LAPORAN PENDAHULUAN OBSTRUKSI URETEROPELVIC JUNCTION

1. DEFINISIObstruksi Ureteropelvic junction (UPJ) didefinisikan sebagai sumbatan aliran urin dari pelvis ginjal ke ureter proksimal. Kondisi ini dapat terjadi pada semua umur. Kelainan bawaan dapat diamati pada orang dewasa dan anak-anak, tetapi orang dewasa juga dapat timbul obstruksi UPJ setelah operasi sebelumnya atau gangguan lain yang dapat menyebabkan peradangan pada saluran kemih bagian atas. Keputusan penting yang harus dibuat dalam menangani dugaan UPJ obstruksi adalah apakah temuan radiologis berkorelasi dengan gambar fisiologis. Dengan kata lain, hydronephrosis yang parah mungkin, pada kenyataannya, dapat berfungsi dengan baik jika didiagnosis dan ditangani sedini dan sebaik mungkin. Menentukan anatomi dan fungsi yang tepat pada ginjal sangat penting ketika mengevaluasi dan mengobati pasien.Pelviureteric junction obstruction didefinisikan sebagai sumbatantotal atau sebagian pada aliran urin dari pelvis renis ke dalam ureterproksimal sehingga menyebabkan dilatasi sistem pengumpul dan bilatidak ditangani maka akan berpotensi secara progresif menimbulkankerusakan dan penurunan fungsi ginjal.2. ETIOLOGIPenyebab pasti dari obstruksi PUJ tidak diketahui. Hal ini dapat disebabkan karena kongenital atau dapat juga karena obstruksi batu atau tumor. Beberapa kasus obstruksi PUJ berhubungan dengan pembuluh darah tambahan ke ginjal. Pembuluh-pembuluh darah ini menyediakan nutrisi untuk polus inferior ginjal dan karena itu disebut pembuluh polus inferior ginjal . Pembuluh darah tersebut berada di dekat dengan PUJ .

3. GEJALA KLINISPada orang dewasa dan remaja kondisi ini mungkin asimtomatik . Hal ini seringkali tidak sengaja ditemukan pada scan ultrasound atau CT scan. Ultrasound scan dapat mendeteksi keberadaan hidronefrosis apapun. Pasien mengeluhkan nyeri pinggang. Hal ini biasa terjadi setelah minum cairan berlebih . Pada umumnya minuman yang sering menyebabkan nyeri pinggang adalah bir karena volumenya yang besar dan alkohol yang memiliki efek diuretik. Urin yang dihasilkan terlalu banyak untuk dapat melewati persimpangan pelvi - ureter. Pelvis ginjal akan terisi dengan urin dan peningkatan tekanan di dalamnya akan menyebabkan rasa sakit. Rasa sakit biasanya di pinggang tetapi dapat menyebar ke bagian depan perut sampai ke pangkal paha dan testis atau vulva. Rasa sakit biasa terjadi dua sampai tiga jam setelah minum .Batu dapat terbentuk karena stasis urin di pelvis ginjal. Infeksi saluran kemih berkembang dari stasis dan / atau batu . Dalam kasus yang parah infeksi saluran kemih dapat berkembang menjadi pionefrosis dimana pelvis ginjal penuh dengan nanah . Ini adalah infeksi serius yang ditandai dengan peningkatan suhu dan rasa sakit yang hebat. Hal ini membutuhkan perhatian medis segera . Drainase segera dari pelvis ginjal dilakukan untuk mencegah kerusakan lebih lanjut pada ginjal .

4. PATOFISIOLOGI

Sebagian besar UPJ bersifat primer dan kongenital,meskipun secara klinis mungkin baru timbul gejala jauh hari setelah lahir. Penyebab dari UPJ kongenital masih belum jelas. namun telah diketahui secara umum bahwa tepat di distal dari PUJ terdapat segmen yang dinamis, yang tidak berfungsi secara baik. Sebuah teori menyatakan bahwa UPJ disebabkan oleh rekanalisasi lumen tubulus ureteric bud pada daerah PUJ.Pada UPJ primer intrinsik, pemeriksaan menggunakan mikroskop cahaya menemukan bahwa pada segmen yang mengalami stenosis tidak dijumpai serat-serat otot polos, atau dijumpai namun tidak beraturan, serta berkurangnya jumlah serabut saraf serta ujung-ujung saraf. Serabut-serabut otot tersebut digantikan oleh jaringan kolagen, menyebabkan fibrosis dan stenosis. Pada pemeriksaan menggunakan mikroskop elektron, dijumpai adanya kerusakan pada batas intrasel yang penting untuk mengkoordinasi transmisi gelombang peristaltik. Gangguan ekspresi sel-sel Cajal, polip ureter, papiloma ureter serta fetal fold yang menetap di segmen proksimal ureter juga dapat menyebabkan terjadinya UPJ primer yang intrinsik.UPJ primer ekstrinsik dapat disebabkan oleh tekanan arteri renalis pole inferior yang bersilangan dengan ureter bagian proksimal. Tekanan ini semakin meningkat saat pelvis renis yang terdistensi jatuh ke sela-sela antara pembuluh-pembuluh darah ginjal bagian superior dan inferior.UPJ juga dapat terjadi bila terjadi tekanan oleh vena cava inferior, abnormalitas duplikasi serta rotasi. Tumor yang menekan ureter bagian proksimal juga dapat mengakibatkan terjadinya UPJ primer eksternal.UPJ sekunder dapat disebabkan oleh tindakan operatif sebelumnya untuk penanganan penyakit lain atau akibat kegagalan penanganan UPJ primer. Pada vesicoureter reflux (VUR) yang masif, dapat membuat ureter menjadi berkelok-kelok sehingga menyebabkan UPJ sekunder, namun, sumbatan semacam ini bersifat sementara dan tidak menyebabkan pelebaran pelvis renis, pada kecepatan produksi urin yang normal.Untuk menghindari terjadinya peningkatan tekanan akibat adanya obstruksi di PUJ, maka pada awalnya sistem pengumpul akan melakukan dilatasi. Bila obstruksi berlangsung terus-menerus, maka akan terjadi hipertrofi pelvis renis dan terjadinya peningkatan tekanan di dalam sistem pengumpul. Akibat peningkatan tekanan tersebut, terjadi iskemi dan nekrosis pada papilla serta kerusakan pada ansa Henle, sehingga pada ginjal yang mengalamihidronefrosis terjadi gangguan kemampuan untuk mengkonsentrasikan urin. UPJ yang signifikan pada akhirnya akan menyebabkan dilatasi tubulus, sklerosis pada glemoruli, infiltrasi sel-sel radang di medula dan korteks serta terjadi fibrosis. PUJ yang terjadi pada janin usia muda akan mempengaruhi pertumbuhan dan diferensiasi ginjal, sehingga menyebabkan terjadinya ginjal yang displastik dan berukuran kecil. Selanjutnya ginjal yang displastik tersebut akan mengalami dilatasi sistem pengumpul, setelah sebelumnya terjadi.

5. PEMERIKSAAN PENUNJANGUSGdapat menunjukkan dilatasi pelvisginjal antara 16 dan20 minggu kehamilan.Mencarihidronefrosis janin dengan USG juga penting untuk memantau perkembangan kemungkinandilatasi selama kehamilan. Batas prognostik untuk diameter anterior - posterior(10 - 11mm) daripelvis ginjal telahdapat ditentukan.Umumnya, dilatasi pelvisginjal dibawah batasini mungkintidak lagi terdeteksi atau memerlukan perawatan postnatal . Sebuah meta - analisis pada antenatalhydronephrosis menunjukkan bahwa 98% dari anak-anak dengan diameter panggul anterior posterior dibawah12mmtermasuk stabil.Ketika dilatasipelvisginjal melebihibatas inimakadiagnosis obstruksi PUJ dilakukan melalui pembedahan.Pyelography intravena ( IVP ) menyediakan gambaran anatomi ginjal yang sangat baikdan terutama memfasilitasi perencanaan operasi sementara film tertunda terbaik menunjukkantitik yang tepat obstruksi. Namun, laju filtrasi glomerulus rendah pada bayi menghambatvisualisasi yang memadai dari sistem pengumpulan dan menghalangi penggunaan IVP. Saat ini,skintigrafi diuretik telah mengambil tempat dari IVP dalam mengevaluasi anak-anak dengan ginjal hydronephroticCT san dapat dipakai untuk memastikan diagnosis UPJ secara anatomis.Temuan pada CT scan (Gambar 3) umumnya berupa hidronefrosis dengan penyempitan tiba-tiba (area transisi yang sangat pendek) tanpa disertai dilatasi ureter.CT scan ini juga bermanfaat untuk menilai pembuluh-pembuluh darah yang melintasi daerah PUJ, khususnya bila direncanakan untuk dilakukan terapi operatif.

6. PENATALAKSANAANa. Pyeloplasty laparoskopib. Pyeloplasty terbuka c. Endopyelotomyd. EndopyeloplastySementara pyeloplasty terbuka masih dianggap standar kriteria untuk pengobatan obstruksi UPJ pada bayi, pyeloplasty laparoskopi. Penatalaksaana operatif berupa pemasangan DJ stent , alat ini digunakan untuk mempermudah aliran kencing dari ginjal ke kandung kemih juga memudahkan terbawanya serpihan batu saluran kencing. Indikasi 1) Menyambung ureter yang putus2) Jika saat tindakan URS lapisan dalam ureter terluka3) Setelah operasi URS batu ureter distal, karena dikawatirkan muara ureter bengkak sehingga urin tidak dapat keluar4) Stenosis atau penyempitan ureter5) Setelah URS batu ureter tertanam sehingga saat selesai URS lapisan dalam ureter kurang baik6) Operasi batu ginjal yang jumplahnya banyak7) Batu ginjal yang besar dan direncanakan ISWL seandainnya tidak dipasang maka serpihan batu dapat menimbulkan nyeri8) Untuk mengamankan saluran kencing pada pasien dengan kanker serviks9) Untuk mengamankan ginjal saat ginjal atau ureter tersumbat10) Pada pasien gagal ginjal karena sumbatan kencing Resiko pemasangan DJ stent1) Berlubangnya saluran kencing2) Urosepsis yaitu kuman saluran kencing beredar di aliran darah3) Munculnya batu di DJ stent oleh karena DJ stent di angkat atau dig anti suwatu waktu tertentu.lama usia DJ stent bervariasi umumnya 2 bulan4) DJ stent tidak dapat di tarik

7. KOMPLIKASIPotensi komplikasi dari pyeloplasty bedah terbuka termasuk ISK dan pielonefritis, ekstravasasi urin dan kebocoran, berulang ureteropelvic junction (UPJ) obstruksi, atau pembentukan striktur. Pengobatan kebocoran kemih berpusat kateter drainase, seperti nefrostomi, ureter stent, atau saluran perianastomotic, untuk mengarahkan urin jauh dari jaringan perianastomotic dan untuk mengurangi risiko penyakit striktur pasca operasi.Komplikasi tertentu dari endopyelotomy termasuk perdarahan intraoperatif yang signifikan jika sayatan endoskopi dibuat secara tidak sengaja menjadi kapal besar polar, infeksi pasca operasi, dan kambuh obstruksi. Jika perdarahan intraoperatif signifikan ditemui dengan hipotensi, arteriografi darurat dan embolisasi ditunjukkan.

DAFTAR PUSTAKA

www.urologyhealth.org diakses tanggal 18 Maret 2015 pukul 22.00http://emedicine.medscape.com/ diakses diakses tanggal 18 Maret 2015 pukul 22.10