LUKA BAKAR

I. Pendahuluan

Trauma termal menimbulkan morbiditas dan mortalitas yang cukup tinggi. Prinsip-prinsip dasar resusitasi awal harus diterapkan, yaitu kewaspadaan yang tinggi akan terjadinya gangguan jalan nafas pada trauma inhalasi, serta mempertahankan hemodinamik dalam batas normal melalui resusitasi cairan. Dokter juga harus waspada dalam melaksanakan tindakan untuk mencaegah dan mengobati penyulit trauma termal, misalnya rhabdomiolisis.

Patofiologi luka bakar (Hudak & Gallo; 1997)

Fase Luka Bakar

Fase akut.

Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderita pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.

Fase sub akut.Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:

1. Proses inflamasi dan infeksi.2. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju

epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.3. Keadaan hipermetabolisme.

Fase lanjut.Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

II. Tindakan penyelamatan segera pada luka bakarA. Airway

Laring dapat melindungi subglottis dari trauma panas langsung, tetapi sipraglottis sangat mudah mengalami obstruksi akibat trauma panas. Indikasi klinis adanya trauma inhalasi, antara lain :

1. Luka bakar yang mengenai wajah dan atau leher2. Alis mata dan bulu hidung hangus3. Adanya timbunan karbon dan tanda peradangan akut orofaring4. Sputum yang mengandung karbon/arang5. Suara serak6. Riwayat gangguan mengunyah dan atau terkurung dalam api7. Luka bakar kepala dan badan akibat ledakan8. Kadar karboksihemoglobin lebih dari 10% setelah berada di tempat kebakaran

Bila ditemukan salah satu dari keadaan di atas, sangat mungkin terjadi trauma inhalasi yang memerlukan penanganan terapi definitif, termasuk pembebasab jalan nafas. Trauma inhalasi merupakan indikasi untuk merujuk ke pusat luka bakar. Bila perjalanan ke pusat rujukan memakan waktu lama, sebelum dirujuk harus dilakukan intubasi lebih dulu untuk menjamin jalan nafas, adanya stridor juga merupakan indikasi dilakukannya pemasangan intubasi. Luka bakar yang melingkari leher mengakibatkan pembengkakan jaringan sekitar jalan nafas, sehingga pada keadaan seperti ini juga merupakan indikasi untuk memasang intubasi secara dini.

B. Menghentikan proses trauma bakar

Segera tanggalkan pakaian untuk menghentikan proses trauma bakar. Bahan pakaian sintetis, mudah dan cepat terbakar pada suhu tinggi akan meninggalkan residu panas yang akan terus membakar penderita. Permukaan tubuh yang terkena dicuci dengan air bersih dan selanjutnya penderita diselimuti dengan kain hangat yang bersih dan kering untuk menghindari terjadinya hipotermi.

C. Pemberian cairan intravena

Setiap penderita luka bakar lebih dari 20% luas permukaan tubuh memerlukan cairan infus. Setelah jalan nafas bebas dan pengenalan (identifikasi) serta penanganan cedera yang mengancam jiwa selesai dilakukan, pemasangan infus segera dilakukan. Kateter vena ukuran besar (minimal 160 dipasang pada vena perifer. Sebaiknya infus dipasang pada daerah yang tidak terkena luka bakar, namun dalam keadaan terpaksa vena pada daerah luka bakarpun bisa dipergunakan bila mudah dilakukan. Vena ekstremitas atas menjadi pilihan, karena bila dipasang pada ekstremitas inferior komplikasi terjadinya flebitis pada vena safena cukup tinggi. Cairan yang diberikan dimulai dengan Ringer Laktat (RL), sedangkan jumlah cairan akan diuraikan demikian.

III. Penilaian penderita luka bakarA. Anamnesis

Anamnesis riwayat trauma sangat penting dalam penanganan luka bakar. Sewaktu menyelamatkan diri dari tempat kebakaran, mungkin terjadi cedera penyerta. Ledakan dapat melemparkan penderita, sehingga dapat terjadi cedera otak, jantung, paru-paru, trauma abdomen dan fraktur. Catat waktu terjadinya trauma. Luka bakar yang terjadi pada ruangan tertutup harus dicurigai terjadinya trauma inhalasi.

Anamnesis dari penderita sendiri atau keluarga, hendaknya juga mencakup riwayat singkat penyakit-penyakit yang diderita sekarang : diabetes, hipertensi, jantung, paru-paru dan atau ginjal, dan obat yang sedang dipakai untuk terapi. Penting pula diketahui riwayat alergi dan status imunisasi tetanus.

B. Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:

1. Kepala dan leher : 9%2. Lengan masing-masing 9% : 18%3. Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%4. Tungkai maisng-masing 18% : 36%5. Genetalia/perineum : 1%

Total : 100%

The Rule of Nines merupakan cara praktis untuk menentukan luas luka bakar. Tubuh manusia dewasa dibagi menurut pembagian anatomis yang bernilai 9% atau kelipatan dari 9% dari keseluruhan luas tubuh. Berbeda dengan orang dewasa, kepala bayi dan anak merupakan

bagian terbesar dari luas permukaan tubuh, sedangkan ekstremitas bawah me rupakan bagian yang lebih kecil. Presentase luas permukaan tubuh, sedangkan ekstremitas bawah merupakan bagian yang labih kecil. Presentase luas permukaan kepala anak adalah dua kali orang dewasa. Untuk luka bakar yang distribusinya tersebar, rumus luas permukaan telapak tangan (tidak termasuk jari-jari) penderita sama dengan 1% luas permukaan tubuhnya dapat membantu memperkirakan luas luka bakar.

C. Kedalaman luka bakar

Kedalaman luka bakar penting untuk menilai beratnya luka bakar, merencanakan perawatan luka, dan memprediksi hasil dari segi fungsional maupun kosmetik.

Luka bakar derajat I (misalnya sengatan matahari) ditandai dengan adanya eritema, nyeri, dan tidak ada bulla. Luka ini tidak berbahaya dan tidak memerlukan pemberian cairan intravena.

Luka bakar derajat II atau partial-thickness burns ditandai dengan warna kemerahan atau campuran disertai pembengkakan dan bulla. Permukaannya basah, berair serta nyeri hebat meskipun hanya tersapu aliran udara.

Luka bakar derajat III atau full-thickness burns menyebabkan luka kehitaman dan kaku. Warna kulit bisa terlihat putih seperti lilin, merah sampai kehitaman. Warna kulit merah ini tidak berubah menjadi pucat dengan penekanan, tidak merasa nyeri dan kering.

IV. Primary survey dan resusitasi penderita luka bakarA. Airway

Adanya riwayat terkurung api atau terdapat tanda-tanda trauma jalan napas, memerlukan pemeriksaan jalan napas dan tindakan pemasangan jalan napas definitif. Trauma bakar faring menyebabkan edema hebat jalan napas bagian atas, karenanya memerlukan pembebasan jalan napas segera. Manifestasi klinis trauma inhalasi perlahan-lahan dan mungkin belum nampak dalam 24 jam pertama. Bila dokter menunggu hasil pemeriksaan radiologis untuk memastikan adanya kelainan paru atau menunggu hasil analisa gas darah, edema jalan napas yang akan terjadi menyebabkan intubasi sulit dilakukan dan diperlukan tindakan krikotiroidotomi untuk pemasangan pipa endotrakheal.

B. BreathingPenanganan awalnya didasarkan atas tanda dan gejala yang ada, yang timbul akibat trauma, sebagai berikut:1. Trauma bakar langsung, menyebabkan edema dan/ atau obstruksi jalan napas

bagian atas2. Inhalasi hasil pembakaran (partikel karbon) dan asap beracun menyebabkan

trakheobronkhitis kimiawi, edema, dan pneumonia3. Keracunan karbon monoksida (CO)

Diagnosis terjadinya keracunan CO ditegakkan bila seseorang berada dilingkungan yang mengandung gas CO, sehingga penderita yang mengalami luka bakar pada ruangan tertutup selalu dianggap mengalami keracunan CO. Penderita dengan kadar

CO kurang dari 20 % biasanya belum menunjukkan gejala. Kadar CO yang lebih tinggi menimbulkan (1) sakit kepala dan mual (20 % sampai 30 %), (2) kebingungan (30 sampai 40 %), (3) coma (40 % sampai 60 %), dan akhirnya kematian (>60 %). Kulit yang berwarna merah anggur (cherry-red) jarang ditemukan. Akibat tingginya afinitas CO dengan hemoglobin (240 kali dibanding oksigen), CO akan menggantikan oksigen pada molekul hemoglobin dan menyebabkan kurva disosiasi oksihemoglobin kekiri. Pelepasan CO sangat lambat, waktu paruhnya 250 menit atau 4 jam bila penderita bernapas dengan udara ruangan, tetapi bila bernapas dengan oksigen 100 % waktu paruhnya menjadi 40 menit. Penderita keracunan CO diberikan oksigen konsentrasi tinggi melalui sungkup muka yang memiliki katup (nonrebreathing mask).

Penanganan awal trauma inhalasi sering memerlukan intubasi endotrakheal dan ventilasi mekanis. Sebelum intubasi, penderita diberikan oksigen dengan pelembab. Intubasi dilakukan lebih awal pada penderita dengan kemungkinan terjadi trauma jalan napas. Kemungkinan besar penderita luka bakar dengan trauma jalan napas akan memerlukan tindakan bronkhoskopi, karenanya pipa endotrakheal untuk jalan napas definitif diusahakan ukurannya yang sesuai untuk itu. Analisa gas darah arteri diperlukan untuk mengetahui fungsi paru-paru. Pengukuran PO2 arteri tidak terlalu bermakna pada keracunan CO, karena tekanan parsial CO yang hanya 1 mmHg saja pada kadar karboksihemoglobin 40 % atau lebih. Pengukuran kadar karboksihemoglobin lebih bisa diandalkan, dan oksigen 100 % harus segera diberikan.

Apabila keadaan hemodinamik penderita memungkinkan dan trauma spinal dapat disingkirkan, menaikkan kepala dan dada 20 sampai 30 dapat mengurangi edema leher dan dada. Luka bakar derajat III yang mengenai dinding dada anterior dan lateral dapat menyebabkan terbatasnya pergerakan dinding dada, karenanya meskipun tidak meliputi keseluruhan dinding dada bila hal ini terjadi perlu dilakukan eskarotomi.

C. Volume Sirkulasi DarahPenilaian volume sirkulasi sering tidak mudah pada penderita luka bakar berat. Lagipula, penderita luka bakar berat sering disertai dengan trauma lain yang menyebabkan syok hipovolemik. Penanganan syok dilakukan sesuai dengan prinsip resusitasi seperti telah dijelaskan pada bab sebelumnya. Resusitasi cairan intravena untuk luka bakarnya juga harus segera dimulai.Tekanan darah kadang sulit diukur dan hasilnya kurang dapat dipercaya. Pengukuran produksi urin tiap jam merupakan alat monitor yang baik untuk menilai volume sirkulasi darah; asalkan tidak ada diuresis osmotik (mis: glikosuria). Oleh karena itu, pasang kateter urin untuk mengukur produksi urin. Pemberian cairan cukup untuk dapat mempertahankan produksi urin 1.0 mL perkilogram berat badan perjam pada anak-anak dengan berat badan 30 kg atau kurang, dan 0.5 sampai 1.0 mL per kilogram berat badan perjam pada orang dewasa.Pada 24 jam pertama penderita luka bakar derajat II dan III memerlukan cairan Ringer laktat 2-4 mL perkilogram berat badan tiap persen luka bakar untuk mempertahankan volume darah sirkulasi dan fungsi ginjal. Separuh cairan diberikan dalam 8 jam

pertama setelah terjadinya trauma, separuh sisanya diberikan dalam waktu 16 jam berikutnya. Luka bakar derajat III dan adanya komplikasi pada paruparu memerlukan resusitasi cairan cepat dan dalam jumlah banyak, sehingga sebaiknya resusitasi dimulai dengan 4 mL/kg sambil dinilai respons penderita sesering mungkin. Anak-anak dengan berat badan 30 kg atau kurang, selain memperhitungkan formula luka bakar perlu ditambahkan glukosa untuk mempertahankan produksi urin 1 mL/kg/jam.Formula cairan resusitasi ini hanyalah perkiraan kebutuhan cairan, dan perhitungan kebutuhan cairan berdasarkan pada waktu terjadinya luka bakar, bukan pada waktu dimulainya resusitasio. Selain itu, perhitungan cairan harus disesuaikan dengan respons penderita, seperti produksi urin, tanda vital dan keadaan umum. Gangguan irama jantung mungkin merupakan tanda awal terjadinya hipoksia, gangguan elektrolit dan keseimbangan asam-basa, karenanya monitor EKG perlu dipasang.

Banyak cara pemberian cairan pada luka bakar, antara lain :

a. Formula EVANS24 jam I. Berikan

NaCl 0,9 % = 1 cc x BB x % luka bakarKoloid = 1 cc x BB x % luka bakar

Dekstrosa 5 % = 2000 ml (Insensible water loss)Dalam 8 jam pertama, jumlah cairan yang diberikan sebesar setengah dari kebutuhan total. Dalam 16 jam kedua, diberikan sisa kebutuhan total.24 jam II. Berikan

NaCl 0,9 % = 1 cc x BB x % luka bakarKoloid = 1 cc x BB x % luka bakar

Dekstrosa 5 % = 2000 ml (Insensible water loss)Cairan diberikan dalam tetes merata, cara menghitung tetes, dipakai rumus :

g= pqx 3

Keterangan : g = jumlah tetesan per menitp = jumlah cairan dalam ccq = jam yang diperkirakanBB = berat badan penderita (dalam Kg)

IWL (Insensible water loss) adalah kehilangan air setiap hari yang tidak kitda sadari. Kehilangan air dengan cara ini berlangsung lewat keringat dan pernapasan. Rata-rata IWL pada orang dewasa 2000 cc/hari. Pada pemberian cairan yang tepat, akan dicapai produksi urin 50 cc/jam. Pada anak-anak, pemberian dekstrosa 5 % sebagai pengganti IWL berdasarkan berat badannya. Untuk berat badan < 10 kg penggantian IWL sebesar 100 ml/kgBB, berat badan 10-20 kg: 50 ml/kgBB dan berat badan > 20 kg:200 ml/kgBB.

b. Formula BROOKE24 jam I. Berikan

Koloid = 0,5 cc x BB x % luka bakarRinger Laktat = 1,5 cc x BB x % luka bakar

Dekstrosa 5 % = 2000 ml24 jam II. Berikan

Koloid = 0,25 cc x BB x % luka bakarRinger Laktat = 0,75 cc x BB x % luka bakar

Dekstrosa 5 % = 2000 mlCara pemberian sama seperti cara Evans.

c. Formula BAXTERPaling banyak dipakai saat ini, praktis dan mundah. Pada cara ini hanya diberikan cairan Ringel Laktat.24 jam I. Berikan

Ringer Laktat = 4 cc x BB x % luka bakar24 jam II. Berikan

Ringer Laktat = 4 cc x BB x % luka bakarKebutuhan total cairan pada hari kedua sama dengan hari pertama, hanya cara

pemberiannya berbeda. Pada hari kedua cairan diberikan sedemikian rupa, sehingga produksi urin sekitar 50 – 100 ml/jam. Jumlah cairan dan elektrolit yang diberkan dalam 48 jam pertama tidak banyak berbeda antara formula satu dengan lainnya.

Jumlah produksi urin normal

Berat/Usia Produksi UrinBayi (≤ 1 tahun) < 3 kg 8-10 ml/jam

4-5 kg (0-3 bulan) 10-15 ml/jam6-7 kg (4-6 bulan) 15-20 ml/jam8-9 kg (7-12 bulan) 20-25 ml/jam

Anak (>1 tahun) 1-5 tahun 20-25 ml/jam6-10 tahun 25-30 ml/jam11-12 tahun 30-40 ml/jam13-15 tahun 40-50 ml/jam>15 tahun 50-100 ml/jam

Dewasa - >50 ml/jam

V. SECONDARY SURVEY DAN PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Pemeriksaan Fisik

Untuk dapat merencanakan dan menangani penderita dengan baik, lakukan hal-hal sebagai berikut:1. Tentukan luas dan dalamnya luka bakar2. Periksa apakah ada cedera ikutan3. Timbang berat badan penderita

B. Catatan Penderita

Catatan tentang penanganan hatus dibuat dalam Catatan Penderita begitu penderita masuk ke Unit Gawat Darurat. Catatan penderita ini harus disertakan bila penderita dirujuk ke pusat luka bakar.

C. Pemeriksaan Penunjang untuk Penderita Luka Bakar Berat1. Darah

Ambil contoh darah untuk pemeriksaan darah lengkap, golongan darah dan crossmatch, kadar karboksihemoglobin, gula darah, elektrolit, dan tes kehamilan pada wanita usia subur. Darah arteri juga diambil untuk analisa gas darah.

2. RadiologiPemeriksaan foto thoraks bisa dilakukan secara seri beberapa kali bila diperlukan, sedangkan pemeriksaan radiologi lain dilakukan bila dicurigai adanya cedera ikutan.

D. Luka Bakar Melingkar pada Ekstremitas Menjamin Sirkulasi Perifer

1. Lepaskan seluruh perhiasan

2. Nilai keadaan sirkulasi distal, apa ada sianosis, berkurangnya pengisian kapiler atau gangguan neurologis yang progresif (parestesi atau nyeri dalam). Pemeriksaan denyut nadi perifer pada luka bakar lebih baik menggunakan Doppler Ultrasonic Flowmeter.

3. Bila ada gangguan sirkulasi pada luka bakar ekstremitas yang melingkar, segera konsultasikan ke ahli bedah untuk dilakukan ekskarotomi (> 6 jam pertama).

4. Fasciotomi kadang perlu dilakukan untuk memperbaiki sirkulasi penderita luka bakar dengan fraktur, crush injury, trauma listrik tegangan tinggi, atau luka bakar yang mengenai jaringan di bawah fascia.

E. Pemasangan Pipa Lambung

Pemasangan pipa lambung dan dihubungkan dengan alat penghisap bila penderita mengalami mual, muntah, perut kembung, atau luas luka bakarnya melebihi 20% permukaan tubuh.

F. Obat Narkotika, Analgesik, dan Sedativa

Penderita luka bakar berat sering gelisah yang disebabkan oleh hipoksemia dan hipovolemia, bukan oleh rasa nyeri. Pemberian oksigen dan resusitasi cairan akan lebih memuaskan dibandingkan dengan pemberian analgesic narkotik atau sedative yang dapat mengaburkan tanda-tanda terjadinya hipoksemia dan hipovolemia.bila memang diperlukan, sebaiknya diberikan dalam dosis kecil, berulang dan melalui intravena.

G. Perawatan Luka

Luka bakar II dapat dikurangi nyerinya dengan menutup luka dengan kain bersih. Jangan pecahkan bula atau memberikan antiseptic. Obat-obat yang sebelumnya telah diberikan

harus dibersihkan dahulu sebelum memberikan antibakteri topical. Kompres dingin pada luka bakar dapat memberikan hipotermia, apalagi dengan luka bakar yang luas.

H. Antibiotik

Pemberian antibiotic profilaksis tidak dianjurkan pada luka bakar yang baru terjadi. Antibiotika ditujukan untuk terapi bila terjadi infeksi.

I. TetanusStatus imunisasi tetanus perlu ditanyakan, untuk tujuan perlu tidaknya pemberian antitetanus.

V. Luka Bakar Khusus

A. Luka bakar bahan kimiaLuka bakar ini banyak disebabkan oleh kontak langsung dengan bahan kimia asam, basa, biasanya basa lebih serius dibanding asam, karena basa dapat menembus ke jaringan yang lebih dalam. Segera bersihkan zat kimia dan rawat luka, karena berat ringannya luka bergantung pada lamanya waktu kontak, konsentrasi, dan jumlahnya. Guyur zat kimia dengan sebanyak-banyaknya, bila perlu gunakan penyemprot air selama paling sedikit 20-30 menit. Luka bakar basa memerlukan waktu penyeprotan air lebih lama. Sebelum melakukan irigasi, bila ada serbuk kimia sikat dahulu untuk menghilangkannya. Zat penawar kimia jangan digunakan karena reaksi zat kimia dengan penawarnya dapat menghasilkan panas dan kerusakan jaringan lebib parah. Untuk luka bakar alkali pada mata, perlu irigasi terus menerus selama 8 jam pertama.

B. Luka Bakar ListrikTubuh manusia dapat bertindak sebagai penghantar energy listrik dan meyebabkan kerusakan jaringan akibat panas yang ditimbulkan. Penanganan segera pada penderita luka bakar listrik harus meliputi jalan napas dan pernapasan, pemberian cairan infuse dan ekstremitas yang tidak terkena, EKG dan pemasangan kateter. Pemberian cairan harus ditingkatkan agar mencapai produksi urin 100 ml/jam pada orang dewasa. Bila dengan penambahan cairan warna urin belum jernih, berikan manitol 25 g segera dan pada tiap liter cairan berikutnya tambahkan manitol 12.5 g. Penanganan asidosis metabolic selain dengan mempertahankan perfusi, tambahkan juga sodium bikarbonat untuk membuat urin menjadi alkalis dan meningkatkan kelarutan mioglobin dalam urin.

VII. Kriteria Untuk Merujuk

A. Jenis Luka BakarMenurut American Burn Association:1. Luka bakar derajat II dan III lebih dari 10% luas permukaan tubuh pada

penderita yang berumur kurang dari 10 tahun atau lebih dari 50 tahun.2. Luka bakar derajat II dan III lebih dari 20% di luar usia tersebut di atas.

3. Luka bakar derajat II dan III yang mengenai derajat 2 atau 3 yang mengenai wajah, mata, telinga, tangan, kaki, genitalia atau perineum atau yang mengenai kulit sendi-sendi utama.

4. Luka bakar derajat III lebih dari 5% luas permukaan tubuh pada semua umur.5. Luka bakar listrik (tersambar petir), kerusakan jaringan bawah kulit hebat dan

menyebabkan gagal ginjal akut serta komplikasi lain.6. Luka bakar kimia7. Trauma inhalasi8. Luka bakar pada penderita, karena penyakit yang sedang dideritanya dapat

mempersulit penanganan, memperpanjang pemulihan atau dapat mengakibatkan kematian.

9. Luka bakar dengan cedera penyerta yang menambah resiko morbiditas dan mortalitas.

10. Anak-anak yang dirawat di rumah sakit tanpa petugas dan peralatan yang memadai.

11. Penderita luka bakar yang memiliki penanganan khusus seperti masalah sosial, emosional, atau yang rehabilitasinya lama.

B. Prosedur rujukan1. Data penderita termasuk hasil pemeriksaan suhu, nadi, cairan, dan produksi

urin.2. Keterangan lain yang dianggap penting oleh dokter pengirim maupun

penerima rujukan, juga dilampirkan bersama penderita.