LUKA BAKAR

PENDAHULUAN

Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang

disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik

dan radiasi. Luka bakar merupakan jenis trauma dengan morbiditas dan mortalitas

yang tinggi yang memerlukan penatalaksanaan khusus sejak awal (fase syok) sampai

fase lanjut.(1,2,3)

Pada mulanya memang luka bakar merupakan topik yang dikelola oleh bedah

plastik, sebab patofisiologi kerusakan jaringan yang berhubungan dengan proses

penyembuhan luka menjadi pembahasan dalam ilmu bedah plastik, proses penutupan

luka juga merupakan kompetensi yang dimiliki oleh bidang ilmu ini. (1,2)

Namun, seiring dengan perkembangan ilmu, khususnya bidang traumatologi

dan pengetahuan mengenai dampak cedera pada tubuh dengan kompleksitasnya, luka

bakar disadari merupakan suatu bentuk kasus trauma yang memerlukan penanganan

multidisipliner dan atau interdisipliner. Oleh karena itu selanjutnya penanganan kasus

luka bakar lebih tepat dikelola oleh suatu tim trauma yang terdiri dari para spesialis di

lingkungan bedah (spesialis bedah, bedah plastic, bedah thoraks, bedah anak),

intensifies, spesialis penyakit dalam khususnya hematologi, gastro-enterologi dan

ginjal hipertensi, ahli gizi, rehabilitasi medik, psikiatri dan psikologi. (1,2,3)

INSIDEN DAN EPIDEMOLOGI (4,5,6)

Luka bakar merupakan penyebab kematian ketiga akibat kecelakaan pada

semua kelompok umur. Laki-laki cenderung lebih sering mengalami luka bakar dari

pada wanita, terutama pada orang tua atau lanjut usia (diatas 70 th).

Di rumah sakit anak di Inggris, selama satu tahun, terdapat sekitar 50.000

pasien luka bakar dimana 6400 diantaranya masuk ke perawatan khusus luka bakar.

1

Antara 1997-2002 terdapat 17.237 anak di bawah 5 tahun mendapat perawatan di

gawat darurat di 100 rumah sakit di amerika.

Rumah Sakit Cipto Mangun Kusumo Jakarta pada tahun 1998 di laporkan 107

kasus luka bakar yang dirawat, dengan angka kematian 37,38 % sedangkan di Rumah

Sakit Dr. Sutomo Surabaya pada tahun 2000 dirawat 106 kasus luka bakar, kematian

26, 41 %

ETIOLOGI

Luka bakar dikategorikan menurut mekanisme injurinya meliputi :

1. Luka Bakar Termal

Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan

api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya.

2. Luka Bakar Kimia (7,8)

Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit

dengan asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan

banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini.

Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak dengan zat-zat pembersih

yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia

yang digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer. Lebih dari 25.000

produk zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia.

Walupun faktanya hanya 3% dari keseluruhan luka bakar disebabkan oleh

paparan kimia, kurang lebih 30% dari kematian akibat luka bakar disebabkan oleh

paparan kimia.

Patofisiologi

Seluruh luka bakar, baik akibat kimia atau thermal, memiliki efek denaturasi

protein dalam perjalanannya. Struktur protein biologis disusun bukan saja

oleh struktur asam amino spesifik, namun juga struktur tiga dimensi yang

bertanggung jawab terhadap kekuatan, seperti ikatan hidrogen atau kekuatan

Van der Waal. Ketiga struktur dimensional ini mempengaruhi aktivitas

2

biologis protein, dan dengan mudah dirusak oleh pengaruh dari luar. Energi

panas merusak ikatan lemah ini untuk mendenaturasi protein, sama seperti

perubahan pH atau dissolusi dari lemak disekitarnya yang dapat menstabilkan

protein. Agen kimia dapat berefek sistemik, dimana elemennya bersirkulasi

didalam tubuh korban, dengan potensial toksisitasnya. Tingkat keparahan luka

kimia ditentukan oleh beberapa faktor :

a. Kekuatan (konsentrasi)

b. Kuantitas agen

c. Durasi dan tingkah laku pada kontak kulit (progresifitas)

d. Penetrasi

e. Mekanisme Aksi

Secara Luas, ada enam mekanisme aksi untuk agen kimia pada sistem

biologik :

1. Reduksi

Agen reduksi bekerja dengan mengikat elektron bebas pada protein

jaringan. Contohnya antara lain asam hidroklorida, asam nitrat, dan agen

merkuri.

2. oksidasi

Agen oksidasi teroksidasi pada saat kontak dengan protein jaringan. Hasil

akhir (produk) juga sering bersifat toksik dan terus bereaksi dengan

jaringan sekitarnya. Contohnya antara lain hipoklorit (Chlorox),

potassium permanganat, dan asam kromik.

3. Agen Korosif

Substansi korosif mendenaturasi protein jaringan pada saat kontak. Secara

khas, pembentukan eskar dan dan ulkus yang dangkal mewakili jenis ini.

Contohnya antara lain : phenol dan kresol, fosfor putih, logam garam

sodium dikromat.

3

4. Racun Protoplasmik

Agen ini memiliki efek mengikat atau menginhibisi kalsium atau ion

organik lainnya yang dibutuhkan untuk viabilitas kulit dan fungsinya.

Contoh dari racun protoplasmik antara lain asam ”alkaloid”, asam asetat,

asam formik, dan kompetitor/inhibitor metabolik seperti oksalit dan asam

hidrofluorik.

5. Vesicant (bahan yg dapat melepuhkan kulit)

Agen ini menyebabkan iskemia dengan nekrosis anoksia pada lokasi

kontak. Sebagai contoh, kantarida (lalat spanyol), dimethyl sulfoxida

(DMSO), gas mustard, dan lewisite.

6. Dessicant (Penyerap Debu)

Substansi ini dapat menyebabkan kerusakan dengan jalan mendehidrasi

jaringan dan pada saat yang bersamaan melepaskan panas ke jaringan.

Contohnya antara lain : asam sulfurik dan dan asam muriatik (konsentrat

hidroklorid)

Prinsip dasar penanganan

Aspek yang paling penting untuk penanganan awal korban luka bakar kimia

adalah dengan menyingkirkan agen yang merusak dari lokasi kontak pada

pasien. Hal ini membutuhkan penyingkiran seluruh pakaian yang berpotensi

untuk terkontaminasi dan irigasi yang berulang. Prinsip penting dari irigasi

pada pasien luka bakar kimia adalah termasuk proteksi penyedia jasa

kesehatan. Lebih lanjut, luka tidak boleh diirigasi dengan jalan menempatkan

pasien dalam tube, dengan itu dapat menyebarkan materi yang dapat

menyebabkan perlukaan ke jaringan yang tidak terkena. Irigasi sebaiknya

dengan volume yang besar dan jatuh langsung kelantai atau dengan

menggunakan drain yang sesuai. Tidak ada agen yang ditemukan lebih efektif

dibandingkan air untuk irigasi selanjutnya prinsip umum penaganan trauma

dilakukan.

4

3. Luka Bakar Elektrik (9,10)

Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari

energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi

oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai

mengenai tubuh.

Luka listrik adalah bentuk luka listrik yang paling parah diantara seluruh

jenis luka bakar, biasanya mempengaruhi baik kulit maupun jaringan dibawahnya.

Luka bakar listrik merupakan penyebab amputasi tersering pada pusat perawatan

luka bakar. Luka listrik memiliki manifestasi akut dan kronik yang tidak ditemui

pada jenis luka bakar lainnya. Morbiditas, waktu perawatan dirumah sakit dan

jumlah operasi ditemukan lebih sering dari yang diharapkan, hanya berdasarkan

ukuran lukanya saja.

Patofisiologi

Tingkat keparahan luka bakar ditentukan oleh voltase (tegangan), arus, jenis

arus (AC atau DC), jalur listrik, durasi kontak, resistensi saat kontak, dan

susceptibilitas individual. Luka listrik diklasifikasikan sebagai luka listrik

tegangan tinggi dan tegangan rendah, dengan batasan 1000 volts sebagai

pemisah. Pada luka listrik tegangan tinggi, jenis luka pada kulit terlihat dalam,

dengan kerusakan jaringan sangat menyerupai kerusakan akibat luka tabrakan.

Luka listrik tegangan rendah memiliki area kerusakan jaringan yang lebih

terlokalisir. Arus listrik berhubungan dengan voltase (tegangan) melalui

hukum Ohm :

Arus (I) = Voltase(E)/ Resistensi(R)

Lebih dari 99% dari seluruh luka bakar listrik disebabkan oleh 60 siklus per-

detik arus AC komersial, dengan polaritas 120 kali perdetik. Hanya pada

keadaan khusus ditemukan luka listrik akibat tegangan tinggi atau rendah.

Arus AC menyebabkan kotraksi tetani pada otot, yang mana dapat

melontarkan korban dari kontak atau justru menyebabkan korban terus

menerus terjerat dalam kontak dan menyebabkan peningkatan keparahan luka.

5

Gangguan tingkat kesadaran dilaporkan didapatkan pada setengah dari jumlah

korban, juga berperan dalam durasi kontak. Resistensi pada saat kontak

bervariasi dari tangan/kulit yang penuh peluh keringat sampai tangan/kulit

yang benar-benar kering. Susceptibilitas individual adalah istilah yang kurang

sesuai untuk menjelaskan mengapa satu atau dua indivisu yang yang terekspos

pada keadaan yang sama memberikan gambaran luka yang berbeda.

Resistensi jaringan mulai dari yang terendah hingga tertinggi adalah saraf,

pembuluh darah, otot, kulit, tendon, lemak, dan tulang. Secara teoritis, arus

listrik akan terdistribusikan dalam proporsi terhadap resistensi, dengan

jaringan yang memiliki tingkat resistensi tertinggi akan menghasilkan panas

yang paling tinggi. Pada percobaan dengan hewan, tubuh bertindak sebagai

satu kesatuan resistensi, bukannya sekelompok jenis resistensi yang berbeda,

Jaringan yang lebih dalam sepertinya menghasilkan panas dan kerusakan yang

lebih parah pada jaringan periosseus, khususnya diantara dua tulang(tibia-

fibula,radius-ulna).

Mioglobinuria

Adanya urin yang berpigmen (lebih gelap dari pink) pada pasien dengan luka

listrik mengindikasikan adanya kerusakan otot yang signifikan. Adanya

pigmen mioglobin dan hemoglobin dapat menyebabkan kegagalan ginjal akut,

sehingga harus segera dibersihkan. Adanya urin yang berpigmen (lebih gelap

dari pink) harus segera diterapi dengan dua ampul Mannitol (25 gram) dengan

secara Intravena(guyur), diikuti segera dengan dua ampul Sodium bikarbonat

juga secara Intavena (guyur). Ringer Laktat diberikan dengan tetesan

secukupnya untuk membersihkan urin dari pigmen. Tujuan dari protokol ini

adalah untuk menciptakan diuresis osmotik yang cepat, dengan alkalinisasi

awal untuk meminimalisir presipitasi pigmen pada tubulus renalis. Bila

perfusi organ telah dijaga, pemberian ulang mannitol atau bikarbonat tidak

dibutuhkan. Loop diuretik tidak seefisien mannitol. Menggunakan protokol

6

ini, penulis mendapatkan tidak ada insiden gagal ginjal akut dalam 154 pasien

dengan urin berpigmen.

Resusitasi

Adanya kerusakan jaringan yang tersembunyi pada luka listrik menyebabkan

formula resusitasi yang digunakan berdasarkan luas permukaan tubuh menjadi

tidak akurat, kecuali untuk menghitung volume minimal yang dibutuhkan.

Pada keadaan adanya mio/hemoglobinuria, tujuan resusitasi adalah untuk

mempertahankan tanda vital normal, dan output urin 30-50 ml/jam dengan

Ringer laktat, rerata diatur pada dasar perjam untuk mencapai tujuan ini.

Sindrom Kompartmen

Pasien dengan luka listrik akibat arus tegangan tinggi pada daerah ekstremitas

memiliki resiko berkembangnya sindrom kompartmen pada 48 jam pertama

setelah kontak. Pembengkakan kerusakan otot didalam fasia pada ekstremitas

dapat meninggikan tekanan didalam kompartemen otot sampai pada tingkat

dimana aliran darah kejaringan otot terganggu. Hilangnya pulsasi adalah salah

satu tanda adanya sindrom kompartmen. Pendekatan yang agresif untuk

melakukan fasiotomi pada masa lalu telah dianjurkan, namun terdapat

tingginya morbiditas akibat fasiotomi dan proses penutupannya.

Perawatan Luka

Perawatan luka dilaksanakan menggunakan Mafenide asetat (Sulfamylon)

pada eskar yang tebal dilokasi kontak poin, karena penetrasinya yang baik.

Silver sulfadiazine digunakan untuk mengontrol infeksi mikroba pada daerah-

daerah yang dalam. Operasi eksisi berupa pengankatan jaringan nekrotik

dilakukan 2-3 hari luka bakar sebagai tindakan operasi kedua setelah

fasiotomi atau sebagai prosedur awal pada pasien yang belum di fasiotomi.

Penanganan konservatif berupa pembuangan jaringan dan penutupan luka

dengan kombinasi dari skin graft dan atau flap untuk menutup jaringan lunak

umumnya memberi hasil yang baik.

7

Luka Akibat Petir

Saat petir terjadi, jutaan muatan listrik dilepaskan (volt). Luka bakar dapat

terjadi karenanya, dari luka bakar ringan hingga luka bakar berat tergantung

pada tinggi rendahnya elektrisitas. Tanda patognomonik pada kulit akibat luka

bakar petir adalah eritem yang berbentuk pohon pinus yang timbul dalam satu

jam setelah kejadian dan akan menghilang dengan cepat. Luka bakar derajat

tiga (III) yang ditemukan diujung-ujung jari kaki juga dilaporkan sebagai

karakteristik luka bakar akibat petir. Petir dapat menyebabkan kegagalan

jantung (sirkulasi) dan kegagalan paru (respirasi) sehingga CPR (Resusitasi

Jantung Paru) adalah sangat efektif bila dilakukan dengan cepat.

4. Luka Bakar Radiasi (11)

Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif.

Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada

industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia

kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga

merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi.

Hanya 4 bulan setelah Roentgen menemukan x-ray, Dr. John Daniel

menemukan bahwa radiasi pada kepala teman sejawatnya menyebabkan

kerontokan rambut. Sejak temuan ini dilaporkan pada tahun 1896, banyak efek

biomedis dari radiasi dijabarkan.

Paparan terhadap ion radiasi dapat mengikuti satu dari pola berikut :

1. Kecelakaan kecil yang mungkin timbul dalam laboratorium atau dari alat x-

ray dalam lingkungan rumah sakit.

2. kecelakaan industrial berskala besar, dengan kebutuhan penanganan yang

lebih luas

3. detonasi alat nuklir dalam konflik militer, dimana terdapat perlukaan yang

multipel dan kombinasi perlukaan yang lainnya.

8

Terminologi

Kerusakan dari jaringan biological oleh radiasi ion dimediasi oleh

pemindahan energi. Hal ini dapat terjadi sebagai hasil dari radiasi

elektromagnetik eksposur (sinar X dan sinar gamma) atau radiasi khusus

(partikel alfa dan beta atau neutron-neutron). Tingkat keparahan dari

kerusakan jaringan dipengaruhi oleh deposit energi pada tiap unit, yang

dikenal sebagai transfer energi linear (linear energy transfer / LET)

Efek Radiasi

Kerusakan dari jaringan biological oleh radiasi ion dimediasi oleh

pemindahan energi. Perpindahan dari energi ini dapat merusak bagian-bagian

penting dari sel baik secara langsung maupun tak langsung melalui

pembentukan dari radikal bebas (misalnya hidroksil Radikal). Target primer

adalah membran seluler dan nuklear dan DNA.

Morbiditas pada luka bakar akibat radiasi bergantung pada dosisnya dan

sensitivitas dari sel. Sel akan sangat sensitif saat menjelang mitosis sehingga

sel yang terdapat pada tempat-tempat yang banyak ditemukan seperti sumsum

tulang, kulit, dan traktus gastrointestinal akan lebih mudah mengalami

kerusakan akibat radiasi. Radiasi pada satu organ seperti otak atau hepar, yang

mana memiliki sel-sel parenkimal akan mengalami kerusakan terutama pada

jaringan konektif dan mikrosirkulasi.

Sindrom Radiasi Akut (Acute Radiation Syndrome)

Sindrom Radiasi Akut (Acute Radiation Syndrome) adalah efek fisiological

dari radiasi pada seluruh tubuh. Manifestasi klinik umumnya muncul dalam

beberapa jam setelah eksposure. Gejala prodromal meliputi mual, muntah,

diare, kelelahan, demam dan sakit kepala. Durasi dari gejala ini bergantung

kepada dosis. Komplikasi hemopoitik dan gastrointestinal dapat terjadi.

Triage

Triage adalah klasifikasi yang penting untuk menentukan terapi dan management

yang esensial.

9

Angka Kelangsungan Hidup

Luka Bakar <70% TBSA 50 %

Luka Bakar > 70% TBSA Risiko fatal

Luka Bakar + Radiasi < 30 % TBSA Umunya bertahan

Luka Bakar + Radiasi > 30 % TBSA Risiko fatal

Terapi

Penatalakasanaan pada setiap kejadian luka bakar membutuhkan dukungan

dari team yang baik.

a. Penanganan Awal

Pasien harus dievakuasi dari sumber radiasi untuk membatasi eksposure.

Prosedur resusitasi normal harus dilakukan setelahnya. Pakaian yang

terkontaminasi harus dilepaskan dan kulit / luka yang terkontaminasi harus

dibersihkan dengan air atau NaCl. Tujuan dari dekontaminasi ini adalah

untuk dilusi dan penetralan partikel agar tidak tersebar kedaerah yang

belum terksposure. Kulit yang intak (tidak luka) dapat dibersihkan juga

dengan menggunakan sikat yang halus atau dengan spons, dibawaha air

hangat yang mengalir. Selanjutnya dapat dilakukan penggosokan dengan

menggunakan sabun atau detergen (pH 7) selama 3-4 menit bila tindakan

awal tidak adekuat. Selanjut kulit diberikan larutan providon-iodin atau

sabun heksaclorofen, kemudian dicuci 2-3 menit lalu dikeringkan.

b. Penilaian Lanjutan

Pemeriksaan darah lengkap meliputi sebaiknya dilkukan dengan segera

dan diulang kembali setiap 12-24 jam bila terdapat indikasi perubahan

absolut pada limfosit. Bila jumlah limfosit dari pasien berkurang hingga

50 % atau bila kurang dari 1200 /mm3 dalam waktu 48 jam setelah

eksposure, hal ini menandakan pasien telah mengalami radiasi pada dosis

tinggi.

c. Penanganan Umum

10

Bila memungkinkan, anamnesis yang lengkap harus diambil dari pasien

atau keluarganya. Faktor-faktor seperti umur, riwayat penyakit

sebelumnya, riwayat merokok dan trauma multipel dapat mempengaruhi

prognosis. Karenanya, pemeriksaan fisik yang lengkap harus dilakukan

untuk menyingkirkan kemungkinan trauma lainnya.

Seluruh pasien harus diberikan analgesia dengan pilihan utama opiat atau

opioid. Pasien diberikan antiemetik untuk mengatasi mual dan muntah.

Resusitasi yang dilakukan sama seperti resusitasi yang lazim dilakukan

pada keadaan yang lain. Kebutuhan cairan akan meningkat akibat

terjadinya kegagalan organ internal, terutama usus. Kehilangan cairan

akibat diare dan muntah juga harus diatasi. Cairan intravenous dapat

dibatasi dan pasien dapat diberikan cairan peroral dengan memperhatikan

keseimbangan elektrolit pada cairan untuk menjaga output urin yang

maksimal.

d. Penanganan luka bakar

Pasien dimandikan secara halus untuk membersihkan kulit yang mati,

sisa-sisa pakaian yang terbakar, dan debris lainnya yang mungkin

terkontaminasi oleh material radioaktif. Setelah pasien dibersihkan,

didekontaminasi, luasnya luka bakar dan kedalamannya dapat dinilai lebih

akurat. Problem utama yang akan dihadapi oleh luka bakar radiasi dan

atau luka thermal apabila diikuti oleh sepsis, gangguan keseimbangan

cairan dan luka yang sukar sembuh. Penting untuk diperhatikan untuk

menghindari iritasi lebih lanjut pada kulit akibat paparan kontaminasi

bahan abrasif, cairan yg dapat mengiritasi dan cahaya matahari. Luka

bakar yang lebih dalam dengan deskuamasi lembab ditangani seperti luka

bakar thermal. Agen kemoterapi topikal dapat digunakan secara reguler

seperti yang biasanya digunakan.

FASE LUKA BAKAR (14)

11

1. Fase akut.

Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini,

seorang penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life thretening.

Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan

nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan

airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar,

namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi

dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama

penderiat pada fase akut.

Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan

elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi yang

berawal dengan kondisi syok (terjadinya ketidakseimbangan antara pasukan O2

dan tingkat kebutuhan respirasi sel dan jaringan) yang bersifat hipodinamik dapat

berlanjut dengan keadaan hiperdinamik yang masih ditingkahi denagn problema

instabilitas sirkulasi.

2. Fase sub akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah

kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber panas. Luka

yang terjadi menyebabkan:

1. Proses inflamasi dan infeksi.

2. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak

berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.

3. Keadaan hipermetabolisme.

3. Fase lanjut.

Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat

luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada

fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan

pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

PATOFISIOLOGI

12

Sebagaimana disebutkan pada pendahuluan, permasalahan pada fase akut

terdiri dari gangguan saluran pencernaan, gangguan mekanisme bernafas dan

gangguan sirkulasi. Sehingga patofisiologi luka bakar adalah sebagai berikut : (2,3)

1. Gangguan saluran pernapasan : adanya cedera inhalasi, dengan dampak cedera

termis pada lapisan mukosa saluran napas berupa :

a. Obstruksi saluran napas bagian atas

b. Reaksi inflamatorik mukosa saluran mulai dari nasofaring sampai dengan

alveoli dan parenkim paru yang mengarah pada Acute Respiratory Distress

Syndrome (ARDS).

Cedera inhalasi adalah terminologi yang digunakan untuk menjelaskan

perubahan mukosa saluran napas akibat adanya paparan terhadap suatu iritan dan

menimbulkan manifestasi klinik dan gejala distress pernapasan. Reaksi yang

timbul akibat paparan terhadap iritan berupa suatu bentuk inflamasi akut dengan

edema dan hipersekresi mukosa saluran napas. Iritan tersebut biasanya berupa

produk toksik dari sisa pembakaran yang tidak sempurna (toxic fumes). (2,3)

Inflamasi akut pada epitel mukosa menyebabkan disrupsi dan maserasi

epitel yang nekrosis (sloubhing mucosa). Epitel-epitel ini bercampur dengan

sekret-sekret yang kental oleh karena banyak mengandung fibrin-fibrin

menyebabkan obstruksi lumen (mucous plug); menimbulkan distress pernapasan

(ARDS) dan kematian dalam waktu yang cepat.

2. Gangguan mekanisme bernapas : adanya gangguan proses ekspansi rongga

thoraks.

Adanya eskar yang melingkar di permukaan rongga thoraks (khususnya dinding

dada) menyebabkan gangguan ekspansi rongga thoraks pada proses respirasi

(terutama inspirasi), hal ini merupakan suatu bentuk gangguan compliance paru.

Dengan keterbatasan proses ekspansi dinding dada ini, volume inspirasi

berkurang sehingga menyebabkan gangguan secara tidak langsung pada proses

oxygen exchange (penurunan PaO2).

3. Gangguan sirkulasi :

13

a. Dampak cedera thermis pada sirkulasi.

b. Dampak cedera thermis pada jaringan.

Cedera thermis menyebabkan proses inflamsi akut yang menimbulkan

perubahan permeabilitas kapiler. Terjadi perubahan bentuk sel-sel endotel (epitel

tunika intima), dimana sel-sel tersebut membulat (edematous) dengan pembesaran

jarak interselular. Karena terjadi perubahan tekanan hidrostatik dan onkotik di

ruang intravaskular, plasma (protein), elektrolit dan lekosit ke ruang intersisiel. Di

jaringan intersisiel terjadi penimbunan cairna menyebabkan keseimbangan

tekanan onkotik dan tekanan hidrostatik disama terganggu. Penimbunan cairan di

jaringan intersisial menyebabkan gangguan perfusi dan metabolisme selular (syok

jaringan).

DIAGNOSIS (14,15)

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil dari pemeriksaan fisik.

Gejala klinis yang dapat ditemukan berdasarkan beratnya luka bakar tergantung

kepada jumlah jaringan yang terkena dan kedalaman luka , yaitu : (2,3,4)

1. Luka bakar derajat I.

Merupakan luka bakar yang paling ringan. Kulit yang terbakar menjadi merah,

nyeri, sangat sensitif terhadap sentuhan dan lembab atau membengkak. Jika

ditekan, daerah yang terbakar akan memutih, belum terbentuk lepuhan.

Penyenbuhan terjadi secara spontan dalam 5-10 hari.

Gambar 1. luka bakar dangkal (superfisial) Pada daerah badan dan lengan kanan, luka bakar jenis ini biasanya memucat dengan penekanan

2. Luka bakar derajat II.

14

Menyebabkan kerusakan yang lebih dalam. Kulit melepuh, dasarnya tampak

merah atau keputihan dan terisi oleh cairan kental yang jernih. Jika disentuh

warnanya berubah menjadi putih dan terasa nyeri.

a. Derajat dua dangkal (superfisial). Mengenai bagian superficial dermis. Organ-

organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih

utuh, penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 10-14 hari.

Gambar 2. luak bakar superficial partial thickness. Memucat dengan penekanan, biasanya berkeringat.

b. Derajat dua dalam (deep). Mengenai hampir seluruh bagian dermis. Organ-

organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian

masih utuh. Penyembuhan biasanya terjadi dalam waktu lebih dari 1 bulan.

Gambar.3. Luka bakar deep partial thickness. Permukaan putih, tidak memucat dengan penekanan

3. Luka bakar derajat III.

Menyebabkan kerusakan yang paling dalam. Permukaannya bisa berwarna putih

dan lembut atau berwarna hitam, hangus dan kasar. Kerusakan sel darah merah

pada daerah yang terbakar bisa menyebabkan luka bakar berwarna merah terang.

15

Kadang daerah yang terbakar melepuh dan rambut di tempat tersebut mudah

tercabut. Jika disentuh tidak timbul rasa nyeri karena ujung saraf pada kulit telah

mengalami kerusakan. Penyembuhan terjadi lama karena tidak ada proses

epitelisasi spontan dari dasar luka.

Gambar.4 luka bakar full thickness. Tidak terasa sakit, gambaran putih atau keabu-abuan.

Gambar 5. Derajat Luka bakar

Penentuan Luas Luka Bakar (13)

16

Ada beberapa teknik yang dapat digunakan untuk mengkalkulasikan luas

permukaan tubuh total (total body surface area, TBSA) yang terkena luka bakar.

Ketika mengkalkulasi TBSA, hanya daerah yang benar terkena secara parsial dan

dengan kedalaman yang tebal yang dapat dimasukkan. Luka bakar superfisial yang

hanya mengenai lapisan epidemis tidak dimasukkan dalam kalkulasi. Rumus 9 (gbr.6)

adalah metode yang paling dikenal untuk menilai luasnya luka bakar. Namun perlu

diperhatikan bahwa proporsi pada bayi dan anak berbeda dengan orang dewasa.

Bagian kepala anak cenderung lebih besar dari 9% TBSA, dan ekstremitas bagian

bawah cenderung lebih dari 18%.Teknik kalkulasi berikutnya adalah dengan

menggunakan tangan pasien. Tangan pasien mewakili kurang lebih 1% TBSA, dan

luasnya luka bakar dihitung dengan menggunakan tangan pasien, bukan tangan

pemeriksa. Lund & Browder mengembangkan tabel (gbr.7) yang lebih akurat dalam

menilai luasnya luka bakar. Mereka menyediakan diagram berdasarkan umur

sehingga lebih akurat dalam mengkalkulasi ukuran luka bakar.

Gbr.6

17

Gbr.7. Tabel Lund & Brower

18

American Burn Association membagi dalam :

1. Yang termasuk luka bakar ringan (minor) :

1. Tingkat II kurang dari 15% Total Body Surface Area pada orang dewasa

atau kurang dari 10% Total Body Surface Area pada anak-anak.

2. Tingkat III kurang dari 2% Total Body Surface Area yang tidak disertai

komplikasi.

2. Yang termasuk luka bakar sedang (moderate) :

1. Tingkat II 15% - 25% Total Body Surface Area pada orang dewasa atau

kurang dari 10% - 20% Total Body Surface Area pada anak-anak.

2. Tingkat III kurang dari 10% Total Body Surface Area yang tidak disertai

komplikasi.

3. Yang termasuk luka bakar kritis (mayor):

1. Tingkat II 32% Total Body Surface Area atau lebih pada orang dewasa

atau lebih dari 20% Total Body Surface Area pada anak-anak..

2. Tingkat III 10% atau lebih.

3. Luka bakar yang melibatkan muka, tangan, mata, telinga, kaki dan

perineum.

4. Luka bakar pada jalan pernafasan atau adanya komplikasi pernafasan.

5. Luka bakar sengatan listrik (elektrik).

6. Luka bakar yang disertai dengan masalah yang memperlemah daya tahan

tubuh seperti luka jaringan linak, fractur, trauma lain atau masalah

kesehatan sebelumnya.

American college of surgeon membagi dalam:

1. Parah – critical:

1. Tingkat II : 30% atau lebih.

2. Tingkat III : 10% atau lebih.

3. Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.

4. Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang

luas.

19

2. Sedang – moderate:

a) Tingkat II : 15 – 30%

b) Tingkat III : 1 – 10%

3. Ringan – minor:

a) Tingkat II : kurang 15%

b) Tingkat III : kurang 1%

Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Perubahan

Tingkatan hipovolemik

( s/d 48-72 jam pertama)

Tingkatan diuretik

(12 jam – 18/24 jam pertama)

Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari

Pergeseran cairan ekstraseluler.

Vaskuler ke insterstitial.

Hemokonsentrasi oedem pada lokasi luka bakar.

Interstitial ke vaskuler.

Hemodilusi.

Fungsi renal. Aliran darah renal berkurang karena desakan darah turun dan CO berkurang.

Oliguri. Peningkatan aliran darah renal karena desakan darah meningkat.

Diuresis.

Kadar sodium /natrium.

Na+ direabsorbsi oleh ginjal, tapi kehilangan Na+ melalui eksudat dan tertahan dalam cairan oedem.

Defisit sodium. Kehilangan Na+ melalui diuresis (normal kembali setelah 1 minggu).

Defisit sodium.

Kadar potassium. K+ dilepas sebagai akibat cidera jarinagn sel-sel darah merah, K+ berkurang ekskresi karena fungsi renal berkurang.

Hiperkalemi K+ bergerak kembali ke dalam sel, K+ terbuang melalui diuresis (mulai 4-5 hari setelah luka bakar).

Hipokalemi.

Kadar protein. Kehilangan protein ke dalam jaringan akibat kenaikan permeabilitas.

Hipoproteinemia. Kehilangan protein waktu berlangsung terus katabolisme.

Hipoproteinemia.

Keseimbangan nitrogen.

Katabolisme jaringan, kehilangan protein dalam jaringan, lebih banyak kehilangan dari masukan.

Keseimbangan nitrogen negatif.

Katabolisme jaringan, kehilangan protein, immobilitas.

Keseimbangan

nitrogen negatif.

20

Keseimbangan asam basa.

Metabolisme anaerob karena perfusi jarinagn berkurang peningkatan asam dari produk akhir, fungsi renal berkurang (menyebabkan retensi produk akhir tertahan), kehilangan bikarbonas serum.

Asidosis metabolik.

Kehilangan sodium bicarbonas melalui diuresis, hipermetabolisme disertai peningkatan produk akhir metabolisme.

Asidosis

metabolik.

Respon stres. Terjadi karena trauma, peningkatan produksi cortison.

Aliran darah renal berkurang.

Terjadi karena sifat cidera berlangsung lama dan terancam psikologi pribadi.

Stres karena luka.

Eritrosit Terjadi karena panas, pecah menjadi fragil.

Luka bakar termal. Tidak terjadi pada hari-hari pertama.

Hemokonsentrasi.

Lambung. Curling ulcer (ulkus pada gaster), perdarahan lambung, nyeri.

Rangsangan central di hipotalamus dan peingkatan jumlah cortison.

Akut dilatasi dan paralise usus.

Peningkatan

jumlah cortison.

Jantung. MDF meningkat 2x lipat, merupakan glikoprotein yang toxic yang dihasilkan oleh kulit yang terbakar.

Disfungsi jantung. Peningkatan zat MDF (miokard depresant factor) sampai 26 unit, bertanggung jawab terhadap syok spetic.

CO menurun.

Derajat Berat Luka Bakar Dan Kriteria Rawat

Beberapa pasien dengan luka bakar tipe moderate dan tipe major sesuai

dengan penatalaksanaan rumah sakit, dimana keuntungan dari penatalaksanaan ini

meliputi biaya murah, memiliki paparan yang cukup rendah terhadap antibiotik-

resisiten terhadap beberapa mikroorganisme, dan memiliki efek psikologis yang aman

bagi lingkungan pasien. Diantara beberapa keuntungan tersebut perlu juga

diperhatikan follow up / perkembangan perawatan dirumah sakit pada pasien luka

bakar tipe moderate (sedang) dan major (berat). Pada sisi yang lain dimana

21

progresifitas penyakit ini meningkat pasien yang datang dengan fase terminal dimana

pasien telah mendapatkan penanganan yang cukup aman sebelumnya.

Kondisi ini membutuhkan pendekatan yang lebih pada penagananan

rumah sakit untuk beberapa pasien, meliputi : resusitasi cairan intravenous

yang lengkap; tanpa ada ditemukan komplikasi yang menyertai, tidak

ditemukan luka atau manifestasi sistemik seperti sepsis, nutrisi enteral yang

terjamin, control nyeri disepanjang pemberian pengobatan oral. Sebagai

tambahan, diperlukan pula penanaganan luka dan terapi fisik dan atau

kesehatan kerja.

Tipe luka bakarMinor / ringan Moderate / sedang Major / berat

Kriteria

<10% TBSA pada dewasa

10-20% TBSA pada dewasa

>20% TBSA pada dewasa

5-10% TBSA pada pasien muda dan tua*

>10% TBSA pada pasien muda dan tua*

<5% TBSA pada pasien muda dan tua*

2-5% luka bakar seluruh lapisan

>5% luka bakar seluruh lapisan

luka listrik tegangan tinggi

luka listrik tegangan tinggi

<2% luka bakar seluruh lapisan

Tersangka cedera luka bakar saluran napas

Diketahui luka bakar saluran napas.

Luka bakar melingkar

Luka bakar yang jelas pada wajah, mata, telinga, genitalia atau persendian.

Penyakit penyerta yang meningkatkan kemungkinan terkena infeksi (cth. Diabetes)

Luka bakar terkait dengan cedera lain yang berat (patah tulang, trauma berat)

Perawatan Pasien rawat jalan Perawatan rumah sakit Rujuk ke unit spesialis luka bakar

22

*pasien muda : lebih muda dari 10 tahun; dewasa : 10-50 tahun; tua : >50 tahun

TERAPI(4,5,6)

Perawatan di bagian emergensi merupakan kelanjutan dari tindakan yang telah

diberikan pada waktu kejadian. Jika pengkajian dan atau penanganan yang dilakukan

tidak adekuat, maka pre hospital care di berikan di bagian emergensi. Penanganan

luka (debridemen dan pembalutan) tidaklah diutamakan bila ada masalah-masalah

lain yang mengancam kehidupan klien, maka masalah inilah yang harus diutamakan.

(1) Penanganan Luka Bakar Ringan

Perawatan klien dengan luka bakar ringan seringkali diberikan dengan

pasien rawat jalan. Dalam membuat keputusan apakah klien dapat dipulangkan

atau tidak adalah dengan memperhatikan antara lain

1. kemampuan klien untuk dapat menjalankan atau mengikuti intruksi-

instruksi dan kemampuan dalam melakukan perawatan secara mandiri (self

care),

2. lingkungan rumah. Apabila klien mampu mengikuti instruksi dan perawatan

diri serta lingkungan di rumah mendukung terjadinya pemulihan maka klien

dapat dipulangkan.

Perawatan di bagian emergensi terhadap luka bakar minor meliputi :

menagemen nyeri, profilaksis tetanus, perawatan luka tahap awal dan pendidikan

kesehatan.

a) Managemen nyeri

Managemen nyeri seringkali dilakukan dengan pemberian dosis ringan

morphine atau meperidine dibagian emergensi. Sedangkan analgetik oral

diberikan untuk digunakan oleh pasien rawat jalan.

b) Profilaksis tetanus

Petunjuk untuk pemberian profilaksis tetanus adalah sama pada penderita LB

baik yang ringan maupun tipe injuri lainnya. Pada klien yang pernah

23

mendapat imunisasi tetanus tetapi tidak dalam waktu 5 tahun terakhir dapat

diberikan boster tetanus toxoid. Untuk klien yang tidak diimunisasi dengan

tetanus human immune globulin dan karenanya harus diberikan tetanus toxoid

yang pertama dari serangkaian pemberian imunisasi aktif dengan tetanus

toxoid.

c) Perawatan luka awal

Perawatan luka untuk LB ringan terdiri dari membersihkan luka (cleansing)

yaitu debridemen jaringan yang mati; membuang zat-zat yang merusak (zat

kimia, tar, dll); dan pemberian/penggunaan krim atau salep antimikroba

topikal dan balutan secara steril. Selain itu juga perawat bertanggung jawab

memberikan pendidikan tentang perawatan luka di rumah dan manifestasi

klinis dari infeksi agar klien dapat segera mencari pertolongan. Pendidikan

lain yang diperlukan adalah tentang pentingnya melakukan latihan ROM

(range of motion) secara aktif untuk mempertahankan fungsi sendi agar tetap

normal dan untuk menurunkan pembentukan edema dan kemungkinan

terbentuknya scar. Dan perlunya evaluasi atau penanganan follow up juga

harus dibicarakan dengan klien pada waktu itu.

d) Pendidikan / penyuluhan kesehatan

Pendidikan tentang perawatan luka, pengobatan, komplikasi, pencegahan

komplikasi, diet, berbagai fasilitas kesehatan yang ada di masyarakat yang

dapat di kunjungi jika memmerlukan bantuan dan informasi lain yang relevan

perlu dilakukan agar klien dapat menolong dirinya sendiri.

(2) Penanganan Luka Bakar Berat.

Tahap 1 : Fase resusitasi / Fase Kritis.

Tahap ini berlangsung antara 2-6 minggu perawatan tergantung beratnya luka

bakar dan kondisi penyerta lainnya. Tujuan utama tahap ini adalah

mempertahakan hidup penderita.

24

Gambar 8. Penatalaksanaan pada luka bakar

Tata Laksana Tahap ini meliputi:

a) Reevaluasi jalan nafas, kondisi pernafasan, sirkulasi dan trauma lain yang

mungkin terjadi.

Menilai kembali keadaan jalan nafas, kondisi pernafasan, dan sirkulasi unutk

lebih memastikan ada tidaknya kegawatan dan untuk memastikan penanganan

25

secara dini. Selain itu melakukan pengkajian ada tidaknya trauma lain yang

menyertai cedera luka bakar seperti patah tulang, adanya perdarahan dan lain-

lain perlu dilakukan agar dapat dengan segera diketahui dan ditangani.

b) Resusitasi cairan (penggantian cairan yang hilang)

Bagi klien dewasa dengan luka bakar lebih dari 15 %, maka resusitasi

cairan intravena umumnya diperlukan. Pemberian intravena perifer dapat

diberikan melaui kulit yang tidak terbakar pada bagian proximal dari

ekstremitas yang terbakar. Sedangkan untuk klien yang mengalami luka bakar

yang cukup luas atau pada klien dimana tempat-tempat untuk pemberian

intravena perifer terbatas, maka dengan pemasangan kanul (cannulation) pada

vena central (seperti subclavian, jugular internal atau eksternal, atau femoral)

oleh dokter mungkin diperlukan.

Luas atau persentasi luka bakar harus ditentukan dan kemudian dilanjutkan

dengan resusitasi cairan. Resusitasi cairan dapat menggunakan berbagai

formula yang telah dikembangkan seperti pada tabel 2 tentang formula

resusitasi cairan berikut.

Tabel 2 : Formula resusitasi cairan yang digunakan dalam perawatan luka

bakar

24 jam pertama 24 jam kedua

Formula Elektrolit Koloid Dextros Elektrolit Koloid Dextros

Evans Normal saline1 ml/kg/%

1 ml/kg/% 2000 ml 0,5 kebutuhan 24 jam I

0,5 kebutuhan 24 jam I

2000 ml

Brooke RL 1,5 ml/kg/% 0,5 ml/kg/% 2000 ml 0,5-0,75 kebutuh-an 24 jam I

0,5-0,75 kebutuh-an 24 jam I

2000 ml

Mod. Brooke

RL 2 ml/kg/% 0,3-0,5 ml/kg/%

Parkland RL 4 ml/kg/% 0,3-0,5 ml/kg/% 2000 ml

Diambil dari Rue, L.W. & Cioffi, W.G. (1991). Resuscitation of thermally injured patients. Critical Care Nursing Clinics of North America, 3(2),185; and Wachtel & Fortune (1983), Fluid resuscitation for burn shock. In T.L. Wachtel et al (Eds.), Current topic in burn care (p. 44). Rockville,MD: Aspen Publisher, Inc.

26

Selain dari tabel 2 di atas formula resusitasi cairan Baxter lebih sering

kita gunakan dalam perawatan luka bakar.

Resusitasi cairan Baxter. :

1. Hari Pertama (24 jam pertama)

Dewasa : Baxter.

RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

Anak : jumlah resusitasi + kebutuhan faal:

RL : Dextran = 17 : 3

2 cc x BB x % LB.

Kebutuhan faal:

< 1 Tahun : Berat Badan x 100 cc

1 – 3 tahun : Berat Badan x 75 cc

3 – 5 tahun : Berat Badan x 50 cc

½ diberikan 8 jam pertama

½ diberikan 16 jam berikutnya.

2. Hari kedua:

Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.

( 3-x) x 80 x BB gr/hr 100

(Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt.

Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

Resusitasi cairan Evans :

Cairan yang dibutuhkan :

1. RL / NaCl = luas combustio ……% X BB/ Kg X 1 cc

2. Plasma = luas combustio ……% X BB / Kg X 1 cc

3. Pengganti yang hilang karena penguapan D5 2000 cc

Hari I 8 jam X ½ Hari II ½ hari I

16 jam X ½

27

Hari ke III kari ke II

Periode resusitasi dimulai dengan tindakan resusitasi cairan dan

diakhiri bila integritas kapiler kembali mendekati keadaan normal dan

perpindahan cairan yang banyak mengalami penurunan.

Resusitasi cairan dimulai untuk meminimalkan efek yang merusak dari

perpindahan cairan. Tujuan resuscitasi cairan adalah untuk mempertahankan

ferfusi organ vital serta menghindari komlikasi terapi yang tidak adekuat atau

berlebihan. Terdapat beberapa formula yang digunakan untuk menghitung

kebutuhan cairan seperti tampak dalam tabel diatas.

Banyaknya/jumlah cairan yang pasti didasarkan pada berat badan klien

dan luasnya injury luka bakar. Faktor lain yang menjadi pertimbangan

meliputi adalah adanya inhalasi injuri, keterlambatan resusitasi awal, atau

kerusakan jaringan yang lebih dalam. Faktor-faktor ini cenderung

meningkatkan jumlah/banyaknya cairan intravena yang dibutuhkan untuk

resusitasi adekuat di atas jumlah yang telah dihitung. Dengan pengecualian

pada formula Evan dan Brooke, cairan yang mengandung colloid tidak

diberikan selama periode ini karena perubahan-perubahan pada permeabilitas

kapiler yang menyebabkan kebocoran cairan yang banyak mengandung

protein kedalam ruang interstitial, sehingga meningkatkan pembentukan

edema. Selama 24 jam kedua setelah luka bakar, larutan yang mengandung

colloid dapat diberikan, dengan dextrose 5% dan air dalam jumlah yang

bervariasi.

Sangat penting untuk diingat bahwa senmua formula resusitasi yang

ada hanyalah sebagai alat bantu dan harus disesuaikan dengan respon

fisiologis klien. Keberhasilan atau keadekuatan resusitasi cairan pada orang

dewasa ditandai dengan stabilnya vital signs, adekuatnya output urine, dan

nadi perifer yang dapat diraba.

28

c) Pemasangan kateter urine

Pemasangan kateter harus dilakukan untuk mengukur produksi urine setiap

jam. Output urine merupakan indikator yang reliable untuk menentukan

keadekuatan dari resusitasi cairan.

d) Pemasangan nasogastric tube (NGT)

Pemasangan NGT bagi klien LB 20 % -25 % atau lebih perlu dilakukan untuk

mencegah emesis dan mengurangi resiko terjadinya aspirasi. Disfungsi

ganstrointestinal akibat dari ileus dapat terjadi umumnya pada klien tahap dini

setelah luka bakar. Oleh karena itu semua pemberian cairan melalui oral harus

dibatasi pada waktu itu.

e) Pemeriksaan vital signs dan laboratorium

Vital signs merupakan informasi yang penting sebagai data tambahan

untuk menentukan adekuat tidaknya resuscitasi.

Pemeriksaan laboratorium dasar akan meliputi pemeriksaan gula

darah, BUN (blood ures nitrogen), creatini, elektrolit serum, dan kadar

hematokrit. Kadar gas darah arteri (analisa gas darah), COHb juga harus

diperiksa, khususnya jika terdapat injuri inhalasi. Tes-tes laboratorium lainnya

adalah pemeriksaan x-ray untuk mengetahui adanya fraktur atau trauma

lainnya mungkin perlu dilakukan jika dibutuhkan. Monitoring EKG terus

menerus haruslah dilakukan pada semua klien dengan LB berat, khususnya

jika disebabkan oleh karena listrik dengan voltase tinggi, atau pada klien yang

mempunyai riwayat iskemia jantung atau dysrhythmia.

f) Management nyeri

Penanganan nyeri dapat dicapai melalui pemberian obat narcotik intravena,

seperti morphine. Pemberian melalui intramuskuler atai subcutan tidak

dianjurkan karena absorbsi dari jaringan lunak tidak cukup baik selama

periode ini bila hipovolemia dan perpindhan cairan yang banyak masih terjadi.

29

Demikian juga pemberian obat-obatan untuk mengatasi secara oral tidak

dianjurkan karena adanya disfungsi gastrointestial.

g) Propilaksis tetanus

Propilaksis tetanus pada klien luka bakar adalah sama, baik pada luka bakar

berat maupun luka bakar yang ringan.

h) Pengumpulan data

Pengumpulan data merupakan tanggung jawab yang sangat penting

bagi team yang berada di ruang emergensi. Kepada klien atau yang lainnya

perlu ditanyakan tentang kejadian kecelakaan luka bakar tersebut. Informasi

yang diperlukan meliputi waktu injuri, tingkat kesadaran pada waktu kejadian,

apakah ketika injuri terjadi klien berada di ruang tertutup atau terbuka, adakah

truma lainya, dan bagaimana mekanisme injurinya. Jika klien terbakar karena

zat kimia, tanyak tentang zat kimia apa yang menjadi penyebabnya,

konsentrasinya, lamanya terpapar dan apakah dilakuak irigari segera setelah

injuri. Sedangkan jika klien menderita LB karena elektrik, maka perlu

ditanyakan tentang sumbernya, tipe arus dan voltagenya yang dapat

digunakan untuk menentukan luasnya injuri. Informasi lain yang diperlukan

adalah tentang riwayat kesehatan klien masa lalu seperti kesehatan umum

klien. Informasi yang lebih khusus adalah berkaitan dengan penyakit-penyakit

jantung, pulmoner, endokrin dan penyakit ginjal karena itu semua mempunyai

implikasi terhadap treatment. Disamping itu perlu pula diketahui tentang

riwayat alergi klien, baik terhadap obat maupun yang lainnya.

i) Perawatan luka

Luka yang mengenai sekeliling ekstremitas dan torak dapat

mengganggu sirkulasi dan respirasi, oleh karena itu harus mendapat perhatian.

Komplikasi ini lebih mudah terjadi selama resusitasi, bila cairan berpindah ke

dalam jaringan interstitial berada pada puncaknya. Pada LB yang mengenai

sekeliling ekstremitas, maka meninggikan bagian ekstremitas diatas jantung

akan membantu menurunkan edema dependen; walaupun demikian gangguan

30

sirkulasi masih dapat terjadi. Oleh karena pengkajian yang sering terhadap

perfusi ekstremitas bagian distal sangatlah penting untuk dilakukan.

Escharotomy merupakan tindakan yang tepat untuk masalah gangguan

sirkulasi karena luka bakar yang melingkari bagian tubuh. Seorang dokter

melaukan insisi terhadap eschar yang akan mengurangi/menghilangkan

konstriksi sirkulasi. Umumnya dilakukan ditempat tidur klien dan tanpa

menggunakan anaetesi karena eschar tidak berdarah dan tidak nyeri. Namun

jaringan yang masih hidup dibawah luka dapat berdarah. Jika perfusi jaringan

adekuat tidak berhasil, maka dapat dilakukan fasciotomy. Prosedur ini adalah

menginsisi fascia, yang dilakukan di ruang operasi dengan menggunakan

anestesi.

Demikian juga, escharotomy dapat dilakukan pada luka bakar yang

mengenai torak untuk memperbaiki ventilasi. Setelah dilakukan tindakan

escharotomy, maka perawat perlu melakukan monitoring terhadap perbaikan

ventilasi.

Perawatan luka dibagian emergensi terdiri-dari penutupan luka dengan

sprei kering, bersih dan baju hangat untuk memelihara panas tubuh. Klien

dengan luka bakar yang mengenai kepala dan wajah diletakan pada posisi

kepala elevasi dan semua ekstremitas yang terbakar dengan menggunakan

bantal sampai diatas permukaan jantung. Tindakan ini dapat membantu

menurunkan pembentukan edema dependent. Untuk LB ringan kompres

dingin dan steril dapat mengatasi nyeri. Kemudian dibawa menuju fasilitas

kesehatan.

j) Tatalaksana Nutrisi.

Selain Tatalaksana Cairan, tatalaksana nutrisi merupakan tatalaksana

yang hendaknya dilaksanakan dan dipantau sejak penderita masuk sampai

selesai menjalani rawat inap di Rumah Sakit. Tatalaksana nutrisi penting

karena dapat menentukan lamanya luka sembuh, lama perawatan di rumah

sakit, dan perawatan lainnya. Biaya untuk nutrisi penderita luka bakar

31

merupakan komponen yang tidak sedikit karena memerlukan pemberian

albumin perinfus untuk menjaga stabilitas asupan zat-zat yang dibutuhkan

tubuh yang diangkut oleh albumin. Dengan jumlah kalori yang diberikan

maksimal 30 kalori/kgBB/hari.

Formula yang digunakan untuk menghitung kebutuhan energi,

dipengaruhi oleh beberapa hal yaitu berat badan, jenis kelamin, usia, luasnya

luka bakar dan aktifitas atau injuri. Formulasinya adalah sebagai berikut:

(25 kcal x berat badan (kg) + (40 kcal x % luka bakar) = kcal/hari

k) Tatalaksana SIRS, Sepsis dan trombosis.

Istilah medis ini berkaitan dengan kondisi kritis Penderita Luka Bakar Berat.

Kondisi ini merupakan kondisi kritis Penderita Luka Bakar Berat yang

merupakan reaksi tubuh untuk mempertahankan diri untuk menanggulangi

luka bakar.

SIRS :

Merupakan reaksi peradangan yang mengenai seluruh tubuh terhadap

perubahan kondisi didalam tubuh sendiri, contohnya demam pada penderita

iuka bakar, tidak selalu berkaitan dengan infeksi. Reaksi radang ini

termanifestasi dalam hasil laboratorium seperti sel darah putih diatas atau

dibawah jumlah normal (Normal sel darah putih ada pada kisaran 5000

sampai 10.000/mm2), tekanan O2 darah dibawah normal, tekanan CO2 darah

diatas normal dan frekuensi nafas permenit diatas normal.

Sepsis:

Merupakan reaksi tubuh dengan penampilan hasil laboratorium yang sama

dengan penyebab adanya infeksi pada tubuh manusia.

Tatalaksana SIRS dan Sepsis ini yang membutuhkan biaya tidak sedikit

karena mencakup pemberian Imuno globulin untuk meningkatkan daya tahan

tubuh.

Trombosis:

Salah satu akibat dari luka bakar adalah rusaknya lapisan dalam pembuluh

32

darah kapiler didaerah yang terkena luka bakar. Akibat kerusakan pembuluh

darah ini mudah terjadi bekuan darah didalam pembuluh darah (trombosis)

yang akan mengakibatkan sumbatan pembuluh darah yang akan

mengakibatkan kematian jaringan pada daerah yang di perdarahi oleh

pembuluh darah tersebut.

Tahap 2 : Fase penyembuhan luka

Penyembuhan luka bakar sangat dipengaruhi oleh kecepatan dan ketepatan

perawatan luka.

Perawatan luka bakar diseluruh dunia dibagi dalam dua kriteria besar:

A. Perawatan Luka Bakar secara Terbuka.

Perawatan secara terbuka dilakukan dengan tidak menutup luka bakar

tersebut. Perawatan secara terbuka ini kurang sesuai untuk kondisi di

Indonesia, karena tingginya kelembaban udara memudahkan timbulnya

infeksi pada luka bakar yang dirawat secara terbuka. Selain itu perawatan luka

secara terbuka memudahkan penguapan yang akan berakhir dengan mudah

terjadinya dehidrasi berulang.

B. Perawatan Luka Bakar secara Tertutup.

Perawatan dilakukan dengan menutup luka bakar. Keuntungan dengan cara ini

adalah berkurangnya penguapan dan memperkecil kemungkinan infeksi

dengan mengurangi pemaparan terhadap mikroorganisme.

Beberapa sediaan untuk Perawatan Luka Bakar:

Idealnya sediaan untuk perawatan luka bakar adalah bahan yang memiliki

kemampuan absorbsi cairan yang tinggi sehingga tidak diperluka penggantian

balutan yang terlalu sering, mudah dilepaskan, tidak melekat ke permukaan luka,

sehingga tidak menimbulkan sensasi sakit pada pasien saat proses penggantian

balutan. Selain itu tidak menghambat proses penyembuhan luka.

33

1. Sediaan Perak (Silver).

Keuntungan :

Anti septik yang dapat menembus kulit yang mati karena luka bakar.

Melunakan jaringan kulit mati sehingga mudah untuk mengangkatnya.

Kerugian :

Hanya baik untuk perawatan hari-hari pertama luka Bakar. Beberapa ahli

berpendapat sediaan perak akan mempengaruhi kecepatan penyembuhan luka

bila diberikan pada luka terbuka lebih dari 2 minggu.

Bentuk sediaan :

Yang lazim ada berbentuk cream. Pengembangan baru berbentuk lembaran

perak dengan berbagai ukuran, bentuk baru harganya masih cukup mahal dan

belum resmi masuk ke Indonesia.

2. Sediaan Lain :

Kita mengenal Tulle, berfungsi untuk mencegah permukaan luka menempel

langsung dengan balutan penyerap yang biasa kita kenal dengan kassa.

Berbagai macam bentuk tulle yang biasanya biotik atau antiseptik yang

ditambahkan pada tulle ini menghambat proses penyembuhan luka terbuka.

Feracrylum 1% :

Merupakan cairan yang mempunyai multifungsi sebagai cairan pencuci,

pelembab dan antiseptik, penghenti perdarahan (hemostatik) dan cairan

higroskopis kuat sehingga mencegah melekatnya permukaan luka ke kassa

atau balutan. Keuntungan lain tidak mengiritasi kulit sehingga pada

pemakaian tidak perih, tidak menimbulkan reaksi alergi, dapat dipakai untuk

pengganti sedian yodium (septadine, betadine) yang kita kenal untuk

membersihkan luka, karena penelitian terakhir sediaan yodium juga berperan

menghambat penyembuhan luka.

As. Hyaluronic :

34

Tersedia dalam bentuk tulle tanpa antibiotika dan Antiseptik dan cream.

Menurut Penelitian terakhir membantu penyembuhan luka.

Bio Keramik :

Sediaan ini berupa butiran bio-keramik (granule) Dibungkus kertas dengan

daya serap tinggi. Sediaan ini berfungsi untuk menyerap dan merangsang

penyembuhan luka terbuka. Bio-keramik juga bermanfaat merangsang DMA

pembentukan kolagen tipe 1 yang akan menghasilkan penyembuhan luka

tanpa skar (Scarless wound healing). Yang merupakan penyembuhan luka

yang ideal.

Pada luka bakar derajat 2 dalam dan 3, lapisan kulit paling luar (epitel) jarang

dapat tumbuh menutupi luka dalam waktu kurang dari 2 minggu. Sebaiknya

dilakukan tandur alih kulit dengan donor dari kulit yang sehat. Tindakan

tandur alih kulit yang dilakukan sedini mungkin akan menghasilkan

penyembuhan luka yang lebih cepat dan dengan kemungkinan gangguan

fungsi anggota gerak yang lebih minimal. Gangguan fungsi anggota gerak

terjadi bila epitel baru dapat menutupi luka lebih dari 2 minggu yang akan

menimbulkan jaringan ikat (SKAR) yang tebal, makin tebal skar yang

terbentuk makin kaku jaringan tersebut untuk digerakan, dan jaringan kaku ini

bila tidak dilawan dengan melatih gerakan atau dibuang dan di ganti dengan

kulit yang memepunyai ketebalan yang memadai, akan menimbulkan

kontrakturyang berakhir dengan hilangnya beberapa fungsi anggota gerak.

Tahap 3 : Fase pengembalian fungsi anggota gerak

Fase ini dilakukan bila terdapat gangguan fungsi pada anggota gerak setelah luka

bakar sembuh atau kering (tertutup epitel) baik secara tumbuh sendiri atau

dilakukan tandur alih kulit. Biasanya hal ini dilakukan dengan membuang skar

yang mengganggu gerakan dan luka terbuka yang terbentuk karena tindakan ini

ditutup dengan kulit dengan ketebalan yang mencukupi, yang biasanya diambil

dari lipat paha penderita. Untuk pencegahan pembentukan skar yang tebal dan

35

kontraktur setelah luka bakar kering dapat dipasangkan pressure garment (Pakaian

yang dapat menekan dengan kekuatan tertentu) yang dipakai oleh pasien antara 8-

12 jam /hari.

Tahap 4 : Fase Estetika/Penampilan.

Fase ini merupakan hal terakhir dan tersulit pada pasien luka bakar, karena

setipis dan sekecil apapun luka bakar akan menimbulkan bekas yang sulit

dihilangkan dan akan membutuhkan waktu yang cukup panjang untuk

menyamarkan bekas tersebut. Hendaknya sudah diantisipasi dan dipersiapkan

sejak awal penderita mengalami luka bakar ini. Beberapa yang dapat dilakukan

setelah luka kering dengan memberikan sediaan yang menghambat terjadinya

keloid (beberapa sedian seperti Mederma, Kenacort, Silgel) dengan berbagai

komponen yang berbeda, sampai saat ini belum memberikan hasil seperti yang

diharapkan. Penelitian terakhir menuju kearah pencarian Mormon yang terdapat

didalam janin yang dapat menyembuhkan luka tanpa menimbulkan bekas.

Hipertropi scar sebagai akibat dari deposit kolagen pada luka bakar yang

menyembuh. Beratnya hipertropi scar tergantung pada beberapa faktor antara lain

kedalaman LB, ras, usia, dan tipe autograft. Metode nonoperasi untuk

meminimalkan hipertropi scar adalah dengan terapi tekanan (pressure therapy).

Yaitu dengan menggunakan pembungkus dan perban/pembalut elastik (elastic

wraps and bandages).

Sedangkan tindakan pembedahan untuk mengatasi kontraktur dan

hipertropi scar meliputi :

1. Split-thickness dan full-thickness skin graft

2. Skin flaps

3. Z-plasties

4. Tissue expansion.

36

KOMPLIKASI

Akibat Kurang sesuai penatalaksanaaan :

Tempat Kejadian, Transportasi sampai dengan Fase 1:

Dehidrasi, sepsis yang dapat berakhir pada kematian penderita. Pemaparan bahan

kimia pada luka dapat memperdalam derajat luka bakar. Yang paling aman

pertolongan pertama pada luka bakar adalah mengalirkan air dingin keluka

tersebut.

Fase 2 :

Fase penyembuhan leuka yang terlalu lama akan menimbulkan penyembuhan

luka dengan skar yang tebal yang mempunyai resiko timbulnya keloid, kontraktur

sendi2 anggota gerak dan tampilan kulit yg buruk.

Fase 3 :

Fase ini bila tidak ditangani dengan baik akan mengakibatkan kehilangan fungsi

anggota gerak yang permanen.

PROGNOSIS

Pemulihan tergantung kepada kedalaman dan lokasi luka bakar. Pada luka

bakar Superficial (derajat I dan derajat II superficial), lapisan kulit yang mati akan

mengelupas dan lapisan kulit paling luar tumbuh menutupi lapisan dibawahnya.

Lapisan epidermis yang baru dapat tumbuh dengan cepat daru dasar suatu luka bakar

superfisial dengan sedikit atau tanpa jaringan parut. Luka bakar superfisial tidak

menyebabkan kerusakan pada lapisan kulit yang lebih dalam (dermis). (6)

Luka bakar dalam menyebabkan cedera pada dermis. Lapisan epidermis yang

baru tumbuh secara lambat dari tepian daerah yang terluka dan dari sisa-sisa

epidermis di dalam daerah yang terluka. Akibatnya, pemulihan berlangsung sangat

lambat dan bisa terbentuk jaringan parut. Daerah yang terbakar juga cenderung

mengalami pengkerutan, sehingga menyebabkan perubahan pada kulit dan

mengganggu fungsinya. Luka bakar ringan pada kerongkongan, lambung dan paru-

37

paru biasanya akan pulih tanpa menimbulkan masalah. Luka bakar yang lebih berat

bisa menyebabkan pembentukan jaringan parut dan penyempitan. Jaringan parut bisa

menghalangi jalannya makanan di dalam kerongkongan dan menghalangi

pemindahan oksigen yang normal dari udara ke darah di paru-paru. (6)

38