MANAGEMENT LUKA BAKAR LISTRIK

PENDAHULUAN

Luka bakar akibat listrik memiliki kekhususan, karenanya luka bakar akibat listrik

tegangan tinggi dihadapkan pada mortalitas tinggi sedangkan luka bakar listrik akibat

tegangan rendah diikuti kerusakan jaringan dengan progresifitas yang berjalan lambat, namun

memiliki morbiditas dan mortalitas tinggi 1,2. Kerusakan jaringan tubuh dibedakan dalam dua

golongan. Pertama, disebabkan oleh arus listrik melalui jaringan tubuh (electrical shock) dan

jenis kedua, disebabkan oleh arc (percikan ,ledakan, letupan, electrical flash) energi listrik3,4.

Di Amerika Serikat, sekitar 1000 kematian per tahun akibat dari electrical injuries, dengan

tingkat kematian 3-5%. Klasifikasi cedera listrik umumnya berfokus pada sumber daya (petir atau

listrik), tegangan (tegangan tinggi atau rendah ), dan jenis arus (bolak-balik atau langsung), yang

masing-masing dikaitkan dengan pola cedera tertentu.

KARAKTERISTIK LISTRIK

Karakteristik listrik serta sifat berbagai jaringan menentukan derajat kerusakan dan

memberikan prediksi mengenai kemungkinan yang terjadi, morbiditas bahkan mortalitas.

Beberapa karakteristik listrik yang perlu diketahui antara lain adalah tegangan(voltage), arus

listrik, resistensi dan konduksi 5,6.

Tegangan adalah gaya elektromotif atau perbedaan potensial listrik. Semakin besar

tegangan listrik yang dialirkan ke jaringan yang memiliki resistensi relatif tetap,

semkin besar arus yang dialirkan

Arus listrik (electric current) adalah aliran litrik, ada dua yaitu arus bolak balik

(alternating current, AC) dan satu arah (direct current, DC)

Arus DC tegangan tinggi menimbulkan spasme muscular, menyebabkan

korban terpental menjauhi sumber arus. Hal ini mengakibatkan waktu paparan dengan

arus relatif singkat, namun diikuti kemungkinan timblnya taruma tumpul

Arus AC lebih berbahaya, karena menyebabkan kontraksi muskular kontinu,

tetatni, dan timbul bila serat-serat otot mendapat stimulasi 40-110 kali per detik.

Biasanya semakin tinggi tegangan dan kekuatannya, maka semakin besar

kerusakan yang ditimbulkan oleh kedua jenis arus listrik tersebut. Kekuatan arus

listrik diukur dalam ampere. 1 miliampere (mA) sama dengan 1/1,000 ampere. Pada

arus serendah 60-100 mA dengan tegangan rendah (110-220 volt), AC 60 hertz yang

mengalir melalui dada dalam waktu sepersekian detik bisa menyebabkan irama

jantung yang tidak beraturan, yang bisa berakibat fatal. Arus bolak-balik lebih dapat

menyebabkan aritmia jantung dibanding arus searah. Arus dari AC pada 100 mA

dalam seperlima detik dapat menyebabkan fibrilasi ventrikel dan henti jantung.

Efek yang sama ditimbulkan oleh DC sebesar 300-500 mA.

Jika arus langsung mengalir ke jantung, misalnya melalui sebuah pacemaker, maka

bisa terjadi gangguan irama jantung meskipun arus listriknya jauh lebih rendah

(kurang dari 1 mA).

Resistensi dan konduksi. Resistensi adalah tahanan jaringan atau oposisi terhadap

aliran listrik, sedangkan konduksi adalah kapasitas jaringan menyampaikan

(mengalirkan arus listrik).

Tahanan yang terbesar terdapat pada kulit tubuh, akan menurun

besarnya pada tulang, lemak, urat saraf, otot, darah dan cairan tubuh.

Tahanan kulit rata - rata 500 - 10.000 ohm.

Di dalam lapisan kulit itu sendiri bervariasi derajat resistensinya, hal ini

bergantung pada ketebalan kulit dan jumlah relatif dari folikel rambut, kelenjar

keringat dan lemak. Kulit yang berkeringat lebih jelek daripada kulit yang kering.

Menurut hitungan Cardieu, bahwa berkeringat dapat menurunkan tahanan sebesar <

1,000 ohm.2,5

Arus listrik banyak yang melewati kulit, karena itu energinya banyak yang

dilepaskan di permukaan. Jika resistensi kulit tinggi, maka permukaan luka bakar

yang luas dapat terjadi pada titik masuk dan keluarnya arus, disertai dengan

hangusnya jaringan diantara titik masuk dan titik keluarnya arus listrik. Tergantung

kepada resistensinya, jaringan dalam juga bisa mengalami luka bakar.

Tahanan tubuh terhadap aliran listrik juga akan menurun pada keadaan demam

atau adanya pengaruh obat-obatan yang mengakibatkan produksi keringat meningkat.

Pertimbangkan tentang ”transitional resistance”, yaitu suatu tahanan yang menyertai

akibat adanya bahan-bahan yang berada di antara konduktor dengan tubuh atau antara

tubuh dengan bumi, misalnya baju, sarung tangan karet, sepatu karet, dan lain-lain.

KLASIFIKASI LUKA BAKAR

Derajat Luka Bakar

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan

kimia, petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan - jaringan yang lebih dalam.1

Membedakan luka bakar ringan dengan luka bakar yang lebih serius tergantung dari

tingkat kerusakan jaringan tubuh. Adapun derajat luka bakar meliputi :2

a. Derajat 1

Luka bakar tingkat satu adalah luka bakar paling ringan, hanya mengenai lapisan

kulit yang paling luar (epidermis). Kulit biasanya memerah, bengkak dan mungkin

terasa sakit. Lapisan luar kulit tidak terbakar semua.

Gambar 1 Luka bakar derajat 1

b. Derajat 2

Luka bakar ini disebut juga partial thickness burn (luka bakar parsial), artinya luka

bakar mengenai sebagian dari ketebalan kulit (epidermis dan sebagian dermis).

Ditandai dengan munculnya lepuhan dan kulit langsung menjadi merah dan muncul

bercak - bercak. Rasa nyeri hebat dan terjadi pembengkakan merupakan tanda dan

gejala lainnya.

Gambar 2 Luka bakar derajat 2

c. Derajat 3

Luka bakar ini disebut juga full thickness burn, yang mengenai seluruh ketebalan

kulit (epidermis dan dermis, lebih dalam hingga mencapai subkutan). Luka bakar ini

yang paling serius. Pada luka bakar tingkat tiga biasanya terdapat bagian yang hitam

seperti arang. Orang tersebut akan mengalami rasa sakit yang hebat atau apabila

terjadi kerusakan saraf yang luas, ia cuma merasa sedikit sakit atau tidak sakit sama

sekali.

Gambar 3 Luka bakar derajat 3

Luas Area

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan

nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:2

1) Kepala dan leher : 9%

2) Lengan masing-masing 9% : 18%

3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%

4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%

5) Genetalia/perineum : 1%

Berdasarkan berat/ringan luka bakar , diperoleh beberapa kategori luka bakar menurut American Burn

Association

1. Luka bakar berat/kritis ( Major burn)

a) Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas usia 50 tahun

b) Derajat II-III >25% pada kelompok usia selain disebutkan pada butir pertama.

c) Luka bakar pada muka , telinga, tangan, kaki, dan perineum

d) Adanya cedera pada jalan nafas ( cedera inhalasi ) tanpa memperhitungkan luas luka

bakar.

e) Luka bakar listrik tegangan tinggi

f) Disertai trauma lainnya

g) Pasien-pasien dengan resiko tinggi

2. Luka bakar sedang ( moderate burn )

a) Luka bakar dengan luas 15-25 % pada dewasa dengan luka bakar derajat tiga < 10 %

b) Luka bakar dengan luas 10-20 % pada anak usia <10 tahun atau dewasa >40 tahun

dengan luka bakar derajat tiga < 10 %

c) Luka bakar dengan derajat tiga <10% pada anak maupun dewasa yang tidak

mengenai muka, telinga, kaki dan perineum

3. Luka bakar ringan

a) Luka bakar dengan luas < 15% pada dewasa

b) Luka bakar dengan luas < 10% pada anak dan usia lanjut

c) Luka bakar dengan luas < 2% pada segala usia , tidak mengenai muka,telinga, kaki

dan perineum.

PENGARUH LISTRIK TERHADAP TUBUH

Berdasarkan aspek resistensi dan konduksi ini, dibedakan menjadi dua jenis arus, yaitu

arus langsusng (direk) dan tidak langsung (indirek) yang membedakan dua jenis luka

bakar listrik 3,4.

1. Arus langsung (direk)

Terjadi saat seseorang menyentuh sebuah konduktor yang terhubung dengan arus

listrik. Dampak jaringan listrik diuraikan berikut ini :

o Kulit

Kulit adalah jaringan yang merupakan resistor (namun tidak sebaik tulang) ,

bukan konduktor yang baik (tidak sebaik saraf, pembuluh darah, dan otot).

Karena nya sebagian besar energi listrik diserap oleh kulit terutama di daerah

yang memiliki lapisan keratin tebal (telapak tangan, telapak kaki) dan diubah

menjadi energi panas menimbulkan luka bakar (efek thermal)

Dalam keadadan basah kulit menjadi konduktor yang baik, sehingga tidak ada

energi yang diserap, namun langsung diteruskan ke jaringan dibawahnya.

Kondisi ini menyebabkan electric shock (lectrocotion) pada jaringan yang

letaknya lebih dalam diertai gangguan jantung (aritmia ventricular, cardiac

arrest) tanpa luka bakar sama sekali di permukaan (misal pada bathtub injury)

o Saraf merupakan jaringan tubuh yag didesain untuk menghantarkan aliran

listrik.

Jaringan saraf mengalami kehilangan konduktivitas nya karena mengalami

nekrosis koagulasi.

o Sistem otot dan pembuluh darah karena jaringan-jaringan ini mengandung air

dan kadar elektrolit dengan konsentarsi tinggi sehingga berperan baik sebagai

konduktor.

Otot mengantarkan arus listrik jauh lebih banyak, sekaligus memanasakan

jaringan sekitarnya. Kerusakan otot periosteal dapat terjadi meski otot yang

terletak superficial terlihat normal.

Pembuluh darah mengalami kerusakan paling berat, disebabkan difusi panas

melalui tunika intima. Kerusakan pada pembuluh darah berupa erosi endotel

(diikuti gangguan integritas endotel), adhesi leukosit-trombosit dan

terbentuknya trombus-trombus, trombosis menyebabkan terganggunya aliran

sirkulasi.

o Tulang, lemak dan tendon merupakan resistor yang baik sehingga tidak

menghantarkan listrik namun lebih menimbulkan panas dan mengalami

koagulasi.

2. Arus tidak langsung (indirek)3,4,7

o Arc (percikan listrik)

o Flash

o Step voltage

Sebab kematian karena arus listrik yaitu :

1. Fibrilasi ventrikel

Bergantung pada ukuran badan dan jantung. Dalziel (1961) memperkirakan pada

manusia arus yang mengalir sedikitnya 70 mA dalam waktu 5 detik dari lengan ke

tungkai akan menyebabkan fibrilasi. Yang paling berbahaya adalah jika arus listrik

masuk ke tubuh melalui tangan kiri dan keluar melalui kaki yang berlawanan/kanan.

Kalau arus listrik masuk ke tubuh melalui tangan yang satu dan keluar melalui tangan

yang lain maka 60% yang meninggal dunia.

2. Paralisis respiratorik

Akibat spasme dari otot-otot pernafasan, sehingga korban meninggal karena asfiksia,

sehubungan dengan spasme otot-otot karena jantung masih tetap berdenyut sampai

timbul kematian. Terjadi bila arus listrik yang memasuki tubuh korban di atas nilai

ambang yang membahayakan, tetapi masih di batas bawah yang dapat menimbulkan

fibrilasi ventrikel. Menurut Koeppen, spasme otot-otot pernafasan terjadi pada arus 25-

80 mA, sedangkan ventrikel fibrilasi terjadi pada arus 75-100 mA.

3. Paralisis pusat nafas

Jika arus listrik masuk melalui pusat di batang otak, disebabkan juga oleh trauma pada

pusat-pusat vital di otak yang terjadi koagulasi dan akibat efek hipertermias. Bila aliran

listrik diputus, paralisis pusat pernafasan tetap ada, jantung pun masih berdenyut, oleh

karena itu dengan bantuan pernafasan buatan korban masih dapat ditolong. Hal tersebut

bisa terjadi jika kepala merupakan jalur arus listrik.

4. Luka bakar

Paparan arus yang dihasilkan oleh sumber tegangan rendah (termasuk sumber listrik

rumah tangga) dapat menyebabkan luka bakar di tisu cutaneus disebabkan transformasi

energi listrik kepada energi termal. Luka bakar dapat berupa eritema lokal sehingga luka

bakar derajat berat. Tingkat keparahan luka bakar tergantung pada intensitas arus,

permukaan daerah, dan durasi paparan.

PENATALAKSANAAN

Segera setelah kecelakaan , lakukan penilaian ABC. Intubasi dan pemberian oksigen

mungkin diperlukan. Pemantauan fungsi jantung sangat penting, bila terjadi cardiac arrest,

penatalaksanaan nya mengikuti standar protokol cardiac arrest yag ada.

Airway and breathing

Perhatikan adanya stridor (mengorok), suara serak, dahak berwana jelaga (black sputum),

gagal napas, bulu hidung yang terbakar, bengkak pada wajah.Luka bakar pada daerah orofaring dan

leher membutuhkan tatalaksana intubasi (pemasangan pipa saluran napas ke dalam trakea/batang

tenggorok) untuk menjaga jalan napas yang adekuat/tetap terbuka.Intubasi dilakukan di fasilitas

kesehatan yang lengkap.

Circulation

Penilaian terhadap keadaan cairan harus dilakukan.Pastikan luas luka bakar untuk perhitungan

pemberian cairan.Pemberian cairan intravena (melalui infus) diberikan bila luas luka bakar >10%.Bila

kurang dari itu dapat diberikan cairan melalui mulut.Cairan merupakan komponen penting karena

pada luka bakar terjadi kehilangan cairan baik melalui penguapan karena kulit yang berfungsi sebagai

proteksi sudah rusak dan mekanisme dimana terjadi perembesan cairan dari pembuluh darah ke

jaringan sekitar pembuluh darah yang mengakibatkan timbulnya pembengkakan (edema).Bila hal ini

terjadi dalam jumlah yang banyak dan tidak tergantikan maka volume cairan dalam pembuluh darah

dapat berkurang dan mengakibatkan kekurangan cairan yang berat dan mengganggu fungsi organ-

organ tubuh.

Cairan infus yang diberikan adalah cairan kristaloid (ringer laktat, NaCl 0,9%/normal Saline).

Kristaloid dengan dekstrosa (gula) di dalamnya dipertimbangkan untuk diberikan pada bayi dengan

luka bakar. IV line dengan cateter intravena berdiameter besar untuk memberikan larutan

normal saline atau ringer lactate sesegera mungkin. Dalam pemberian cairan intravena, luas

permukaan luka bakar tidak dapat dijadikan dasar, karena kerusakan yang terjadi di

permukaan tidak sebanding dengan kerusakan struktur jaringan dalam. Arutan isotonic 10-

20ml/kg dapat diberikan pada korbanyang mengalami hipotensi 8,9.

Korban sengatan listrik tegangan tinggi harus dirujuk ke rumah sakit dan pada

kesempatan pertama menjalani pemeriksaan antara lain

- EKG

- Isoenzym jantung

- Urinalisis untuk mendeteksi adanya mioglobin

- Pemeriksaan darah lengkap

- Pemeriksaan lainnya, sesuai jenis trauma yang meyertai

Dalam tatalaksana resusitasi , beberapa hal perlu diperhatikan, anatar lain :

- Bila dijumpai rhabdomyolisis, pemberian cairan adekuat utk mempertahankan

produksi urin : bila dijumpai pigmen heme 1,0-1,5ml/kg/jam, bila tidak dijumpai

pigmen heme 0,5-1,0 ml/kg/jam

- Bila dijumpai cardiac arrest atau kecurigaan trauma intrakranial, retriksi cairan

sangat dianjurkan untuk mencegah edema pulmonar dan peningkatan tekanan

intrakranial

PEMERIKSAAN DAN PENATALAKSANAAN BERDASARKAN PENDEKATAN

SISTEM

1. Trauma pada kepala dan leher

- Trauma kepala merupakan hal yang lazim dijumpai pada trauma akibat

listrik tegangan tinggi. Korban menunjukkan manifestasi berupa luka

bakar dan kerusakan neurologik. Pada korban sengatan petir tidak jarang

dijumpai fraktur basilaris.

- Pada trauma akibat petir, ruptur membran timpani terjadi, umumnya

sekunder dari fraktur basilaris

- Fraktur servikal perlu dicurigai bila korban jatuh dari ketinggian

2. Trauma pada jantung

Cardiac arrest yang disebabkan gangguan irama dalam bentuk asistol atau fibrilasi

ventrikuler merupakan kondisi yang umum dijumpai pada trauma akibat listrik. Pada

trauma listrik tegangan tinggi atau petir, kerap dijumpai cardiac damage atau arrest

yang disebabkan electric shock atau spasme vaskuler. Korban dengan

cardiopulmonary arrest umumnya memiliki prognosis buruk, terutam bila dijumpai

hypoxic brain damage. Meskipun perubahan EKG dan aritmia merupakan kejadian

yang umum dijumpai pada trauma listrik, namun korban yang memerlukan prosedur

tindakan bedah dalam anestesia dalam 48 jam pertama tidak menunjukkan komplikasi

kardiak.

3. Trauma pada ekstrimitas

Pada luka bakar listrik tegangan tinggi , nekrosis otot terjadi pada area yang lebih luas

dibandingkan area kerusakan kulit. Kerap dijumpai compartment syndrom yang

terjadi sekunder akibat iskemi vaskuler dan edem otot.untuk menghindari terjadinya

komplikasi kerusakan otot ini, tindakan bedah seawal mungkin bersifat agresif

diperlukan, terutama decompresive escharotomy, fasciotomy, carpal tunnel release

atau bahkan amputasi.

4. Trauma vaskular

Arteri merupakan sistem dengan aliran sirkulasi tinggi, panas umumnya berkurang

dengan cepat menghasilkan kerusakan yang minimal. Pembuluh vena berbeda karena

aliran relatif lebih lambat. Vascular compromise menyebabkan luka bakar di

permukaan kulit mengalami degradasi disertai nekrosis otot yang progresif.

5. Trauma saraf

Pada trauma akibat listrik tegangan tinggi, gangguan kesadaran umumnya

berlangsung transien. Gejala neurologik umumnya mengalami perbaikan, gangguan

jangka panjang jarang dijumpai. Kerusakan saraf perifer merupakan hal yang umum

terjadi dan memiliki prognosis buruk pada berbagai trauma listrik.

Petunjuk praktis (Guidelines) American Burn Association (ABA) untuk luka bakar listrik 9

I. Pemeriksaan EKG

Standar

Pemeriksaan EKG dilakukan pada semua penderita (baik tegangan tinggi ataupun rendah)

Petunjuk Praktis

1. Dewasa atau anak-anak yang terpapar pada listrik tegangan rendah tana kelainan

EKG, tidak ada riwayat gangguan kesadaran dan tidak ada indikasi rawat lainnya

dapat dipulangkan dari ruang emergensi.

2. Semua penderita dengan riwayat gangguan kesadaran atau riwayat disritmia sebelum

atau pada saat masuk ruangan emergensi harus dilakukan pemeriksaan telemetri.

Penderita yang menunjukkan iskemia pada pemeriksaan EKG harus dirawat dan

dilakukan pemantauan fungsi jantung.

3. Kadar enzim kreatinin kinase termasuk fraksi MB bukan indikator yang baik utk

menggambarkan cedera jantung pasca trauma listrik dan jangan digunakan sebagai

sarana untuk disposisi penderita

Opsi

Penderita dihadapkan pada kemunkinan disritmia yang bersifat fatal. Pemantauan fungsi

jantung merupakan hal yang penting dalam manjemen luka bakar listrik. Tidak ada data yang

menunjang , berapa lama pemantauan dilakukan , apakah dalam 24-48 jam.

II. Evaluasi dan manajemen ekstrimitas atas

Standar

Insufisiensi data untuk menempatkan mangemen ini sebagai standar

Petunjuk Praktis

1. Penderita dengan listrik tegangan tinggi pada ekstrimitas atas harus dirujuk ke

sentrum luka bakar, sesuai dengan kriteria rujukan penderita

2. Indikasi dekompresi bedah adalah kasus-kasus dengan disfungsi neurologik progresif,

vascular compromise, peningkatan tekan intrakompartemen dan ancaman gangguan

sistemik akibat mionekrosis. Dekompresi yang dikerjakan adalah fasiotomi dan

penilaian komponen muscular. Tindakan dekompresi carpal tunnel dilakukan

berdasarkan indikais kasus per kasus

Opsi

Ada beberapa metode yang dapat dikerjakan dalam menentukan dan menilai kerusakan

ekstrimitas , antara lain :

Peningkatan kompartmen dismaping kondisi klinik. Peningkatan di atas 30 mmHg

atau tissue pressure mencapai 10-20mmHg di atas tekanan diastolik menunjukkan

adanya peningkatan komprtmen dan merupakan indikasi melakukan tindakan

dekompresi.

Scan menggunakan Technetium 99m pyrophosphate dapat digunakan

Penilaian menggunakan USG Doppler dapat digunakan untuk menilai perfusi jaringan

Daftar Pustaka

1. Lee RC, Zhang D, Hannig. Biophysical injury mechanism in electrical shock

trauma. Am J Cardiol. 1998; 82: 1125-7

2. Lee RC, Zhang D, Hannig. Biophysical injury mechanism in electrical shock

trauma.Ann Rev of Biomed Engineer. 2000; 2 : 477-509

3. Electric injury. Available in website

http.//www.emedicine.com/derm/topic859.htm

4. Electric injuries . Available in website:

http.//www.bmj.com/cgi/content/full/328/7453/1427

5. Lee RC. Injury by electrical forces: pathophysiology : manifestation and therapy.

Available in website: http.//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

6. Lippestad C, Eriksen J, Vagenes P, Hovik B. Electric Injury. Physiopathology and

priciple treatment

7. Cooper MA. Emergent care of lightning and electrical injuries. Seminars in

Neurology 1995; 15. Available in website :

www.uic.edu/labs/lightninginjury/treatment.html

8. Arnold BD, Purdue GF,Kowalske K. Electrical injury: a 20 year review. J Burn

care Rehabil.2004;25: 479-84

9. Arnoldo B, Klein M, Gibran NS. Practice Guideline for the managementof

electrical injuries. J Burn care Res 2006;27;439-447