selama beberapa jam atau hari. mempunyai bahaya utama yaitu dehidrasi dan penurunan berat badan juga dapat terjadi jika makan tidak dilanjutkan. Diare akut berdarah, yang juga disebut disentri, mempunyai bahaya utama yaitu kerusakan mukosa usus,sepsis dan gizi buruk, mempunyai komplikasi seperti dehidrasi. Diare persisten, yang berlangsung selama 14 hari atau lebih, bahaya utamanya adalah malnutrisi dan infeksi non-usus serius dan dehidrasi. Diare dengan malnutrisi berat (marasmus atau kwashiorkor) mempunyai bahaya utama adalah infeksi sistemik yang parah, dehidrasi, gagal jantung dan kekurangan vitamin dan mineral.Diare persisten adalah diare akut dengan atau tanpa disertai darah dan berlanjut sampai 14 hari atau lebih. Jika terdapat dehidrasi sedang atau berat, diare persisten diklasifikasikan sebagai berat. Jadi diare persisten adalah bagian dari diare kronik yang disebabkan oleh berbagai patogen. Kejadian ini sering dihubungkan dengan kehilangan berat badan dan infeksi nonintestinal.. Diare akut dan diare persisten bukan merupakan 2 jenis penyakit yang terpisah, melainkan membentuk sebuah proses yang berkelanjutan.4

2.2EpidemiologiHasil dari Indonesian Demogrhapic and Health Survey yang dilakukan pada juli 2005, menunjukkan bahwa 12% dari anak dilaporkan menderita diare dalam waktu 2 minggu sebelum survey, prevalensi dari diare persisten adalah 0,1%. Penelitian yang dilakukan di Surabaya menunjukkan bahwa diare persisten terjadi 2.73% dari penderita akut, dan yang terbanyak pada kelompok umur 0-2 bulan.2Diare persisten mencakup 3-20% dari seluruh episode diare pada balita. Insidensi diare persisten di beberapa Negara berkembang berkisar antara 7-15% setiap tahun dan menyebabkan kematian 36-54% dari seluruh kematian akibat diare. Hal ini menunjukkan bahwa diare persisten menjadi suatu masalah kesehatan yang memperngaruhi tingkat kematian anak didunia. Di Indonesia prevalensi diare persisten sebesar 0,1% dengan angka kejadian tertinggi pada anak-anak berusia 6-11 bulan.3

Gambar 1. Insidensi Diare Persisten.2.3EtiologiDiare kronik atau persisten berhubungan dengan faktor risiko yang dimiliki pasien seperti umur, status gizi, status ekonomi yang rendah, penghentian ASI, riwayat diare berulang, pemakaian antibiotik atau anti diare, defisiensi imunologi, campak, dan defisiensi vitamin A.5Secara klinis penyebab diare dapat dibagi dalam beberapa faktor, yaitu:11. Faktor infeksi :a. Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak.Infeksi enteral ini meliputi : Infeksi bakteri : Vibrio, E.coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas dan sebagainya. Infeksi virus : Enterovirus (Virus ECHO, Coxsackie, Poliomyelitas), Adenovirus, Rotavirus, Astrovirus dan lain-lain.b. Infeksi parenteral yaitu infeksi dibagian tubuh lain diluar alat pencernaan, seperti Otitis media akut (OMA), Tonsilofaringitis, bronkopnemumonia, ensefalitis dan sebagainya. Keadaan ini terdapat pada bayi dan anak berumur dibawah 2 tahun.

Gambar 2. Pathogen penyebab diare.2. Faktor malabsorbsi : a. Malabsorbsi karbohidrat : disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering ialah intoleransi laktosa.b. Malabsorbsi lemakc. Malabsorbsi protein3. Faktor makanan : makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan.Faktor psikologis : rasa takut dan cemas. Walaupun jarang dapat menimbulkan diare terutama pada anak yang lebih besar. Tabel 1. Etiologi diare persisten berdasarkan umur.Infant Sindrom malabsorpsi post GEAIntoleransi protein/susu sapiDefisiensi disakarida sekunderFibrosis kistik

Anak-anakDiare kronik non spesifikDefisiensi disakarida sekunderSindrom malabsorpsi post GEPenyakit seliacFibrosis kistik

Remaja Irritable bowel syndromeInflammatory bowel syndromeGiardiasisIntoleransi laktosa

2.4PatogenesisSecara umum patofisiologi diare persisten digambarkan secara jelas oleh Ghishan, dengan membagi menjadi 5 mekanisme : (1) sekretoris, (2) osmotic, (3) mutasi protein transport, (4) perngurangan luas permukaan anatomi usus dan (5) perubahan motilitas usus. Penjelasannya sebagai berikut :31. SekretorisPada diare sekretoris, terjadi peningkatan sekresi Cl- secara aktif dari sel kripta akibata mediator intraseluler seperti Camp, Cgmp dan Ca2+ . mediator tersebut juga mencegah terjadinya perangkaian antara Na+ dan Cl- pada sel vili usus. Hal ini berakibat cairan tidak dapt terserap dan terjadi pengeluaran cairan secara massif ke lumen usus. Diare dengan mekanisme ini memiliki tanda khas yaitu volume tinja yang banyak (>200ml/24jam), konsistensi tinja yang sangat cair, konsentrasi Na+ dan Cl- >70mEq dan tidak berespon terhadap penghentian makanan.2. OsmotikDiare dengan mekanisme osmotic bermanifestasi ketika terjadi kegagalan proses pencernaan dan/atau penyerapan nutrient dalam usus halus sehingga zat tersebut akan langsung memasuki kolon. Hal ini mengakibatkan peningkatan takanan osmotic di lumen usus sehingga menarik cairan ke dalam lumen usus. Absorpsi usus tidak hanya tergantung pada faktor keutuhan epitel saja, tetapi juga pada kecukupan waktu yang diperlukan dalam proses pencernaan dan kontak dengan epitel. Perubahan waktu transit usus, terutama bila disertai dengan penurunan waktu transit usus yang menyeluruh, akan menimbulkan gangguan absorpsi nutrient. Contohnya diare yang diakibatkan karena intoleransi laktosa. Kondisi ini menimbulkan tanda dan gejala khas yaitu pH 10x/hariTerusmenerus

KonsistensiCairCairLembekLembekLembekCair

Darah--+Kadang + Sering +-

BauLangu+-BautelurbusukBautinjaAmis

WarnaKuningkehijauanWarnatinjaMerahhijauKehijauanMerahhijauSeperti air cucianberas

Leukosit--+++-

2.6DiagnosisMengingat penyebabnya yang begitu beragam, kita harus hati-hati dalam memilih pemeriksaan.1. AnamnesisAnamnesis harus dapat digali secara jelas perjalanan penyakit diare, antara lain berapa lama diare sudah berlangsung dan frekuensi defekasi. Selain itu, anamnesis juga bertujuan untuk mengetahui faktor-faktor resiko penyebab diare, antara lain riwayat pemberian makanan atau susu, ada tidaknya dalam tinja anak, riwayat pemberian obat dan adanya penyakit sistemik.32. Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik pada diare persisten harus mencakup perhatian khusus pada penilaian status dehidrasi, status gizi dan status perkembangan anak.33. Pemeriksaan laboratoriuma. Pemeriksaan darahAbnormalitas pada penapisan awal seperti laju endap darah yang tinggi, anemia, albumin darah yang rendah memperkuat dugaan adanya penyakit organic. Penapisan dasar untuk dugaan malabsorpsi meliputi darah lengkap, urea dan elektrolit, tes fungsi hati, vit.B12, foat, kalsium, feritin, LED, c-reaktif.6b. Pemeriksaan tinjaInspeksi feses merupakan pemeriksaan yang sangat membantu. Pemeriksaan feses dibedakan menjadi tes spesifik dan tes non-spesifik. Tes spesifik diantaranya tes untuk enzim pancreas seperti elastase fases. Pemeriksaan nonspesifik diantaranya osmolalitas tinja dan perhitungan osmotic gap mempunyai nilai dalam membedakan diare osmotic, sekretorik dan diare factitious. Pada diare persisten yang diduga penyebab agen infeksius dilakukan kultus fases dan pemeriksaan mikroskopis. Infeksi oleh protozoa seperti amoeba dan giardia lambia dapat menimbulkan diare yang persisten. Pemeriksaan tinja segar dalam 3 kali ulangan untuk menemukan telur, kisa, parasit masih merupakan alat diagnostic untama dengan sensitifitas 60-90%. Pemeriksaan darah samar digunakan secara meluas untuk screening keganasan. Pertanda inflamasi gastrointestinal pada fases seperti laktferin, calpotrectin.62.6Terapi3,4Manajemen diare persisten harus dilakukan secara bertahap dengan meliputi :1. Penilaian awal, resusitasi dan stabilisasiTabel 3. Klasifikasi Dehidrasi berdasarkan WHO.

Tabel 4. Klasifikasi dehidrasi berdasarkan modifikasi UNHASYang dinilaiScore

123

Keadaan umumBaikLesu, hausGelisah, lemas, mengantuk, hingga syok

MataBiasaCekungSangat cekung

MulutBiasaKeringSangat kering

Pernapasan< 30 kali/menit30 40 kali/menit> 40 kali/menit

TurgorBaikKurangJelek

Nadi< 120 kali/menit120 140 kali/menit> 140 kali/menit

Keterangan :Score 6: Diare tanpa dehidrasiScore 7 12: Diare dengan dehidrasi ringan/sedangScore > 13: Diare dengan dehidrasi berat

2. Pemberian nutrisi

Gambar 3. Diet pada pasien diare persisten

Gambar 4. Pemberian mikronutrien pada pasien diare persisten.3. Terapi farmakologisTerapi antibiotic rutin tidak direkomendasikan karena terbukti tidak efektif. Antibiotic diberikan hanya jika terdapat tanda-tanda infeksi, baik infeksi intestinal maupun ekstra-intestinal.Tabel 5. Terapi diare dengan antibiotik berdasarkan etiologi

4. Follow upFollow up diperlukan untuk memantau tumbuh kembang anak sekaligus mamantau perkembangan hasil terapi. Anak anak yang tidak menunjukkan perbaikan dengan terapi diare persisten membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut untuk menyingkirkan kemungkinan intractable diarrhea yaitu diare yang berlangsung >2minggu.3

Gambar 5. Alur follow up Diare persisten.

2.7Faktor resiko dan pencegahanKejadian diare persisten sangat terkait dengan pemberian ASI dan makanan. Penderita diare persisten rata-rata mendapatkan ASI ekslusif 2,5 bulan lebih singkat dibandingkan kelompok control. Penundaan ASI pertama pada awal kelahiran juga merupakan salah satu faktor resiko diare persisten. Pemberian makanan pendampingan terlalu dini meningkatkan risiko kontaminasi sehingga insidensi diare persisten semakin tinggi. Oleh karena itu, pencegahan terhadap kejadian diare persisten meliputi pemberian ASI eksklusif 6 bulan, pemberian makanan tambahan yang higienis, dan manajemen yang tepat pada diare akut sehingga kejadian diare tidak berkepanjangan .3

Gambar 6. Faktor resiko terjadinya Diare persisten.

BAB IIIKESIMPULAN

Diare persisten banyak dijumpai pada anak berusia di bawah 2 tahun. Tinja berdarah, berlendir, gizi kurang, pemakaian antibiotik dan intoleransi laktosa merupakan faktor potensial untuk terjadinya diare persisten pada anak balita. Sebuah model diare persisten berdasarkan faktor risiko telah dibentuk untuk mencegah berlanjutnya diare akut menjadi diare persisten.

DAFTAR PUSTAKA

1. Pricillia Mega, Yudi Amatus, Pondaag Linnie. Hubungan Diare dengan Kejadian Malnutrisi pada Balita di Irina Bawah RSUP Prof.Dr.R.D.Kandou Manado. Ejournal Kedokteran (e-Kp) 2015. Volume 3. Nomor 1. p88-90.2. Ghani Lannywati. Faktor-faktor Risiko Diare Persisten pada Balita. Pusat Penelitian dan Pengembangan Pemberantasan Penyakit Tak Menular Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Departemen Kesehatan R.I. 2011.3. Soenarto Yati. Diare Kronis dan Diare Persisten. Buku Ajar Gastro-Enterohepatologi jilid I. Ikatan Dokter Anak Indonesia : 2012. p121-133.4. Departemen Kesehatan RI Indonesia. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Pedomen Bagi RS rujukan tingkat pertama di Kabupaten/Kota. WHO : 2009. p141-145.5. Deddy S Putra, Muzal Kadim, Pramita GD, Badriul Hegar, Aswitha Boediharso, Agus Firmansyah. Diare Persisten : Karakteristik Pasien, Klinis, Laboratorium dan Penyakit Penyerta. Sari Pediatric, 2008. Vol. 10, No. 2. p97-98.6. NGP Cilik Wiryani, I Dewa Nyoman Wibawa. Pendekatan Diagnostik dan Terapi Diare Kronik. Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unud/RS Sanglah, Denpasar Peny Dalam, 2007. Volume 8 Nomor 1 Januari. p71-74.

20