makalah blok 20 ureterolithiasis katarina

38
Penanganan dan Penatalaksanaan Ureterolithiasis Katarina Dewi Sartika Mahasiswa Fakultas Kedokteran Kristen Krida Wacana Jl. Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510, Tlp : 5666952 [email protected] Pendahuluan Batu saluran kencing merupakan keadaan patologis karena adanya massa keras berbentuk seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kencing dan dapat menyebabkan nyeri, perdarahan atau infeksi pada saluran kencing. Terbentuknya batu disebabkan karena air kemih kekurangan materi-materi yang dapat menghambat terbentuknya batu. Batu saluran kencing dapat terbentuk karena adanya peningkatan kalsium, oksalat, atau asam urat dalam air kencing serta kurangnya bahan-bahan seperti sitrat, magnesium, tamm horsfall yang dapat menghambat pembentukan batu, kurangnya produksi air seni, infeksi saluran kencing, gangguan aliran air kencing dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap/idiopatik. Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (batu ginjal) maupun di dalam kandung kemih (batu kandung kemih). Proses pembentukan batu ini disebut urolitiasis, dan dapat terdapat pada ginjal (nefrolithiasis), 1

Upload: katarinads

Post on 01-Feb-2016

327 views

Category:

Documents


19 download

DESCRIPTION

batu ureterurogenitalureterolithiasisbatu saluran kemih

TRANSCRIPT

Page 1: Makalah Blok 20 Ureterolithiasis Katarina

Penanganan dan Penatalaksanaan Ureterolithiasis

Katarina Dewi Sartika

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510, Tlp : 5666952

[email protected]

Pendahuluan

Batu saluran kencing merupakan keadaan patologis karena adanya massa keras

berbentuk seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kencing dan dapat menyebabkan

nyeri, perdarahan atau infeksi pada saluran kencing. Terbentuknya batu disebabkan karena air

kemih kekurangan materi-materi yang dapat menghambat terbentuknya batu. Batu saluran

kencing dapat terbentuk karena adanya peningkatan kalsium, oksalat, atau asam urat dalam

air kencing serta kurangnya bahan-bahan seperti sitrat, magnesium, tamm horsfall yang dapat

menghambat pembentukan batu, kurangnya produksi air seni, infeksi saluran kencing,

gangguan aliran air kencing dan keadaan-keadaan lain yang masih belum

terungkap/idiopatik. Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (batu ginjal) maupun di dalam

kandung kemih (batu kandung kemih). Proses pembentukan batu ini disebut urolitiasis, dan

dapat terdapat pada ginjal (nefrolithiasis), ureter (ureterolithiasis), vesica urinaria

(vesicolithiasis) dan uretra (urethrolithiasis).

Anamnesis

Pada anamnesis penyakit ureterolithiasis, ada beberapa hal yang harus ditanyakan

kepada orang yang diwawancara untuk mendapat informasi, seperti :

1) Identitas yang meliputi nama, usia, pekerjaan dan tempat tinggal;

2) Keluhan utama yang meliputi keluhan apa yang dirasakan pasien sehingga menjadi alasan

pasien datang ke dokter seperti :

- Nyeri pada pinggang kanan

3) Riwayat penyakit sekarang yang meliputi cerita kronologis, terinci dan jelas mengenai

keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat :

1

Page 2: Makalah Blok 20 Ureterolithiasis Katarina

Sejak kapan pasien merasa nyeri pinggang?

Kapan pasien merasa nyeri pinggang: apakah nyerinya berkurang saat istirahat atau

nyerinya bertambah saat aktivitas?

Bagaimana karakteristik nyeri pinggang yang muncul? Seperti ditekan/rasa

terbakar/ditindih benda berat/seperti ditusuk?

Apakah nyerinya menjalar? Jika ya, menjalar kemana?

Apakah ada rasa nyeri saat berkemih? Jika ya, apakah nyerinya berkurang saat

dipengaruhi posisi berkemih?

Apakah ada gangguan pancaran saat berkemih?

Apakah ada hematuria?

Apakah ada demam?

Apakah ada rasa mual/muntah?

Apakah ada rasa kembung?

4) Riwayat penyakit dahulu seperti apakah sebelumnya pernah mengalami keluhan nyeri

pinggang? Jika ya, kapan, bagaimana karakteristik nyerinya? Apakah pernah mengalami

infeksi saluran kemih sebelumnya? Apakah pernah berkemih yang mengeluarkan batu?

5) Riwayat penyakit keluarga seperti apakah di keluarga ada riwayat sakit batu ginjal?

6) Riwayat pribadi seperti adakah kebiasaan mengkonsumsi vit. C? Jika ya, sejak kapan,

berapa banyak sehari? Apakah pasien rajin mengkonsumsi air putih? Jika ya, berapa liter

per hari? Apakah pasien biasa mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung

kalsium, protein dan asam urat?

7) Riwayat sosial seperti sumber air yang biasa digunakan oleh pasien berasal dari mana?

Pasien sehari-hari mengkonsumsi air minum dari mana?

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum

Menilai keadaan umum pasien baik/buruk, yang perlu diperiksa :

Kesadaran pasien : Kompos mentis/Apatis/Delirium/Somnolen/Sopor/Stupor/Koma.1

Kesakitan yang dialami pasien, dapat dilihat dari raut wajah pasien dan keluhan pasien

ketika datang yaitu pasien tampak sakit ringan/sedang/berat.1

Pemeriksaan tanda-tanda vital yaitu terdiri dari tekanan darah, denyut nadi, frekuensi

pernapasan dan suhu tubuh.

2

Page 3: Makalah Blok 20 Ureterolithiasis Katarina

Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi

pada rongga abdomen bagian anterior dan posterior. Selain itu kita juga melakukan

pemeriksaan balotemen ginjal, bimanual ginjal dan costovertebra angle.

Pemeriksaan Penunjang

1. Foto Polos Abdomen

Pembuatan foto polos abdomen bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu

radio opak di saluran kemih. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan ukuran, bentuk, posisi

dan jenis batunya Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radio opak

dan paling sering dijumpai diantara batu lain, sedangkan batu asam urat bersifat non

opak (radio lusen).1 Urutan radioopasitas beberapa batu saluran kemih seperti pada tabel

Jenis Batu Radioopasitas

Kalsium Opak

Struvit Semiopak

Urat/Sistin Non opak

2. Intra Vena Pyelografi (IVP)

Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu IVP

dapat mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat

oleh foto polos abdomen. Jika IVP belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran

kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai penggantinya adalah pemeriksaan

pielografi retrograd.1

3. Ultrasonografi

USG dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP, yaitu pada

keadaan-keadaan: alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun, dan pada

wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di ginjal atau di

buli-buli (yang ditunjukkan sebagai echoic shadow), hidronefrosis, pyonefrosis, atau

pengkerutan ginjal. 1

4. Urogram

3

Page 4: Makalah Blok 20 Ureterolithiasis Katarina

Deteksi batu radiolusen sebagai defek pengisian (filling) (batu asam urat, xantin, 2,8

dihidroksiadenin amonium urat). Menunjukkan lokasi batu dalam sistem kolektikus dan

kelainan anatomis. 1

5. Pemeriksaan mikroskopik urin, untuk mencari hematuria dan kristal. 1

6. Analisis batu, untuk mengetahui asal terbentuknya. 1

7. Kultur urin, untuk mecari adanya infeksi sekunder. 1

8. Pemeriksaan ureum, kreatinin, elektrolit, kalsium, fosfat, urat, protein, fosfatase alkali

serum untuk mengetahui fungsi faal ginjal. 1

Working Diagnosis

Ketika berbicara tentang ureterolithiasis, berarti membahas tentang adanya batu

(kalikuli) di saluran ureter. Batu ureter pada umumnya berasal dari batu ginjal yang turun ke

ureter. Batu ureter mungkin dapat lewat sampai ke kandung kemih dan kemudian keluar

bersama kemih. Batu ureter juga bisa sampai ke kandung kemih dan kemudian berupa nidus

menjadi batu kandung kemih yang besar. Batu juga bisa tetap tinggal di ureter sambil

menyumbat dan menyebabkan obstruksi kronik dengan hidroureter yang mungkin

asimtomatik. Tidak jarang terjadi hematuria yang didahului oleh serangan kolik.2

Differential Diagnosis

1. Nefrolithiasis1,2

Pasien dengan batu ginjal sering kali datang dengan keluhan utama nyeri pinggang dan

hematuria. Nyeri pinggang tersebut dapat juga menjalar ke kuadran abdomen atas dan

bawah. Tidak semua pasien dengan batu ginjal akan mengalami hematuria, namun

hampir seluruhnya iya (85%). Tidak seperti pasien akut abdomen lainnya, pasien dengan

kolik renal akan lebih suka untuk mengubah posisinya hingga mencari posisi ternyaman.

Selain itu, kadang akan ditemukan gejala seperti pada ISK yaitu disuria, frequency,

urgency. Demam tidak selalu ditemukan pada pasien batu ginjal, biasa demam muncul

jika sudah timbul infeksi, biasa juga disertai pyuria leukositos dan bakteriuria. Selain itu,

50% pasien mungkin mengalami mual dan muntah.

Pasien dengan batu saluran kemih biasa akan mengalami nyeri, infeksi, atau hematuria.

Pada batu ginjal yang kecil dan tidak mengalami obstruksi jarang menimbulkan gejala.

Sekalipun ada gejala, gejalanya ringan sampai sedang. Selain itu, pasien dengan staghorn

4

Page 5: Makalah Blok 20 Ureterolithiasis Katarina

calculi seringkali juga asimptomatik.Turunnya batu ke ureter akan menimbulkan

obstruksi akut, dilatasi traktus urinarius bagian proksimal, dan spasme yang berhubungan

dengan kolik renal klasik. Kolik renal ditimbulkan akibat reseptor nyeri pada traktus

urinarius bagian atas pada submukosa pelvis, kaliks, dan kapsul renalis serta ureter

bagian atas. Pembentukan rasa nyeri lebih dipengaruhi oleh distensi dibandingkan

dengan spasme, iritasi lokal, dan hiperperistaltik. Stimulasi kapsul renal peripelvis

memnyebabkan nyeri punggang, sedangkan stimulasi pelvis dan kaliks renalis yang

menyebabkan kolik renal.

2. Infeksi saluran kemih (ISK) 1,2

Istilah umum yang dipakai untuk menyatakan adanya invasi atau masuknya

mikroorganisme pada saluran kemih atau dapat juga disebut suatu infeksi yang terjadi

ketika bakteri masuk ke uretra yang terbuka dan berpindah ke saluran kemih atau

bladder. Infeksi ini biasanya terjadi di saluran kemih bagian bawah, namun jika tidak

segera diobati maka akan terus naik ke bagian atas dan terjadi di ginjal. Gejala klinis ISK

tidak khas bahkan pada sebagian pasien ada yang tanpa gejala. Gejala ISK ini tidak

mudah untuk dihilangkan. Gejala yang biasanya timbul misalnya pada bagian bawah,

yaitu rasa sakit atau panas di uretra atau saluran kemih sewaktu kencing dengan air

kemih sedikit-sedikit dan tidak jarang berdarah serta rasa tidak enak di daerah

suprapubik. Sedangkan pada ISK bagian atas gejalanya seperti mengigil, demam, mual,

muntah, sakit kepala, malaise atau rasa tidak enak, atau nyeri pinggang.

Definisi

Batu ureter adalah keadaan dimana terdapat batu saluran kencing, yang terbentuk

ketika konsentrasi substansi tertentu seperti kalium, oksalat, kalium fosfat, dan asam urat

meningkat. Urolithiasis adalah suatu keadaan terjadinya penumpukan oksalat, calculi (batu

ginjal) pada ureter atau pada daerah ginjal. Urolithiasis terjadi bila batu ada di dalam saluran

perkemihan. Batu itu sendiri disebut calculi. Pembentukan batu mulai dengan kristal yang

terperangkap di suatu tempat sepanjang saluran perkemihan yang tumbuh sebagai pencetus.

Calculi bervariasi dalam ukuran dan dari fokus mikroskopik sampai beberapa centimeter

dalam diameter cukup besar untuk masuk dalam pelvis ginjal. Batu ureter pada umumnya

berasal dari batu ginjal yang turun ke ureter. Gerakan peristaltik ureter mencoba mendorong

batu ke distal, sehingga menimbulkan kontraksi yang kuat dan dirasakan sebagai nyeri

hebat/kolik. 2

5

Page 6: Makalah Blok 20 Ureterolithiasis Katarina

Anatomi dan Fisiologi

Ureter terletak di organ retroperitoneal. Ureter merupakan saluran muskuler silindris

urine yang mentranspor urin dari ginjal menuju vesica urinaria dengan panjang sekitar 20-30

cm diameter 1.7 cm. Batas-batas Ureter:

Ureter dextra :

Anterior : duidenum, ileum terminalis, a.v. colica dextra, a.v. testicularis/ovarica

dextra

Posterior: m psoas dextra, bifurcatio a. iliaca communic dextra

Ureter Sinistra :

Anterior : Colon sigmoid, Mesocolon sigmoid, a.a jejunalis, a.v. testiculari/orarica

sinistra.

Posterior: M. Psoas sinistra, Bifurcatio a. iliaca comunis sinistra.

Sama dengan pielum, dinding ureter mempunyai lapisan otot yang kuat yang dapat

menyebabkan kontraksi hebat disertai nyeri sangat hebat. Dinding muskuler tersebut

mempunyai hubungan langsung dengan lapisan otot dinding pielum di sebelah cranial dan

dengan otot dinding buli-buli disebelah kaudal. Ureter menembus dinding muskuler masuk ke

kandung kemih secara miring sehingga dapat mencegah terjadinya aliran balik dari kandung

kemih ke ureter. sepanjang perjalanan ureter dari pielum menuju buli-buli secara anatomik

terdapat beberapa tempat yang ukuran diameternya relative lebih sempit dari pada ditempat

lain, sehingga batu atau benda-benda lain yang berasal dari ginjal seringkali tersangkut

ditempat itu. Tempat-tempat penyempitan yang dimaksud adalah :

Perbatasan pelvis renalis - ureter (pelvi-ureter junction)

Tempat ureter menyilang arteri iliaka di rongga pelvis

Saat masuk ke dalam vesica urinaria

Vaskularisasi :

Arteriae : arteri yang memperdarahi ureter adalah ujung atas oleh arteri renalis,

bagian tengah oleh arteri testicularis atau arteri ovarica, dan didalam pelvis oleh

arteri vesicalis inferior

6

Page 7: Makalah Blok 20 Ureterolithiasis Katarina

Vena : vena dialirkan kedalam vena yang sesuai dengan arteri

Innervasi :

plexus renalis, testicularis, dan plexus hypogastricus (didalam pelvis)

serabut aferen berjalan bersama denga saraf simpatis dan masuk medulla spinalis

setinggi segmen lumbalis I dan II

Untuk kepentingan pembedahan ureter dibagi menjadi 2 bagian :

Ureter pars abdominalis : yang berada dari pelvis renalis sampai menyilang vasa

iliaka

ureter pars pelvika : mulai dari persilangan dengan vasa iliaka sampai masuk ke

kandung kemih

Untuk kepentingan radiology, dibagi 3 bagian :

1/3 proksimal : dimulai dari pelvis renalis sampai batas atas sacrum

1/3 medial : dimulai dari batas atas sacrum sampai batas bawah sacrum

1/3 distal : dimulai dar batas bawah sacrum sampai masuk ke kandung kemih

Pengisian ureter dengan urin merupakan proses pasif. Peristalstis pelvis ginjal dan

ureter meneruskan air kemih dari ureter ke kandung kemih, mengatasi tahanan pada

hubungan antara ureter dan kandung kemuh dan mencegah terjadinya refluks. Hubungan

ureter dan kandung kemih menjamin aliran urin bebas dari ureter ke dalam bulu-buli.

Susunan anatominya membentuk mekanisme katup muscular sehingga makin terisi kandung

kemih, katup uretervesika makin tertutup rapat.

Jenis-jenis batu

Batu kalsium oksalat

Insiden terjadinya batu kalsium oksalat adalah sekitar 70% dari seluruh kasus batu

saluran kemih. Sebenarnya batu kalsium fosfat juga masuk golongan batu kalsium oksalat

karena faktor predisposisi, sifat dan terapinya sama. Prinsip terbentuknya batu ini adalah

adanya keadaan hiperkalsiuria (dan hiperkalsemia), hiperoksalouria, hipositraturia,

hiperurikosuria, pH urin rendah, asidosis tubulas ginjal dan hipomagnesuria. 3

7

Page 8: Makalah Blok 20 Ureterolithiasis Katarina

Pada keadaaan hiperkalsiuria (>4mg/kg/hari), kalsium bebas dalam urin

meningkat. Kalsium bebas tersebut memiliki kecenderungan untuk berikatan dengan

oksalat atau pun fosfat menjadi kalsium oksalat atau kalsium fosfat (lebih jarang).

Proporsi kalsium dengan oksalat dalam kalsium oksalat adalah satu banding satu sehingga

kelebihan kalsium pada urin tanpa disertai kelebihan oksalat pada urin tidak terlalu

meningkatkan pembentukan kalsium oksalat. Kalsium oksalat pada suhu tubuh secara

normal berbentuk padat namun pada urin, kalsium oksalat terlarut. Oleh karena itu pada

keadaan tidak stabil (unstable), kalsium oksalat akan menjadi kristal dan mengendap. 3

Hiperkalsiuria berbeda dengan hiperkalsemia dan kadar kalsium tinggi dalam

lumen usus. Kalsium yang terdapat dalam makanan (di lumen usus) tidak semuanya

diserap oleh sel usus. Perlu diingat bahwa kalsium diserap di tubuh apabila ada vitamin

D. Dengan vitamin D kalsium bisa dibawa ke darah dan digunakan untuk kebutuhan

kalsium tubuh. Kalsium berlebihan akan dibuang melalui urin (lihat diagram 3-3). Jadi

jangan sampai terjebak bahwa semakin banyak intake kalsium maka kemungkinan batu

saluran kemih akan meningkat. Pernyataan tersebut kurang tepat karena kembali ke

pernyataan tidak semua kalsium diserap tubuh. Hal tersebut justru akan mengurangi

kemungkinan batu saluran kemih karena akan mengurangi penyerapan oksalat (kalsium

memiliki kecenderungan mengikat oksalat menjadi dan sel usus tidak akan menyerap

kalsium oksalat). Namun peningkatan kadar vitamin D dalam tubuh akan meningkatkan

angka kejadian batu saluran kemih karena meningkatkan penyerapan kalsium.

Hiperkalsemia dan hiperkalsiuria yang lebih cenderung meningkatkan risiko

pembentukan batu saluran kemih karena dua keadaan tersebut meningkatkan jumlah

kalsium urin. 3

Ada 4 keadaan gangguan metabolik yang menyebabkan hiperkalsiuria yaitu

absorptif, renal, resorptif dan idiopatik. Absorptif adalah peningkatan absorpsi kalsium

dari lumen usus yang tidak normal. Renal adalah berkurangnya penyerapan kembali

kalsium dari hasil filtrasi glomerulus oleh tubulus-tubulus nefron. Resorptif adalah

peningkatan hormon paratiroid sehingga menyebabkan hiperkalsemia. Dan idiopatik

adalah hiperkalsiuria yang tidak diketahui penyebabnya. 3

Pada keadaan hiperoksalouria (>40mg/hari), oksalat bebas dalam urin akan terikat

dengan kalsium membentuk kalsium oksalat. Sekadar mengingatkan bahwa kadar

kalsium dalam lumen usus tinggi maka akan mencegah hiperoksalouria (apabila kadar

8

Page 9: Makalah Blok 20 Ureterolithiasis Katarina

vitamin D normal). Beberapa makanan yang mengandung tinggi oksalat adalah teh hitam,

coklat, bayam, bits, kacang tanah, lada dan lain-lain. 3

Pada keadaan hipositraturia (<320mg/hari), inhibitor pembentukan kristal berkurang

(mengingat sitrat merupakan inhibitor pada keadaan metastabil). Sitrat memiliki sifat

inhibitor karena sitrat memiliki kemampuan mengikat kalsium menjadi kalsium sitrat

(mengurangi pembentukan kalsium oksalat) dan meningkatkan efek inhibitor lain yaitu

tamm-horsfal. 3

Pada keadaan hiperurikosuria (>600mg/hari), akan meningkatkan monosodium

urat yang juga akan meningkatkan pembentukan kalsium oksalat dan menurunkan kerja

inhibitor. 3

Pada keadaan pH urin rendah (<5,5), formasi batu asam urat dan batu kalsium

oksalat akan meningkat. Pada asidosis tubulus ginjal, terjadi defek sekresi ion hidrogen.

Pada hipomagnesuria, inhibitor pada keadaan metastabil akan berkurang (mengingat

magnesium adalah inhibitor dengan mengikat oksalat menjadi magnesium oksalat.

Namun keadaan ini jarang terjadi. 3

Batu struvit (magnesium amonium fosfat)

Batu jenis ini terjadi pada sekitar 15% kasus batu saluran kemih di Amerika

Serikat dan 30% di dunia. Batu jenis ini merupakan satu-satunya batu saluran kemih yang

diakibatkan oleh infeksi saluran kemih. Dua contoh golongan bakteri yang sering

menyebabkan batu jenis ini adalah golongan proteus dan stafilokokus. 1,3

Unsur penting penyebab batu ini ada 2 hal yaitu adanya amonia dan pH urin yang

meningkat (> 7,2). Amonia disebabkan oleh adanya infeksi oleh mikroorganisme yang

mengubah urea menjadi amonia dilanjutkan menjadi amonium (diagram 3-4). Adanya

amonium membuat reaksi dengan magnesium dan fosfat menjadi amonium magnesium

fosfat (struvite).

Batu struvite biasanya terjadi apabila didahului dengan infeksi saluran kemih.

Batu struvit merupakan salah satu batu yang bisa membentuk tanduk rusa (staghorn

caliculi) di ginjal. Ditemukannya batu tanduk rusa secara radiologis merupakan indikasi

untuk dilakukan intervensi secara cepat karena dapat mengganggu fungsi ginjal. 1,3

Batu asam urat

9

Page 10: Makalah Blok 20 Ureterolithiasis Katarina

Batu asam urat terjadi pada sekitar 10%-15% kasus batu saluran kemih. Terjadi

pada keadaan hiperurisemia seperti pirai dan leukemia. Batu asam urat biasanya terbentuk

apabila kadar asam urat dalam urin lebih dari 600 mg per hari. Batu asam urat terjadi

akibat asam urat yang cukup banyak akan menurunkan pH urin menjadi dibawah 5,5.

Pada keadaan pH tersebut asam urat tidak dapat larut. Batu asam urat memiliki sifat

radiolusen sehingga tidak terlihat pada pemeriksaan foto polos. 2

Batu sistin

Batu sistin sangat jarang terjadi, kira-kira sekitar 1%-2% dari kejadian batu

saluran kemih. Batu sistin disebabkan oleh defek genetik pada reabsorpsi asam amino

(terutama sistin) sehingga menyebabkan sistinuria. Keadaan sistinuria akan membuat pH

rendah sehingga batu dapat terbentuk. Beberapa sumber mengatakan defek genetik

reabsorpsi asam amino ini merupaka autosomal resesif. 1

Batu jenis lain

Pada klinisnya batu saluran kemih dapat disebabkan oleh hal-hal lain selain yang

dijelasakan di atas. Beberapa obat dapat membentuk batu dengan komposisi obat itu

sendiri. Contoh obat-obat tersebut adalah indinavir, triamteren, guaifenesin. 1,3

Epidemiologi

Batu ginjal merupakan penyebab terbanyak kelainan di saluran kemih. Di negara maju

seperti Amerika Serikat, Eropa, Australia, batu saluran kemih banyak dijumpai di saluran

kemih bagian atas, sedang di negara berkembang seperti India, Thailand dan Indonesia lebih

banyak dijumpai batu kandung kemih. Peningkatan kejadian batu pada saluran kemih bagian

atas terjadi di abad 20, khususnya di daerah bersuhu tinggi dan dari negara yang sudah

berkembang. Epidemiologi batu saluran kemih bagian atas di negara berkembang dijumpai

ada hubungan yang erat dengan perkembangan ekonomi serta dengan peningkatan

pengeluaran biaya untuk kebutuhan makanan perkapita. 2

Etiologi

Pada klinisnya, batu yang terbentuk pada saluran kemih terdapat beberapa jenis. Jenis

tersebut dibagi berdasarkan komposisinya. Pembagian ini cukup penting karena setiap batu

memiliki predisposisi yang berbeda, sifat yang berbeda dan pada akhirnya memiliki terapi

yang cukup berbeda pula. Contoh komposisi batu yang mungkin terbentuk dalam saluran

10

Page 11: Makalah Blok 20 Ureterolithiasis Katarina

kemih adalah batu kalsium oksalat, batu magnesium amonium fosfat (struvit), batu asam urat,

batu sistin dan batu lainnya. Etiologi ureterolithiasis adalah kondisi-kondisi yang mendukung

terbentuknya batu yaitu matrik protein dan inflamasi bakteri, peningkatan konsentrasi urine,

sebagai pencetus percepatan pembentukan kristal seperti kalsium, asam urat dan posfat, level

keasaman yang abnormal (alkali) juga mempercepat pembentukan kristal dan statis urin juga

sebagai predisposisi pembentukan batu. 1,3 Faktor-faktor yang berperan pada pembentukan

batu dibagi atas 2 golongan, yaitu :

1. Faktor endogen yaitu ;

a. Faktor genetik

Hipersistinuria : gangguan metabolisme yang menyebabkan terjadinya absorbsi

khusus yang berlebihan juga pengaruh vitamin D dan hiperparatiroid

Hiperkalsiuria primer : kebocoran pada ginjal

Hiperokalsuria primer : inflamasi saluran cerna, reseksi usus halus, by

jejenoikal, sindrom malabsorbsi.

2. Faktor eksogen yaitu

a. Infeksi

Infeksi saluran kemih dapat menyebabkan nekrosis jaringan ginjal dan akan

menjadi inti pembentukan batu saluran kemih. Infeksi oleh bakteri yang memecah

ureumdan membentuk amonium akan mengubah pH urin menjadi alkali dan

mengendapkan garam-garam fosfat.

b. Jenis kelamin

Data menunjukkan bahwa batu saluran kemih lebih banyak ditemukan pada pria.

Ratio pria dan wanita yang mengalami urolithiasis adalah 4 : 1.

c. Air minum

Memperbanyak diuresis dengan cara banyak minum akan mengurangi

kemungkinan terjadinya batu, sedangkan bila kurang minum menyebabkan kadar

semua substansi dalam urin meningkat dan akan mempermudah pembentukan batu.

Kejenuhan air yang diminum sesuai dengan kadar mineralnya terutama kalsium

diperkirakan mempengaruhi terbentuknya batu saluran kemih.

d. Pekerjaan

Pekerja-pekerja keras yang banyak bergerak misalnya buruh dan petani akan

mengurangi kemungkinan terjadinya batu saluran kemih bila dibandingkan dengan

pekerja-pekerja yang banyak duduk.

11

Page 12: Makalah Blok 20 Ureterolithiasis Katarina

e. Makanan

Pada orang yang banyak mengkonsumsi banyak protein hewani angka morbiditas

batu saluran berkurang. Penduduk vegetarian yang kurang makan putih telur lebih

sering menderita batu saluran kemih.

f. Suhu

Tempat yang bersuhu panas, misalnya daerah tropis, menyebabkan banyak

mengeluarkan keringat, akan mengurangi produksi urin dan mempermudah

pembentukan saluran kemih.

Faktor risiko

Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi terbentuknya renal kalkuli seperti :

a. Hiperparatiroidisme

b. Asidosis tubular renal

c. Malignansi

d. Penyakit granulomatosa (sarcoidosis,tuberculosis)

e. Masukan vitamin D yang berlebihan

f. Masukan susu dan alkali

g. Penyakit mieloproliferatif ( leukaemia, polisitemia, mieloma multiple).

Serta faktor presipitasi seperti: gaya hidup, intake cairan kurang, retensi urine, konsumsi

vitamin C dosis tinggi, immobilisasi. Semua kondisi diatas akan mempengaruhi keadaan

metastabel dari zat-zat yang terlarut dalam urine, dimana keadaan metastabel ini sangat

berkaitan dengan Ph larutan, suhu, konsentrasi solut dalam urine, dan laju aliran urine yang

jika tidak seimbang maka akan menimbulkan pembentukan kristal-kristal urine yang lama-

kelamaan akan membesar dan menimbulkan obstruksi traktus urinarius dan menimbulkan

gejala seperti nyeri kostovertebral dan gejala lain tergantung daerah batu terbentuk. Apabila

sebagian dari tractus urinarius mengalami obstruksi, urine akan terkumpul dibagian atas dari

obstruksi dan mengakibatkan dilasi pada bagian itu. 1-3

Patofisiologi

Pembentukan kalikuli disebabkan oleh keadaan supersaturasi. Supersaturasi adalah

ketika suatu pelarut sudah kehabisan daya larutnya. Suatu jenis larutan mempunyai ambang

batas kejenuhan dimana sudah tidak bisa melarutkan suatu zat terlarut sama seperti jika ada

segelas air tawar kemudian dimasukan gula sebanyak-banyaknya sampai air tersebut tidak

bisa melarutkan lagi. Tanda bahwa air tersebut tidak bisa melarutkan lagi adalah ketika

12

Page 13: Makalah Blok 20 Ureterolithiasis Katarina

melihat gula yang dimasukan tersebut mengendap di dasar gelas dan tidak bisa larut

walaupun Anda aduk selama mungkin. Hal ini terjadi juga pada batu saluran kemih. 2,3 Ada

beberapa istilah yang harus diketahui mengenai pembentukan kalikuli ini yaitu :

Stabil (stable) adalah keadaan dimana tidak terdapat endapan atau kristal yang terbentuk

karena zat pelarut masih adekuat untuk melarutkan zat terlarut.

Metastabil (metastable) adalah keadaan dimana kemampuan zat pelarut sudah maksimal

dan mulai terbentuk nukleasi atau kristalisasi namun terhambat oleh inhibitor sehingga

masih dapat terkompensasi dan tidak terjadi pengendapan.

Tidak stabil (unstable) adalah keadaan dimana kemampuan zat pelarut sudah maksimal

dan inhibitor sudah berfungsi maksimal atau tidak aktif oleh hal-hal tertentu sehingga

terjadi pengendapan.

Nukleasi adalah proses ikatan komponen tertentu dari substansi yang ada.

Kristalisasi adalah proses pembentukan benda homogen padat dari elemen tertentu.

Agregasi adalah penggumpalan atau penggabungan kristal.

Inhibitor adalah substansi atau zat yang mencegah terjadinya nukleasi, kristalisasi dan

agregasi.

Pada tahap stabil, tidak ada kristal yang terbentuk sama sekali dan tidak ada kalikuli

sama sekali. Hal ini disebabkan tidak ada komponen urin yang terlalu pekat dan pH yang

stabil. Pada tahap metastabil, kemampuan zat pelarut untuk melarutkan sudah maksimal dan

tidak mampu melakukan kompensasi terhadap zat terlarut. Namun dalam sistem nefron,

terdapat inhibitor yang menunjang kelarutan. Inhibitor mencegah supersaturasi dari 7 sampai

11 kali dari kemampuan pelarut melarutkan zat terlarut. 2,3 Beberapa hal yang mempengaruhi

pembentukan nuklei adalah tingkat supersaturasi (kepekatan zat terlarut), stabilitas nuklei

(kekuatan ikatan beberapa komponen yang membentuk batu), waktu (kecepatan aliran cairan

dalam nefron) dan inhibitor yang ada. Bisa dibilang awal pembentukan batu adalah nukleasi

dilanjutkan kristalisasi kemudian agregasi sehingga pembentukan nuklei penting dalam

terjadinya batu saluran kemih.

Beberapa contoh inhibitor dan sifatnya :

Sitrat : mengurangi avaibilitas ion kalsium dengan mengikatnya menjadi kalsium

sitrat dan menghambat presipitasi kalsium oksalat secara spontan.

Magnesium : mengurangi avaibilitas oksalat dengan mengikatnya menjadi magnesium

oksalat.

Nefrokalsin : secara spontan menghambat pembentukan kalsium oksalat

13

Page 14: Makalah Blok 20 Ureterolithiasis Katarina

Tamm-Horsfall : secara spontan menghambat agregasi

Uropontin

Bikunin

Pada tahap tidak stabil, kepekatan terlampau hebat sehingga kemampuan melarutkan

dan fungsi inhibitor tidak bisa mengimbangi. Namun bisa juga akibat inhibitor tidak aktif.

Pada tahap ini nukleasi, kristalisasi dan agregasi mudah terjadi.

Biasanya kristal dan agregat yang terbentuk tidak sempat mengendap karena aliran

cairan nefron lebih cepat. Oleh karena itu berkurangnya cairan yang masuk ke ginjal

merupakan faktor predisposisi batu saluran kemih karena memperlambat laju cairan sehingga

cukup untuk menjadi agregat yang cukup besar lalu mengendap. 2,3

Gejala Klinis

Manifestasi klinis adanya batu dalam traktus urinarius (Batu di ureter)  bergantung pada

adanya obstruksi, infeksi dan edema ;

Nyeri pinggang menyebar sampai ke paha dan genitalia.

Rasa ingin berkemih namun hanya sedikit urine yang keluar

Hematuria akibat aksi abrasi batu.

Biasanya batu bisa keluar secara spontan dengan diameter batu 0,5-1cm.

Gerakan peristaltik ureter mencoba mendorong batu ke distal menimbulkan kontraksi

yang kuat dan dirasakan sebagai nyeri hebat (kolik). Nyeri ini dapat menjalar hingga ke perut

bagian depan, perut sebelah bawah, daerah inguinal, dan sampai ke kemaluan.Batu yang

terletak di sebelah distal ureter dirasakan oleh pasien sebagai nyeri pada saat kencing atau

sering kencing. Batu yang ukurannya kecil (<5 mm) pada umumnya dapat keluar spontan

sedangkan yang lebih besar seringkali tetap berada di ureter dan menyebabkan reaksi

peradangan (periureteritis) serta menimbulkan obstruksi kronik berupa

hidroureter/hidronefrosis, sering disertai perut kembung, mual dan muntah, hematuria. 1,2

Diagnosis

Besarnya nilai faktor risiko dalam menimbulkan penyakit batu bervariasi sesuai

dengan populasi yang ada. Pengenalan ke semua faktor risiko batu ginjal diperlukan untuk

tindakan evaluasi dan tindakan pengobatan pasien dengan penyakit batu kambuh. 2,4

Cara penetapan diagnosis penyebab batu :

14

Page 15: Makalah Blok 20 Ureterolithiasis Katarina

1. Riwayat penyakit batu (ditanyakan jenis kelamin, usia, pekerjaan, hubungan keadaan

penyakit, infeksi dan penggunaan obat-obatan. Riwayat tentang keluarga yang menderita

batu saluran kemih, pencegahan, pengobatan yang telah dilakukan, cara pengambilan

batu, analisis jenis batu, dan situasi batunya)

2. Gambaran batu saluran kemih dilakukan pemeriksaan : USG, radiogafi, urogram, CT-

scan helikal dan kontras

3. Investigasi biokimiawi

Pemeriksaan laboratorium rutin, sampel dan air kemih. Pemeriksaan pH, berat jenis air

kemih, sedimen air kemih untuk menentukan hematuri, leukosituria dan kristaluria.

Pemeriksaan kultur kuman penting untuk adanya infeksi saluran kemih. Apabila batu

keluar, diperlukan pencarian faktor risiko dan mekanisme timbulnya batu.

Perlu dilakukan :

Pengumpulan air kemih 24 jam (atau waktu tertentu)

Pengurangan pH air kemih

Penampungan air kemih dengan bahan pengawet 10 ml timol 5% di dalam isopropanol

untuk 2 L atau 15 ml HCN 6 N

Pemeriksaan serum

Mengikuti protokol diet

Cara pengumpulan air kemih :

Pada hari penampungan air kemih, air kemih dibuang sesudah bangun pagi dan

dicatat waktu pengosongan air kemih.

Sesudahnya, semua air kemih ditampung ke dalam botol. Diusahakan jangan ada air

kemih yang hilang, tampungan disimpan dalam tempat dingin

Penampungan sampai dengan waktu yang sama dengan sehari sebelumnya

Bila pengumpulan lengkap, kemudian dibawa ke laboratorium secepatnya

Penatalaksanaan

Tujuan :

Mengatasi gejala2,4

Batu saluran kemih dapat menimbulkan keadaan darurat bila batu turun dalam sistem

kolektikus dan dapat menyebabkan kelainan sebagai kolik ginjal atau infeksi di dalam

sumbatan saluran kemih. Nyeri akibat batu saluran kemih dapat dijelaskan melalui 2

mekanisme :

15

Page 16: Makalah Blok 20 Ureterolithiasis Katarina

1. Dilatasi sistem sumbatan dengan peregangan reseptor sakit

2. Iritasi lokal dinding ureter atau dinding pelvis ginjal disertai edema dan penglepasan

mediator sakit

Keluhan nyeri kolik batu saluran kemih dapat dilakukan diagnosis banding dengan

keadaan seperti :

a. Kolik ginjal akibat penyakit urologi lain seperti aliran bekuan darah, aliran jaringan

nekrotik, striktur, kompresi atau angulasi berat ureter

b. Nyeri abdomen oleh sebab lain seperti gastrointestinal (appendisitis, kolesistitis, batu

empedu, pankreatitis) vaskular (infark ginjal, infark limpa, aneurisma aorta),

ginekologi (kista ovarium, adneksitis, kehamilan ektopik, endometriosis) dan lainnya

(abses psoas, infark jantung, diabetes melitus, feokromositoma)

Pengobatan dengan hanya pemberian antibiotik saja kurang memadai. Infeksi progesif

menyebabkan sepsis urologi dan dilaporkan mortalitasnya lebih dari 50%. Tindakan

emergensi ditujukan kepada pasien dengan kolik ginjal. Pasien dianjurkan untuk tirah

baring dan dicari penyebab lain. Berikan spasme analgetik atau inhibitor sintesis

prostaglandin (intravena, intramuskular, supositoria)

Menghilangkan batu untuk mempertahankan fungsi ginjal2,4

Sumbatan dalam sistem kolektikus tidak selalu dihubungkan dengan kolik ginjal.

Kombinasi nyeri pinggang dan febris merupakan petanda, infeksi saluran kemih dan

dilatasi sistem kolektikus yang merupakan petanda timbulnya kedaruratan untuk

menghilangkan sumbatan.

Batu dapat keluar spontan. Bila masalah akut dapat diatasi, gambaran radiologis yang

ditemukan merupakan basis penanganan selanjutnya. Berdasarkan ukuran, bentuk dan

posisi batu dapat diestimasi batu akan keluar spontan atau harus diambil. Sekitar 60-70%

dari batu yang turun spontan sering disertai dengan serangan kolik ulangan. Diberikan

terapi atau untuk pencegahan kolik, dijaga pembuangan tinja tetap baik, diberikan terapi

antiedema dan diuresis sert aktivitas fisis. Batu tidak diharapkan keluar spontan bila batu

ukuran sebesar atau melebihi 6mm, disertai dilatasi hebat pelvis, infeksi/sumbatan sistem

kolektikus dan keluhan pasien terhadap nyeri dan kerapan nyeri. Bila diperkirakan tidak

memungkinkan keluar spontan dilakukan tindakan pengambilan batu dan pencegahan

batu kambuh. Pengambilan batu : ESWL, PNL, pembedahan

Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih secepatnya harus

dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat. Indikasi untuk

melakukan tindakan/terapi pada batu saluran kemih adalah jika batu telah menimbulkan

16

Page 17: Makalah Blok 20 Ureterolithiasis Katarina

obstruksi, infeksi. Obstruksi karena batu saluran kemih yang telah menimbulkan

hidroureter/hidronefrosis dan batu yang sudah menyebabkan infeksi saluran kemih harus

segera dikeluarkan.

Pilihan terapi antara lain :

1. Terapi Konservatif1

Sebagian besar batu ureter mempunyai diameter <5 mm. Seperti disebutkan sebelumnya,

batu ureter <5 mm bisa keluar spontan. Terapi bertujuan untuk mengurangi nyeri,

memperlancar aliran urin dengan pemberian diuretikum, berupa :

a) Minum sehingga diuresis 2 liter/ hari

b) α – blocker

c) NSAID

Batas lama terapi konservatif adalah 6 minggu. Di samping ukuran batu syarat lain untuk

observasi adalah berat ringannya keluhan pasien, ada tidaknya infeksi dan obstruksi.

Adanya kolik berulang atau ISK menyebabkan observasi bukan merupakan pilihan.

Begitu juga dengan adanya obstruksi, apalagi pada pasien-pasien tertentu (misalnya

ginjal tunggal, ginjal transplan dan penurunan fungsi ginjal ) tidak ada toleransi terhadap

obstruksi. Pasien seperti ini harus segera dilakukan intervensi.

2. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy) 2,5

Berbagai tipe mesin ESWL bisa didapatkan saat ini. Walau prinsip kerjanya semua sama,

terdapat perbedaan yang nyata antara mesin generasi lama dan baru, dalam terapi batu

ureter. Pada generasi baru titik fokusnya lebih sempit dan sudah dilengkapi dengan

flouroskopi, sehingga memudahkan dalam pengaturan target/posisi tembak untuk batu

ureter. Hal ini yang tidak terdapat pada mesin generasi lama, sehingga pemanfaatannya

untuk terapi batu ureter sangat terbatas. Meskipun demikian mesin generasi baru ini juga

punya kelemahan yaitu kekuatan tembaknya tidak sekuat yang lama, sehingga untuk batu

yang keras perlu beberapa kali tindakan.

Dengan ESWL sebagian besar pasien tidak perlu dibius, hanya diberi obat penangkal

nyeri. Pasien akan berbaring di suatu alat dan akan dikenakan gelombang kejut untuk

memecahkan batunya  Bahkan pada ESWL generasi terakhir pasien bisa dioperasi dari

ruangan terpisah. Jadi, begitu lokasi ginjal sudah ditemukan, dokter hanya menekan

tombol dan ESWL di ruang operasi akan bergerak. Posisi pasien sendiri bisa telentang

atau telungkup sesuai posisi batu ginjal.  Batu ginjal yang sudah pecah akan keluar

bersama air seni. Biasanya pasien tidak perlu dirawat dan dapat langsung pulang.

17

Page 18: Makalah Blok 20 Ureterolithiasis Katarina

ESWL hanya sesuai untuk menghancurkan batu ginjal dengan ukuran kurang dari 3 cm

serta terletak di ginjal atau saluran kemih antara ginjal dan kandung kemih (kecuali yang

terhalang oleh tulang panggul). Hal lain yang perlu diperhatikan adalah jenis batu apakah

bisa dipecahkan oleh ESWL atau tidak. Batu yang keras (misalnya kalsium oksalat

monohidrat) sulit pecah dan perlu beberapa kali tindakan. ESWL tidak boleh digunakan

oleh penderita darah tinggi, kencing manis, gangguan pembekuan darah dan fungsi

ginjal, wanita hamil dan anak-anak, serta berat badan berlebih (obesitas).

Penggunaan ESWL untuk terapi batu ureter distal pada wanita dan anak-anak juga harus

dipertimbangkan dengan serius. Sebab ada kemungkinan terjadi kerusakan pada

ovarium. Meskipun belum ada data yang valid, untuk wanita di bawah 40 tahun

sebaiknya diinformasikan sejelas-jelasnya

3. Endourologi5

Tindakan Endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu saluran

kemih yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari saluran

kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. Alat itu

dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Proses

pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai energi hidraulik,

energi gelombang suara, atau dengan energi laser.

Beberapa tindakan endourologi antara lain:

PNL (Percutaneous Nephrolithotomy) yaitu mengeluarkan batu yang berada di

dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kalises

melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu

menjadi fragmen-fragmen kecil. PNL yang berkembang sejak dekade 1980-an secara

teoritis dapat digunakan sebagai terapi semua batu ureter. Tapi dalam prakteknya

sebagian besar telah diambil alih oleh URS dan ESWL. Meskipun demikian untuk

batu ureter proksimal yang besar dan melekat masih ada tempat untuk PNL. Prinsip

dari PNL adalah membuat akses ke kalik atau pielum secara perkutan. Kemudian

melalui akses tersebut kita masukkan nefroskop rigid atau fleksibel, atau

ureteroskop, untuk selanjutnya batu ureter diambil secara utuh atau dipecah dulu.

Keuntungan dari PNL, bila batu kelihatan, hampir pasti dapat diambil atau

dihancurkan; fragmen dapat diambil semua karena ureter bisa dilihat dengan jelas.

Prosesnya berlangsung cepat dan dengan segera dapat diketahui berhasil atau tidak.

Kelemahannya adalah PNL perlu keterampilan khusus bagi ahli urologi. Sebagian

18

Page 19: Makalah Blok 20 Ureterolithiasis Katarina

besar pusat pendidikan lebih banyak menekankan pada URS dan ESWL dibanding

PNL.

Litotripsi (untuk memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukkan alat

pemecah batu/litotriptor ke dalam buli-buli),

Ureteroskopi atau uretero-renoskopi. Keterbatasan URS adalah tidak bisa untuk

ekstraksi langsung batu ureter yang besar, sehingga perlu alat pemecah batu seperti

yang disebutkan di atas. Pilihan untuk menggunakan jenis pemecah batu tertentu,

tergantung pada pengalaman masing-masing operator dan ketersediaan alat tersebut.

Ekstraksi Dormia (mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui alat

keranjang Dormia).

4. Bedah Terbuka5

Di klinik-klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadai untuk tindakan-tindakan

endourologi, laparoskopi, maupun ESWL, pengambilan batu masih dilakukan melalui

pembedahan terbuka. Pembedahan terbuka itu antara lain adalah: pielolitotomi atau

nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal, dan ureterolitotomi untuk batu

di ureter. Tidak jarang pasien harus menjalani tindakan nefrektomi atau pengambilan

ginjal karena ginjalnya sudah tidak berfungsi dan berisi nanah (pionefrosis), korteksnya

sudah sangat tipis, atau mengalami pengkerutan akibat batu saluran kemih yang

menimbulkan obstruksi atau infeksi yang menahun.

Beberapa variasi operasi terbuka untuk batu ureter mungkin masih dilakukan.

Tergantung pada anatomi dan posisi batu, ureterolitotomi bisa dilakukan lewat insisi

pada flank, dorsal atau anterior. Meskipun demikian dewasa ini operasi terbuka pada

batu ureter kurang lebih tinggal 1-2 persen saja, terutama pada penderita-penderita

dengan kelainan anatomi atau ukuran batu ureter yang besar.

5. Pemasangan Stent5

Meskipun bukan pilihan terapi utama, pemasangan stent ureter terkadang memegang

peranan penting sebagai tindakan tambahan dalam penanganan batu ureter. Misalnya

pada penderita sepsis yang disertai tanda-tanda obstruksi, pemakaian stent sangat perlu.

Juga pada batu ureter yang melekat (impacted).

Setelah batu dikeluarkan dari saluran kemih, tindakan selanjutnya yang tidak kalah

pentingnya adalah upaya menghindari timbulnya kekambuhan. Angka kekambuhan batu

saluran kemih rata-rata 7% per tahun atau kurang lebih 50% dalam 10 tahun.

Obat-obatan dalam tindakan penatalaksanaan medis :-2,3

1. Analgesik untuk meredakan nyeri dan memberi kesempatan batu untuk keluar sendiri.

19

Page 20: Makalah Blok 20 Ureterolithiasis Katarina

2. Opioid (injeksi morfin sulfat, petidin hidroklorida) atau obat AINS (ketorolac dan

naproxen) dapat diberikan, bergantung pada intensitas nyeri.

3. Propantelin dapat digunakan untuk mengatasi spasme ureter.

4. Allopurinol untuk batu asam urat.

5. Renisillin untuk batu systin.

6. Pada batu struvit yang tidak dapat dibuang, maka diberikan Acetohydroxamidc acid

(AHA) untuk mencegah infeksi yang dapat mengarah terbentuknya batu.

7. Jika batu cystine tidak dapat dikontrol melalui minum banyak, maka Thiola dan

Cuprimine, akan membantu menurunkan jumlah cystine dalam urine.

8. Pemberian antibiotic dilakukan apabila terdapat infeksi saluran kemih atau pada

pengangkatan batu untuk mencegah infeksi sekunder. Setelah dikeluarkan, batu ginjal

dapat dianalisis dan obat tertentu dapat diresepkan untuk mencegah atau menghambat

pembentukan batu berikutnya. Preparat diuretik tiazida akan mengurangi kandungan

kalsium dalam urine dengan menurunkan ekskresi kalsium dalam tubulus ginjal.

Produksi asam urat dapat dikurangi dengan pemberian allopurinol. Urine yang asam

harus dibuat basa dengan preparat kalium sitrat.

Pemberian obat untuk mencegah presipitasi batu baru kalsium oksalat disesuaikan kelainan

metabolik yang ada :-2

a. Hiperkalsiuria idiopatik

Batasi pemasukan garam dan diberikan diuretik tiazid seperti hidroklorotiazid per hari

25-50mg. Hindarkan terjadinya hipokalemia, bila perlu tambahkan kalium

sitrat/kalium bikarbonat.

b. Pemberian fosfat netral (ortofosfat) yang mengurangi ekskresi kalsium dan

meningkatkan ekskresi inhibitor kristalisasi (seperti pirofosfat)

c. Hiperurikosuria

Diberikan allopurinol 100-300mg/hari

d. Hipositraturia

Diberikan kalium sitrat. Pemberian minuman 2 buah jeruk nipis sesudah makan

malam pada pasien batu ginjal kalsium dengan hipositraturia dilaporkan dapat

meningkatkan ekskresi asam sitrat dan pH air kemih di atas 6 secara bermakna.

e. Hiperoksaluria enterik

20

Page 21: Makalah Blok 20 Ureterolithiasis Katarina

Diusahakan pengurangan absorpsi oksalat intestinal. Diberikan banyak masukan

cairan dan kalium sitrat/kalium karbonat. Berikan diet rendah lemak dan diet rendah

oksalat. Pertimbangan pemberian fosfor elemental sebagai fosfat netral.

f. Batu kalsium fosfat

Diberikan kalium sitrat.

Komplikasi

Dibedakan komplikasi akut dan komplikasi jangka panjang. Komplikasi akut yang

sangat diperhatikan oleh penderita adalah kematian, kehilangan ginjal, kebutuhan transfusi

dan tambahan intervensi sekunder yang tidak direncanakan. Data kematian, kehilangan ginjal

dan kebutuhan transfusi pada tindakan batu ureter memiliki risiko sangat rendah. Komplikasi

akut dapat dibagi menjadi yang signifikan dan kurang signifikan. Yang termasuk komplikasi

signifikan adalah avulsi ureter, trauma organ pencernaan, sepsis, trauma vaskuler, hidro atau

pneumotorak, emboli paru dan urinoma. Sedang yang termasuk kurang signifikan perforasi

ureter, hematom perirenal, ileus, stein strasse, infeksi luka operasi, ISK dan migrasi stent. 2,3

Komplikasi jangka panjang adalah striktur ureter. Striktur tidak hanya disebabkan oleh

intervensi, tetapi juga dipicu oleh reaksi inflamasi dari batu, terutama yang melekat. Angka

kejadian striktur kemungkinan lebih besar dari yang ditemukan karena secara klinis tidak

tampak dan sebagian besar penderita tidak dilakukan evaluasi radiografi (IVP) pasca operasi.

Obstruksi adalah komplikasi dari batu ginjal yang dapat menyebabkan terjadinya

hidronefrosis dan kemudian berlanjut dengan atau tanpa pionefrosis yang berakhir dengan

kegagalan faal ginjal yang terkena. Komplikasi lainnya dapat terjadi saat penanganan batu

dilakukan. Infeksi, termasuk didalamnya adalah pielonefritis dan sepsis yang dapat terjadi

melalui pembedahan terbuka maupun noninvasif seperti ESWL. Biasanya infeksi terjadi

sesaat setelah dilakukannya PNL, atau pada beberapa saat setelah dilakukannya ESWL saat

pecahan batu lewat dan obstruksi terjadi. Cidera pada organ-organ terdekat seperti lien,

hepar, kolon dan paru serta perforasi pelvis renalis juga dapat terjadi saat dilakukan PNL,

visualisasi yang adekuat, penanganan yang hati-hati, irigasi serta drainase yang cukup dapat

menurunkan resiko terjadinya komplikasi ini.

Pada batu ginjal nonstaghorn, komplikasi berupa kehilangan darah, demam, dan terapi

nyeri yang diperlukan selama dan sesudah prosedur lebih sedikit dan berbeda secara

bermakna pada ESWL dibandingkan dengan PNL. Demikian pula ESWL dapat dilakukan

21

Page 22: Makalah Blok 20 Ureterolithiasis Katarina

dengan rawat jalan atau perawatan yang lebih singkat dibandingkan PNL. Komplikasi akut

meliputi transfusi, kematian, dan komplikasi keseluruhan. Dari meta-analisis, kebutuhan

transfusi pada PNL dan kombinasi terapi sama (< 20%). Kebutuhan transfusi pada ESWL

sangat rendah kecuali pada hematom perirenal yang besar. Kebutuhan transfusi pada operasi

terbuka mencapai 25-50%. Mortalitas akibat tindakan jarang, namun dapat dijumpai,

khususnya pada pasien dengan komorbiditas atau mengalami sepsis dan komplikasi akut

lainnya. Dari data yang ada di pusat urologi di Indonesia, risiko kematian pada operasi

terbuka kurang dari 1%.2,3

Pencegahan

Setelah batu dikeluarkan dari saluran kemih, tindakan selanjutnya yang tidak kalah

pentingnya adalah upaya menghindari timbulnya kekambuhan. Angka kekambuhan batu

saluran kemih rata-rata 7% pertahun atau kurang lebih 50% dalam 10 tahun.4

Pencegahan yang dilakukan adalah berdasar atas kandungan unsur yang menyusun batu

saluran kemih yang diperoleh dari analisis batu. Pada umumnya pencegahan ini berupa :

1. Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakanproduksi urin sebanyak 2-3

liter perhari.

2. Diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu.

3. Aktivitas harian yang cukup

4. Pemberian medikamentosa

Untuk mencegah pembentukan kristal fosfat, ammonium, magnesium, semua batu yang ada

dalam saluran kemih harus dihilangkan karena kuman B.Proteus dapat berada di bagian yang

sulit dicapai oleh antibiotic. Karena itu untuk batu struvit mutlak harus dicegah adanya batu

residu agar infeksi dapat dibasmi sempurna. Kristalisasi asam urat sangat tergantung pada pH

urin. Bila pH selalu di atas 6,2 maka tidak akan terbentuk kristal asam urat. Pencegahannya

adalah dengan diit dan pada penyakit asam urat yang tinggi dalam serum dapat diberikan

alopurinol. 4

Diet atau pengaturan makanan sesuai jenis batu yang ditemukan :

1. Batu kalsium oksalat

Makanan yang harus dikurangi adalah jenis makanan yang mengandung kalsium oksalat

seperti bayam, daun seledri, kacang-kacangan, kopi, teh, dan coklat. Sedangkan baut

22

Page 23: Makalah Blok 20 Ureterolithiasis Katarina

kalsium fosfat : mengurangi makanan yang mengandung kalsium tinggi seperti : ikan

laut, kerang, daging, sarden, keju dan sari buah.

2. Batu asam urat

Makanan yang dikurangi : daging, kerang, gandum, kentang, tepung-tepungan, saus dan

lain-lain.

3. Batu struvit

Makanan yang dikurangi : keju, telur, buah murbai, susu dan daging.

4. Batu cystin

Makanan yang dikurangi : sari buah, susu, kentang.

Anjurkan pasien banyak minum : 3-4 liter/hari serta olahraga yang teratur. Faktor utama

yang menentukan saturasi oksalat kalsium adalah kalsium dan oksalat. Oksalat

mempunyai potensi jauh lebih besar jika dibanding dengan kalsium sebagai faktor

saturasi di air kemih sehingga untuk menghindari terjadinya kristalisasi kalsium oksalat

yang terpenting adalah mencegah ekskresi oksalat di air kemih. Ekskresi oksalat di air

kemih sebagian berasal dari makanan, tetapi sebagian besar bersumber dari metabolisme

endogen. Dari bahan makanan yang paling banyak mengandung oksalat adalah bayam,

teh, kopi dan coklat. Makanan dengan rendah oksalat merupakan cara yang bermanfaat

untuk mengurangi ekskresi okasalat.

Prognosis

Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu, dan adanya

infeksi serta obstruksi. Makin besar ukuran suatu batu, makin buruk prognosisnya. Letak batu

yang dapat menyebabkan obstruksi dapat mempermudah terjadinya infeksi. Makin besar

kerusakan jaringan dan adanya infeksi karena faktor obstruksi akan dapat menyebabkan

penurunan fungsi ginjal. Pada pasien dengan batu yang ditangani dengan ESWL, 60%

dinyatakan bebas dari batu, sisanya masih memerlukan perawatan ulang karena masih ada

sisa fragmen batu dalam saluran kemihnya. Pada pasien yang ditangani dengan PNL, 80%

dinyatakan bebas dari batu, namun hasil yang baik ditentukan pula oleh pengalaman

operator.1,2

Kesimpulan

Penanganan batu saluran kemih dilakukan dengan pengenalan sedini mungkin.

Tatalaksana awal yang dilakukan adalah evaluasi faktor risiko batu saluran kemih. Terapi

diberikan untuk mengatasi keluhan dan mencegah serta mengobati gangguan akibat batu

23

Page 24: Makalah Blok 20 Ureterolithiasis Katarina

saluran kemih. Pengambilan batu dapat dilakukan dengan pembedahan/litotripsi dan yang

terpenting adalah pengenalan faktor risiko sehingga diharapkan dapat memberikan hasil

pengobatan dan memberikan pencegahan timbulnya batu saluran kemih yang lebih baik.

Daftar Pustaka

1. Longo, Fauci, Kasper, et al. Harrison’s principle of internal medicine. 18th ed. New

york: Mc-Graw Hill; 2011. p.4764-8.

2. Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid I. Edisi 6.

Jakarta: Interna Publishing; 2014. h.2121-7.

3. Papadakis MA, McPhee SJ. Current medical diagnosis and treatment 2015. 45th ed.

New York: McGraw-Hill; 2015. p.933-5.

4. Purnomo B. Buku dasar-dasar urologi. Edisi ke-2. Jakarta: Sagung Seto; 2005.hal.182-

203.

5. Sjamsuhidajat R, Wim de Jong. Buku ajar ilmu bedah. Edisi ke-2. Jakarta: EGC;

2005.hal.678-89.

24