PENYAKIT TUBERCULOSIS

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510

PENDAHULUAN

Penyakit Tuberkulosis (TBC) merupakan salah satu penyakit menular yang dapat

menyebabkan kematian di seluruh dunia. Pada tahun 1993, World Health Organization

(WHO) telah mencanangkan bahawa TBC merupakan kedaruratan global penyakit TBC

(global public health emergency). Peyebab utama TBC adalah Mycobacterium tuberculosis

dan infeksinya bersifat sistemis di mana ia boleh mengenai hampir seluruh organ tubuh lain

dengan lokasi terbanyak di paru-paru yang biasanya merupakan lokasi infeksi pertama yang

sering terjadi. Penyebab lain adalah Mycobacterium bovis dan Mycobacterium africanum.

Basil tuberkulum merupakan famili Mycobacteriaceae dan dalam order Actinomycetales. M

tuberculosis adalah bakteri aerob, tidak berspora, tidak bergerak, lambat tumbuh dengan

morfologinya berbentuk batang melekung.1

ISI

1

A. PROMOSI KESEHATAN

Promosi Kesehatan adalah proses memberdayakan masyarakat untuk

memelihara, meningkatkan dan melindungi kesehatannya melalui peningkatan

kesadaran, kemauan dan kemampuan serta pengembangan lingkungan sehat. Promosi

Kesehatan “menggarap” aspek perilaku, yaitu untuk memotivasi, mendorong dan

membangkitkan kesadaran akan potensi yang dimiliki masayarakat agar mereka

mampu memelihara dan meningkatkan kesehatannya. Dalam Promosi Kesehatan,

individu dan masyarakat bukan menjadi objek (sasaran) melainkan sebagai subjek

(pelaku). Dalam hal ini masalah kesehatan bukan hanya menjadi urusan sektor

kesehatan saja tetapi juga sektor terkait lainnya termasuk sektor swasta (dunia usaha)

yang dilakukan secara kemitraan.2

Penyuluhan

Penyuluhan merupakan teknik terbaik untuk mendedahkan kepada masyarakat

mengenai bahayanya penyakit TB ini. Penyuluhan mengenai TB dilakukan pada keluarga

pasien dan juga masyarakat sekeliling supaya mereka mengerti dan memahami mengenai hal-

hal mengenai penyakit TB paru dan pencegahannya. 3

Tujuan penyuluhan adalah:

supaya masyarakat mengerti dan memahami penyebab penyakit TB paru.

mengerti dan memahami tanda dan gejala penyakit TB paru serta cara penularan

penyakit ini.

Mengerti dan memahami pencegahan penularan penyakit Tb paru

Mengetahui pengobatan TB paru

Penyuluhan pada perorangan secara khusus kepada penderita diperlukan agar

penderita mau berobat rajin teratus untuk mencegah penyakit pada orang lain.

Dari pada penyuluhan yang dilakukan, diterapkan supaya terjadinya perubahan sikap

hidup masyarakat dan perbaikan lingkungan demi tercapainya masyarakat yang sehat.

2

Jika terdapat anggota masyarakat yang mempunyai gejala-gejala penyakit TB paru

dianjurkan kepada masyarakat supaya melaprokan kasus tersebut.

Dari penyuluhan yang dilakukan, diharap agar penderita tidak menganggap bahawa ia

sesuatu yang memalukan, bahkan ia dapat dicegah dan disembuhkan.

Penyuluhan langsung bisa dilakukan secara perorangan maupun kelompok.

Penyuluhan tidak langsung dengan menggunakan media, dalam bentuk bahan cetak seperti

leaflet, poster, atau spanduk, juga media massa yang dapat berupa media cetak seperti koran,

majalah maupun media elektronik seperti radio dan televisi.

Dalam program penanggulangan TB, penyuluhan langsung perorangan sangat penting

artinya untuk menentukan keberhasilan pengobatan penderita. Penyuluhan ini ditujukan

kepada suspek, penderita dan keluarganya, supaya penderita menjalani pengobatan secara

teratur sampai sembuh. Bagi anggota keluarga yang sehat dapat menjaga, melindungi dan

meningkatkan kesehatannya, sehingga terhindar dari penularan TB. Penyuluhan dengan

menggunakan bahan cetak dan media massa dilakukan untuk dapat menjangkau masyarakat

yang lebih luas, untuk mengubah persepsi masyarakat tentang TB – dari “suatu penyakit yang

tidak dapat disembuhkan dan memalukan”, menjadi “suatu penyakit yang berbahaya, tapi

dapat disembuhkan”. Bila penyuluhan ini berhasil, akan meningkatkan penemuan penderita

secara pasif.

Penyuluhan langsung dilaksanakan oleh tenaga kesehatan,para kader dan PMO,

sedangkan penyuluhan kelompok dan penyuluhan dengan media massa selain dilakukan oleh

tenaga kesehatan, juga oleh para mitra dari berbagai sektor, termasuk kalangan media massa.

Hasil kegiatan penyuluhan hendaklah dicatat dan kegiataanya dia laporkan kepada

coordinator sesuai formulir pencatatan dan pelaporan kegiatan kader.3

Fasilitas kesehatan4

Organisasi Pelaksana

Tingkat Pusat

Upaya penanggulangan TB di tingkat pusat dibawah tanggung jawab dan kendali

Direktur Jenderal PPM&PL. Untuk menggalang kemitraan dibentuk Gerakan Terpadu

3

Nasional Penanggulangan Tuberkulosis (GERDUNAS-TB) yang dicanangkan oleh Menteri

Kesehatan RI pada tanggal 24 Maret 1999, bertepatan dengan peringatan hari TB sedunia.

GERDUNAS-TB merupakan organisasi fungsional yang terdiri dari : Komite

Nasional (KOMNAS), Komite Ahli (KOMLI), Tim Teknis yang terdiri dari enam Kelompok

Kerja (POKJA). Menteri Kesehatan dalam menetapkan kebijaksanaan umum, dibantu oleh

KOMNAS TB. Direktur Jenderal PPM&PL dalam menetapkan kebijaksanaan teknis, dibantu

oleh KOMLI TB yang anggotanya terdiri dari para pakar berbagai disiplin ilmu, wakil dari

organisasi profesi, dan para pejabat terkait.

Untuk pelaksanaan sehari-hari, program dibantu oleh TIM TEKNIS, yang anggotanya

terdiri dari berbagai unsur lintas program dan lintas sektor. Tim Teknis mempunyai 6

kelompok kerja (POKJA), yaitu :

Mobilisasi sosial

Pelatihan

Monitoring & Evaluasi

Pendanaan

Logistik

Operasional

Tingkat Propinsi

Di tingkat propinsi diberntuk GERDUNAS-TB Propinsi yang terdiri dari Tim

Pengarah dan Tim Teknis, Bentuk dan struktur organisasi disesuaikan dengan kebutuhan

daerah.

Tingkat Kabupaten/kota

Di tingkat kabupaten/kota dibentuk GERDUNAS-TB kabupaten/kota yang terdiri dari

Tim Pengarah dan Tim Teknis. Bentuk dan struktur organisasi disesuaikan dengan kebutuhan

kabupaten/kota.

Unit Pelayanan Kesehatan

Dilaksanakan oleh Puskesmas, Rumah Sakit, BP4 / Klinik, dan Praktek Dokter

Swasta.

4

Puskesmas

Dalam pelaksanaan di Puskesmas, dibentuk kelompok Puskesmas Pelaksana (KPP)

yang terdiri dari Puskesmas Rujukan Mikroskopis (PRM), dengan dikelilingi oleh kurang

lebih 5 (lima) Puskesmas Satelit (PS), yang secara keseluruhan mencakup wilayah kerja

dengan jumlah penduduk 50.000 – 150.000 jiwa. Pada keadaan geografis yang sulit, dapat

dibentuk Puskesmas Pelaksana Mandiri (PPM) yang dilengkapi tenaga dan fasilitas

pemeriksaan sputum BTA.

Rumah Sakit dan BP4.

Rumah sakit dan BP4 dapat melaksanakan semua kegiatan tatalaksana

penanggulangan TB, Dalam hal tertentu, rumah sakit dan BP4 dapat merujuk penderita

kembali ke puskesmas yang terdekat dengan tempat tinggal penderita untuk mendapatkan

pengobatan dan pengawasan selanjutnya. Dalam pengelolaan logistik dan pelaporan, rumah

sakit dan BP4 berkoordinasi dengan Dinas kesehatan kabupaten/kota.

Klinik dan Dokter Praktek Swasta (DPS).

Secara umum konsep pelayanan di Klinik dan DPS sama dengan pelaksanaan pada

rumah sakit dan BP4. Dalam hal tertentu, klinik dan DPS dapat merujuk penderita dan

spesimen ke puskesmas, rumah sakit, atau BP4.4

B. PENDEKATAN KELUARGA

Dokter Keluarga (DK), sebetulnya adalah dokter praktek umum, hanya dalam prakteknya

menggunakan pendekatan kedokteran keluarga.Pendekatan kedokteran keluarga itu prinsip

pokoknya ada 4:

1. pelayanan yang bersifat personal (invidual) bukan keluarga,

2. pelayanan yang bersifat primer artinya hanya melayani sebatas dokter

pelayanan primer,

3. komprehensif artinya DK sebagai Dokter praktek umum melayani 4 ranah

pelayananyaitu promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.

4. lalu yang ke empat adalah kontinyu, ini yang sering dilupakan para dokter prakter umum padahal

hal tersebut sangat penting,

5

the continuity of care atau kesinambungan pelayanan. Jangan sampai seseorang itu dilayani oleh

banyak dokter, sehingga mengulang pelayananlagi, pemeriksaan lagi, obatnya jadi

double-double dan seterusnya. Demikian pula DK akan mengontrol, dalam tanda kutip

tindakan spesialistis, mana yang perlu dan mana yang tidak. 5

Dokter 5 bintang

1. Care provider

Penyelengara pelayanan kesehatan

a. Yang mempertimbangkan pasien secara holistik sebagai seorang individu dan

sebagai bagian integral (tak terpisahkan) dari keluarga, komunitas,

lingkungannya, dan menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berkualitas

tinggi, komprehensif, kontinu, dan personal dalam jangka waktu panjang

dalam wujud hubungan profesional dokter-pasien yang saling menghargai dan

mempercayai.

b. Pelayanan komprehensif yang manusiawi namun tetap dapat dapat diaudit dan

dipertangungjawabkan

2. Decision maker

Pembuat keputusan

a. Yang melakukan pemeriksaan pasien, pengobatan, dan pemanfaatan teknologi

kedokteran berdasarkan kaidah ilmiah yang mapan dengan

mempertimbangkan harapan pasien, nilai etika, “cost effectiveness” untuk

kepentingan pasien sepenuhnya.

b. Membuat keputusan klinis yang ilmiah dan empatik

3. Communicator

Penghubung/penyampai pesan

a. Yang mampu memperkenalkan pola hidup sehat melalui penjelasan yang

efektif sehingga memberdayakan pasien dan keluarganya untuk meningkatkan

dan memelihara kesehatannya sendiri.

6

b. Memicu perubahan cara berpikir menuju sehat dan mandiri kepada pasien dan

komunitasnya

4. Community leader

Pemimpin masyarakat

a. Yang memperoleh kepercayaan dari komunitas pasien yang dilayaninya,

menyearahkan kebutuhan kesehatan individu dan komunitasnya, memberikan

nasihat kepada kelompok penduduk dan melakukan kegaiatan atas nama

masyarakat.

b. Menjadi panutan masyarakat

5. Manager

Manajer pelayanan kesehatan

a. Yang dapat berkerja secara harmonis dengan individu dan organisasi di dalam

maupun di luar sistem kesehatan agar dapat memenuhi kebutuhan pasien dan

komunitasnya berdasarkan data kesehatan yang ada.

Menjadi dokter yang cakap memimpin klinik, sehat, sejahtera, dan bijaksana.2-3,5,6

Tujuan Dokter keluarga

Tujuan umum :

- Terwujudnya keadaan sehat bagi setiap anggota keluarga

Tujuan khusus :

- Terpenuhinya kebutuhan keluarga akan pelayanan kedokteran yang lebih

efektif

- Terpenuhinya kebutuhan keluarga akan pelayanan kedokteran yang lebih

efisien5,6

Sasaran pelayanan

Sasaran pelayanan kedokteran keluarga adalah sebagai satu unit, pelayanan

kedokteran keluarga harus memperhatikan kebutuhan dan tuntutan kesehatan keluarga

sebagai satu kesatuan, harus memperhatikan masalah kesehatan yang dihadapi terhadap

keluarga dan harus memperhatikan pengaruh keluarga terhadap masalah kesehatan yang

dihadapi oleh setiap anggota keluarga.5,6

Tugas dokter keluarga

7

- Menyelenggarakan pelayanan primer secara paripurna menyeluruh, dan berutu guna

penapisan untuk pelayanan spesialistik yang diperlukan.

- Mendiagnosis secara tepat dan memberikan terapi sacara cepat dan tepat

- Memberikan pelayanan kedokteran secara aktif kepada pasien pada saat sehat dan

sakit

- Memberikan pelayanan kedokteran kepada individu dan keluarganya

- Membina keluarga pasien untuk berpartisipasi dalam upaya peningkatan taraf

kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan dan rehabilitasi

- Menangani penyakit akut dan kronik

- Melakukan tindakan awal kasus berat agar siap dikirim ke RS

- Tetap bertanggung jawab atas pasien yang dirujukkan ke dokter spesialis atau dirawat

di RS

- Memantau pasien yang telah dirujuk atau dikonsultasikan

- Bertindak sebagai mitra, penasehat dan konsultan bagi pasiennya

- Mengkoordinasikan pelayanan yang diperlukan untuk kepentingan pasien

- Menyelenggarakan rekam medis yang memenuhi standar

- Melakukan penelitian untuk mengembangkan ilmu kedokteran secara umum dan

ilmu kedokteran keluarga secara khusus5,6

Kewajiban dokter keluarga

- Menjunjung tinggi profesionalisme

- Menerapkan prinsip – prinsip kedokteran keluarga dalam praktiknya

- Menjadi manager sumber daya kesehatan yang tersedia

- Menyelenggarakan rekam medis baku

- Bekerja dalam tim kesehatan bersama semua pengandil

- Menyelenggarakan program jaga mutu dan audit medis

- Melakukan riset untuk pengembangan layanan primer

- Melaksanakan pelayanan yang sadar akan etika dan biaya5,6

8

Standar dan prinsip Dk

Prinsip Pelayanan DK

1. Komprehensif dan holistik = tidak hanya mengatasi masalah ibu dan anak dari segi

pengobatan saja tetapi promotif dan preventif

2. Kontinu

3. Mengutamakan pencegahan = memberikan pengarahan atau edukasi kepada pasien

terkait TBC dan gizi buruk

4. Koordinatif dan kolaboratif = dapat bekerja sama dengan dokter – dokter lain yang

lebih kompeten mengenai penanganan masalah ibu dan anak tersebut ke ahli

kesehatan anak untuk terapi masalah Tbnya

5. Personal sebagai bagian integral dari keluarganya = tidak boleh beranggapan hanya

pasien sakit yang dating kepadanya sajalah yang perlu diobati tanpa

mempertimbangkan keluarganya , karena penanganan personal adalah bagian integral

dari keluarganya, agar kemungkinan penyakit yang menular dapat dicegah

6. Mempertimbangkan keluarga, lingkungan kerja, dan lingkungan

7. Menjunjung tinggi etika, moral dan hukum

8. Sadar biaya dan sadar mutu

9. Dapat diaudit dan dipertangungjawabkan 5,6

Prinsip DK

a) Dokter sebagai kontak pertama (fist contact / primary care)

Dokter keluarga adalah pemberi layanan kesehatan (provider) yang pertama

kali ditemui pasien atau klien dalam masalah kesehatannya

b) Layanan bersifat pribadi (personal care)

Dokter keluarga memberikan layanan yang bersifat pribadi dengan

mempertimbangkan pasien sebagai bagian dari keluarga

c) Pelayanan paripurna (comprehensive)

9

Dokter keluarga memberikan pelayanan menyeluruh yang memadukan

promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan dan rehabilitasidengan

aspek fisik, psikologis dan social budaya

( memberikan promotif dan pencegahan terhadap penularan kasus TB, juga

mengobati/memperbaiki keadaaan klinis pasien dan mempertimbangkan

kepatuhan pasien dalam meminum obat ( OAT ) karena pengobatan OAT

membutuhkan waktu yang lama ( 6 bulan ))

d) Pelayanan berkesinambungan (continuous care)

Pelayanan dokter keluarga berpusat pada orangnya (patient centered) bukan

pada penyakitnya (disease centered)

e) Mengutamakan pencegahan (prevention first)

Karena berangkat dari paradigm sehat, maka upaya pencegahan dokter

keluarga dilakukan sedini mungkin

f) Koordinasi

Dalam upaya mengenai masalah pasien, dokter keluarga perlu berkonsultasi

dengan disiplin ilmu lainnya

g) Kolaborasi

Bila pasien membutuhkan pelayanan yang berada diluar kompetensinya,

dokter keluarga bekerja sama dan mendelegasikan pengolaan pasiennya pada

pihak yang berkompeten

h) Family oriented

Dalam mengatasi masalah, dokter keluarga harus mempertimbangkan konteks

keluarga dampak kondisipasien terhadap keluarga dan sebaliknya

(menggali lebih dalam tentang keluarga pasien, karena TB dapat menular

dengan mudah. Dengan demikian, anggota keluarga yang lain dapat terhindar

dari TB. Selain itu, juga menggali lebih dalam mengenai masalah kesehatan

lainnya seperti status gizi atau penyakit lainnya)

i) Community oriented

Dokter keluarga dalam mengatasi masalah pasien haruslah tetap

memperhatikan dampak pasien terhadap komunitas dan sebaliknya

( memperhatikan dampak penyakit pasien (TB), karena TB dapat menular

dengan mudah, dengan demikian anggota masyarakat lainnya dapat terhindar

dari TB. Hal ini dapat dilakukan melalui usaha promotif dan preventive, serta

diagnosis dini jika ada warga yang terkena tanda – tanda TB)6

10

Kompetensi dokter keluarga

Dokter keluarga diharapkan agar dapat memenuhi 7 kompetensi sebagai berikut:

1. Keterampilan komunikasi efektif

2. Keterampilan klinik dasar

3. Keterampilan menerapkan dasar – dasar ilmu biomedik, ilmu klinik, ilmu

perilaku, dan epidemiologidalam praktik kedokteran keluarga

4. Keterampilan mengelola masalah kesehatan pada individu, keluarga, ataupun

masyarakat secara komprehensif, holistic, berkesinambungan, terkoordinir,dan

bekerja sama dalam konteks pelayanan kesehatan primer

5. Mampu memanfaatkan, menilai secara kritis dalam mengelola informasi

6. Mampu mawas diri dan belajar sepanjang hayat

7. Sadar etika, moral, dan profesionalisme dalam praktek5,6

Klinik dokter keluarga:

Adalah suatu satuan organisasi pelayanan kesehatan primer yang menyelenggarakan

pelayanan kedokteran keluarga5,6

Bentuk praktek dokter keluarga

Dibedakan 3 macam

1. Pelayanan kedokteran keluarga sebagai bagian dari pelayanan rumah sakit

2. Pelayanan dokter keluarga dilaksanakan oleh klinik dokter keluarga ( family

clinic )

3. Pelayanan dokter keluarga dilaksanakan melalui praktek dokter keluarga ( family

practice )5,6

Klinik dokter keluarga

Ada 2 macam

1. Klinik keluarga mandiri ( free-standing family clinic )

- Dapat dilaksanakan secara solo

- Bersama – sama dalam satu kelompok

2. Klinik keluarga merupakan bagian dari rumah sakit ( satellite family clinic )5,6

Hal – hal essential yang harus dipenuhi

a. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan primer

b. Terletak ditempat strategis ( mudah dicapai dengan kendaraan umum )

11

c. Bangunannya memenuhi syarat untuk pelayanan kesehatan

d. Dilengkapi dengan sarana administrative yang memenuhi syarat

e. Dilengkapi dengan sarana komunikasi

f. Mempunyai sejumlah tenaga dokter yang telah lulus pelatihan DK

g. Mempunyai sejumlah tenaga pembantu klinik dan paramedic yang telah lulus

pelatihan khusus membantu DK5,6

Ciri-ciri Pelayanan Promotif dan Preventif

Ciri- ciri Kegiatan promotif dalam pelayanan dokter keluarga belum dilakukan sesuai dengan

pendekatan prinsip dokter keluarga. Belum proaktif melakukan edukasi ke anggota saat

kontak dengan anggota, tidak memperhatikan status anggota. Kegiatan promotif ini malah

cenderung dilakukan dalam bentuk bentuk pembinaan ke masyarakat, dengan materi seperti

penyakit yang lagi trend serta penanganan penyakit pasien sehari-hari, dengan metode

ceramah, tanya jawab, keliling bersama warga, dilakukan bukan hanya dokter saja, tapi

perawat, dan bidan.

Kegiatan preventif pada tingkat keluarga dilakukan dengan kunjungan rumah bagi pasien

yang memiliki masalah penyakit tertentu, dan kontrol terhadap penyakit, memberi motivasi

ke anggota. atau sekedar memperkenalkan diri karena merupakan suatu program yang baru.

Sementara upaya proaktif ke lapangan dalam melakukan surveillance yang bertujuan untuk

peningkatan dan pencegahan anggotanya belum dilakukan.

Upaya kuratif dan rehabilitatif

Adalah upaya pengobatan penyakit TBC yang bertujuan untuk menyembuhkan penderita,

mencegah kematian, mencegah kekambuhan dan menurunkan tingkat penularan. 2,3,5

C. RIWAYAT ALAMIAH PENYAKIT

Penderita TB BTA positif merupakan sumber terjadinya penularan. Ketika

batuk atau bersin, penderita menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk droplet

(percikan dahak). Droplet yang mengandung kuman boleh bertahan di udara pada

suhu kamar selama beberapa jam. Jika droplet tersebut terhirup kedalam saluran

pernafasan, maka orang tersebut akan terinfeksi. Selama kuman tersebut masuk dalam

tubuh melalui saluran pernafasan, ia dapat menyebar dari paru ke bahagian tubuh

lainnya.1,7-13

12

Daya penuluran seorang penderita ditentukan oleh banyakknya kuman yang

dikeluarkan dari parunya. Semakin tinggi derajat positif hasil pemeriksaan dahak,

semakin tinggi penularan penderita tersebut. Jika hasil pemeriksaan dahak negatif

(tidak terlihat kuman), maka penderita dianggap tidak menular. Kemungkinan

seseorang terinfeksi TB ditentukan oleh konsentrasi droplet dalam udara dan lamanya

menghirup udara tersebut.1,7-13

Alur penyebaran bakteri TB 7

Risiko penularan

Risiko penularan tergantung dari tingkat pajanan dengan percikan dahak.

Kemungkinan risiko penularan lebih besar pada pasien TB paru dengan BTA positif daripada

pasien TB paru dengan BTA negatif. Dalam Annual Risk of Tuberculosis Infection (ARTI),

dinyatakan setiap tahun proporsi penduduk yang berisiko terinfeksi Tb selama 1 tahun. ARTI

di Indonesia bervariasi antara 1-3% (1% berarti 10 orang diantara 1000 penduduk terinfeksi

setiap tahun). Perubahan reaksi tuberculin negatif menjadi positif membuktikan terjadinya

infeksi TB.1,7,13

D. EARLY DIAGNOSIS AND PROMPT TREATMENT

13

Penegakan diagnosis

Case finding:

Anamnesis

Penemuan pasien TBC adalah melalui cara passive case finding. Kaedah penemuan

ini adalah di mana penderita TB datang ke Puskesmas dan menunjukkan gejala-gejala yang

mendukung seperti:

Gejala utama: Batuk terus menerus selama 2 hingga 3 minggu

Gejala tambahan: sesak napas, hemoptisis, limfadenopati, ruam misalnya lupus

vulgaris, kelainan rontgen toraks, atau gangguan GIT.

Efek sistemik yang timbul pula meliputi demam subfebris selama 1 bulan atau lebih,

keringat malam, anoreksia atau penurunan berat badan.

Diperlukan indeks kecurigaan yang tinggi terutama pada pasien dengan imunosupresi

atau dari daerah endemisnya. Antara pertanyaan yang di ajukan pada penderita tersangka TB

adalah seperti berikut:

Riwayat Penyakit Terdahulu:

Pernahkah pasien berkontak dengan pasien TB?

Apakah pasien mengalami imunosupresi (kortikosteroid/HIV)?

Apakah pasien pernah menjalani pemeriksaan rontgen toraks dengan hasil

abnormal ?

Adakah riwayat vaksinasi BCG atau Mantoux ?

Adakah riwayat diagnosis TB ?

Riwayat Penggunaan Obat:

Pernahkah pasien menjalani terapi TB? Jika ya, obat apa yang digunakan,

berapa lama terapinya, bagaimana kepatuhan pasien mengikuti terapi dan

apakah dilakukan pengawasan terapi ?

Riwayat Keluarga dan Sosial:

Adakah riwayat TB di keluarga atau lingkungan sosial?

Tanyakan konsumsi alkohol, penggunaan obat intravena dan riwayat

berpergian ke luar negeri.

Pemeriksaan Fisik.

14

Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien mungkin ditemukan

konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia, suhu tubuh yang subfebris, badan

kurus atau berat badan menurun. Pemeriksaan fisik sering tidak diperoleh hasil yang

memuaskan terutama apabila sarang penyakit terletak di dalam akan sulit dinilai secara

palpasi, perkusi dan auskultasi.

Tempat kelainan lesi TB paru yang paling dicurigai adalah bagian apeks paru. Bila

dicurigai adanya infiltrat agak luas mungkin ditemukan perkusi yang redup dan auskultasi

suara bronkhial dan suara tambahan ronkhi basah kasar yang nyaring. Namun bila infiltrat

diliputi penebalan pleura, suara tambahan menjadi vesikular melemah. Bila terdapat kavitas

yang cukup besar, pada perkusi akan diperoleh hasil hipersonor atau timpani dan suara

auskultasi amforik.

Pada TB paru lanjut dengan fibrosis luas sering ditemukan atrofi dan retraksi otot

interkostal. Bagian paru yang sakit menciut dan menarik isi mediastinum atau paru yang lain.

Paru yang sehat jadi hiperinflasi. Keadaan lanjut TB paru dapat meningkatkan tekanan arteri

pulmonalis (hipertensi pulmonalis) yang diikuti terjadinya kor pulmonale dan gagal jantung

kanan sehingga akan dapat ditemukan tanda-tanda kor pulmonale dengan gagal jantung

kanan seperti takipnea, takikardi, sianosis, right ventrikular lift, right artikular gallop, murmur

Graham Steel, bunyi P2 yang mengeras, tekanan vena jugularis yang meningkat,

hepatomegali, ascites dan edem. Dalam penampilan klinis, TB paru sering asimptomatik dan

penyakit baru dicurigai dengan didapatkan adanya kelainan radiologis dada pada pemeriksaan

rutin atau uji tuberkulin positif.1, 7-13

Radiologis.

Pemeriksaan radiologis merupakan cara yang praktis untuk menemukan lesi

tuberkulosis. Lokasi lesi tuberkulosis umumnya di daerah apeks paru tetapi dapat juga

mengenai bagian inferior atau daerah hilus yang menyerupai tumor paru. Pada awal penyakit

saat lesi masih menyerupai sarang pneumonia, gambaran radiologis berupa bercak seperti

awan dan dengan batas yang tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat maka bayangan

terlihat berupa bulatan dengan batas tegas.

15

Pada kavitasi bayangan berupa cincin berdinding tipis. Pada kalsifikasi bayangan

tampak bercak padat dengan densitas tinggi. Pada ateletaksis terlihat fibrosis luas dengan

penciutan pada sebagian, satu lobus atau satu bagian paru. Gambaran tuberkulosis miliar

tampak berupa bercak halus yang umumnya tersebar rata di seluruh lapang paru. Pemeriksaan

radiologis lain yang dapat dilakukan adalah bronkografi, CT scan dada atau juga MRI. 1,7-12

Foto rontgen penderita TB 10

Pemeriksaan laboratorium.

Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada darah, sputum dan tes tuberkulin.

Darah.

Pemeriksaan tidak sensitif dan tidak spesifik. Pada TB baru akan didapatkan leukosit

meninggi dengan hitung jenis bergeser ke kiri, jumlah limfosit masih normal dan LED

mulai meningkat.

Sputum.

Pemeriksaan sputum adalah penting untuk menemukan kuman BTA dan menegakkan

diagnosis. Pemeriksaan sputum juga dapat memberikan evaluasi terhadap pengobatan

yang telah diberikan. Bagi menegakkan diagnosis pada semua suspek TB dilakukan

pengumpulan spesimen dahak dalam 2 hari kunjungan yang berturutan yaitu dahak

sewaktu-pagi-sewaktu (SPS) yaitu seperti berikut:

S (sewaktu): dahak yang dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung

pertama kali. Suspek akan membawa sebuah pot dahak untuk mengumpulkan

dahak pada hari kedua pada saat dia pulang.

P (pagi): pada pagi hari kedua dahak dikumpulkan segera setelah bangun tidur.

Pot dibawa dan diserahkan kepada petugas di UPK.

16

S (sewaktu): pada hari kedua di UPK, dahak dikumpulkan saat menyerahkan

dahak pagi.2

Kriteria sputum BTA positif adalah bila paling tidak ditemukan 3 batang kuman BTA

pada satu sediaan. Penderita TB BTA (batang tahan asam) positif adalah apabila

minimal pada sputum SPS hasilnya 2 dari tiga sedian adalah BTA positif. Untuk

pemeriksaan BTA, bahan selain sputum dapat juga diambil dari bilasan bronkus,

jaringan paru, pleura, cairan pleura, cairan lambung, jaringan kelenjar, cairan

serebrospinal, urin atau tinja.

Tes tuberkulin.

Pemeriksaan ini dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis tuberkulosis

terutama pada anak-anak (balita). Tes ini dilakukan dengan menyuntikan 0,1 cc

tuberkulin secara intrakutan. Tes ini hanya menyatakan apakah seseorang sedang atau

pernah terinfeksi kuman TB atau mendapat vaksinasi BCG. Tes tuberkulin

(mnataoux) dinyatakan posotif apabila diperoleh indurasi 10 mm setelah 48-72 jam

tuberkulin disuntikkan.1,7-12

Manifestasi Klinis.

Keluhan yang dirasakan oleh pasien TB dapat bervariasi atau terkadang ditemukan

banyak pasien dengan TB paru tanpa keluhan sama sekali. Keluhan yang biasa ditemukan

pada pasien dengan TB paru adalah diantaranya demam, batuk dengan atau tanpa darah,

sesak napas, nyeri dada, malaise.

Demam pada pasien dengan TB paru biasanya subfebris tetapi kadang dapat mencapai

40-410 C. Demam ini biasanya hilang timbul sehingga pasien merasa tidak pernah bebas dari

serangan demam. Keadaan ini berhubungan dengan daya tahan tubuh pasien serta berat

ringannya infeksi kuman TB yang masuk.

Gejala batuk pada pasien dengan TB banyak ditemukan. Batuk terjadi karena adanya iritasi

pada bronkus. Karena terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama maka mungkin

saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yaitu setelah setelah

berminggu-minggu atau berbulan-bilan peradangan dimulai. Sifat batuk dapat dimulai dari

batuk kering dan setelah timbul peradangan menjadi batuk produktif yang menghasilkan

sputum. Keadaan lanjut adalah berupa batuk darah karena terdapatnya pembuluh adrah yang

pecah.

Batuk darah kebanyakan timbul akibat kavitasi namun dapat pula terjadi pada ulkus

dinding bronkus. Sesak napas pada penyakit ringan belum akan dirasakan. Sesak napas akan

17

ditemukan pada penyakit paru yang sudah lanjut, yang infiltrasinya meliputi setengah bagian

paru. Nyeri dada agak jarang ditemukan. Timbul biasanya bila infiltrasi radang sudah

mencapai pleura sehingga terjadi pleuritis. Penyakit TB merupakan penyakit radang yang

menahun sehingga gejala malaise sering ditemukan yang dapat berupa anorexia (tidak nafsu

makan), berat badan yang menurun, sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam. Gejala

malaise semakin lama semakin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur.1,7-13

Eepidemiologi

Tuberculosis berlanjut sebagai penyebab kematian yang penting. Pada tahun 1991, di

Amerika Serikat dilaporkan 26.283 kasus tuberculosis, dengan angka kasus 10,4 per 100.000

per tahun. Angka kasus telah menurun hingga setingkat 5-6 persen per tahun, namun sejak

tahun 1985 arahnya berbalik, yaitu angka kasus menaik sampai 15,8% selama 5 tahun.

Diperkirakan bahwa 10 juta orang Amerika mempunyai hasil test tuberculin yang positif,

tetapi kurang dari 1% anak-anak Amerika yang menunjukan reaksi terhadap tuberculin.

Penyakit tuberculosis di Amerika Utara cenderung menjadi penyakit pada orang tua,

penduduk kota yang miskin, dari golongan kecil dan penderita AIDS. Pada segala umur, rata-

rata kasus di antara orang-orang kulit hitam cenderung dua kali lebih besar dari pada orang

kulit putih. Orang-orang hispanik, Haiti dan imigran Asia Tenggara mempunyai rata-rata

kasus yang sama tingginya dengan individu dari negara asal mereka dan pada individu-

individu ini frekuensi penyakit yang terjadi di antara individu mudanya menunjukan kejadian

penyakit ini pada anak-anak muda di negara mereka.

Pada banyak tempat didunia, penyebaran penyakit tuberculosis menurun, namun pada

banyak negara miskin tidaklah demikian. Pada beberapa negara, perkiraan angka kasus baru

adalah sampai setinggi 400 per 100.000 per tahun. Sebagaimana di Amerika Utara dan Eropa,

kemiskinan berjalanan seiringan dengan tuberkulosis. Pada daerah yang prevalensinya tinggi,

prevalensi tuberkulosis tampak setara pada lingkungan pedesaan dan perkotaan dan terutama

menyerang orang dewasa muda. Pada negara dengan infeksi HIV endemik, tuberkulosis

merupakan penyebab tunggal morbiditas dan mortalitas yang terpenting pada pasien AIDS.

Perkiraan yang beralasan tentang besarnya angka tuberculosis di dunia adalah sepertiga

populasi dunia terinfeksi dengan M. tuberculosis, bahwa 30 juta kasus tuberculosis aktif di

dunia, dengan 10 juta kasus baru terjadi setiap tahun, dan bahwa 3 juta orang meninggal

akibat tuberculosis setiap tahun. Tuberculosis mungkin menyebabkan 6 % dari seluruh

kematian di seluruh dunia.

18

Di Indonesia diperkirakan terdapat sekitar 583.000 penderita TB paru baru yang

muncul setiap tahunnya dan 140.000 diantaranya meninggal dunia karena penyakit ini setiap

tahunnya. Di propinsi DKI Jakarta pada tahun 2003 angka kesembuhan TB masih di bawah

target nasional (<85%). Dinas Kesehatan DKI Jakarta mencatat sekitar 4.021 kasus TB paru

(BTA Positif) pada tahun 2002.  Para penderita ini sebenarnya pernah menerima pengobatan

dari puskesmas, rumah sakit, dan pusat pengobatan lain di Jakarta, akan tetapi baru sekitar

71% yang berhasil disembuhkan.

Berdasarkan hasil Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) Departemen Kesehatan

RI, tahun 1972, TB menempati urutan ke 3 penyebab kematian menurut SKRT tahun 1980

TB menempati urutan ke 4, dan menurut SKRT tahun 1992, TB menempati urutan nomor 2

sesudah penyakit sistem sirkulasi. Hasil SKRT tahun 1995 TB merupakan penyebab

kematian nomor 3 dari seluruh kelompok usia dan nomor 1 antara penyakit infeksi yang

merupakan masalah kesehatan masyarakat Indonesia (7, 10, 28). Dari hasil survey prevalensi

TB yang dilakukan di 15 propinsi tahun 1979-1982 menunjukkan berbagai variasi prevalensi

tiap-tiap propinsi.

Penelitian ini telah mendeteksi faktor-faktor yang mempunyai hubungan bermakna

dengan kesembuhan/ketidak sembuhan orang yang berobat TB paru di poli paru-rumah sakit

Persahabatan Jakarta pada bulan Februari sampai dengan Desember tahun 2005.

Faktor-faktor yang mempunyai hubungan bermakna dengan kesembuhan/ketidak

sembuhan orang yang sedang berobat TB paru tersebut adalah Merokok (OR=7,78%)

Penghasilan (OR=7,56%), Pengetahuan tentang TB paru (OR=5,510%), Sikap terhadap

proses pengobatan TB paru (OR=6,27%), Perilaku (OR=6,83%), Keadaan rumah dipandan

dari segi (OR=6,86%), Program OAT gratis dari pemerintah (OR=4,159%), PMO

(OR=4,52%), Keadaan gizi (OR=9,59%).4

Rehabilitasi

Adalah upaya pengobatan penyakit TBC yang bertujuan untuk menyembuhkan

penderita, mencegah kematian, mencegah kekambuhan dan menurunkan tingkat

penularan. Keberhasilan pengobatan TBC tergantung dari kepatuhan penderita untuk

minum OAT yang teratur.

19

Secara klinis pasien dikontrol dalam 1 minggu pertama, selanjutnya setiap 2 minggu

selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir pengobatan.

Keluhan-keluhan pasien pada tahap ini diharapkan berkurang yaitu batuknya

berkurang, batuk darah hilang, nafsu makan bertambah, berat badan meningkat dan

lain-lain.

Pemeriksaan kontrol sputum BTA dilakukan sekali sebulan dan kebiasaannya setelah

2 hingga 3 minggu pengobatan, sputum BTA menjadi negatif. WHO menganjurkan

supaya kontrol sputum dilakukan pada akhir bulan ke 4 dan ke 6. Pada pasien baru

yang BTA masih postif setelah tahap intensif dan pada awal terapi pasien pengobatan

ulang dilakukan pemeriksaan resistensi. Apabila sudah negative paling minimal

dilakukan pemeriksaan sputum BTA 3 kali berturut-turut untuk tujuan kontrol dan

untuk mendeteksi jika terdapat silent bacterial shedding.

Bagi melihat kemajuan terapi evaluasi radiologis perlu diamana pada akhir

pengobatan dilakukan foto rontgen dan boleh dijadikan sebagai foto kontrol sebagai

dokumentasi untuk perbandingan jika berlaku kekambuhan kelak.1,7-13

KESEHATAN LINGKUNGAN

Proses terjadinya penyakit

Interaksi manusia dengan lingkungan

Interaksi diantara ketiga elemen tadi(Agent,Host,environment) terlaksana

20

HOSTAgent

Environtment

karena adanya faktor penentu pada setiap element, yaitu:

1. Agent:- jumlahnya bila hidup,konsentrasinya bila tak hidup - Infektiviti/patoganitas/virulensi bila hidup dan toxisitas atau reaktivitas bila tidak

hidup 2. Host :

- derajat kepekaan - imunitas terhadap agent hidup, toleransi terhadap agent mati - status gizi,pengetahuan,pendidikan,perilaku

3. Environment: kualitas dan kuantitas berbagai kompartemen lingkungan yang berupa udara, tanah, air, makanan, perilaku dan higiene perorangan,kualitas dan kuantitas serangga vektor/penyebar penyakit.

Lingkungan adalah segala sesuatu yang ada di luar diri host, baik benda mati, benda hidup,

nyata atau abstrak, seperti suasana yang terbentuk akibat interaksi semua elemen-elemen

tersebut, termasuk host yang lain.2

Karakteristik lingkungan

1. Topografi : Situasi lokasi baik yang natural maupun buatan manusia yang mungkin

mempengaruhi terjadinya penyebaran suatupenyakit tertentu.

2. Geografis : Keadaan yang berhubungan dengan strukur geologi dari bumi yang

berhubungan dengan kejadian penyakit

Peran Lingkungan dalam kesehatan

Lingkungan berperan sebagai media transmisi yang mendukung terjadinya penyakit apabila

media/lingkungan itu dapat membawa atau mendekatkan agent pada host.

1. Media transmisi yang tidak hidup seperti air, udara, makanan, debu disebut vehicle.

Sedangkan yang hidup secara spesifik seperti insekta atau arthropoda disebut vektor

2. Penularan penyakit dapat terjadi karena

- Fingers atau tangan yang kotor karena terkontaminasi agent

- Flies atau lalat merupakan media transmisi yang hidup

- Food atau makanan

- field atau ladang merupakan lingkungan padat atau litosfer dan menyebabkan

penyakit lewat debu

- Faeces/tinja merupakan buangan manusia yang berisi banyak agent.

21

Pola hidup sehat dalam kehidupan sehari-hari sangat menunjang dalam pencegahan dan

pengendalian virus TBC. Menggunakan masker sangat penting dilakaukan agar virus

tidak menyebar dan menulari orang yang ada disekitarnya. Dengan tidak merokok,

menggunakan pelindung dada pada waktu berkendara sepeda motor, mengkonsumsi

alkohol dapat menjauhkan kita dari penyakit ini. Makan-makanan bergizi dan rajin olah

raga dan istirahat yang cukup dapat meningkatkan imun dalam tubuh kita.

Memperhatikan kesehatan lingkungan seperti pengaturan syarat-syarat rumah yang sehat

diantaranya luas bangunan rumah, ventilasi, pencahayaan dengan jumlah anggota

keluarga, kebersihan lingkungan tempat tinggal. Melalui pemberdayaan keluarga

sehingga anggota rumah tangga yang lain dapat turut serta dan berperan dalam melakukan

pengawasan terhadap si penderita dalam minum obat. Sehingga tingkat kepatuhan

penderita dalam minum obat sesuai dengan petunjuk medis.14

Faktor resiko

Faktor Umur: Kemungkinan mendapat infeksi tuberkulosis aktif meningkat secara

bermakna sesuai dengan umur. Insiden tertinggi tuberkulosis paru biasanya mengenai

usia dewasa muda. Di Indonesia diperkirakan 75% penderita TB Paru adalah

kelompok usia produktif yaitu 15-50 tahun.

Faktor Jenis Kelamin: Di benua Afrika banyak tuberkulosis terutama menyerang laki-

laki. Pada tahun 1996 jumlah penderita TB Paru laki-laki hampir dua kali lipat

dibandingkan jumlah penderita TB Paru pada wanita, yaitu 42,34% pada laki-laki dan

28,9 % pada wanita. Antara tahun 1985-1987 penderita TB paru laki-laki cenderung

meningkat sebanyak 2,5%, sedangkan penderita TB Paru pada wanita menurun 0,7%.

TB paru Iebih banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan dengan wanita karena laki-

laki sebagian besar mempunyai kebiasaan merokok sehingga memudahkan

terjangkitnya TB paru.

Tingkat Pendidikan: Tingkat pendidikan seseorang akan mempengaruhi terhadap

pengetahuan seseorang mengenai rumah yang memenuhi syarat kesehatan dan

pengetahuan penyakit TB Paru, sehingga dengan pengetahuan yang cukup maka

seseorang akan mencoba untuk mempunyai perilaku hidup bersih dan sehat. Selain itu

tingkat pendidikan seseorang akan mempengaruhi terhadap jenis pekerjaannya.

22

Pekerjaan: Pekerjaan di lingkungan yang berdebu dengan paparan partikel debu di

daerah terpapar akan mempengaruhi terjadinya gangguan pada saluran pernafasan.

Paparan kronis udara yang tercemar dapat meningkatkan morbiditas, terutama

terjadinya gejala penyakit saluran pernafasan dan umumnya TB Paru. Keluarga yang

berpendapatan dibawah UMR cenderung mengkonsumsi makanan dengan kadar gizi

yang tidak sesuai dengan kebutuhan setiap anggota keluarga sehingga mempunyai

status gizi yang kurang, kontruksi rumah yang dimiliki tidak memenuhi syarat

kesehatan sehingga akan mempermudah terjadinya penularan penyakit TB Paru.

Kebiasaan Merokok: Merokok diketahui mempunyai hubungan dengan meningkatkan

resiko untuk mendapatkan kanker paru-paru, penyakit jantung koroner, bronchitis

kronik dan kanker kandung kemih. Kebiasaan merokok meningkatkan resiko untuk

terkena TB paru sebanyak 2,2 kali. Pada tahun 1973 konsumsi rokok di Indonesia per

orang per tahun adalah 230 batang, relatif lebih rendah dengan 430

batang/orang/tahun di Sierra Leon, 480 batang/orang/tahun di Ghana dan 760

batang/orang/tahun di Pakistan (Achmadi, 2005). Prevalensi merokok pada hampir

semua Negara berkembang lebih dari 50% terjadi pada laki-laki dewasa, sedangkan

wanita perokok kurang dari 5%. Dengan adanya kebiasaan merokok akan

mempermudah untuk terjadinya infeksi TB Paru.

Kepadatan hunian kamar tidur: Luas lantai bangunan rumah sehat harus cukup untuk

penghuni di dalamnya, artinya luas lantai bangunan rumah tersebut harus disesuaikan

dengan jumlah penghuninya agar tidak menyebabkan overload. Hal ini tidak sehat,

sebab disamping menyebabkan kurangnya konsumsi oksigen juga bila salah satu

anggota keluarga terkena penyakit infeksi, akan mudah menular kepada anggota

keluarga yang lain. Persyaratan kepadatan hunian untuk seluruh rumah biasanya

dinyatakan dalam m2/orang. Luas minimum per orang sangat relatif tergantung dari

kualitas bangunan dan fasilitas yang tersedia. Untuk rumah sederhana luasnya

minimum 10 m2/orang. Untuk kamar tidur diperlukan luas lantai minimum 3

m2/orang. Untuk mencegah penularan penyakit pernapasan, jarak antara tepi tempat

tidur yang satu dengan yang lainnya minimum 90 cm. Kamar tidur sebaiknya tidak

dihuni lebih dari dua orang, kecuali untuk suami istri dan anak di bawah 2 tahun.

Untuk menjamin volume udara yang cukup, di syaratkan juga langit-langit minimum

tingginya 2,75 m.

23

Pencahayaan: Cahaya ini sangat penting karena dapat membunuh bakteri-bakteri

patogen di dalam rumah, misalnya basil TB, karena itu rumah yang sehat harus

mempunyai jalan masuk cahaya yang cukup. Intensitas pencahayaan minimum yang

diperlukan 10 kali lilin atau kurang lebih 60 lux., kecuali untuk kamar tidur

diperlukan cahaya yang lebih redup. Semua jenis cahaya dapat mematikan kuman

hanya berbeda dari segi lamanya proses mematikan kuman untuk setiap

jenisnya..Cahaya yang sama apabila dipancarkan melalui kaca tidak berwarna dapat

membunuh kuman dalam waktu yang lebih cepat dari pada yang melalui kaca

berwama Penularan kuman TB Paru relatif tidak tahan pada sinar matahari. Bila sinar

matahari dapat masuk dalam rumah serta sirkulasi udara diatur maka resiko penularan

antar penghuni akan sangat berkurang.

Ventilasi: Fungsi ventilasi adalah untuk menjaga agar aliran udara didalam rumah

tersebut tetap segar. Kurangnya ventilasi akan menyebabkan kurangnya oksigen di

dalam rumah, dan menyebabkan kelembaban udara di dalam ruangan naik karena

terjadinya proses penguapan cairan dari kulit dan penyerapan. Kelembaban ini akan

merupakan media yang baik untuk pertumbuhan bakteri-bakteri patogen misalnya

kuman TB. Fungsi kedua dari ventilasi itu adalah untuk membebaskan udara ruangan

dari bakteri-bakteri, terutama bakteri patogen, karena di situ selalu terjadi aliran udara

yang terus menerus. Bakteri yang terbawa oleh udara akan selalu mengalir. Fungsi

lainnya adalah untuk menjaga agar ruangan kamar tidur selalu tetap di dalam

kelembaban (humiditiy) yang optimum. Untuk sirkulasi yang baik diperlukan paling

sedikit luas lubang ventilasi sebesar 10% dari luas lantai. Untuk luas ventilasi

permanen minimal 5% dari luas lantai dan luas ventilasi insidentil (dapat dibuka

tutup) 5% dari luas lantai. Udara segar juga diperlukan untuk menjaga temperatur dan

kelembaban udara dalam ruangan. Umumnya temperatur kamar 22° – 30°C dari

kelembaban udara optimum kurang lebih 60%.

Kondisi rumah : Kondisi rumah dapat menjadi salah satu faktor resiko penularan

penyakit TBC. Atap, dinding dan lantai dapat menjadi tempat perkembang biakan

kuman.Lantai dan dinding yag sulit dibersihkan akan menyebabkan penumpukan

debu, sehingga akan dijadikan sebagai media yang baik bagi berkembangbiaknya

kuman Mycrobacterium tuberculosis.

24

Kelembaban udara: Kelembaban udara dalam ruangan untuk memperoleh

kenyamanan, dimana kelembaban yang optimum berkisar 60% dengan temperatur

kamar 22° – 30°C. Kuman TB Paru akan cepat mati bila terkena sinar matahari

langsung, tetapi dapat bertahan hidup selama beberapa jam di tempat yang gelap dan

lembab.

Status Gizi: Hasil penelitian menunjukkan bahwa orang dengan status gizi kurang

mempunyai resiko 3,7 kali untuk menderita TB Paru berat dibandingkan dengan

orang yang status gizinya cukup atau lebih. Kekurangan gizi pada seseorang akan

berpengaruh terhadap kekuatan daya tahan tubuh dan respon immunologik terhadap

penyakit.

Keadaan Sosial Ekonomi: Keadaan sosial ekonomi berkaitan erat dengan pendidikan,

keadaan sanitasi lingkungan, gizi dan akses terhadap pelayanan kesehatan.

Perilaku: Pengetahuan penderita TB Paru yang kurang tentang cara penularan, bahaya

dan cara pengobatan akan berpengaruh terhadap sikap dan prilaku sebagai orang sakit

dan akhinya berakibat menjadi sumber penular bagi orang disekelilingnya.1-2,4,7-14

E. UPAYA PREVENTIVE

Pencegahan terhadap tuberkulosis dilakukan oleh penderita, masyarakat danpetugas kesehtan.

Antaranya adalah seperti berikut:

a. Pengawasan penderita, kontak dan lingkungan

Penderita perlu menutup mulut sewaktu batuk dan membuang dahak tidak

disembarang tempat.

Masyarakat dapat melakukan tindakan pengawasan dengan cara bayi diberikan

vaksinasi BCG

Petugas kesehatan pula memberikan penyuluhan tentang penyakit TB yang

meliputi bahaya dan akibat yang ditimbulkan

Isolasi, pemeriksaan kepada orang-orang yang terinfeksi, pengobatan khusus

TBC. Untuk penderita TB paru untuk mencegah penularan dapat dilakukan

25

dengan pemberian pengobatan spesifik sesegera mungkin. Konversi sputum

biasanya terjadi dalam 4 – 8 minggu. Pengobatan dan perawatan di Rumah

Sakit hanya dilakukan terhadap penderita berat dan bagi penderita yang secara

medis dan secara sosial tidak bisa dirawat di rumah. Penderita TB paru dewasa

dengan BTA positif pada sputumnya harus ditempatkan dalam ruangan khusus

dengan ventilasi bertekanan negatif. Orang yang memasuki ruang perawatan

penderita hendaknya mengenakan pelindung pernafasan yang dapat menyaring

partikel yang berukuran submikron. Isolasi tidak perlu dilakukan bagi

penderita yang hasil pemeriksaan sputumnya negatif, bagi penderita yang

tidak batuk dan bagi penderita yang mendapatkan pengobatan yang adekuat

(didasarkan juga pada pemeriksaan sensitivitas/resistensi obat dan adanya

respons yang baik terhadap pengobatan). Penderita remaja harus diperlakukan

seperti penderita dewasa. Penilaian terus menerus harus dilakukan terhadap

rejimen pengobatan yang diberikan kepada penderita. Terapkan sistem DOPT

apabila secara finansial dan logistik memungkinkan dan diterapkan pada

penderita yang kemungkinan mengalami resistensi terhadap pengobatan,

adanya riwayat compliance yang jelek, diberlakukan juga terhadap mereka

yang hidup dalam lingkungan dimana kalau terjadi relaps dapat menularkan

kepada banyak orang.

Disinfeksi, cuci tangan dan tata rumah tangga kebersihan yang ketat, perlu

perhatian khusus terhadap muntahan dan luda, ventilasi rumah dan sinar

matahari yang mencukupi

Orang yang berkontak dilakukan tindakan imunisasi. Orang-orang yang

berisiko tinggi dilakukan tindakan pencegahan dengan vaksin BCG dan tindak

lanjut bagi yang positif tertular.

Penyelidikan terhadap orang kontak. Seluruh keluarga penderita dengan foto

rontgen yang bereaksi positif dilakukan Tuberculin-test, dan jika negative

perlu diulang setiap bulan selama 3 bulan dan dilakukan penyelidikan intensif.

Penderita TBC perlu mendapatkan pengobatan tepat dengan kombinasi obat

yang ditetapkanminum secara teratur, waktu sekitar 6 hingga 12 bulan.

26

Laporkan segera kepada instansi kesehatan setempat jika ditemukan penderita

TB atau yang diduga menderita TB. Penderita TB perlu dilaporkan jika hasil

pemeriksaan bakteriologis hasilnya positif atau tes tuberkulinnya positif atau

didasarkan pada gambaran klinis dan foto rontgen. Departemen Kesehatan

mempertahankan sistem pencatatan dan pelaporan yang ada bagi penderita

yang membutuhkan pengobatan dan aktif dalam kegiatan perencanaan dan

monitoring pengobatan.

b. Cara pencegahan

Perlindungan terhadap sumber penularan. Semua anak yang tinggal serumah

atau kontak erat dengan penderita TBC BTA positif berisiko lebih besar untuk

terinfeksi. Pada semua anak, terutama balita yang tinggal serumah atau kontak

erat dengan penderita TBC BTA posotif perlu dilakukan pemeriksaan apabila

anak mempunyai gejala-gejala seperti TBC harus dilakukan pemeriksaan lebih

lanjut sesuai dengan alur deteksi dini TBC anak dan jika anak balita tidak

mempunyai gejala gejala seperti TBC, harus diberikan pengobatan

pencegahan dengan Isoniasid (INH )dengan dosis 5 mg per kg berat badan per

hari selama 6 bulan Bila anak tersebut belum pernah mendapat imunisasi BCG

perlu diberi BCG setelah pengobatan pencegahan dengan INH selesai.

Vaksinasi BCG

Vaksin yang merupakan suspensi mikroorganisme yang dilemahkan atau

dimatikan (bakteri, virus, atau riketsia) yang diberikan untuk mencegah,

meringankan, atau mengobati penyakit yang menular. Vaksin BCG merupakan

suatu attenuated vaksin yang mengandung kultur strain Mycobacterium bovis

dan digunakan sebagai agen imunisasi aktif terhadap TBC. Walaupun telah

digunakan sejak lama, akan tetapi efikasinya menunjukkan hasil yang

bervariasi yaitu antara 0 – 80% di seluruh dunia. Vaksin BCG secara

signifikan mengurangi resiko terjadinya Tuberkulosis aktif dan kematian.

Efikasi dari vaksin tergantung pada beberapa faktor diantaranya:

Umur

Cara atau teknik vaksinasi

27

jalur vaksinasi

faktor lingkungan.

Vaksin BCG sebaiknya digunakan pada infant dan anak-anak yang hasil uji

tuberculinnya negatif dan yang berada dalam lingkungan orang dewasa

dengan kondisi terinfeksi TBC dan tidak menerima terapi atau menerima

terapi tetapi resisten terhadap isoniazid atau rifampin. Sebelum dilakukan

pemberian vaksin BCG (selain bayi sampai dengan usia 3 bulan) setiap pasien

harus terlebih dahulu menjalani skin test. Vaksin BCG tidak diindikasikan

untuk pasien yang hasil uji tuberculinnya posistif atau telah menderita

tuberculosis aktif, karena pemberian vaksin BCG tidak memiliki efek untuk

pasien yang telah terinfeksi TBC. Pemberian vaksin BCG biasanya dilakukan

secara injeksi intradermal/intrakutan (tidak secara subkutan) pada lengan

bagian atas atau injeksi perkutan sebagai alternatif bagi bayi usia muda yang

mungkin sulit menerima injeksi intradermal. Dosis yang digunakan adalah

sebagai berikut:

Untuk infants atau anak-anak kurang dari 12 bulan diberikan 1 dosis

vaksin BCG sebanyak 0,05ml (0,05mg).

Untuk anak-anak di atas 12 bulan dan dewasa diberikan 1 dosis vaksin

BCG sebanyak 0,1 ml (0,1mg).

Perlindungan yang diberikan oleh vaksin BCG dapat bertahan untuk 10 – 15

tahun. Sehingga re-vaksinasi pada anak-anak umumnya dilakukan pada usia

12 -15 tahun. Vaksin BCG dikontra-indikasikan untuk pasien yang mengalami

gangguan pada kulit seperti dermatitis atopik, serta baru saja menerima

vaksinasi lain (perlu ada interval waktu setidaknya 3 minggu). Vaksin BCG

juga tidak diberikan untuk :

Pasien dengan gangguan imunitas (immunosuppressed) seperti pasien

HIV, pasien yang mengkonsumsi obat-obat kortikosteroid

(immunosuppressan), atau baru saja menerima transplantasi organ.

28

Wanita hamil dan menyusui, walaupun belum ada data yang

menunjukkan efek bahaya dari pemberian vaksin BCG terhadap wanita

hamil dan menyusui.

Beberapa adverse reaction yang mungkin terjadi setelah pemberian vaksin

BCG antara lain:

Nyeri pada tempat injeksi, terjadi ulcer atau keloid karena kesalahan

pada saat injeksi.

Kelebihan dosis dan pemberian vaksin pada pasien dengan tuberculin

positif.

Sakit kepala, demam, dan timbul reaksi alergi

Beberapa contoh vaksin BCG yang tersedia di Indonesia adalah : Vaksin BCG

kering (Bio Farma) dan BCG Vaccine SSI (Statent Serum Institut – Denmark).

Attenuated vaksin : vaksin yang disiapkan dari mikroorganisme atau virus

hidup yang dibiakkan di bawah kondisi yang tidak sesuai agar kehilangan

virulensinya tetapi tetap mempunyai kemampuan untuk menginduksi

kekebalan.

Pengobatan preventif, yaitu sebagai tindakan keperawatan terhadap penyakit

inaktif dengan pemberian pengobatan INH sebagai pencegahan.

Banteras penyakit TBC pada pemerah air susu dan tukang potong sapid an

pasteurisasi air susu sapi

Cegah bahaya paru kronis karena menghirup udara yang tercemar debu pada

pekerja tambang, pekerja semen dan sebagainya.

Pemeriksaan bakteriologis dahak pada orang dengan grjalan tbc paru

Khemoprofilaksis primer maupun sekunder

Tbc Kriteria 1

Ini adalah pada orang yang tidak pernah terinfeksi dan tidak menderita

TBC tetapi mempunyai riwayat kontak.

29

Tbc Kriteria 2

Ini adalah pada pasien yang terinfeksi Tbc atau positif pada Tuberkulin

Test tetapi tidak menderita TBC yaitu tiada gejala Tbc dan

pemeriksaan radilogi serta bakteriologi negatif.

Dalam khemoprofilaksis, obat yang digunakan izoniazid dengan dosis 10 -15

mg/kg BB selama minimal 12 bulan. Anak yang perlu diberikan

kemoprofilaksis:

Bayi dengan ibu tuberculosis

Anak dengan kontak penderita TB aktif

anak menggunakan kortikosteroid jangka panjang / imunosupresif

Penderita penyakit hematologik : leukemia, thalassemia

Masa akil balik

Menderita penyakit virus

Menderita diabetes mellitus

Kemoprofilakskis Primer: cegah infeksi, kontak tidak aktif (BTA -). Anak

yang kontak erat dengan penderita TBC BTA (+). INH minimal 3 bulan

walaupun uji tuberkulin(-). Terapi profilaksis dihentikan bila hasil uji

tuberkulin ulang menjadi(-) atau sumber penularan TB aktif sudah tidak ada.

Sekunder : cegah aktifitas infeksi (Mt + ,klinis & rontgen - ). Anak dengan

infeksi TBC yaitu uji tuberkulin (+) tetapi tidak ada gejala sakit TBC.

Profilaksis diberikan selama 6-9 bulan.

Pengobatan terhadap infeksi dan penemuan sumber penularan

Pencegahan terhadap menghebatnya penyakit dengan diagnosis dini

Penyuluhan dan pendidikan kesehataan.1,2,7-14

PROGRAM PEMBERANTASAN TB

30

Visi

Tuberculosis tidak lagi menjadi masalah kesehatan masyarakat

Misi

Menetapkan kebijaksanaan, beri panduan serta mengevaluasi secara tepat,

benar dan lengkap

Menciptakan iklim kemitraan dan transparansi pada upaya

penanggulangan penyakit TBC

Bagi mendapatkan pelayanan yang sesuai dengan standar mutu

dipermudahkan akses pelayanan penderita TBC.

Tujuan

Jangka panjang: menurunkan angka kesakitan dan kematian penyakit TBC

dengan cara memutuskan rantai penularan sehingga tidak menjadi masalah

kesehatan masyarakat Indonesia.

Jangka pendek: mencapai angka kesembuhan minimal 85% dari semua

penderita baru BTA positif yang ditemukan dan mencapai cakupan

penemuan penderita secara bertahap.

Strategi

Sumber penyebaran TBC adalah penderita itu sendiri, maka pengontrolan

secara efektif adalah dengan mengurangi pasien TBC tersebut. Terdapat 2 cara yang

sedang dilakukan untuk mengurangi penderita TBC yaitu terapi dan imunisasi. Untuk

terapi, WHO merekomendasikan strategi penyembuhan jangka pendek dengan

pengawasan langsung yang dikenal dengan istilah DOTS (Directly Observed

Shortcourse Chemotherapy). Teknik DOTS ini selalu diromosikan dalam setiap

pertemuan sosialis maupun pelatihan TB bagi petugas puskesmas. Secara prinsip

terdapat 5 elemen penting yang menjadi tolok ukur strategi DOTS yaitu antara lainnya

ialah:

a. Komitmen politis berkesinambungan dari pemegang kebijakan.

31

Dengan keterlibatan pemimpin wilayah, TB dapat menjadi salah satu

prioritas utama dalam program kesehatan dan akan tersedia dana yang

sangat diperlukan dalam pelaksanaan kegiatan strategi DOTS.

b. Diagnosis sputum dengan pemeriksaan mikroskopik bermutu.

Untuk mendiagnosis penyakit TB diperlukan mikroskop untuk

pemeriksaan dahak langsung pada penderita tersangka TB.

c. Pengobatan jangka pendek dengan PMO (Pengawas Minum Obat)

langsung.

Melalui PMO, penderita akan diawasi dalam meminum seluruh obatnya.

Ini adalah untuk memastikan bahawa pederita meminum obatnya dengan

betul dan diharapkan untuk sembuh pada waktu akhir pengobatannya.

PMO haruslah orang yang dikenal dan dipercayai oleh penderita maupun

oleh petugas kesehatan. Mereka bisa petugas kesehatan sendiri, keluarga,

tokoh masyarat maupun tokoh agama.

d. Ketersediaan obat tuberkulosis (OAT) yang cukup dan bermutu.

Panduan penggunaan OAT jangka pendek yang benar, termasuk dosis dan

jangka waktu pengobatan yang tepat sangat penting dalam keberhasilan

pengobatan penderita. Kelangsungan persediaan panduan OAT jangka

pendek harus selalu terjamin.

e. Pencatatan dan pelaporan.

Pencatatan dan pelaporan merupakan bagian dari sistem survailans

penyakit TB. Dengan rekam medik yang dicatat dengan baik dan benar

akan boleh dipantau kemajuan pengobatan penderita, pemeriksaan follow

up, sehingga akhrinya penderita dinyatakan sembuh atau selesai

pengobatannya.

Kelima elemen itu seperti ikatan rantai yang saling berkaitan, antara satu

elemen dengan yang lainnya. Sehingga keterpaduan dan kesinambungan semua pihak

sangat menentukan keberhasilan program penanggulangan TB.

Obat yang digunakan untuk TBC digolongkan atas dua kelompok yaitu :

Obat primer: INH (isoniazid), Rifampisin, Etambutol, Streptomisin,

Pirazinamid.

32

Memperlihatkan efektifitas yang tinggi dengan toksisitas yang masih dapat

ditolerir, sebagian besar penderita dapat disembuhkan dengan obat-obat ini.

Obat sekunder: Etionamid, Paraaminosalisilat, Sikloserin, Amikasin,

Kapreomisin dan Kanamisin.

Terdapat 2 macam sifat atau aktivitas obat terhadap tuberkulosis, yaitu:

Aktivitas bakterisid: obat bersifat membunuh kuman-kuman yang sedang

tumbuh (metabolismenya masih aktif). Aktifitas bakterisid biasanya diukur

dari kecepatan obat tersebut membunuh atau melenyapkan kuman sehingga

pada pembiakan akan didapatkan hasil yang negatif (2 bulan dari permulaan

pengobatan).

Aktivitas sterilisasi: di sini obat bersifat membunuh kuman-kuman yang

pertumbuhnya lambat (metabolisme kurang aktif). Aktivitas sterilisasi diukur

dari angka kekambuhan setelah pengobatan dihentikan.

Untuk menghindari munculnya bakteri TBC yang resisten, biasanya

diberikan obat yang terdiri dari kombinasi 3-4 macam obat ini. Dokter atau tenaga

kesehatan kemudian mengawasi proses peminuman obat serta perkembangan

pasien. Ini sangat penting karena ada kecendrungan pasien berhenti minum obat

karena gejalanya telah hilang. Gejala TBC bisa hilang dalam waktu 2-4 minggu

setelah minum obat TBC.

Supaya benar-benar sembuh dari TBC penderita diharuskan untuk

mengkonsumsi obat minimal selama 6 bulan. Jika berhenti minum obat, akan

timbul efek negatif yaitu muncul kuman TBC yang resisten terhadap obat di mana

terjadi penyebaran kuman dan pengendalian TBC akan semakin sulit

dilaksanakan.

Dua prinsip dasar pengobatan tuberculosis adalah:

Pertama: untuk terapi yang berhasil, diperlukan minimal 2 macam obat yang

basilnya peka terhadap obat tersebut dan salah satunya daripadanya harus

bakterisidik. Resistensi obat dapat timbul secara spontan pada sejumlah kecil

33

basil, di mana walaupun monoterapi menggunakan obat bakterisidik terkuat

sekalipun dapat menimbulkan kegagalan.

Kedua: pengobatan yang baik setelah perbaikan gejala klinis dapat

menyembuhkan penyakit dengan dilakukan perpanjangan lama pengobatan

untuk mengeliminasi basil yang persisten. Pengobatan yang tidak memadai

akan mengakibatkan bertambahnya kemungkinan kekambuhan, beberapa

bulan hingga tahun mendatang seolah-olah tampak sembuh. Dengan metode

DOTS yang menggunakan panduan beberapa obat, umumnya pasien

tuberculosis berhasil disembuhkan secara baik dalam waktu 6 bulan. Gagalnya

penyelesaian program ketika pengobatan merupakan penyebab kekambuhan.

Berdasarkan prinsip pengobatan DOTS, program pengobatan tuberkulosis

dibagi menjadi 2 fase yaitu fase bakterisidal awal (inisial) dan fase sterilisasi

(lanjutan).1-4,7-12

DOTS adalah strategi yang paling efektif untuk menangani pasien TBC

saat ini, dengan tingkat kesembuhan bahkan sampai 95%. DOTS diperkenalkan

sejak tahun 1991 dan sekitar 10 juta pasien telah menerima perlakuan DOTS ini.

Di Indonesia sendiri DOTS diperkenalkan pada tahun 1995 dengan tingkat

kesembuhan 87% pada tahun 2000. Angka ini melebihi target WHO, yaitu 85&,

tapi sangat disayangkan bahwa tingkat deteksi kasus baru di Indonesia masih

rendah. Berdasarkan data WHO, untuk tahun 2001, tingkat deteksi hanya 21%,

jauh di bawah target WHO yaitu 70%. Karena itu, usaha untuk medeteksi kasus

baru perlu lebih ditingkatkan lagi. Dalam strategi DOTS ini, dimasukkan

34

mengenai pendidikan kesehatan, penyediaan obat TB gratis dan pencarian

secara aktif kasus TB.

TB= TB: TBP= tuberkulosis paru: S= Streptomisin: H= Isoniazid: R= Rifampisin: Z=

Pirazinamide: E= Etambutol

Tabel1: Resimen pengobatan saat ini (metode DOTS)

35

Kategori Pasien TB Rejimen pengobatan

Fase awal Fase lanjutan

1

2

3

4

TBP sputum BTA postif

Baru bentuk TBP berat,

TB ekstra-paru (berat),

TBP BTA-negatif

Relaps

Kegagalan pengobatan

Kembali ke defult

TBP sputum BTA-negatif

TB ekstra paru

(menengah berat)

Kasus kronis (masih BTA-

positif setelah pengobatan

ulang yang disupervisi

2 SHRZ (EHRZ)

2 SHRZ (EHRZ)

2 SHRZ (EHRZ)

2 SHZE/ 1 HRZE

2 SHZE/ 1 HRZE

2 HRZ atau 2 H3R3Z3

2 HRZ atau 2 H3R3Z3

2 HRZ atau 2 H3R3Z3

Tidak dapat

diaplikasikan

(membertinmbangkan

menggunakan obat-

obatan barisan kedua)

6 HE

4 HR

4 H3R3

5 H3R3E3

5HRE

6 HE

2 HR/ 4H

2 H3R3/ 4H

Pasien yang mengikuti pengobatan TBC perlu di pantau (follow up) dengan

melakukan pemeriksaan ulang dahak SPS secara mikroskopis. Pemeriksaan dahak dilakukan

sesuai jadwal per kategori pengobatan yaitu:

Kategori 1: saat akhir fase intensif, sebulan sebelum akhir pengobatan dan saat akhir

pengobatan.

Kategori 2: saat akhir fase intensif, setelah sisipan 1 bulan, sebelun sebelum akhir

pengobatan dan saat akhir pengobatan.

Kategori 3: saat akhir fase intensif, sebulan sebelum akhir pengobatan dan saat akhir

pengobatan.1-4,7-12

36

DAFTAR PUSTAKA

1. Batra V, Tuberculosis diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/969401-overview, 23 November 2009

2. Upaya Peningkatan Peran Masyarakat dan Tenaga Kesehatan dalam Pemberantasan Tuberkulosis, diunduh dari http://rudyct.com/PPS702-ipb/08234/eddy_widodo.pdf, 2004

3. Satuan Acara Penyuluhan Gambaran Penyakit TBC, diunduh dari http://www.scribd.com/doc/22852270/Satuan-Acara-Penyuluhan-gambaran-penyakit-TBC

4. Firdous U, Aspek Epidemiologi Pengobatan Penderita Tuberkulosis Paru, diunduh dari http://www.bmf.litbang.depkes.go.id/index.php?option=content&task=view&id, 17 April 2007

5. Kedokteran keluarga. Mei 2008. Di unduh dari: http://www.medlineplus.com/doc/6502612/Perdarahan-Postpartum 1 Juni 2011 .

6. Mansyur,Muchtarudin dkk. Pendekatan kedokteran keluarga pada penatalaksanaan TB. Majalah kedoktran Indonesia. Vol 57, no 2 tahun 2007

7. Hiswanis, Tuberkulosis Merupakan Penyakit Infeksi yang Masih Menjadi Masalah Kesehatan Masyarakat, diunduh dari http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3718/1/fkm-hiswani6.pdf

8. Penyakit Tuberkulosis diunduh dari http://indoroyal.com/info-penyakit/penyakit-tuberkulosis-tbc.html

9. Sudoyo A.W, Setiyohadi B, Alwi I, simadibrata K.M, Setiati S, Tuberkulosis, Buku ajar ilmu penyakit dalam. 4th ed, Penerbit Buku Kedokteran; Jakarta, 2006, 998-1010

10. Tuberculosis, diunduh dari http://www.infeksi.com/articles.php?lng=in&pg=57, 200711. Amin Z, Bahar A, Pengobatan Tuberkulosis Mutakhri, Buku ajar ilmu penyakit

dalam, 4th ed, Penerbit Buku Kedokteran; Jakarta, 2006, 1005-1012. Tuberculosis, diunduh dari http://www.infeksi.com/TB/articles.php?lng=in&pg=57,

200713. Mengenal Penyakit Menular, diunduh dari

http://www.tangerangkota.go.id/?tab=berita&tab2=20&hal=4&id=688, 200914. Hubungan antara Karakteristik Lingkungan Rumah dengan Kejadian TB anak di

Kecamatan Paseh Kabupaten Sumedang, diunduh dari http://resources.unpad.ac.id/unpad-content/uploads/publikasi_dosen/MAKALAH%20TUBERKULOSIS-IKEU.pdf

37