Laporan Kasus

Intra Uterine Growth Restriction (IUGR)

Oleh :

dr. Risa Titis Wijayanti

Pembimbing :

dr. H. Kukuh Hariyanto, Sp.OGDEPARTEMEN/SMF ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSUD DR. SOEROTO

NGAWI

2013

BAB I

PENDAHULUAN

Intra Uterine Growth Restriction (IUGR) atau dalam bahasa Indonesia sering disebut Pertumbuhan Janin Terhambat (IUGR) sangat erat kaitannya dengan angka kematian janin, angka kematian bayi dan angka kejadian penyakit tertentu pada usia dewasa. Pada kebanyakan kasus, IUGR ini disebabkan oleh insufisiensi plasenta tetapi bisa juga oleh karena kondisi lain seperti anomali kongenital, infeksi, penggunaan obat-obatan dan penyebab lain yang belum bisa diketahui yang secara langsung maupun tidak langsung berdampak pada pertumbuhan janin di dalam rahim.

Kejadian IUGR bervariasi, berkisar 4-8% pada negara maju dan 6-30% pada negara berkembang. Hal ini perlu menjadi perhatian karena besarnya kecacatan dan kematian yang terjadi akibat IUGR. Pada kasus-kasus yang sangat parah dapat berakibat janin lahir mati (stillbirth) atau jika bertahan hidup dapat memiliki efek buruk jangka panjang dalam masa kanak-kanak nantinya.

Bagaimanapun juga, studi mengenai IUGR saat ini banyak mendapat tantangan untuk para penelitinya. Pertama, sering kali kegagalan pertumbuhan janin dalam kandungan ini tidak terdeteksi pada masa antenatal, bahkan hampir 1/3 bayi yang secara rutin dilakukan Antenatal Care (ANC) baru terdeteksi adanya gangguan pertumbuhan pada saat mendekati persalinan. Pada kehamilan resiko rendah, bayi dengan gangguan pertumbuhan masih banyak tidak terdeteksi dengan pemeriksaan rutin kehamilan. Kedua, kehamilan yang dicurigai sudah terjadi gangguan pertumbuhan, sebaiknya segera dilahirkan bila bayi didalamnya sudah mampu untuk hidup di luar rahim untuk menghindari gangguan pertumbuhan lebih lanjut bila kehamilan tersebut tetap diteruskan. Sehingga para ahli sukar untuk meneliti patofisiologi sesungguhnya selama bayi di dalam rahim ketika terjadi gangguan pertumbuhan.

Dalam tugas kali ini, penulis ingin memaparkan pentingnya memahami beberapa penyebab IUGR bagi dokter umum sehingga dokter umum sebagai penyedia pelayanan kesehatan lini awal mampu melakukan skrining faktor resiko terjadinya IUGR pada suatu kehamilan dan dapat merencanakan rujukan terencana yang lebih dini. Penetalaksanaan suatu kehamilan dengan dugaan IUGR juga penting untuk dipahami agar angka kematian janin, angka lahir mati dan angka kecacatan dapat ditekan seminimal mungkin.

1.2 Rumusan masalah

1. Apakah yang dimaksud dengan IUGR?

2. Apakah klasifikasi IUGR?3. Apakah etiologi terjadinya IUGR?

4. Bagaimanakah patofisiologi IUGR?

5. Apakah tanda dan gejala IUGR?

6. Bagaimanakah cara mendiagnosis IUGR?

7. Apakah komplikasi yang dapat timbul dari IUGR?

8. Bagaimana penatalaksanaan IUGR?

9. Bagaimana faktor resiko IUGR?

10. Bagaimana pencegahan IUGR?

1.3 Tujuan Umum

Untuk mengetahui gambaran dan pengetahuan dalam mendeteksi dini serta penanganan dalam IUGR

1.4 Tujuan Khusus

1.4.1 Dokter Internship mampu menjelaskan definisi IUGR

1.4.2 Dokter Internship mampu mengetahui tentang permasalahan IUGR

1.4.3 Dokter Internship mampu membuat suatu perencanaan tindak lanjut dari IUGR

1.5 Manfaat1.5.1 Bagi Institusi

Institusi mampu memberikan pengarahan yang tepat mengenai IUGR

1.5.2 Bagi Tenaga Kesehatan

Tenaga kesehatan mampu mengetahui tanda-tanda pada persalinan premature dengan IUGR sehingga dapat mengantisipasi hal tersebut serta penangannya dan dapat memberikan informasi kepada masyarakatPENUTUP

Kesimpulan

Intra Uterine Growth Restriction (IUGR) atau yang biasa dikenal sebagai Pertumbuhan Janin Terhambat (IUGR) adalah suatu keadaan dimana terjadi gangguan nutrisi dan pertumbuhan janin yang mengakibatkan berat badan lahir dibawah batasan tertentu dari usia kehamilannya.

Penyebab pertumbuhan terhambat ini dapat dilihat dari penyebab ibu, janin dan plasnta. Untuk penangannya dapat dilakukan langkah pertama dalam menangani IUGR adalah mengenali pasien-pasien yang mempunyai resiko tinggi untuk mengandung janin kecil. Langkah kedua adalah membedakan janin IUGR dengan janin yang kecil tetapi sehat. Langkah ketiga adalah menciptakan metode adekuat untuk pengawasan janin pada pasien-pasien IUGR dan melakukan persalinan di bawah kondisi optimal.

Saran

Agar dapat mengurangi angka kejadian IUGR, disarankan kepada setiap ibu hamil agar lebih memperhatikan kehamilannya, terutama pada asupan gizinya, istirahat yang cukup dan rutin memeriksakan kehamilannya pada tenaga kesehatan. Untuk para penyedia pelayanan kesehatan terutama dalam hal ini adalah dokter umum, agar mampu menyeleksi pasien-pasien dengan faktor resiko tinggi terjadinya kehamilan dengan IUGR dan dapat merencananakan rujukan yang tepat waktu, serta penanganan kehamilan IUGR dengan seoptimal mungkin untuk menurunkan angka kematian bayi maupun ibu.BAB I

PENDAHULUAN

1.1Latar Belakang

Intra Uterine Growth Restriction (IUGR) atau dalam bahasa Indonesia sering disebut Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT) sangat erat kaitannya dengan angka kematian janin, angka kematian bayi dan angka kejadian penyakit tertentu pada usia dewasa. Pada kebanyakan kasus, IUGR ini disebabkan oleh insufisiensi plasenta tetapi bisa juga oleh karena kondisi lain seperti anomali kongenital, infeksi, penggunaan obat-obatan dan penyebab lain yang belum bisa diketahui yang secara langsung maupun tidak langsung berdampak pada pertumbuhan janin di dalam rahim.

Kejadian IUGR bervariasi, berkisar 4-8% pada negara maju dan 6-30% pada negara berkembang. Hal ini perlu menjadi perhatian karena besarnya kecacatan dan kematian yang terjadi akibat IUGR. Pada kasus-kasus yang sangat parah dapat berakibat janin lahir mati (stillbirth) atau jika bertahan hidup dapat memiliki efek buruk jangka panjang dalam masa kanak-kanak nantinya.

Bagaimanapun juga, studi mengenai IUGR saat ini banyak mendapat tantangan untuk para penelitinya. Pertama, sering kali kegagalan pertumbuhan janin dalam kandungan ini tidak terdeteksi pada masa antenatal, bahkan hampir 1/3 bayi yang secara rutin dilakukan Antenatal Care (ANC) baru terdeteksi adanya gangguan pertumbuhan pada saat mendekati persalinan. Pada kehamilan resiko rendah, bayi dengan gangguan pertumbuhan masih banyak tidak terdeteksi dengan pemeriksaan rutin kehamilan. Kedua, kehamilan yang dicurigai sudah terjadi gangguan pertumbuhan, sebaiknya segera dilahirkan bila bayi didalamnya sudah mampu untuk hidup di luar rahim untuk menghindari gangguan pertumbuhan lebih lanjut bila kehamilan tersebut tetap diteruskan. Sehingga para ahli sukar untuk meneliti patofisiologi sesungguhnya selama bayi di dalam rahim ketika terjadi gangguan pertumbuhan.

Dalam tugas kali ini, penulis ingin memaparkan pentingnya memahami beberapa penyebab IUGR bagi dokter umum sehingga dokter umum sebagai penyedia pelayanan kesehatan lini awal mampu melakukan skrining faktor resiko terjadinya IUGR pada suatu kehamilan dan dapat merencanakan rujukan terencana yang lebih dini. Penetalaksanaan suatu kehamilan dengan dugaan IUGR juga penting untuk dipahami agar angka kematian janin, angka lahir mati dan angka kecacatan dapat ditekan seminimal mungkin.

1.2Rumusan masalah

Dengan memperhatikan latar belakang masalah diatas, dapat dirumuskan masalah mengenai IUGR sebagai berikut:11. Apakah yang dimaksud dengan IUGR?

12. Apakah klasifikasi IUGR?13. Apakah etiologi terjadinya IUGR?

14. Bagaimanakah patofisiologi IUGR?

15. Apakah tanda dan gejala IUGR?

16. Bagaimanakah cara mendiagnosis IUGR?

17. Apakah komplikasi yang dapat timbul dari IUGR?

18. Bagaimana penatalaksanaan IUGR?

19. Bagaimana faktor resiko IUGR?

20. Bagaimana pencegahan IUGR?

1.3 Tujuan

1.3.1 Tujuan UmumUntuk mengetahui gambaran dan pengetahuan dalam mendeteksi dini serta penanganan dalam IUGR

1.3.2 Tujuan Khusus1. Mampu menjelaskan definisi IUGR2. Mampu mengetahui tentang permasalahan IUGR3. Mampu membuat suatu perencanaan tindak lanjut dari IUGR4. Salah satu upata pencegahan IUGR dengan meminimalkan faktor resiko eksternal1.4 Manfaat

1.4.1 Bagi Institusi

Institusi mampu memberikan pengelolaan yang tepat mengenai IUGR

1.4.2 Bagi Tenaga Kesehatan

Tenaga kesehatan mampu mengetahui tanda-tanda pada persalinan premature dengan IUGR sehingga dapat mengantisipasi hal tersebut serta penangannya dan dapat memberikan informasi kepada masyarakatBAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Intrauterine Growth Restriction (IUGR)Definisi menurut WHO (1969), janin yang mengalami pertumbuhan yang terhambat adalah janin yang mengalami kegagalan dalam mencapai berat standart atau ukuran standart yang sesuai dengan usia kehamilannya. Definisi yang sering dipakai adalah bayi-bayi yang mempunyai berat badan dibawah 10 persentil dari kurva berat badan bayi yang normal. Dalam 5 tahun terakhir, istilah Retardation pada Intra Uterine Growth Retardation (IUGR) telah berubah menjadi Restriction oleh karena Retardation lebih ditekankan untuk mental.Intra Uterine Growth Restriction (IUGR) atau dalam bahasa Indonesia seringkali disebut Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT) adalah janin dengan berat badan kurang atau sama dengan 10 persentil atau lingkaran perut kurang atau sama dengan 5 persentil atau Femur Length (Fl)/Abdominal Circumference (AC) > 24. Hal tersebut dapat disebabkan berkurangnya perfusi plasenta, kelainan kromosom, dan faktor lingkungan atau infeksi (Maulik, 2009). Penentuan IUGR juga dapat ditentukan secara USG dimana biometri tidak berkembang secara bermakna setelah dua minggu.2.2. Klasifikasi IUGRSecara klinis IUGR dibedakan atas dua tipe, yaitu tpe I (simetris) dan tipe II (asimetris). Kedua tipe ini mempunyai perbedaan dalam etiologi, terapi dan prognosisnya. (Lin, 1984; Manning, 1991) Berikut ini adalah dua macam IUGR yang kita kenal, yaitu:

1. IUGR Simetris

Jika faktor yang menghambat pertumbuhan terjadi pada awal kehamilan, saat hiperplapsi (biasanya karena kelainan kromosom dan infeksi), akan menyebabkan IUGR yang simetris. Jumlah sel berkurang, tetapi ukuran sel fetus normal tetapi secara umum terjadi kekurangan yang menyeluruh pada badan. Badan dan kepala neonatus proporsional tetapi berukuran kecil dibawah nilai standar (gangguan pertumbuhan yang proporsional), termasuk lingkar kepala turun dibawah persentil 10 dan ukuran otak kurang. Penampilan klinisnya proporsinya tampak normal karena berat dan panjangnya sama-sama terganggu (secara proporsional bayi ini cenderung kecil), sehingga ponderal indeksnya normal.

Secara permanen, gangguan pada fase hiperplasi ini akan menghambat pertumbuhan janin dan prognosisnya jelek, termasuk berakibat buruk yang permanen seperti adanya kekurang perhatian pada masa kanak-kanaknya, gelisah, dan perilaku bermasalah yang dihubungkan dengan jeleknya hasil akademik yang ditunjukkan.

2. IUGR Asimetris

Jenis IUGR ini jumlahnya kira-kira 70% dari semua kasus IUGR. Gangguan pertumbuhan janin asimetris memiliki waktu kejadian lebih lama dibandingkan gangguan pertumbuhan janin simetris. Akibat dari kekurangan nutrisi dan defisiensi plasenta pada trimester kedua dan ketiga kehamilan menyebabkan berbagai macam gangguan maternal yang meliputi hipoksia, vaskular, renal hematologic, dan gangguan kesehatan lingkungannya.Jika faktor yang menghambat pertumbuhan terjadi pada saat kehamilan lanjut, saat hipertrofi, yaitu saat dimana jumlah total sel normal tetapi ukurannya lebih kecil, akan menyebabkan ukuran selnya berkurang, menyebabkan IUGR yang asimetris yang prognosisnya lebih baik. Ciri-ciri janin pada IUGR tipe ini adalah ukuran badannya tidak proporsional, biasanya ukuran kepala lebih besar daripada ukuran perut janin. Lingkaran perutnya kecil, skeletal dan kepala normal, ponderal indeksnya abnormal. (Wolstenholme, 2000; Peleg, 1998).

Sedangkan ciri-ciri neonatus yang lahir dengan IUGR tipe ini adalah badan mengandung sedikit lemak subkutan dan tampak panjang kurus. Secara umum cadangan otot kurang, turgor kulit yang jelek, rambut yang tipis, perut yang keriput dan sutura terpisah dengan lebar, menunjukan asymmetrical IUGR. Pada postnatal, terjadi kematangan pertumbuhan dan perkembangan pada bayi, dan berpotensi untuk perkembangan intelektual yang sangat baik, sehingga prognosisnya pun lebih baik daripada IUGR tipe simetris.

Diperkirakan, 70% - 80% hambatan pada pertumbuhan fetus adalah type 2. IUGR ini seringkali berhubungan dengan penyakit ibu seperti Hipertensi kronis, gangguan ginjal, Diabetus Mellitus dengan vaskulopaty, dan yang lainnya.

2.3 Etiologi

Terdapat 3 faktor utama yang menyebabkan gangguan pertumbuhan janin, antara lain:

1. Faktor Maternal

a. Riwayat kehamilan dengan bayi KMK atau IUGR sebelumnyaRiwayat IUGR atau KMK sebelumnya secara tidak langsung akan mempengaruhi kehamilan berikutnya pada ibu. Sebaiknya bila ada riwayat sebelumnya, dicari faktor penyebab IUGR pada kehamilan lalu sehingga pada kehamilan berikut dapat dilakukan usaha pencegahan yang maksimal.b. Ibu dengan postur tubuh kecil atau tinggi kurang dari 145 cmSeorang ibu dengan postur tubuh kecil biasanya akan melahirkan bayi yang kecil juga, karena pertumbuhan bayi ini juga akan menyesuaikan ukuran bentuk tubuh ibu, kecuali bila ada faktor yang dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan janin, seperti pada ibu yang menderita diabetes, bayinya bisa menjadi makrosomia.c. Peningkatan berat badan dan intake gizi yang buruk (10.000 kaki)Jika terpajan pada lingkungan yang hipoksik secara kronis, beberapa janin mengalami penurunan berat badan yang signifikan. Janin dari wanita yang tinggal di dataran tinggi biasanya mempunyai berat badan lebih rendah daripada bayi yang tinggal di dataran rendah.k. Anemia termasuk hemoglobinopathy kronisAnemia adalah salah satu penyulit kehamilan yang sering terjadi, terutama anemia defisiensi besi (ADB). Anemia pada ibu hamil disebabkan oleh berbagai macam penyebab, antara lain: terjadi peningkatan kebutuhan zat bes untuk pertumbuhan janin, kurangnya asupan zat besi pada makanan yang dikonsumsi ibu hamil, pola makan ibu terganggu akibat mual sealama kehamilan, adanya kecenderungan rendahnya cadangan zat besi (Fe) pada wanita akibat persalinan sebelumnya dan menstruasi. Efek anemia bagi ibu dan janin bervariasi dari ringan sampai berat. Bila kadar hemoglobin lebih rendah dari 6 g/dL, maka dapat timbul komplikasi yang signifikan pada ibu dan janin. Kadar hemoglobin serendah itu tidak dapat mencukupi kebutuhan oksigen dan nutrisi pada janin sehingga pertumbuhan janin di dalam rahim dapat terhambat.2. Faktor Plasenta dan tali pusat

a. Insufisiensi vaskular uteroplasentaSecara terminologis, arti insufisiensi plasenta adalah adanya gangguan pada anatomi dan fisiologi plasenta dimana plasenta tidak mampu memberikan nutrisi dan oksigen yang adekuat pada janin. Secara sederhana, insufisiensi plasenta adalah adanya gangguan fungsi plasenta sehingga menimbulkan gangguan pertumbuhan dan perkembangan janin. Etiologi dari insufisiensi plasenta ini dapat bermacam-macam, antara lain:

1. Riwayat obstetri yang buruk/Bad Obstetric History (BOH), toksemia gravidarum, penyakit ginjal, diabetes mellitus, isoimunisasi, perbedaan Rhesus, gemelli dan postmaturitas

2. Gangguan vaskularisasi dan plasentasi, sehingga sehingga terjadi infark yang menyebabkan gangguan fungsi plasenta

3. Isoimunisasi rhesus, yang dapat berakibat kegagalan jantung janin dan kemudian terjadi gangguan fungsi plasenta

Untuk mengetahui apakah ada insufisiensi plasenta, dapat dilakukan pemeriksaan USG, amnioskopi, stress test janin, pengukuran kadar estriol urine dalam 24 jamm , pengukuran jumlah hormon HPL dalam darah dan enzim alkaline phosphatase dan oksitosinase.b. Kelainan anatomis plasenta

Berbagai macam kelainan anatomis yang dapat menyebabkan gangguan aliran nutrisi dan oksigen pada janin sehingga memungkinkan terjadinya IUGR antara lain:

1. Kematian Jaringan Plasenta (Infark plasenta)Infark plasenta dimulai dengan terjadinya endoteritis pembuluh darah vilus diikuti oleh proses nekrosis. Kemudian darah membuku di ruangan intervili dengan diseratai penumpukan fibrin, lalu terjadi infark. Adapun yang dimulai dengan endometritis pada desidua. Pengaruh infark terhadap kehamilan antara lain terjadinya hambatan pertumbuhan janin oleh karena suplai nutrisi dan oksigen ke janin tidak adekuat.2. Abberant cord insertions

3. Umbilical vascular thrombosis and hemangiomas

4. Premature placental separation

5. Small placenta/Thin Placenta (Placenta Kurus)3. Faktor Janin/Fetal

a. Infeksi kongenital seperti CytoMegaloVirus (CMV) sifilis, rubella, varicella, toxoplasmosis, tuberculosis, HIV, malaria kongenitalInfeksi intrauterine adalah penyebab lain dari hambatan pertumbuhan janin. Diperkirakan infeksi intrauterine meningkatkan kecepatan metabolisme pada janin tanpa kompensasi peningkata transportasi substrat oleh plasenta sehingga pertumbuhan janin menjadi abnormal.b. Aneuploidi/kelainan kromosom: Triploidy, Trisomi 13, 16, 18 dan 211. Triploidy

Triploidy adalah kelainan kromosom yang langka, janin dengan triploidy atau sindroma triloid memiliki set ekstra kromosom dalam sel mereka. Satu set kromosom pada orang normal memiliki 23 kromosom dan disebut satu set haploid. Tiga set, atau 69 kromosom yang disebut set triploid. Sel yang normal memiliki 46 kromosom, 23 diwarisi dari ibu dan 23 sisanya diwarisi dari ayah. Janin dengan triploidy mewarisi set ekstra kromosom dari salah satu orang tua. Triploidy adalah kondisi yang sangat berbahaya, karena janin dengan kelainan ini jarang bertahan hidup sampai lahir. Banyak yang keguguran spontan selama trimester pertama atau lahir mati sebelum mencapai aterm. Beberapa bayi yang bertahan akan memiliki cacat lahir yang berat, termasuk diantaranya adalah pertumbuhan terhambat, penyakit jantung bawaan, defek pada ginjal seperti cystic kidney dan cacat pada neural tube (spine bifida). Bayi dengan triploidy biasanya tidak akan bisa bertahan lebih dari beberapa hari post partum.

2. Trisomi 13/Sindroma PatauTrisomi 13 disebabkan oleh adanya 3 untai kromosom 1 pada tiap sel penderita, sehingga jumlah total kromosom pada tiap selnya adalah 47. Kelainan ini dapat menyebabkan gangguan berat pada perkembangan otak, jantung, ginjal, bibir dan rongga mulut (CLP), juga pertumbuhan jari tangan dan kaki. Namun kelainan ini sangat jarang terjadi dengan frekuensi 1 dari 8.000 sampai 10.000 bayi yang lahir dan biasanya jika gejalanya sangat berat dapat menyebabkan kematian beberapa jam atau beberapa minggu setelah dilahirkan.

3. Trisomi 16

Trisomi 16 adalah trisomi yang paling sering ditemukan pada abortus spontan dan hampir selalu letal bagi janin dalam keadaan nonmosaik (Lindor, 1993). Bercak-bercak trisomi 16 di plasenta disebut mosaikisme plasenta berbatas tegas, yang menyebabkan insufisiensi plasenta yang mungkin menyebabkan banyak kasus gangguan pertumbuhan janin yang sebelumnya tidak dapat diterangkan. Pada kehamilan-kehamilan ini, kelainan kromosom terbatas di plasenta.

4. Trisomi 18/Sindroma EdwardBerlawanan dengan gangguan pertumbuhan ringan dan bervariasi yang menyertai trisomi 21, janin dengan trisomi 18 hampir selalu mengalami gangguan yang signifikan. Dalam satu penelitian neonatus dengan trismo 18, 10 diantara 11 bayi mempunyai berat kurang dari 2500 gram saat lahir (Moerman et al, 1982). Kegagalan pertumbuhan telah ditemukan sejak trimester pertama. Pada trimester kedua, ukuran tulang panjang biasanya turun dibawah persentil ketiga dan pada umumnya, ekstremitas atas mengalami gangguan lebih parah daripada ekstremitas bawah (Droste, 1992). Hambatan pertumbuhan dalam derajat tertentu juga sering ditemukan pada janin trisomi 13, tetapi umumnya tidak seberat trisomi 18.

5. Trisomi 21/Sindroma DownMeskipun kegagalan pertumbuhan menonjol pada anak-anak dengan trisomi 21, gangguan pertumbuhan janin umumnya ringan (Pryor, 1966). Bahkan rata-rata berat lahir mereka adalah 2900 gram. Setelah trimester pertama, panjang semua tulang panjang pada janin dengan trisomi 21 lebih pendek daripada janin normal, sehingga kelainan kromosom type ini erat kaitannya dengan IUGR tipe simetris. (Fitzsimmons et al, 1990). Panjang femur yang pendek dan hipoplasia falang tengah tercatat meningkat frekuensinya pada trisomi 21.c. Gangguan imprinting: Russel Silver SyndromeRussel Silver Syndrome adalah kondisi genetik yang sangat langka, bentuk pengkerdilan primordial dimana tubuh lebih kecil dari yang seharusnya, bahkan sebelum kelahiran. Fenomena tersebut hanya terjadi pada satu dari 100.000 bayi yang lahir. Penyebab sindroma ini tidak diketahui. Banyak kasus terjadi pada keluarga yang tidak memiliki riwayat gangguan tersebut. Sebuah cacat genetik pada kromosom 7 yang disebut dengan Maternal Uniparental Disomy (UPD) telah diidentifikasi di sekitar 10% dari individu. Pada bayi dengan Russel Silver Syndrome terjadi kelainan sejak di dalam rahim, dimana bayi tersebut mengalami pertumbuhan lambat, berat lahir rendah, pendek dan perbedaan dalam ukuran kedua sisi tubuh. d. Pertumbuhan tidak seimbang pada kehamilan multipelKehamilan dengan dua janin atau lebih kemungkinan besar dipersulit oleh pertumbuhan kurang pada salah satu atau kedua janin dibanding dengan janin tunggal normal. Hambatan pertumbuhan dilaporkan terjadi pada 10 s/d 50 persen bayi kembar.e. Twin to twin transfusion syndrome

Twin to twin transfusion syndrome (TTTS) adalah suatu keadaan dimana terjadi transfusi darah intrauterine dari janin ke janin yang lain pada kehamilan kembar. TTTS merupakan akibat dari ketidakseimbangan yang kronis dari transfusi antar janin kembar yang terjadi melalui anastomosis pembuluh darah plasenta pada kehamialn kembar monochorion. Janin donor akan menjadi anemis, oliguria dan mengalami pertumbuhan yang terhambat, sedangkan janin penerima (resipien) menjadi polisitemia, poliuria, hipervolemia dan potensial menjadi hidropik (Foetal hydrops). (Roeshadi, 2012)Di RSU Dr. Soetomo Surabaya, penyebab IUGR yang terbanyak adalah oleh karena preeklampsia/eklampsia yaitu sebnyak 79%, kemudian disusul dengan penyebab hipertensi sebanyak 17%, dan 3,4% dari kehamilan dengan KMK di 4 senter fetomaternal menderita cacat bawaan.

2.4 Faktor Resiko

Kecurigaan akan IUGR ditegakkan berdasarkan pengamatan faktor-faktor resiko dan ketidaksesuaian tinggi fundus uteri dengan umur kehamilannya (Miller, 1972; manakalata 2002). Tetapi kurang akuratnya pemeriksaan klinis dalam meramalkan kejadian IUGR pada umumnya disebabkan oleh:

1. Kesalahan dalam menentukan umur kehamilan

2. Kesalahan dalam cara pengukuran tinggi fundus uteri

3. Adanya fenomena trimester terakhir, yaitu bayi-bayi yang tersangka IUGR pada kehamilan 28-34 minggu, kemudian menunjukkan pertumbuhan yang cepat pada kehamilan 36-39 minggu.

Saat ini, beberapa faktor resiko terjadinya bayi IUGR sudah teridentifikasi, sehingga pada ibu yang memiliki faktor resiko tinggi untuk terjadinya IUGR diharapkan mendapatkan perhatian khusus dan ante natal care yang memadai untuk mendeteksi adanya gangguan pertumbuhan janin yang lebih dini.

Berikut ini adalah beberapa faktor resiko IUGR secara umum, antara lain:

1. Lingkungan sosio-ekonomi yang rendah

2. Riwayat IUGR dalam keluarga

3. Riwayat obstetri yang buruk

4. Berat badan sebelum hamil dan selama kehamilan yang rendah

5. Komplikasi obstetri dalam kehamilan

6. Komplikasi medik dalam kehamilan

(LIN CC, 1984)

Sedangkan adapun faktor resiko IUGR sebelum dan selama kehamilan:

1. Faktor yang terdeteksi sebelum kehamilan

Riwayat IUGR atau bayi lahir mati sebelumnyaWanita dengan riwayat pernah mengandung bayi IUGR memiliki resiko 50% lebih tinggi di kehamilan selanjutnya, dan pemantauan secara seriap pada trimester ketiga sebaiknya dilakukan. Riwayat bayi lahir mati juga menjadi indikasi yang kuat untuk dilakukan pemeriksaan antepartum yang lebih intensif, karena lebih dari separuh kejadian bayi lahir mati dengan anatomi yang normal berhubungan dengan IUGR. Bayi lahir mati dengan umur kurang dari 32 minggu kehamilan dikatakan memiliki hubungan yang kuat dengan terjadinya IUGR. Riwayat bayi lahir mati nampaknya suatu faktor resiko yang signifikan, terutama dengan hipertensi atau IUGR. Riwayat penyakit kronisBerbagai macam penyakit kronis yang diderita ibu juga memiliki dampak yang cukup besar terhadap bayi yang dikandungnya. Seperti penyakit Diabetes mellitus (DM), wanita dengan DM memiliki peningkatan resiko melahirkan bayi makrosomi yang dapat meningkatkan resiko morbiditas dan mortalitas perinatal. Ibu dengan penyakit hipertensi kronis terutama yang tidak terkontrol juga meningkatkan resiko melahirkan bayi dengan IUGR, sehingga ditekankan perlunya seorang calon ibu melakukan pemeriksaan sebelum merencanakan kehamilan. (Figueras et al, 2013)

Riwayat APS (Antiphospholipid syndrome)Sindrom Anti Fosfolipid (APS) adalah penyakit multi sistemik, ditandai dengan trombosis vena atau arteri, atau komplikasi obstetri tertentu, dan adanya antibodi antifosfolipid (APAS). Antibodi Antifosfolipid pada kehamilan berhubungan dengan keguguran berulang, pertumbuhan janin terhambat/PJT, preeklampsia, kelahiran prematur atau kematian janin lahir. APS ini menyebabkan fungsi plasenta yang abnormal oleh karena trombosis lokal, kemungkinan terjadinya gangguan perfusi plasenta sehingga dapat menyebabkan hambatan pada pertumbuhan janin. Indeks massa tubuh yang rendahIndeks massa tubuh yang rendah pada ibu dikhawatirkan terjadinya kekurangan gizi yang kronis sehingga nantinya bila ibu dengan BMI yang rendah ini hamil, nutrisinya tidak mencukupi untuk pertumbuhan janin, yang dapat meningkatkan kejadian IUGR. Maternal hypoksiaIbu dengan riwayat hipoksia kronis seperti ibu yang menderita penyakit asma yang tidak terkontrol, penyakit jantung bawaan atau ibu yang tinggal pada ketinggian tertentu (>10.000 kaki) memiliki resiko mengalami pertambahan berat badan selama kehamilan yang lebih rendah dibandingkan dengan ibu yang tidak memiliki resiko terjadinya hipoksia, sehingga pada ibu yang dicurigai terjadi hipoksia kronis perlu dilakukan pemeriksaan dan monitoring secara ketat terhadap pertumbuhan janin.2. Faktor yang terdeteksi selama kehamilan

Peningkatan MSAFP/hCGMSAFP atau Maternal Serum Alpha Fetoprotein adalah glikoprotein yang diproduksi oleh yolk sac, beredar dalam sirkulasi janin dan keluar melalui urin ke dalam cairan amnion. Walaupun fungsinya belum diketahui tetapi Alfa Fetoprotein (AFP) merupakan protein serum yang utama dalam tubuh janin. Kadarnya dalam serum dan cairan amnion meningkat sampai usia kehamilan 13 minggu kemudian akan menurun dengan cepat. AFP masuk dalam sirkulasi ibu melalui difusi melewati membran plasenta dan mungkin ditransport melalui sirkulasi plasenta. Pemeriksaan AFP dalam serum ibu biasanya dilakukan pada usia kehamilan 15-22 minggu, namun sensitivitas yang terbesar pada usia 16-18 minggu. Hasilnya dipengaruhi oleh usia ibu, berat badan, ras, status diabetes, dan jumlah janin. Peningkatan AFP lebih besar dari atau sama dengan 2.0 sampai 2.5 MOM (Multiple of Median) merupakan indikasi meningkatkan resiko anomali kongenital terutama yang berkaitan dengan dinding abdomen dan neural tube janin. Tetapi nilai pemeriksaan ini bermakna jika peningkatan kadar AFP terjadi pada trimester kedua kehamilan, bukan pada trimester terakhir. (Anfusso, 2007) Riwayat konsumsi obat-obatan tertentu Obat-obatan tertentu terutama yang bersifat teratogenik harus dihindari oleh ibu hamil agar tidak terjadi kecacatan terhadap bayi yang dikandungnya. Obat yang bersifat teratogenik ini dapat menyebabkan berbagai macam gangguan terhadap janin/malformasi kongenital sehingga dapat menghambat pertumbuhannya di dalam rahim. Obat-obat yang harus dihindari oleh ibu karena sifatnya yang teratogenik sudah dijelaskan pada bahasan sebelumnya. Perdarahan pervaginam dari cavum uteriPerdarahan pervaginam ini dapat disebabkan oleh berbagai macam penyebab antara lain aborsi dan gangguan implantasi plasenta, sehingga ibu dengan riwayat perdarahan pervaginam dianjurkan untuk kontrol kehamilan yang lebih ketat oleh karena resiko untuk terjadinya hambatan pertumbuhan janin akan lebih besar. Kelainan plasentaBerbagai macam kelainan plasenta terutama kelainan anatomis dapat menyebabkan gangguan aliran nutrisi dan oksigen pada janin sehingga kemungkinan terjadinya IUGR pada bayi akan meningkat. Partus prematurusPartus preterm atau kelahiran yang terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu erat kaitannya dengan kejadian IUGR. Partus prematurus ini dipicu oleh berbagai macam penyebab, antara lain terjadinya gangguan perkembangan janin oleh karena faktor fetus (seperti fetal distress, kehamilan multiple, eritoblastosis, fetal hydrops), plasenta (antara lain disfungsi plasenta, plasenta previa, abruptio placentae) dan ibu (preeklampsia, penyakit kronik ibu, infeksi, riwayat penggunaan obat tertentu). Sehingga bila terjadi gangguan pada ketiga faktor tersebut, angka kejadian terjadinya IUGR akan semakin tinggi dan dapat memicu terjadinya partus prematurus. Janin yang lahir prematur harus dilakukan pemeriksaan yang menyeluruh oleh karena dikhawatirkan akan lahir dengan anomali kongenital. Kehamilan ganda/multipelDibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan kembar meningkatkan resiko mortalitas dan morbiditas bayi baru lahir. Pencapaian berat badan optimal yang tidak tercapai selama kehamilan, terutama yang sering terjadi pada kehamilan ganda atau multiple akan meningkatkan resiko terjadinya hambatan pertumbuhan janin, sehingga ibu dengan kehamilan ganda atau multiple memerlukan monitoring selama kehamilan yang sangat penting. Pemeriksaan klinis dinilai kurang tepat untuk penilaian pertumbuhan janin, sehingga khusus pada kehamilan dengan janin lebih dari satu sebaiknya dilakukan pemeriksaan ultrasound/USG saat janin berumur 28 minggu untuk menentukan taksiran berat janin masing-masing. Kurangnya pertambahan BB selama kehamilan Kurangnya pertambahan BB selama kehamilan erat kaitannya dengan asupan nutrisi pada ibu atau terjadinya penyakit kronis atau infeksi yang sedang berlangsung, sehingga bila pertambahan BB ibu selama kehamilan tidak memenuhi standar, harus dicari penyebabnya sehingga hambatan pertumbuhan janin dapat dihindari.

Usia ekstrem ibu (35 tahun) Usia ekstrem ibu antara lain kurang dari 16 tahun atau lebih dari 35 tahun akan memperngaruhi organ reproduksinya sehingga nantinya dapat mempengaruhi kualitas pertumbuhan janin. (Manakatala, 2002)

2.5 Skrining

Skrining pada populasi umum dilakukan dengan cara mengukur tinggi fundus uteri (TFU) yang diperiksa secara rutin pada waktu pemeriksaan antenatal (ANC) sejak umur kehamilan 20 minggu sampai aterm. Jika ada perbedaan sama atau lebih besar 3 cm dengan kurva standar, perlu dilakukan pemeriksaan ultrasonorafi (USG). (Harper T, 2007) Pada kehamilan yang beresiko terjadinya IUGR, dimana banyak faktor resiko yang teridentifikasi pada suatu kehamilan, pemeriksaan USG dilakukan pertama kali pada kehamilan trimester I untuk konfirmasi Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT). Kemudian pada pertengahan trimester II (18-20 minggu) untuk mencari kelainan bawaan dan kehamilan kembar. Pemeriksaan USG diulang pada umur kehamilan 28-32 minggu untuk deteksi gangguan pertumbuhan dan fisiologi brain sparing effect (oligohidramnion dan pemeriksaan Doppler velocimetry yang abnormal).

Penegakan diagnosis IUGR adalah dengan menentukan estimasi berat janin sama atau kurang dari 10 persentil dan lingkaran perut (Abdominal Circumference/AC) yang sama atau kurang dari 5 persentil atau Femur Length (FL)/Abdominal Circumference (AC) > 24, atau hasil pemeriksaan biometri tidak berkembang setelah 2 minggu yang dilakukan oleh operator yang sama.

Dari pemeriksaan skrining yang dilakukan pada masa kehamilan, seorang janin dapat dicurigai adanya IUGR jika terdapat satu atau lebih tanda-tanda di bawah ini:

1. TFU 3 cm atau lebih dibawah normal

2. Pertambahan berat badan < 5 kg pada UK 24 minggu atau 1

5. Amniotic Fluid Index (AFI) 5 cm atau kurang

6. Sebelum UK 34 minggu plasenta grade 3 dan timbul kalsifikasi7. Ibu merasa gerakan janin berkurang

(MUHC, Guideline)

2.6 Diagnosis

Diagnosis IUGR bisa ditegakkan pada saat janin masih di dalam kandungan dan saat janin sudah dilahirkan. Saat janin belum lahir (antenatal), diagnosis IUGR masih berupa suspek, dan diagnosis pasti dapat ditegakkan setelah bayi lahir (post natal) dengan menilai kematang bayi. Penegakkan diagnosis menjadi sangat penting karena nantinya akan mempengaruhi tatalaksana bayi.I. Diagnosis Antenatal

Secara klinik, awal pertumbuhan janin yang terhambat dikenal setelah 28 minggu. Namun, secara ultrasonografi mungkin sudah dapat diduga lebih awal dengan adanya biometri dan taksiran berat janin yang tidak sesuai dengan usia gestasi. Berikut adalah berbagai pemeriksaan yang dapat mendukung sebuah janin terhambat pertumbuhannya, antara lain:

a. Pemeriksaan Fisik

Palpasi

Akurasinya terbatas, dapat mendeteksi janin KMK sebesar 30%, sehingga perlu tambahan pemeriksaan biometri janin.

Mengukur tinggi fundus uteri (TFU)

Terbatas akurasinya untuk mendeteksi janin KMK, sensitivitas 56-86%, spesifitas 80-93%. Dengan jumlah sample 2941, sensitifitas 27%, spesifisitas 88%. Pengukuran TFU secara serial akan meningkatkan sensitifitas dan spesifisitas.

Berikut ini adalah tinggi fundus uteri sesuai dengan usia kehamilan normal:

Usia Kehamilan (minggu)Taksiran Berat Janin (gram)Tinggi Fundus Uteri (cm)

8

12

16

20

24

26

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43-441

14

100

300

600

800

1000

1175

1350

1501

1675

1825

2001

2160

2340

2601

2725

3001

3250

3501

4001

45012 jari atas symp

3 jari atas symp

pusat-symp

3 jari bawah pusatPusat

3 jari atas pusat

20

21

22-23

23-24

24-25

25-26

27

28

29-30

30-31

32

33

35

37

40

>40

Tabel 2.1 Tinggi Fundus Uteri sesuai dengan Usia Kehamilan

Secara klinis, pemeriksaan tinggi fundus uteri umumnya dalam sentimeter akan sesuai dengan usia kehamilan. Bila lebih rendah sama dengan 3 cm , patut dicurigai adanya IUGR, meskipun sensitivitasnya hanya 40%. b. Pemeriksaan penunjang

1. USG

Sebaiknya kepastian IUGR dapat dibuat apabila terdapat data USG sebelum 20 minggu sehingga pada kehamilan 35 minggu dapat ditentukan secara lebih tepat, karena bila melebihi usia kehamilan 35 minggu, nilai sensitivitas tidak dapat ditentukan.Estimasi berat janin (EFBW) dan abdominal circumference (AC) lebih akurat untuk diagnosis KMK. Pada KRT AC2 = IUGR tipe Simetris (bisa jugasebagai Sesuai Masa Kehamilan (SMK)/AGA)

Dalam penelitian yang dilakukan oleh Weiner dan Robinson yaitu membandingkan hasil diagnosis IUGR melalui USG dibandingkan dengan Ponderal Indeks post natal. Penelitian ini menunjukkan bahwa 40% bayi KMK/SGA diidentifikasi dengan persentil berat lahir tidak mengalami hambatan pertumbuhan menurut Ponderal Indeks. Sebagai perbandingan, 53% neonatus yang didiagnosa IUGR dengan Ponderal Indeks memiliki rata-rata usia kehamilan sesuai dengan persentil berat badan lahir. Karena itu menjadi hal penting dalam mendiagnosis IUGR selama ante natal dalam mengidentifikasi bayi resiko tinggi selama persalinan dan komplikasi selama masa neonates.Ponderal Indek berhubungan erta dengan angka kesakitan dan kematian perinatal dibandingkan dengan persentil berat lahir.Oleh karena itu, penggunaan Ponderal Indek sangat bermanfaat dalam menentukan diagnosis IUGR in utero. Hanya saja metode ini tidak praktis digunakan untuk mengevaluasi Ponderal Indeks in utero. Sebab itu, biasanya digunakan definisi IUGR adalah fetus dengan berat badan di bawah 10 persentil dibandingkan usia kehamilan.b. Penilaian Kematangan Janin

Penilaian kematangan janin post natal bisa menggunakan tiga macam skor berikut:

1. Lubchenco Scale

Ada 3 variabel yang digunakan untuk menilai pertumbuhan janin, yaitu berat badan, panjang badan dan panjang lingkar kepala. Perkembangan masing-masing variable tersebut dibawah persentil 10 menunjukkan adanya IUGR.

Dibawah ini ada kurva pertumbuhan janin intrauterine/Skala Lubchenco yang biasa digunakan:

Kurva 2.1 Skala Lubchenco: Panjang badan terhadap Umur Kehamilan

Kurva 2.2 Skala Lubchenco: Berat badan terhadap Umur Kehamilan

Kurva 2.3 Skala Lubchencho : Panjang lingkar kepala terhadap Umur Kehamilan

2. New Ballard Score

The New Ballard Score adalah serangkaian prosedur yang dikembangkan oleh Dr Jeanne L Ballard, MD untuk menentukan Gestational Age melalui penilaian neuromuskular dan fisik bayi yang baru lahir. Sebetulnya New Ballard Score adalah suatu versi penyederhanaan dari sistem penilaian Dubowitz Score. Pada prosedur ini penggunaan kriteria neurologis tidak tergantung pada keadaan bayi yang tenang dan beristirahat, sehingga lebih dapat diandalkan selama beberapa jam pertama kehidupan. Penilaian menurut Ballard adalah dengan menggabungkan hasil penilaian maturitas neuromuskular dan maturitas fisik, yang dimana masing-masing kriteria pemeriksaan diberi skor dan jumlah skor kedua pemeriksaan tersebut digabungkan, kemudian dengan tabel nilai kematangan dicara masa gestasinya. Dibawah ini ada cara penilaian kematangan janin menggunakan New Ballard Score:

Dengan interpretasi Ballard Score bagai berikut:

Hasil SkorSetara dengan Usia Kehamilan (minggu)

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

5020

22

24

26

28

30

32

34

36

38

40

42

44

Tabel 2.2 Hasil penilaian New Ballard Score dan Interpretasi usia kehamilan

2.7 Penatalaksanaan

Ketika dicurigai adanya kehamilan dengan IUGR, harus segera direncanakan mengenai edukasi yang berkelanjutan, dukungan untuk ibu hamil, rujukan kepada dokter spesialis, follow-up dan evaluasi selanjutnya. Bila didapatkan kondisi fetus yang tidak dapat diobati dan dicurigai adanya anomali kromosom, pemeriksaan surveilans antenatal wajib dilakukan berdasarkan kondisi derajat penyakit ibu maupun bayi.

Tantangan pada penyedia pelayanan kesehatan adalah untuk:

1. Mengidentifikasi bayi yang diduga IUGR terutama mengenai kondisi kesehatan dan resiko yang akan dihadapinya

2. Mengidentifikasi bayi yang kecil tetapi sehat, dan dukungan terhadap kehamilannya agar bayi bisa tumbuh optimal didalam kandungan

Secara umum, penatalaksanaan kehamilan yang dicurgai dengan IUGR dibagi menjadi dua, yaitu pada saat pemeliharaan kehamilan dan saat terminasi kehamilan.

I. Pemeliharaan Kehamilan

Waktu yang tepat untuk dilakukan intervensi dan manajemen IUGR harus berdasarkan penyebab dan derajat berat ringannya IUGR tersebut. Intervensi bisa berupa pengobatan maupun pencegahan. Meskipun studi mengenai terapi untuk IUGR sudah banyak dilakukan, terapi efektif untuk meningkatkan pertumbuhan fetus didalam rahim belum dapat diketahui. Beberapa pengobatan sederhana yang diketahui memiliki efek untuk meningkatkan pertumbuhan janin. Untuk terus memantau keadaan janin didalam rahim, perlu dilakukan fetal surveillance/pemantauan fungsional janin.

Test yang biasanya dipergunakan untuk pemantauan fungsional janin/fetal surveillance adalah Non Stres Test (NST), Biophisic Score (BPS), Amniotic Fluid Index (AFI) dan Doppler Velocimetry dari a. Umbilikalis atau pembuluh darah lainnya. False Negative Rate (FPR) NST 2-3 per 1000, NPV 99,8% dan False Positive Rate (FPR) 80%. NST dilakukan setiap minggu, dua kali perminggu atau setiap hari, tergantung berat ringannya IUGR. BPS efektif untuk memprediksi keluaran perinatal, FNR 0,8 per 1000, NPV 99,9% dan FPR 40%-50%.

Pemantauan biometrik janin dengan USG penting untuk menegakkan diagnosis dini IUGR, akan tetapi yang lebih penting adalah peranan USG dalam menentukan fungsional janin. Hal ini sangat penting oleh karena akan menentukan etiologi, derajat beratnya IUGR, prognosis janin, jenis dan waktu tindakan yang harus diambil.

Selain memantau fungsional janin, perlu juga dilakukan penilaian kesejahteraan janin. Dengan mengetahui kesejahteraan janin, dapat dideteksi ada tidaknya asfiksia pada janin dengan IUGR. Beberapa cara pemeriksaan dapat dikerjakan, antara lain pemeriksaan BPS. Kematian perinatal akibat asfiksi akan meningkat jika nilai skor jumlahnya