BAB I

PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi oleh dokter, jenis yang berat

memperlihatkan morbiditas dan derajat cacat yang relatif tinggi dibandingkan dengan cedera

oleh sebab lain . Biaya yang dibutuhkan juga cukup mahal untuk penanganannnya. Penyebab

luka bakar selain karena api ( secara langsung ataupun tidak langsung ), juga karena pajanan

suhu tinggi dari matahari, listrik maupun bahan kimia. Luka bakar karena api atau akibat tidak

langsung dari api ( misalnya tersiram panas ) banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga.

( Sjamsuhidajat, 2005 )

Dengan memperhatikan prinsip- prinsip dasar resusitasi pada trauma dan penerapannya

pada saat yang tepat diharapkan akan dapat menurunkan sekecil mungkin angka- angka tersebut

diatas. Prinsip- prinsip dasar tersebut meliputi kewaspadaan akan terjadinya gangguan jalan

nafas pada penderita yang mengalami trauma inhalasi, mempertahankan hemodinamik dalam

batas normal dengan resusitasi cairan, mengetahui dan mengobati penyulit- penyulit yang

mungkin terjadi akibat trauma listrik, misalnya rabdomiolisis dan disritmia jantung.

Mengendalikan suhu tubuh dan menjuhkan / mengeluarkan penderita dari lingkungan trauma

panas juga merupakan prinsip utama dari penanganan trauma termal. ( American College of

Surgeon Committee on Trauma, 1997)

Kulit adalah organ kompleks yang memberikan pertahanan tubuh pertama terhadap

kemungkinan lingkungan yang merugikan. Kulit melindungi tubuh terhadap infeksi, mencegah

kehilangan cairan tubuh, membantu mengontrol suhu tubuh, berfungsi sebagai organ eksretori

dan sensori, membantu dalam proses aktivasi vitamin D, dan mempengaruhi citra tubuh. Luka

bakar adalah hal yang umum, namun merupakan bentuk cedera kulit yang sebagian besar dapat

dicegah. ( Horne dan Swearingen, 2000 )

1

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

A. Definisi

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia

dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD

Dr.Soetomo, 2001).

Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera (injuri) sebagai akibat kontak langsung atau

terpapar dengan sumber-sumber panas (thermal), listrik (electrict), zat kimia (chemycal), atau

radiasi (radiation)

Luka bakar merupakan luka yang unik diantara bentuk bentuk luka lainnya , karena luka tersebut

meliputi sejumlah besar jaringan mati (eskar) yang tetap berada pasda tempatnya untuk jangka

waktu. Dengan cepat luka bakar akan didiami oleh bakteri patogen; mengalami eksudasi dengan

perembasan sejumlah besar air, protein serat elektrolit; dan seringkali memerlukan

pencangkokan kulit dari bagian tubuh yang lain untuk menghasilkan penutupan luka yang

permanen. (arif mutaqin,asuhan keperawatan gangguan integumen, salemba medika.2010)

B. Etiologi

Menurut penyebabnya , luka bakar dapat dibagi dalam beberapa jenis, meliputai hal- hal berikut

ini:

1. Panas basah (luka bakar) yang disebakan oleh air panas (misalnya:teko/ minuman)

2. Luka bakar dari lemak panas akibat memasak lemak.

3. Luka bakar akibat api unggun, alat pemanggang, dan api yang disebabkan oleh merokok

di tempat tidur.

4. Benda panas (misalnya radiator).

5. Radiasi (misalnya terbakar sinar matahari).

6. Luka bakar listrik akibat buruknya pemeliharaan peralatan listrik. Mungkin tidak jelas

adanya keruskan kulit, tetapi biasanya terdapat titik masuk dan keluar. Luka bakar

2

tersengat listrik dapat menyebabkan aritmia jantung dan pasien ini harus mendapat

pemantauan jantung minimal selama 24 jam setelah cidera.

7. Luka bakar akibat zat kimia, disebabkan oleh zat asam dan basa yang sering

menghasilkan kerusakan kulit yang luas. Antidot untuk zat kimia harus diketahui dan

digunakan untuk menetralisir efek.

8. Cedera inhalasi terjadi akibat pajanan gas panas, ledakan dan luka bakar pada kepala dan

leher, atau tertahan diruangan yang dipenuhi asap.

C. Karakteristik Luka Bakar

KLASIFIKASI ETIOLOGI

KARAKTERISTIK

PENAMPILAN SENSASI

WAKTU

PENYEMBUH

AN

BEKAS

LUKA

Luka bakar

Superfisial

Terbakar

matahari

Terdapat di

epidermis.

Terdapat

eritema, tetapi

tidak segera

timbul lepuh

Nyeri Penyembuhan

terjadi secara

spontan dalam

waktu 3- 4 hari

Tidak

menimbulkan

jaringan parut

Luka bakar

partial-

thickness

Pajanan air

panas

Meluas ke

epidermis dan

ke dalam

lapisan dermis,

serta

menimbulkan

bula dalam

beberapa menit

Sangat nyeri 7-20 hari Luka bakar

ini biasanya

sembuh tanpa

meninggalkan

jaringan

parut.

Komplikasi

jarang terjadi,

walaupun

mungkin

timbul infeksi

3

sekunder

dalam luka.

Luka bakar

partial-

thickness dalam

Pajanan air

panas,

kontak

langsung

dengan api

atau minyak

panas

Meluas ke

seluruh dermis.

Namun daerah

sekitarnya

biasanya

mengalami luka

bakar derajat

kedua

superfisial yang

sangat nyeri

Nyeri dengan

tekanan parsial

Penyembuhan

beberapa

minggu.

Memerlukan

tindakan

debridement

untuk

membuang

jaringan yang

mati. Biasanya

diperlukan

tandur kulit.

Folikel

rambut

mungkin utuh

dan akan

numbuh

kembali. Pada

luka bakar ini

selalu terjadi

pembentukan

jaringan

parut.

Luka bakar full-

thickness

Pajanan air

panas,

kontak

langsung

dengan api

atau minyak

panas, uap

panas, agen

kimia dan

listrik

tegangan

tinggi

Meluas ke

epidermis,

dermis dan

jaringan

subkutis.

Kapiler dan

vena mungkin

hangus dan

aliran darah

terrsebut

berkurang

Saraf rusak

sehingga luka

tidak terasa

nyeri kecuali

dengan

tekanan dalam.

Namun

didaerah

sekitarnya

biasanya nyeri

seperti pada

luka

bakar derajat

kedua

Luka bakar jenis

ini mungkin

memerlukan

waktu berbulan-

bulan untuk

sembuh dan

diperlukan

pembersihan

secara bedah dan

penanduran

Luka bakar

derajat ketiga

membentuk

jaringan parut

dan jaringan

tampak

sepperti kulit

yang keras.

Resiko tinggi

untuk

terjadinya

kontraktur

4

D. EFEK PATOFISIOLOGI LUKA BAKAR

1. Pada Kulit

Perubahan patofisiologik yang terjadi pada kulit segera setelah luka bakar tergantung

pada luas dan ukuran luka bakar.Untuk luka bakar yang kecil (smaller burns), respon tubuh

bersifat lokal yaitu terbatas pada area yang mengalami injuri. Sedangkan pada luka bakar

yang lebih luas misalnya 25 % dari total permukaan tubuh (TBSA : total body surface area)

atau lebih besar, maka respon tubuh terhadap injuri dapat bersifat sistemik dan sesuai

dengan luasnya injuri. Injuri luka bakar yang luas dapat mempengaruhi semua sistem utama

dari tubuh.

2. Sistem kardiovaskuler

Segera setelah injuri luka bakar, dilepaskan substansi vasoaktif (catecholamine, histamin,

serotonin, leukotrienes, dan prostaglandin) dari jaringan yang mengalmi injuri. Substansi-

substansi ini menyebabkan meningkatnya permeabilitas kapiler sehingga plasma merembes (to

seep) kedalam sekitar jaringan. Injuri panas yang secara langsung mengenai pembuluh akan

lebih meningkatkan permeabilitas kapiler. Injuri yang langsung mengenai memberan

sel menyebabkan sodium masuk dan potassium keluar dari sel. Secara keseluruhan akan

menimbulkan tingginya tekanan osmotik yang menyebabkan meningkatnya cairan intracellular

dan interstitial dan yang dalam keadaan lebih lanjut menyebabkan kekurangan volume cairan

intravaskuler. Luka bakar yang luas menyebabkan edema tubuh general baik pada area yang

mengalami luka maupun jaringan yang tidak mengalami luka bakar dan terjadi penurunan

sirkulasi volume darah intravaskuler.Denyut jantung meningkat sebagai respon terhadap

pelepasan catecholamine dan terjadinya hipovolemia relatif, yang mengawali turunnya kardiac

output.Kadar hematokrit meningkat yang menunjukan hemokonsentrasi dari pengeluaran cairan

intravaskuler.Disamping itu pengeluaran cairan secara evaporasi melalui luka terjadi 4-20

kali lebih besar dari normal.Sedangkan pengeluaran cairan yang normal pada orang dewasa

dengan suhu tubuh normal perhari adalah 350 ml.

5

Keadaan ini dapat mengakibatkan penurunan pada perfusi organ.Jika ruang

intravaskuler tidak diisi kembali dengan cairan intravena maka shock hipovolemik dan

ancaman kematian bagi penderita luka bakar yang luas dapat terjadi.

Kurang lebih 18-36 jam setelah luka bakar, permeabilitas kapiler menurun, tetapi

tidak mencapai keadaan normal sampai 2 atau 3 minggu setelah injuri. Kardiac outuput

kembali normal dan kemudian meningkat untuk memenuhi kebutuhan hipermetabolik tubuh

kira-kira 24 jam setelah luka bakar. Perubahan pada kardiak output ini terjadi sebelum

kadar volume sirkulasi intravena kembali menjadi normal. Pada awalnya terjadi kenaikan

hematokrit yang kemudian menurun sampai di bawah normal dalam 3-4 hari setelah luka

bakar karena kehilangan sel darah merah dan kerusakan yang terjadi pada waktu

injuri.Tubuh kemudian mereabsorbsi cairan edema dan diuresis cairan dalam 2-3 minggu

berikutnya.

3. Sistem Renal dan Gastrointestinal

Respon tubuh pada mulanya adalah berkurangnya darah ke ginjal dan menurunnya

GFR (glomerular filtration rate), yang menyebabkan oliguri.Aliran darah menuju usus juga

berkurang, yang pada akhirnya dapat terjadi ileus intestinal dan disfungsi gastrointestia pada

klien dengan luka bakar yang lebih dari 25 %.

4. Sistem Imun

Fungsi sistem immune mengalami depresi. Depresi pada aktivitas lymphocyte, suatu

penurunan dalam produksi immunoglobulin, supresi aktivitas complement dan

perubahan/gangguan pada fungsi neutropil dan macrophage dapat terjadi pada klien yang

mengalami luka bakar yang luas. Perubahan-perubahan ini meningkatkan resiko terjadinya

infeksi dan sepsis yang mengancam kelangsungan hidup klien.

5. Sistem Respiratori

6

Dapat mengalami hipertensi arteri pulmoner, mengakibatkan penurunan kadar

oksigen arteri dan “lung compliance”.

a. Smoke Inhalation.

Menghisap asap dapat mengakibatkan injuri pulmoner yang seringkali berhubungan

dengan injuri akibat jilatan api. Kejadian injuri inhalasi ini diperkirakan lebih dari 30 %

untuk injuri yang diakibatkan oleh api.

Manifestasi klinik yang dapat diduga dari injuri inhalasi meliputi adanya LB yang

mengenai wajah, kemerahan dan pembengkakan pada oropharynx atau nasopharynx, rambut

hidung yang gosong, agitasi atau kecemasan, tachipnoe, kemerahan pada selaput hidung,

stridor, wheezing, dyspnea, suara serak, terdapat carbon dalam sputum, dan batuk.

Bronchoscopy dan Scaning paru dapat mengkonfirmasikan diagnosis.

Patofisiologi pulmoner yang dapat terjadi pada injuri inhalasi berkaitan dengan berat

dan tipe asap atau gas yang dihirup.

b. Keracunan Carbon Monoxide.

CO merupakan produk yang sering dihasilkan bila suatu substansi organik terbakar.

Ia merupakan gas yang tidak berwarna, tidak berbau, tidak berasa, yang dapat mengikat

hemoglobin 200 kali lebih besar dari oksigen. Dengan terhirupnya CO, maka molekul

oksigen digantikan dan CO secara reversibel berikatan dengan hemoglobin sehingga

membentukcarboxyhemoglobin (COHb).Hipoksia jaringan dapat terjadi akibat penurunan

secara menyeluruh pada kemampuan pengantaran oksigen dalam darah. Kadar COHb dapat

dengan mudah dimonitor melalui kadar serum darah. Manifestasi dari keracunan CO adalah

sbb (lihat tabel 2) :

7

Tabel 2 : Manifestasi klinik keracunan CO (Carbon Monoxida)

Kadar CO (%) Manifestasi Klinik

5 – 10

11 – 20

21 – 30

31 – 40

41 – 50

> 50

Gangguan tajam penglihatan

Nyeri kepala

Mual, gangguan ketangkasan

Muntah, dizines, sincope

Tachypnea, tachicardia

Coma, mati

Luas Luka Bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine

atau rule of wallace yaitu:

1)   Kepala dan leher : 9%

2)   Lengan masing-masing 9% : 18%

3)   Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%

4)   Tungkai masing-masing 18% : 36%

5)   Genetalia/perineum   : 1%

Total    : 100%

8

Berat Ringannya Luka Bakar

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain :

1)      Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.

2)      Kedalaman luka bakar.

3)      Anatomi lokasi luka bakar.

4)      Umur klien.

5)      Riwayat pengobatan yang lalu.

6)      Trauma yang menyertai atau bersamaan.

E. Komplikasi

Burn shock (shock hipovolemik)

Merupakan komplikasi yang pertama kali dialami oleh klien dengan luka bakar

luas karena hipovolemik yang tidak segera diatasi.

Sepsis

Kehilangan kulit sebagai pelindung menyebabkan kulit sangat mudah terinfeksi. Jika

infeksi ini telah menyebar ke pembuluh darah, dapat mengakibatkan sepsis.

Pneumonia

Dapat terjadi karena luka bakar dengan penyebab trauma inhalasi sehingga rongga paru

terisi oleh gas (zat-zat inhalasi).

9

Gagal ginjal akut Kondisi gagal ginjal akut dapat terjadi karena penurunan aliran darah

ke ginjal.

Kontraktur merupakan gangguan fungsi pergerakan.

Dekubitus

Terjadi karena kurangnya mobilisasi pada pasien dengan luka bakar yang cenderung

bedrest terus.

F. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratoriyum darah yang meliputi :

a. Hb, Ht, trombosit

b. Protein total (albumin dan globulin)

c. Ureum dan kreatinin

d. Elektrolit

e. Gula darah

f. Analisa gas darah (jika perlu lakukan tiap 12 jam atau minimal tiap hari)

g. Karboksihaemoglobin

h. Tes fungsi hati / LFT

G. Penatalaksanaan Medis

Penanganan keperawatan

a. Penanganan awal ditempat kejadian

Tindakan yang dilakukan terhadap luka bakar :

1. Jauhkan korban dari sumber panas, jika penyebabnya api, jangan biarkan

korban berlari, anjurkan korban untuk berguling – guling atau bungkus tubuh

korban dengan kain basah dan pindahkan segera korban ke ruangan yang cukup

berventilasi jika kejadian luka bakar berada diruangan tertutup.

2. Buka pakaian dan perhiasan yang dikenakan korban

3. Kaji kelancaran jalan nafas korban, beri bantuan pernafasan korbam dan

oksigen bila diperlukan

4. Beri pendinginan dengan merendam korban dalam air bersih yang bersuhu

200C selama 15 – 20 menit segera setelah terjadinya luka bakar

10

5. Jika penyebab luka bakar adalah zat kimia, siram korban dengan air sebanyak –

banyaknya untuk menghilangkan zat kimia dari tubuhnya

6. Kaji kesadaran, keadaan umum, luas dan kedalaman luka bakar serta cedera

lain yang menyertai luka bakar. Segera bawa korban ke rumah sakit untuk

penanganan lebih lanjut

b. Penanganan luka bakar di unit gawat darurat

Tindakan yang harus dilakukan terhadap pasien pada 24 jam pertama yaitu :

1. Penilaian keadaan umum pasien. Perhatikan A : Airway (jalan nafas), B :

Breathing (pernafasan), C : Circulation (sirkulasi)

a. Airway (Jalan Nafas)

Terpaparnya jalan nafas oleh udara panas yang dihisap oleh

penderita luka bakar kemungkinan besar dapat terjadi pada:

Luka bakar pada wajah.

Hangusnya alis mata dan bulu hidung

Adanya timbunan karbon dan tanda-tanda peradangan akut di

dalam orofaring

Sputum yang mangandung arang/karbon

Adanya riwayat terkurung dalam kepungan api/ terbakar dalam

ruang tertutup.

Ledakan yang menyebabkan trauma bakar pada kepala dan badan

Kadar karboksi hemoglobin lebih dari 10% setelah berada dalam

lingkungan api.

b.Breathing

Penilaian terhadap proses pernafasan sangat penting setelah

penyelamatan Airway dilakukan,

lepaskan pakaian dan semua hal yang menghambat gerakan rongga

dada, berikan oksigen yang adekuat melalui sungkup atau kanul.

11

c. Sirkulasi / Pemberian cairan infus

Setiap penderita dengan luka bakar berat, diatas 20% sudah perlu

diberikan cairan infus.

Setelah jalan nafas dijamin baik dan cedera lainnya yang

mengancam nyawa telah diidentifikasi dan ditangani selanjutnya

penderita disiapkan untuk pemasangan infus.

Carilah vena-vena besar untuk memasang jarum infus yang cukup

besar, upayakan agar pemasangan infus jangan di daerah yang

terkena luka bakar, kecuali terpaksa karena tidak ada deravena

daerah ekstremitas atas terlebih dahulu

2. Penilaian luas dan kedalaman luka bakar

3. Kaji adanya kesulitan menelan atau bicara dan edema saluran pernafasan

4. Kaji adanya faktor – faktor lain yang memperberat luka bakar seperti adanya

fraktur, riwayat penyakit sebelumnya (seperti diabetes, hipertensi, gagal

ginjal,)

5. Pasang infus (IV line), jika luka bakar >20% derajat II / III biasanya dipasang

CVP (kolaborasi dengan dokter)

6. Pasang kateter urin

7. Pasang NGT jika diperlukan

8. Beri terapi oksigen sesuai kebutuhan

9. Berikan suntikan ATS / toxoid

c. Perawatan luka :

1. Cuci luka dengan cairan savlon 1% (savlon : NaCl = 1 : 100)

2. Biarkan lepuh utuh (jangan dipecah kecuali terdapat pada sendi yang

mengganggu pergerakan

3. Selimuti pasien dengan selimut steril

Pemberian obat – obatan (kolaborasi dokter)

1. Antasida H2 antagonis

12

2. Roborantia (vitamin C dan A)

3. Analgetik

4. Antibiotik

Keterangan :

1. Pada 8 jam I diberikan ½ dari kebutuhan cairan

2. Pada 8 jam II diberikan ¼ dari kebutuhan cairan

3. Pada 8 jam III diberikan sisanya

d. Penanganan luka bakar di unit perawatan intensif

Hal yang perlu diperhatikan selama pasien dirawat di unit ini meliputi :

1. Pantau keadaan pasien dan setting ventilator. Kaji apakah pasien mengadakan

perlawanan terhadap ventilator

2. Observasi tanda – tanda vital; tekanan darah, nadi, pernafasan, setiap jam dan

suhu setiap 4 jam

3. Pantau nilai CVP

4. Amati neurologis pasien (GCS)

5. Pantau status hemodinamik

6. Pantau haluaran urin (minimal 1ml/kg BB/jam)

7. Auskultasi suara paru setiap pertukaran jaga

8. Cek asalisa gas darah setipa hari atau bila diperlukan

9. Pantau status oksigen

10. Penghisapan lendir (suction) minimal setiap 2jam dan jika perlu

11. Perawatan tiap 2jam (beri boraq gliserin)

12. Perawatan mata dengan memberi salep atau tetes mata setiap 2jam

13. Ganti posisi pasien setiap 3jam (perhatikan posisi yang benar bagi pasien)

14. Fisoterapi dada

15. Perawatan daerah invasif seperti daerah pemasangan CVP, kateter dan tube

setiap hari

16. Ganti kateter dan NGT setiap minggu

17. Observasi letak tube (ETT) setiap shift

18. Observasi setiap aspirasi cairan lambung

13

19. Periksa laboratorium darah : elektrolit, ureum/kreatinin, AGD, proteim

(albumin), dan gula darah (kolaborasi dokter)

20. Perawatan luka bakar sesuai protokol rumah sakit

21. Pemberian medikasi sesuai dengan petunjuk dokter

e. Perawatan luka bakar di unit perawatan luka bakar

Terdapat dua jenis perawatan luka selama dirawat di bangsal yaitu :

1. Perawatan terbuka

Yakni luka yang telah diberi obat topical dibiarkan terbuka tanpa balutan dan

diberi pelindung cradle bed. Biasanya juga dilakukan untuk daerah yang sulit

dibalut seperti wajah, perineum, dan lipat paha

Keuntungan :

a. Waktu yang dibutuhkan lebih singkat

b. Lebih praktis dan efisien

c. Bila terjadi infeksi mudah terdeteksi

Kerugian :

a. Pasien merasa kurang nyaman

b. Dari segi etika kurang

2. Perawatan tertutup

Yakni penutupan luka dengan balutan kasa steril setelah dibeikan obat topical.

Keuntungan :

a. Luka tidak langsung berhubungan dengan udara ruangan (mengurangi

kontaminasi)

b. Pasien merasa lebih nyaman

Kerugian :

a. Balutan sering membatasi gerakan pasien

b. Biaya perawatan bertambah

c. Butuh waktu perawatan lebih lama

d. Pasien merasa nyeri saat balutan dibuka

14

f. Terapi psikiater

Mengingat pasien dengan luka bakar mengalami masalah psikis maka perawat perlu

bekerja sama dengan psikiatri untuk membantu pasien mengatasi masalah

psikisnya, namun bukan berarti menggantikan peran perawat dalam memberikan

support dan empati, sehingga diharapkan pasien dapat dapat menerima keadaan

dirinya dan dapat kembali kemasyarakat tanpa perasaan terisolasi.

Hal lain yang perlu diingat bahwa sering kali pasien mengalami luka bakar karena

upaya bunuh diri atau mencelakakan dirinya sendiri dengan latar belakang

gangguan mental atau depresi yang dialaminya sehingga perlu terapi lebih lanjut

oleh psikiatris.

g. Terapi fisioterapis

Pasien luka bakar mengalami trauma bukan hanya secara fisik namun secara psikis

juga. Pasien juga mengalami nyeri yang hebat sehingga pasien tidak berani untuk

menggerakkan anggota tubuhnya terutama ynag mengalami luka bakar. Hal ini

akan mengakibatkan berbagai komplikasi terhadap pasien diantaranya yaitu terjadi

kontraktur dan defisit fungsi tubuh.

Untuk mencegah terjadinya kontraktur, deformitas dan kemunduran fungsi tubuh,

perawat memerlukan kerjasama dengan anggota tim kesehatan lain yaitu

fisioterapis. Pasien luka bakar akan mendapatkan latihan yang sesuai dengan

kebutuhan fisiknya. Dengan pemberian latihan sedini mungkin dan pengaturan

posisi yang sesuai dengan keadaan luka bakar, diharapkan terjadinya kecacatan

dapat dicegah atau dinminimalkan. Rehabilitasi dini dapat dilakukan sejak pasien

mengalami luka bakar. Hal yang dapat dilakukan oleh perawat adalah dengan

memberi posisi.

h. Terapi nutrisi

Ahli gizi diharapkan dapat membantu pasien dalam pemenuhan nutrisi yang tidak

hanya memenuhi kecukupan jumlah kalori, protein, lemak, dll tapi terutama juga

dalam hal pemenuhan makanan dan cara penyajian yang menarik karena hal ini

15

akan sangat mempengaruhi nafsu makan pasien. Dengan pemberian nutrisi yang

kuat serta menu yang variatif, diharapkan pasien dapat mengalami proses

penyembuhan luka secara optimal.

Ahli gizi bertugas memberikan penyuluhan tentang gizi pada pasien dan dengan

dukungan perawat dan keluarga dalam memberikan motivasi untuk meningkatkan

intake nutrisinya maka diharapkan kebutuhan nutrisi yang adekuat bagi pasien

terpenuhi.

ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

1. Pengkajian

a) Aktifitas/istirahat:

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit;

gangguan massa otot, perubahan tonus.

b) Sirkulasi:

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan

nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan

kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri);

disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

c) Integritas ego:

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

d) Eliminasi:

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam

kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis

(setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising

usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres

penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

16

e) Makanan/cairan:

Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

f) Neurosensori:

Gejala: area batas; kesemutan.

Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD)

pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan

retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok

listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

g) Nyeri/kenyamanan:

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk

disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang

derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua

tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

h) Pernafasan:

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).

Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan

sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan

nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema

laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret

jalan nafas dalam (ronkhi).

i) Keamanan:

Tanda:

Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari

sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.

17

Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat

pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status

syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas

panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut

kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.

Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus;

nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya

secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.

Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka

bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal

sehubungan dengan pakaian terbakar.

Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik

sehubungan dengan syok listrik).

j) Pemeriksaan diagnostik:

(1) LED: mengkaji hemokonsentrasi.

(2) Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini

terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam

pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.

(3) Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal,

khususnya pada cedera inhalasi asap.

(4) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.

(5) Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan

18

kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.

(6) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

(7) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka

bakar masif.

(8) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

2. Diagnosa Keperawatan

Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and documenting

patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai berikut :

1 Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi

trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher;

kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada.

2 Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan

melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak

cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.

3 Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau

sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada

atau leher.

4 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat;

kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat;

penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.

5 Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema.

Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.

6 Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler

perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh

luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.

7 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan

kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).

19