PT PLN (PERSERO)

PANGGILAN TES FISIK (LULUS PSIKOTEST)

REKRUTMEN UMUM LOKASI : BANDUNG MELALUI TITIAN KARIR ITB

PT PLN (PERSERO) TINGKAT S1/D.IV/DIII TAHUN 2015

Bersama ini diumumkan daftar nama peserta yang lulus Psikotest dan akan mengikuti tes fisik Rekrutmen

Umum Lokasi : Bandung. Adapun tes fisik akan dilaksanakan pada :

Hari : Rabu

Tanggal : 10 Juni 2015

Waktu : 07.00 WIB s.d Selesai

Lokasi : Laboratorium Pramita

Jl. Moh. Toha No. 163 Bandung

1. Peserta harap hadir 30 menit sebelum jadwal yang ditentukan untuk keperluan administrasi;

2. Membawa KTP/kartu identitas yang berlaku dan kartu peserta;

3. Peserta berpakaian sopan dan rapi, tidak mengenakan jeans, t-shirt atau sandal / sepatu sandal;

4. Peserta agar membawa alat tulis;

5. Peserta mencetak sendiri dan membawa formulir Anamnesa sebagaimana tercantum pada bagian

akhir pengumuman ini dan dibawa saat pelaksanaan tes fisik. Meterai dan foto 3x4 berwarna sudah

ditempel pada saat menyerahkan formulir anamnesa;

6. Setiap pengumuman ataupun Informasi mengenai rekrutmen PLN hanya melalui website PT PLN

(Persero) www.pln.co.id dan akun twitter @rekrutmenpln. Peserta agar berhati-hati terhadap segala

usaha dan bentuk penipuan yang mengatasnamakan rekrutmen PLN. PLN tidak pernah memungut biaya

terhadap keseluruhan proses seleksi;

7. Daftar peserta adalah sebagai berikut :

PT PLN (PERSERO)KANTOR PUSAT

NO NO TES NAMA

1 1505/22/1/11/11982 ADRIANSYAH EKOSAPUTRO S1 ELEKTRO

2 1505/22/1/11/11988 ALAN PONDANG MANIHURUK S1 ELEKTRO

3 1505/22/1/11/11991 ANDI SAPUTRA S1 ELEKTRO

4 1505/22/1/11/11997 ANWAR SIDDIQ SUTEJO S1 ELEKTRO

5 1505/22/1/11/12002 ASEP CEFY S1 ELEKTRO

6 1505/22/1/11/12005 B. RICARDO TAMPUBOLON S1 ELEKTRO

7 1505/22/1/11/12010 CHRISTAFEL CAESAR TAMBUNAN S1 ELEKTRO

8 1505/22/1/11/12012 DAVID TAMPUBOLON S1 ELEKTRO

9 1505/22/1/11/12013 DEANISA HANA RASELLA S1 ELEKTRO

10 1505/22/1/11/12016 DERIL ALVIAN PERMANA S1 ELEKTRO

11 1505/22/1/11/12018 DESTIANY PRAWIDYASARI S1 ELEKTRO

12 1505/22/1/11/12021 DIKI NUGRAHA S1 ELEKTRO

13 1505/22/1/11/12022 DIMAS WALUYO JATI S1 ELEKTRO

14 1505/22/1/11/12023 DUDI LESMANA S1 ELEKTRO

15 1505/22/1/11/12024 DUTA PERMATA KRESNA S1 ELEKTRO

16 1505/22/1/11/12025 DWI WAHYU CAHYO UTOMO S1 ELEKTRO

17 1505/22/1/11/12033 FADLI ALIM S1 ELEKTRO

18 1505/22/1/11/12038 FEBRIYANA RIA SAFITRI NASUTION S1 ELEKTRO

19 1505/22/1/11/12039 FERNANDO S1 ELEKTRO

20 1505/22/1/11/12040 FERRY EKA PERWIRA S1 ELEKTRO

21 1505/22/1/11/12042 FITRA RAHMAT INDYANTO S1 ELEKTRO

22 1505/22/1/11/12043 FRESKI AGUNG PRASETYO S1 ELEKTRO

23 1505/22/1/11/12044 GAFFAR LUTFI SUTARYONO S1 ELEKTRO

24 1505/22/1/11/12046 GHASSANI ACHNIA JOSI S1 ELEKTRO

25 1505/22/1/11/12049 HANIF AGRA S1 ELEKTRO

26 1505/22/1/11/12053 I GUSTI BAGUS WIRA SATYA S1 ELEKTRO

27 1505/22/1/11/12056 ILHAM BIMASKARA S1 ELEKTRO

28 1505/22/1/11/12062 IQBAL FIRMANSYAH S1 ELEKTRO

29 1505/22/1/11/12065 IRFAN SETIAWAN S1 ELEKTRO

30 1505/22/1/11/12073 KINANTI WULANDARI S1 ELEKTRO

31 1505/22/1/11/12074 KRISUNDAY WIDYA BENZENA S1 ELEKTRO

32 1505/22/1/11/12077 M WIDI TRYATNO S1 ELEKTRO

DAFTAR PESERTA TES FISIK

REKRUTMEN UMUM LOKASI : BANDUNG MELALUI TITIAN KARIR ITB

TINGKAT S1/D.IV/D.III TAHUN 2015

BIDANG

1 dari 1

NO NO TES NAMA BIDANG

33 1505/22/1/11/12079 M. ABDURACHMAN ALFATIH S1 ELEKTRO

34 1505/22/1/11/12081 M. ERIZKY SYAPUTRA S1 ELEKTRO

35 1505/22/1/11/12085 MAYA CHAIRYANI SARAGIH S1 ELEKTRO

36 1505/22/1/11/12086 MEGA NUR SONYAWATI S1 ELEKTRO

37 1505/22/1/11/12087 MELATI SURYANI S1 ELEKTRO

38 1505/22/1/11/12092 MUHAMMAD BILAL JULIAN S1 ELEKTRO

39 1505/22/1/11/12096 MUHAMMAD REZA S1 ELEKTRO

40 1505/22/1/11/12098 MUTHIA DWI PERMATA S1 ELEKTRO

41 1505/22/1/11/12099 NABIEL FAROUQI ARVAN ASSILMI S1 ELEKTRO

42 1505/22/1/11/12103 NITI HUTAMI S1 ELEKTRO

43 1505/22/1/11/12104 NOVIA ELPERIDA SIAHAAN S1 ELEKTRO

44 1505/22/1/11/12110 PERTIWI NURUL UTAMI S1 ELEKTRO

45 1505/22/1/11/12115 PUTRI LENGGOGENI S1 ELEKTRO

46 1505/22/1/11/12117 RAHMAYANE H S1 ELEKTRO

47 1505/22/1/11/12119 RANGGA BAYU SAPUTRA S1 ELEKTRO

48 1505/22/1/11/12129 RIZA DICKY SAPUTRA S1 ELEKTRO

49 1505/22/1/11/12132 ROBY YUSA PUTRA S1 ELEKTRO

50 1505/22/1/11/12134 RUDI ASRUDIN S1 ELEKTRO

51 1505/22/1/11/12142 SIGIT MANGGALA PUTRA S1 ELEKTRO

52 1505/22/1/11/12145 SYAIFUL FAHMI S1 ELEKTRO

53 1505/22/1/11/12151 WAHYU NURSYIAM S1 ELEKTRO

54 1505/22/1/11/12154 WINDA SAPUTRI S1 ELEKTRO

55 1505/22/1/11/12155 YAUMUL FAUZI S1 ELEKTRO

56 1505/22/1/11/12164 ZULFADLI ISLAMI S1 ELEKTRO

57 1505/22/1/12/12165 ABD. AZIS RESKIAWAN M. S1 ELEKTRONIKA

58 1505/22/1/12/12168 ACHMAD ZUHER ZAMRONI S1 ELEKTRONIKA

59 1505/22/1/12/12170 ADIO PERWIRA S1 ELEKTRONIKA

60 1505/22/1/12/12173 ADITYO PRANOWO S1 ELEKTRONIKA

61 1505/22/1/12/12174 ADRIANTO GHAFARA S1 ELEKTRONIKA

62 1505/22/1/12/12175 AGITA INDRAPUTRI S1 ELEKTRONIKA

63 1505/22/1/12/12178 AHMAD IRFAN YUSUF S1 ELEKTRONIKA

64 1505/22/1/12/12179 AKHMAD PUJA HESA S1 ELEKTRONIKA

65 1505/22/1/12/12180 ALIA RIZKINAWATI S1 ELEKTRONIKA

66 1505/22/1/12/12181 AMALIA NURKHASANAH S1 ELEKTRONIKA

67 1505/22/1/12/12182 ANDHIKA DHANISWARA DWIPUTRANTO S1 ELEKTRONIKA

68 1505/22/1/12/12186 ANDRI DWI SEPTIAN HADI S1 ELEKTRONIKA

69 1505/22/1/12/12187 ANGGARA ANDI PRATAMA S1 ELEKTRONIKA

70 1505/22/1/12/12189 ANTONIO CHRISTIAN SIMANJUNTAK S1 ELEKTRONIKA

2 dari 2

NO NO TES NAMA BIDANG

71 1505/22/1/12/12191 ARDYAN LAWRENCE S1 ELEKTRONIKA

72 1505/22/1/12/12195 CANDRA HERU S1 ELEKTRONIKA

73 1505/22/1/12/12196 DANNY AGUS TRYAN S1 ELEKTRONIKA

74 1505/22/1/12/12201 DIANITA FITRIANI POGRAM S1 ELEKTRONIKA

75 1505/22/1/12/12202 DIANTHIKA PUTERI ANDINI S1 ELEKTRONIKA

76 1505/22/1/12/12203 DINI YASA ISTIQOMAH S1 ELEKTRONIKA

77 1505/22/1/12/12204 DWIKA SAPUTRA S1 ELEKTRONIKA

78 1505/22/1/12/12206 ENDANG RUSIANA S1 ELEKTRONIKA

79 1505/22/1/12/12207 FAIZAL ANGGORO S1 ELEKTRONIKA

80 1505/22/1/12/12209 FANNY ANANTA MARPALINDA S1 ELEKTRONIKA

81 1505/22/1/12/12213 FIRMAN TRIYANTO S1 ELEKTRONIKA

82 1505/22/1/12/12214 FIRMANSYAH LUKMAN S1 ELEKTRONIKA

83 1505/22/1/12/12215 FX DWIYANTO MEAS S1 ELEKTRONIKA

84 1505/22/1/12/12218 GERY BISMA GENTINA S1 ELEKTRONIKA

85 1505/22/1/12/12219 GEST ELLHASYA S1 ELEKTRONIKA

86 1505/22/1/12/12220 HARIS MUTTAQIN S1 ELEKTRONIKA

87 1505/22/1/12/12222 HERNANDO GANDHI S1 ELEKTRONIKA

88 1505/22/1/12/12224 I PUTU ARYA SUARSANA S1 ELEKTRONIKA

89 1505/22/1/12/12226 IKHWANUL KHAIRI S1 ELEKTRONIKA

90 1505/22/1/12/12227 IMAM SHALAHUDDIN TONAZIZ S1 ELEKTRONIKA

91 1505/22/1/12/12228 INDAH YULIRIANA S1 ELEKTRONIKA

92 1505/22/1/12/12233 JEZZY DWI PUSPO S1 ELEKTRONIKA

93 1505/22/1/12/12236 KOKO FRIANSA S1 ELEKTRONIKA

94 1505/22/1/12/12237 LA ODE ARUDANI PAMUNGKAS S1 ELEKTRONIKA

95 1505/22/1/12/12238 LISA ANJANI ARTA S1 ELEKTRONIKA

96 1505/22/1/12/12239 LISTY AMALIA S1 ELEKTRONIKA

97 1505/22/1/12/12241 LULUK DWI SAPUTRO S1 ELEKTRONIKA

98 1505/22/1/12/12244 MANOTO J F MANALU S1 ELEKTRONIKA

99 1505/22/1/12/12250 MUHAMMAD NURDIN RAHMANI S1 ELEKTRONIKA

100 1505/22/1/12/12251 MUHAMMAD REZA ALFATIKA S1 ELEKTRONIKA

101 1505/22/1/21/12474 NUR MUHAMMAD AZIS S1 ELEKTRONIKA

102 1505/22/1/12/12253 OKKY DERMAWAN S1 ELEKTRONIKA

103 1505/22/1/12/12255 PANJI SETYO SUHARSO S1 ELEKTRONIKA

104 1505/22/1/12/12256 PHILIP TOBIANTO DAELY S1 ELEKTRONIKA

105 1505/22/1/12/12260 RATIH ANGGRAENY S1 ELEKTRONIKA

106 1505/22/1/12/12266 RIEZA RIJKY PURNAMA S1 ELEKTRONIKA

107 1505/22/1/12/12268 RIO LENARDO KARO KARO S1 ELEKTRONIKA

108 1505/22/1/12/12269 RIVANDY LONDONG ALLO S1 ELEKTRONIKA

3 dari 3

NO NO TES NAMA BIDANG

109 1505/22/1/12/12272 RIZALUN IQBAL S1 ELEKTRONIKA

110 1505/22/1/12/12273 RIZKI FADILLAH S1 ELEKTRONIKA

111 1505/22/1/12/12275 RIZKIAWAN S1 ELEKTRONIKA

112 1505/22/1/12/12279 SABILA ROSYADI S1 ELEKTRONIKA

113 1505/22/1/12/12280 SANDI SUMADI S1 ELEKTRONIKA

114 1505/22/1/12/12281 SAPTA AGUSTINUS MALENDE S1 ELEKTRONIKA

115 1505/22/1/12/12283 SHOBRI MULYONO S1 ELEKTRONIKA

116 1505/22/1/12/12288 VANY SURYANINGSIH S1 ELEKTRONIKA

117 1505/22/1/12/12289 VENNY VERDAWATY S1 ELEKTRONIKA

118 1505/22/1/12/12291 WIDYA NUR ARIFIN S1 ELEKTRONIKA

119 1505/22/1/12/12294 YOSE PRADICKSA S1 ELEKTRONIKA

120 1505/22/1/12/12295 YUDHA BANNI PRAMONO S1 ELEKTRONIKA

121 1505/22/1/21/12394 ADI KURNIA WIJAYANTO S1 INDUSTRI

122 1505/22/1/21/12398 ALFITRA S1 INDUSTRI

123 1505/22/1/21/12399 ANANDA SATRIA ADITAMA S1 INDUSTRI

124 1505/22/1/21/12400 ANDINA ANGGARANI S1 INDUSTRI

125 1505/22/1/21/12402 ANDRIANTO PURWA GUMILAR S1 INDUSTRI

126 1505/22/1/21/12404 APRIANDI AZWAR S1 INDUSTRI

127 1505/22/1/21/12407 ARI KURNIAWAN S1 INDUSTRI

128 1505/22/1/21/12410 BENNY YANUARSIH S1 INDUSTRI

129 1505/22/1/21/12411 BERNANDO BONA TIUS SIANIPAR S1 INDUSTRI

130 1505/22/1/21/12412 BRAMANTYA SUSENO S1 INDUSTRI

131 1505/22/1/21/12414 CHINTYA KOMALA SARI S1 INDUSTRI

132 1505/22/1/21/12415 DAMAR HIDAYAH JIWANDANA S1 INDUSTRI

133 1505/22/1/21/12421 DESY HAFRIYANI S1 INDUSTRI

134 1505/22/1/21/12422 DEVI LISNAWATI S1 INDUSTRI

135 1505/22/1/21/12433 FEBRIAN DWI SURYA S1 INDUSTRI

136 1505/22/1/21/12434 FEBRIANTIKA ANIMO S1 INDUSTRI

137 1505/22/1/21/12436 FRANCISCUS SULISTIYO NUGROHO S1 INDUSTRI

138 1505/22/1/21/12439 GHAZI NAUFAL MUAZD S1 INDUSTRI

139 1505/22/1/21/12441 GINA NURFITRIANI S1 INDUSTRI

140 1505/22/1/21/12445 IGNATIUS ADI SUSANTYO S1 INDUSTRI

141 1505/22/1/21/12447 INDRI APRIYANI S1 INDUSTRI

142 1505/22/1/21/12448 INTAN TRESNA HARTIKA S1 INDUSTRI

143 1505/22/1/21/12456 LAILA LATHIFAN S1 INDUSTRI

144 1505/22/1/21/12457 LILIS SOFIYATI S1 INDUSTRI

145 1505/22/1/21/12458 LUTHFI DITYA PUTRI S1 INDUSTRI

146 1505/22/1/21/12462 MEGASARI GINTING S1 INDUSTRI

4 dari 4

NO NO TES NAMA BIDANG

147 1505/22/1/21/12465 MICHAEL NORMAN HAPSORO S1 INDUSTRI

148 1505/22/1/21/12466 MOHAMAD TAUFIK S1 INDUSTRI

149 1505/22/1/21/12467 MOHAMAD TAUFIQ S1 INDUSTRI

150 1505/22/1/21/12470 NADIA KHAIRUNNISA S1 INDUSTRI

151 1505/22/1/21/12471 NADYA ANISSA PUTRI S1 INDUSTRI

152 1505/22/1/21/12472 NANDA THERESIA S1 INDUSTRI

153 1505/22/1/21/12480 RANDY RIVALDI S1 INDUSTRI

154 1505/22/1/21/12483 RIANA CHARISMAWARDANI S1 INDUSTRI

155 1505/22/1/21/12484 RINANTI PRABUDIHAYU SUHARJO S1 INDUSTRI

156 1505/22/1/21/12485 RINDA TURESYA S1 INDUSTRI

157 1505/22/1/21/12488 RIZAL RIZQIANSYAH S1 INDUSTRI

158 1505/22/1/21/12493 ROSSI WIYANTI S1 INDUSTRI

159 1505/22/1/21/12497 SISKA SENTOSA S1 INDUSTRI

160 1505/22/1/21/12499 SURYA PRAKOSA S1 INDUSTRI

161 1505/22/1/21/12501 TANIA RAMA NOFRI S1 INDUSTRI

162 1505/22/1/21/12503 TETUKOADI WIWID PAMBUDI S1 INDUSTRI

163 1505/22/1/21/12509 WINDA ZAIRINA S1 INDUSTRI

164 1505/22/1/21/12516 ZAKIYAH ASH-SHOFI S1 INDUSTRI

165 1505/22/1/21/12517 ZALDY ZULFIKAR S1 INDUSTRI

166 1505/22/1/13/12305 ADITYA YOGA PRATAMA S1 MESIN

167 1505/22/1/13/12307 ADITYO RACHMADI S1 MESIN

168 1505/22/1/13/12309 AGUNG SYUKRIADINATA S1 MESIN

169 1505/22/1/13/12312 ALEKSANDER YORIS HERDIYANTO S1 MESIN

170 1505/22/1/13/12313 AMALIANTY S1 MESIN

171 1505/22/1/13/12319 CHIKAL NOVIANSYAH S1 MESIN

172 1505/22/1/13/12324 DINO PRAKASA S1 MESIN

173 1505/22/1/13/12328 FABERTO SUBRIDA S1 MESIN

174 1505/22/1/13/12333 GEORGE MAGER S1 MESIN

175 1505/22/1/13/12335 HEDDY RIYANDI ISHAK S1 MESIN

176 1505/22/1/13/12339 HIDAYAT RAMADHAN S1 MESIN

177 1505/22/1/13/12352 MUHAMMAD ZAYD ARIFUDDIN ISTIQAMAH S1 MESIN

178 1505/22/1/13/12356 NURSEPTIAN PRATOMO S1 MESIN

179 1505/22/1/13/12358 OGY PRIMA YUDI S1 MESIN

180 1505/22/1/13/12367 ROLAND DIMAS WINATA S1 MESIN

181 1505/22/1/13/12370 SAHAT PARULIAN S1 MESIN

182 1505/22/1/13/12379 TOMMY AGUNG SETIAWAN S1 MESIN

183 1505/22/1/13/12382 UMAR MUCHTAR S1 MESIN

184 1505/22/1/13/12388 YONESA PUTRA S1 MESIN

5 dari 5

NO NO TES NAMA BIDANG

185 1505/22/1/13/12391 YULI ANGGRAINI S1 MESIN

186 1505/22/1/13/12393 ZAIDI OKTARI S1 MESIN

187 1505/22/1/31/12519 ANISSA AYU WULANSIH D3 ELEKTRO

188 1505/22/1/31/12528 GUSTI AYU DYAH ADNYA PRANITHA D3 ELEKTRO

189 1505/22/1/31/12530 IYAN HILMAN MULYANA D3 ELEKTRO

190 1505/22/1/31/12534 MUHAMMAD ANGGA OKTARIAJI D3 ELEKTRO

191 1505/22/1/31/12536 NUR MAULIDYA D3 ELEKTRO

192 1505/22/1/32/12541 AMI RAHAYUNI D3 ELEKTRONIKA

193 1505/22/1/32/12542 ANGGAN KARYAT D3 ELEKTRONIKA

194 1505/22/1/32/12548 DIAN RAMADANI D3 ELEKTRONIKA

195 1505/22/1/32/12551 ERLANGGA YUDA PERMANA D3 ELEKTRONIKA

196 1505/22/1/32/12552 FITRIAH APRIYANI D3 ELEKTRONIKA

197 1505/22/1/32/12555 JUWANDI D3 ELEKTRONIKA

198 1505/22/1/32/12559 NURUL MULYA RAHAYU D3 ELEKTRONIKA

199 1505/22/1/32/12562 RIKY OVILE D3 ELEKTRONIKA

200 1505/22/1/32/12566 SUCI WULANSARI D3 ELEKTRONIKA

201 1505/22/1/38/12629 AINI FAZRIANI D3 INFORMATIKA

202 1505/22/1/38/12630 AJI SUROSO D3 INFORMATIKA

203 1505/22/1/38/12633 ARDHI SOFYAN WIBOWO D3 INFORMATIKA

204 1505/22/1/38/12634 ARIEF BUDIMAN D3 INFORMATIKA

205 1505/22/1/38/12636 BOBY ANDRI SIBARANI D3 INFORMATIKA

206 1505/22/1/38/12637 DICKY PRATAMA ROSADI D3 INFORMATIKA

207 1505/22/1/38/12638 DILLA AGHISTIA FAJRINA D3 INFORMATIKA

208 1505/22/1/38/12642 EIDELBERT SUHERIANTO SINAGA D3 INFORMATIKA

209 1505/22/1/38/12645 FACHRUL ANGGA KUSUMAH D3 INFORMATIKA

210 1505/22/1/38/12647 FRANKI HALBERD D3 INFORMATIKA

211 1505/22/1/38/12649 HELMI TRISAM WIDOWATI D3 INFORMATIKA

212 1505/22/1/38/12660 MARSHEILLA MUSTIKA D3 INFORMATIKA

213 1505/22/1/38/12665 NOVAN TAUFIQ HERDIANSYAH D3 INFORMATIKA

214 1505/22/1/38/12667 NURUL FARIDA D3 INFORMATIKA

215 1505/22/1/38/12668 PUJO DWI ARYANTO D3 INFORMATIKA

216 1505/22/1/38/12669 RD. YAYUANA SABRINA SUPRIADI D3 INFORMATIKA

217 1505/22/1/38/12677 SRI KURNIATI D3 INFORMATIKA

218 1505/22/1/38/12680 TONI FIRNANDES D3 INFORMATIKA

219 1505/22/1/38/12685 YOGI WARSOYO D3 INFORMATIKA

220 1505/22/1/38/12686 YUNITA RAHMAWATI D3 INFORMATIKA

221 1505/22/1/47/12687 ANDRIAN DZATNIKA PUTRA D3 KEUANGAN

222 1505/22/1/47/12689 BARKAH SUPARMAN D3 KEUANGAN

6 dari 6

NO NO TES NAMA BIDANG

223 1505/22/1/47/12692 DEWI JAYANTI D3 KEUANGAN

224 1505/22/1/47/12693 EGI RIZKI AGUSTIN D3 KEUANGAN

225 1505/22/1/47/12696 FANI FAUJIAH D3 KEUANGAN

226 1505/22/1/47/12706 RIJAL SEPTIANA D3 KEUANGAN

227 1505/22/1/47/12711 ROY IRVAN DEWANGGA D3 KEUANGAN

228 1505/22/1/35/12617 FITRIA PUTRI DWI PAMUNGKAS D3 KIMIA

229 1505/22/1/35/12619 HENDRI SYAMSIAR D3 KIMIA

230 1505/22/1/35/12621 INDRA KUSDWIATMAJA D3 KIMIA

231 1505/22/1/35/12625 SRI ENDAH WAHYUNI D3 KIMIA

232 1505/22/1/35/12626 WINA PUSPITA ASIH D3 KIMIA

233 1505/22/1/35/12627 YAYANG ADE SUPRANA D3 KIMIA

234 1505/22/1/42/12730 FAIZAL ABDULLAH D3 MANAJEMEN

235 1505/22/1/42/12737 IRA KUSMIRA D3 MANAJEMEN

236 1505/22/1/42/12739 ISTIQAMAH D3 MANAJEMEN

237 1505/22/1/42/12748 NUGRAHA RACHMANAPUTRA D3 MANAJEMEN

238 1505/22/1/42/12755 SILVINA ANDRIANI D3 MANAJEMEN

239 1505/22/1/34/12595 ARIF DWI HARYADI D3 SIPIL

240 1505/22/1/34/12599 DHANI ARIF KURNIAWAN D3 SIPIL

241 1505/22/1/34/12601 FADILA HAFZIANI D3 SIPIL

242 1505/22/1/34/12603 FERRY RIZKI RACHMAWAN D3 SIPIL

243 1505/22/1/34/12604 FITRIA RACHMAWATI PRATIWI D3 SIPIL

244 1505/22/1/34/12606 JEFRIANSYAH D3 SIPIL

245 1505/22/1/34/12608 OKTAVIANI YUNITA D3 SIPIL

246 1505/22/1/34/12609 RIZKA KAMELYA D3 SIPIL

247 1505/22/1/34/12610 RIZKY JULISTYA PUTRA D3 SIPIL

-oOo-

JAKARTA, 08 JUNI 2015TIM REKRUTMEN

7 dari 7

PT PLN (PERSERO)

1

FORMULIR ANAMNESA CALON PEGAWAI

Lokasi Tes : ___________________

Tanggal : ___________________

Nomor Lab. : ___________________ (Kolom ini diisi petugas)

IDENTITAS PESERTA

1. Nama :

2. No. Tes :

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

4. Tempat/Tgl Lahir :

5. Status : Kawin / Duda / Janda / Belum Menikah*)

6. Alamat : ________________________________________________________________

________________________________________________________________

RIWAYAT PEMERIKSAAN KESEHATAN

Apakah Anda pernah mengikuti tes kesehatan sebelumnya : Ya / Tidak *)

Jika jawaban Anda ya, maka :

1. Lokasi : ______________

2. Tanggal : ____ Bulan ____ Tahun ____

3. Keperluan: ___________

4. Hasil : Lulus / Tidak *)

RIWAYAT PENYAKIT

1. Penyakit yang pernah diderita (beri tanda pada pilihan Anda) :

Berilah tanda () apabila kondisi-kondisi tersebut pernah Anda alami atau Anda alami selama 3 bulan terakhir

Penyakit/Kondisi Ya Tidak Tdk Tahu Penyakit/Kondisi Ya Tidak Tdk Tahu Penyakit/Kondisi Ya Tidak Tdk Tahu

Saluran Nafas Saluran Cerna Sendi & Tulang

Sinusitis Typhoid Radang Sendi/Rematik

Bronchitis Muntah Darah Penyakit Lain

Batuk Darah Sulit BAB Alergi Makanan

TBC Sakit Lambung/Maag Makanan : ..

Radang Paru Penyakit Kuning Alergi Obat

Asma Penyakit Kantung Empedu

Obat :

Sesak Nafas Buang Air Besar Berdarah

Tetanus

Ginjal & Saluran Kemih Sering Diare Pingsan

Sulit Buang Air Kecil

Gangguan Menelan Pelupa

Radang Saluran Kemih

Kulit & Kelamin Gangguan Pendengaran

FOTO 3X4

PT PLN (PERSERO)

2

Penyakit Ginjal Cacar Air Sakit Pinggang

Kencing Batu Jamur Kulit Tumor Ganas/Kangker

Jaringan Syaraf Penyakit Kelamin Penyakit Jiwa

Radang Selaput Otak/meningitis

Jantung TBC Kulit

Gegar Otak Serangan Jantung TBC Tulang & Lainnya

Polio Nyeri dada Campak

Ayan/Epilepsi Rasa Berdebar Malaria

Stroke/Lumpuh Tekanan Darah Tinggi Diabetes

Sakit Kepala Pembuluh Darah Gangguan Tidur

Kelenjar Ambeien/Wasir

Penyakit Gondok/Thyroid

Varises

2. Pengobatan jangka waktu yang lama: pernah / tidak pernah *)

Penyakit apa: _____________ Kapan: ____________ Jenis obat : ___________________

3. Riwayat Merokok :

a. Jumlah : ____ batang / hari

b. Mulai Merokok : _______________

4. Riwayat konsumsi alkohol :

a. Jumlah : ________ gelas / sloki / botol / hari

b. Mulai konsumsi : _____________________________

c. Jenis : _____________________________

5. Kejadian Lain :

a. Kecelakaan : pernah / tidak Kapan ___________ Jenis Kecelakaan _________

b. Operasi : pernah / tidak Kapan ___________ Jenis Operasi ____________

c. Dirawat di Rumah Sakit : pernah / tidak Kapan ___________ Jenis Operasi ____________

6. Penyakit dalam keluarga :

a. Ayah

b. Ibu

c. Saudara Kandung

d. Penyakit yang pernah diderita :

(sesuaikan dengan nomor 1) ________________ oleh ____________(ayah /ibu /saudara kandung)

KEBIASAAN KHUSUS

1. Pola makan / diet khusus : _______________________________

2. Olah raga : Jenis ___________ Rutin / Tidak Rutin*) Frekuensi / minggu*) ____________

3. Lain-Lain : ____________________________________________________________________

PT PLN (PERSERO)

3

Demikian keterangan di atas Saya berikan dengan sesungguhnya dan saya bersedia dinyatakan gugur dalam seleksi PLN jika ternyata Saya memberikan keterangan yang tidak benar.

__________ , _________ 2015 Mengetahui, Peserta Seleksi

Dokter Pemeriksa ( ) ( )

Materai Rp 6000