ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn. N DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN : LUKA BAKAR DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSSM MEDANNama Pasien

: Tn. SUmur

: 30 Tahun

Diagnosa Medis: Luka Bakar Tanggal Masuk: 06 Juni 2013

Pukul: 06.00 WIBTanggal Pengkajian: 26 Januari 2011

Pukul: 06.30 WIB1. PENGKAJIAN PRIMER

a. Airway Jalan nafas lancar dan tidak terdapat sumbatan, baik mucus ataupun makanan.b. Breathing Pernafasan klien normal dan tidak terlihat adanya sesak.c. Circulation Tekanan darah klien normal, 120/80 mmHg, dengan nadi 80 x/menitd. Disability/disentegrity Kesadaran klien compos mentis, terdapat luka bakar di sekitar bokong klien, luka bakar derajat 2 dangkal, luas luka 10 %.e. Exposure/environment Tidak terdapat perubahan mental pada klien, klien tampak tenang.2. Tindakan keperawatan yang dilakukan (dilakukan untuk mengatasi kondisi yang didapat dari pengkajian primer) Keadaan umum

: Klien lemah, dan merintih kesakitan. Tingkat kesadaran

: Compos Mentis Keluhan Utama

: Luka bakar pada daerah bokong.3. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala dan maksiolofasial

Bentuk kepela mesosepal,bersih, tidak ada benjolan/massa, rambut terdistribusi baik, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan, bentuk rambut lurus, warna rambut hitamb. Leher dan vertebra servikalis

Tidak Ada Kaku Kuduk, Perdarahan (-), Lesi(-)c. Thorak

Jantung

Inspeksi : Dada simetris, tidak terlihat kardiomegali.Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.Perkusi

: Suara jantung sonorAuskultasi : Bunyi jantung normal, lup-dup, gallop (-), murmur (-)Paru paru

Inspeksi

: Dada imetris, RR : 20 x/menit dengan irama reguler.Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema.Perkusi

: Suara paru sonorAuskultasi : Suara nafas paru vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-d. Abdomen

Inspeksi

: Simetris, Datar, tidak terdapat distensi.Palpasi

: Masa/benjolan (-), distensi abdomen (-).Perkusi

: Tympani.Auskultasi : Nyeri tekan (-), bising usus 9 x/menit.e. Perineum/rektum/vagina

Normal tidak ada kelainan, tidak iritasi, jenis kelamin laki-laki, terdapat luka bakar di bokong (luka bakar derajat II dangkal) dengan luas 10%.4. Therapi

Perawatan Luka Bakar Pemberian Salep (Livertran) Untuk Luka BakarA. Analisa Data

NODATAPROBLEMETIOLOGI

1.DS :

Klien mengatakan bokongnya terkena air radiator mobil dan melepuh. Pasien mengtakan lukanya terasa sakit.DO :

1. Derajat nyeri 8 Pasien tidak dapat tidur terlentang.

2. Luka bakar derajat 2 dangkal dengan luas sekitar 10%

3. TD : 120/80 mmHg

4. RR : 20 x/menit5. N : 80 x/menit6. T : 36,3 oCNyeriAir Radiator Panas

Terkena Kulit, Dan Kulit Terkelupas

Kerusakan Kulit

Kerusakan Syaraf Perifer

Pengeluaran Zat Neurotransmitter

Nyeri

2.DS :

Tidak ada data subjektifDO :

Luka klien terbuka.

Luka hanya ditutup oleh kain sarung.7. TD : 120/80 mmHg

8. RR : 20 x/menit9. N : 80 x/menit10. T : 36,3 oC Resiko InfeksiAir Radiator Panas

Terkena Kulit, Dan Kulit Terkelupas

Kerusakan Kulit

Terpapar Dengan Lingkungan/ Barier Kulit

Kuman Masuk

Resiko Infeksi

B. PRIORITAS MASALAH1. Nyeri berhubungan dengan terjadinya kerusakan kulit superficial ditandai dengan 2. Resiko Infeksi berhubungan dengan terpaparnya luka terbuka.C. INTERVENSI KEPERAWATANDIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN (NOC)INTERVENSI (NIC)

Nyeri berhubungan dengan terjadinya kerusakan kulit superficial.

Setelah dilakukan tidakan keperawatan, nyeri klien berkurang dengan kriteria hasil :1. Derajat nyeri 3 4 dengan 10 paling tinggi.2. Klien merasa nyaman dengan lukanya.

3. TTV klien dalam rentang normal.1. Observasi TTV klien.2. Observasi derajat nyeri klien.3. Lakukan pembersihan luka dengan prinsip asptik.4. Ajarkan klien tekhnik relaksasi.5. Berikan kenyamanan pada klien.

Resiko Infeksi berhubungan dengan terpaparnya luka terbukaSetelah dilakukan tidakan keperawatan, resiko tinggi terjadinya infeksi pada klien berkurang dengan kriteria hasil :1. Luka klien sudah tertutup dalam keadaan bersih.

2. Luka tidak lagi terpapar dengan lingkungan.3. TTV klien dalam rentang normal.1. Observasi TTV klien.2. Lakukan perawatan luka dengan prinsip aseptic.3. Tutup luka klien dengan kasa lembab.4. Berikan salep livertran, supaya luka cepat kering dan tidak terjadi infeksi. 5. Observasi ulang derajat nyeri klien.

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATANTgl & JamDiaagnosa KeperawatanImplementasiEVALUASIParaf

26-01-2011

Nyeri berhubungan dengan terjadinya kerusakan kulit superficial.

1. Mengobservasi TTV klien.2. Melakukan pembersihan luka dengan prinsip asptik.3. Mengajarkan klien tekhnik relaksasi.4. Memberikan kenyamanan pada klien. 5. Mengobservasi ulang derajat nyeri klien.

1. TTV klien :

TD : 120/80 mmHg

RR : 20 x/menit N : 80 x/menit T : 36,3 oC

2. Luka klien bersih, setelah dibersihkan dengan nacl.

3. Klien bisa memanfaatkan teknik relaksasi.

4. Klien nyaman dengan posisi telungkup.

5. Setelah di lakukan perawatan, derajat nyeri klien berkurang, yaitu 4-5 dengan 10 paling tinggi.

26-01-2011

Resiko Infeksi berhubungan dengan terpaparnya luka terbuka1. Observasi TTV klien.2. Lakukan perawatan luka dengan prinsip aseptic.3. Tutup luka klien dengan kasa lembab.4. Berikan salep livertran, supaya luka cepat kering dan tidak terjadi infeksi. 5. Observasi ulang derajat nyeri klien.1. TTV klien :

TD : 120/80 mmHg

RR : 20 x/menit N : 80 x/menit T : 36,3 oC

2. Klien merasa nyaman setelah di lakukan perawatan luka.

3. Luka klien tertutup kasa lembab.

4. Luka klien telah diberi salep livertran.

5. Derajat nyeri klien berkurang menjadi 4-5 dengan 10 paling tinggi.