STASE KMB

LAPORAN PENDAHULUANTRAUMA ABDOMEN

Disusun Oleh:Neti Yuniarti, S.Kep

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANJURUSAN KEPERAWATANPROGRAM PROFESI NERSPURWOKERTO2009

TRAUMA ABDOMEN

PENDAHULUANLatar Belakang

Trauma pada penduduk sipil masih tetap merupakan penyebab kematian pada seluruh kelompok umur, terutama pada kelompok umur dibawah umur 45 tahun. Lebih dari seperdua pasien-pasien trauma merupakan akibat kecelakaan lalu lintas, selebihnya akibat terjatuh, luka tembak dan luka tusuk, keracunan, luka bakar, dan tenggelam. Trauma abdomen dan pelvis merupakan penyebab terbanyak kehilangan nyawa yang bersifat tragis, trauma abdomen yang tidak diketahui (luput) masih tetap menjadi momok sebagai penyebab kematian yang seharusnya bisa dicegah.Trauma abdomen penyebab signifikans morbiditas dan mortalitas pasien. Sekitar 75-78% berupa trauma tumpul dengan kematian sekitar 5-9%. Trauma tembus akibat peluru (80-95%) dengan kematian 5%. Kematian berkaitan dengan waktu yaitu triple peak death time (mendadak, segera, dan lambat). Penanganan yang cepat dan tepat, kondisi pasien praoperasi dan derajat operasi akan mempengaruhi keluaran pasien. Skoring trauma digunakan untuk memprediksi keluaran pasien.Terdapat 82 kasus trauma abdomen yang dilakukan laparotomi eksplorasi. Laki-laki : perempuan (4,47: 1) dengan puncak pada umur dekade ke-3. Penyebab terbanyak trauma tumpul (83,37%) akibat kecelakaan lalu lintas (71,95%) dan trauma tembus (16,33%) akibattusukan (9,8%). Tingkat mortalitas 18,3% meliputi mortalitas akibat trauma tumpul 17,07% dan trauma tembus 1,22% dan morbiditas 31,7% yang semuanya akibat trauma tumpul, Etiologi dari trauma tumpul abdomen tergantung dari lingkungan di sekitar institusi rumah sakit tersebut berada. Di sentral trauma metropolitan, penyebab tersering adalah kecelakaan lalu lintas (50-75%) yang meliputi tabrakan antar kendaraan bermotor (antara 45-50%) dan tabrakan antara kendaraan bermotor dengan pejalan kaki. Tindakan kekerasan, jatuh dari ketinggian, dan cedera yang berhubungan dengan pekerjaan juga sering ditemukan. Trauma tumpul abdomen merupakan akibat dari kompresi, crushing, regangan, atau mekanisme deselerasi. Enam hingga 25% dari insidensi trauma tumpul abdomen yang memerlukan tindakan laparotomi eksplorasi. Organ yang terkena adalah lien (40-55%), hepar (35-45%), dan organ retroperitoneal (15%).

Tujuan

Untuk mengetahui secara umum mengenai trauma abdomenMampu melakukan pengkajian yaitu mengumpulkan data subyektif dan data obyektif pada pasien dengan trauma abdomenMampu menganalisa data yang diperolehMampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien dengan trauma abdomenMampu membuat rencana tindakan keperawatan pada pasien dengan trauma abdomenMampu melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana yang ditentukan.Mampu mengevaluasi tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan

Tinjauan TeoriPengertian

Trauma adalah cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional (Dorland, 2002). Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis akibat gangguan emosional yang hebat (Brooker, 2001). Trauma adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang dewasa kurang dari 44 tahun. Penyalahgunaan alkohol dan obat telah menjadi faktor implikasi pada trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2001).Trauma abdomen adalah cedera pada abdomen, dapat berupa trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2001). Trauma perut merupakan luka pada isi rongga perut dapat terjadi dengan atau tanpa tembusnya dinding perut dimana pada penanganan/penatalaksanaan lebih bersifat kedaruratan dapat pula dilakukan tindakan laparatomi (FKUI, 2000).Trauma pada abdomen dapat di bagi menjadi dua jenis. Trauma penetrasi dan Trauma non penetrasi :Trauma penetrasi

Luka tembakLuka tusuk

Trauma non-penetrasi

KompresiHancur akibat kecelakaan Sabuk pengamanCedera akselerasi

Trauma pada dinding abdomen terdiri kontusio dan laserasi.:Kontusio dinding abdomen disebabkan trauma non-penetrasi.

Kontusio dinding abdomen tidak terdapat cedera intra abdomen, kemungkinan terjadi eksimosis atau penimbunan darah dalam jaringan lunak dan masa darah dapat menyerupai tumor.

Laserasi,

Jika terdapat luka pada dinding abdomen yang menembus rongga abdomen harus di eksplorasi (Sjamsuhidayat, 1997). Atau terjadi karena trauma penetrasi. Trauma Abdomen adalah terjadinya atau kerusakan pada organ abdomen yang dapat menyebabkan perubahan fisiologi sehingga terjadi gangguan metabolisme, kelainan imonologi dan gangguan faal berbagai organ.Trauma abdomen pada isi abdomen, menurut Sjamsuhidayat (2001) terdiri dari:Perforasi organ viseral intraperitoneum.

Cedera pada isi abdomen mungkin di sertai oleh bukti adanya cedera pada dinding abdomen.Luka tusuk (trauma penetrasi) pada abdomen. Luka tusuk pada abdomen dapat menguji kemampuan diagnostik ahli bedah.Cedera thorak abdomen. Setiap luka pada thoraks yang mungkin menembus sayap kiri diafragma, atau sayap kanan dan hati harus dieksplorasi.

Etiologi

Penyebab trauma penetrasi

Luka akibat terkena tembakanLuka akibat tikaman benda tajamLuka akibat tusukan

Penyebab trauma non-peneterasi

Terkena kompresi atau tekanan dari luar tubuhHancur (tertabrak mobil)Terjepit sabuk pengaman karena terlalu menekan perutCidera akselerasi / deserasi karena kecelakaan olah ragaJatuhPukulan

Patofisisologi

Jika terjadi trauma penetrasi atau non-pnetrasi kemungkinan terjadi pendarahan intra abdomen yang serius, pasien akan memperlihatkan tanda-tanda iritasi yang disertai penurunan hitung sel darah merah yang akhirnya gambaran klasik syok hemoragik. Bila suatu organ viseral mengalami perforasi, maka tanda-tanda perforasi, tanda-tanda iritasi peritonium cepat tampak. Tanda-tanda dalam trauma abdomen tersebut meliputi nyeri tekan, nyeri spontan, nyeri lepas dan distensi abdomen tanpa bising usus bila telah terjadi peritonitis umum. Bila syok telah lanjut pasien akan mengalami takikardi dan peningkatan suhu tubuh, juga terdapat leukositosis. Biasanya tanda-tanda peritonitis mungkin belum tampak. Pada fase awal perforasi kecil hanya tanda-tanda tidak khas yang muncul. Bila terdapat kecurigaan bahwa masuk rongga abdomen, maka operasi harus dilakukan (Sjamsuhidayat, 2001).Memar pada dinding abdomen, baik pada kulit dan otot di bawanhya sering ditemukan pada trauma abdomen. Dimana perdarahan subkutanea banyak mungkin nampak dari daerah permulaan menjadi area yang besar pada dinding abdomen, khususnya pada bagian bawah mungkin nampak sampai kanalis inguinalis atau di skrotum atau labia. Lebih sering disertai luka lecet. Tendangan yang meninggalkan lecet, kecuali terlindungi paakaian. Memar bentuk jari atau buku jari mungkin nampak, khususnya pada kasus penyiksaan anak. Pada bayi jejak jari nampak pada kedua sisi abdomen, dimana jari-jari oang dewasa dapat mengangkat tubuh bayi, sehingga umum pada garis aksilaris pada dada. Perlukaan yang berat atau fatal bisa disertai atau tanpa adanya tanda pada kulit. Ini dapat terjadi bila ada perlindungan dari pakaian atau kekerasan terjadi pada daerah yang luas. Pada bayi, hepar, mesenterium, duodenum dapat ruptur tanpa disertai tanda pada bagian luar.Perdarahan yang luas ke dalam rongga peritoneum, biasanya berasal dari pecahnya viskus yang solid dan perdarahan mesenterium.Memar atau ruptur lambung dan diafragma namun lambung lebih kurang rentan dibanding usus. Namun dapat robek akibat dorongan ke atas yang berat oleh penuhnya cairan atau darah.Usus dan mesenteriumnya sering rusak pada trauma abdomen. Memar yang luas dari usus dan pembuluh darah mesenterium dapat terjadi dimana sebagian besar berasal dari tumbukan dengan bagian yang menonjol dari vertebra lumbal di garis tengah. Duodenum dan yeyunum rentan dengan penekanan terhadap vertebra, khususnya pada anak-anak, dimana tekanan yang berat pada pusat atau bagian atas abdomen dapat memotong bagian ketiga duodenum hampir mirip degan pemotongan dengan pisau bedah. Robekan pada mesenterium tidak umum baik pada kecelakaan lalu lintas maupun pada penyerangan. Mekanisme yang sama dari serangan kompresi pada tulang lumbal menyebabkan memar dan robekan dari bagian tengah mesenterium, dimana biasanya terjadi pada membran bagian tepi dari usus halus. Perdarahan yang hebat dapat terjadi pada keadaan dimana tindakan bedah sering tidak diberikan karena kondisi yang tidak dikenal. Tendangan dan pukulan diabdomen bisa diderita oleh pemabuk dimana terjadi ketidaktahuan atas luka mereka sampai beberapa jam kemudian.Ruptur pada limpa setelah trauma memerlukan tindakan operasi yang segera, tapi mungkin dapat ditemukan pertama kali pada saat autopsy. Bila diagnosa belum dapat dipastikan, malaria, glandular fever dan infeksi lainnya meningkatkan resiko dari ruptur. Limpa dapat hancur akibat tabrakan pada permukaan atau akibat tarikan pada pedikelnya.Ruptur pada hati juga merupakan lesi yang serius yang biasa ditemukan pada trauma abdomen, seperti contohnya akibat jatuh dari ketinggian atau karena crush injury diantara dua gerbong kereta.Trauma pada ginjal. Tabrakan akibat kecelakaan dapat menyebabkan hancurnya ginjal, penyebab lainnya adalah tendangan tapi merupakan trauma yang tidak umum. Perdarahan perirenal lebih sering terjadi dibandingkan dengan kerusakan pada organ ginjalnya sendiri. Pembuluh darah suprarenal dapat rusak karena tabrakan dan menurut statistik di Inggris, Arteri suprarenal kanan lebih sering dari arah pinggang.

Tanda dan Gejala

Tanda-tanda dalam trauma abdomen tersebut meliputi :Nyeri tekanNyeri spontanNyeri lepasDistensi abdomen tanpa bising usus bila telah terjadi peritonitis umumSyokTakikardiPeningkatan suhu tubuhLeukositosisAnorexiaMual dan muntah

Pada trauma non penetrasi biasanya terdapat adanya :Jejas atau ruktur dibagian dalam abdomenTerjadi perdarahan intra abdominalApabila trauma terkena usus, mortilisasi usus terganggu sehingga fungsi usus tidak normal dan biasanya akan mengakibatkan peritonitis dengan gejala mual, muntah, dan BAB hitam (melena)Kemungkinan bukti klinis tidak tampak sampai beberapa jam setelah raumaCedera serius dapat terjadi walaupun tak terlihat tanda kontusio pada dinding abdomen.

Pada trauma penetrasi biasanya terdapat :Terdapat luka robekan pada abdomen Luka tusuk sampai menembus abdomenPenanganan yang kurang tepat biasanya memperbanyak perdarahan/memperparah keadaanBiasanya organ yang terkena penetrasi bisa keluar dari dalam abdomen

Pemeriksaan Penunjang

Foto thoraks

Untuk melihat adanya trauma pada thorax.Pemeriksaan darah rutin

Pemeriksaan Hb diperlukan untuk base-line data bila terjadi perdarahan terus menerus. Demikian pula dengan pemeriksaan hematokrit. Pemeriksaan leukosit yang melebihi 20.000/mm tanpa terdapatnya infeksi menunjukkan adanya perdarahan cukup banyak kemungkinan ruptura lienalis. Serum amilase yang meninggi menunjukkan kemungkinan adanya trauma pankreas atau perforasi usus halus. Kenaikan transaminase menunjukkan kemungkinan trauma pads hepar.Plain abdomen foto tegak

Memperlihatkan udara bebas dalam rongga peritoneum, udara bebas retroperineal dekat duodenum, corpus alineum dan perubahan gambaran ususPemeriksaan urine rutin

Menunjukkan adanya trauma pada saluran kemih bila dijumpai hematuri. Urine yang jernih belum dapat menyingkirkan adanya trauma pada saluran urogenital.IVP (Intra Venous Pyelogram) atau Urogram Excretory

Karena alasan biaya biasanya hanya dimintakan bila ada persangkaan trauma pada ginjal.Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL)

Dapat membantu menemukan adanya darah atau cairan usus dalam rongga perut. Hasilnya dapat amat membantu. Tetapi DPL ini hanya alat diagnostik. Bila ada keraguan, kerjakan laparatomi (gold standard).

Ultrasonografi dan CT Scan

Bereuna sebagai pemeriksaan tambahan pada penderita yang belum dioperasi dan disangsikan adanya trauma pada hepar dan retroperitoneum.Uretrografi.Di lakukan untuk mengetauhi adanya rupture uretraSistografi. Digunakan untuk mengetauhi ada tidaknya cedera pada kandung kencing

Pemeriksaan khususAbdominal paracentesis

Merupakan pemeriksaan tambahan yang sangat berguna untuk menentukan adanya perdarahan dalam rongga peritoneum. Lebih dari 100.000 eritrosit/mm dalam larutan NaCl yang keluar dari rongga peritoneum setelah dimasukkan 100200 ml larutan NaCl 0.9% selama 5 menit, merupakan indikasi untuk laparotomi.Pemeriksaan laparoskopi

Dilaksanakan bila ada akut abdomen untuk mengetahui langsung sumber penyebabnya.Bila dijumpai perdarahan dan anus perlu dilakukan rekto-sigmoidoskopi.

Komplikasi

Penatalaksanaan trauma, baik yang sesuai maupun yang tidak sesuai, dapat mengakibatkan berbagai komplikasi seperti cedera yang tidak terdeteksi, abses intra-abdomen, berbagai tipe fistula, pankreatitis, sindroma kompartemen abdominal, fasciitis nekrotikans, dan dehisensi luka.Menurut Smeltzer (2001), komplikasi dari trauma abdomen yang mungkin terjadi yaitu :Segera : hemoragi, syok, dan cedera.Lambat : infeksi

Pathway

Trauma penetrasi atau non-pnetrasi

Nyeri tekan Nyeri akutTerdapat luka robekan/tusukpada abdomen

Perdarahan, kontaminasibakteriPecahnya viskus yang solid danperdarahan mesenteriumPendarahan intra abdomen

Syok, takikardi danKerusakan integritas kulitpeningkatan suhu tubuhResiko infeksi

Defisit volume cairan Intoleransi aktivitas Resiko infeksi

Penatalaksanaan

Abdominal paracentesis

Menentukan adanya perdarahan dalam rongga peritonium, merupakan indikasi untuk laparotomiPemeriksaan laparoskopi

Mengetahui secara langsung peneyebab akut abdomenPemasangan NGT

Memeriksa cairan yang keluar dari lambung pada trauma abdomenPemberian antibiotik mencegah infeksiLaparotomi

Sebelum operasi : pemasangan NGT, pemasangan dauer-katheter, pemberian antibiotik, pemasangan

PengkajianPengkajian pasien trauma abdomen (Smeltzer, 2001) adalah meliputi :

Trauma Tembus abdomen.

Dapatkan riwayat mekanisme cedera : kekuatan tusukan/tembakan, kekuatan tumpul (pukulan).Inspeksi abdomen untuk tanda cedera sebelumnya : cedera tusuk, memar, dan tempat keluarnya peluru.Auskultasi ada/tidaknya bising usus dan catat data dasar sehingga perubahan dapat dideteksi. Adanya bising usus adalah tanda awal keterlibatan intraperitoneal ; jika ada tanda iritasi peritonium, biasanya dilakukan laparatomi (insisi pembedahan kedalam rongga abdomen).Kaji pasien untuk progresi distensi abdomen, gerakkan melindungi, nyeri tekan, kekakuan otot atau nyeri lepas, penurunan bising usus, hipotensi dan syok.Kaji cedera dada yang sering mengikuti cedera intra-abdomen, observasi cedera yang berkaitan.Catat semua tanda fisik selama pemeriksaan pasien.

Trauma tumpul abdomen

Dapatkan riwayat detil jika mungkin (sering tidak bisa didapatkan, tidak akurat, atau salah). dapatkan semua data yang mungkin tentang hal-hal sebagai berikut :

Metode cedera.Waktu awitan gejala.Lokasi penumpang jika kecelakaan lalu lintas (sopir sering menderita ruptur limpa atau hati). Sabuk keselamatan digunakan/tidak, tipe restrain yang digunakan.Waktu makan atau minum terakhir.Kecenderungan perdarahan.Penyakit danmedikasi terbaru.Riwayat immunisasi, dengan perhatian pada tetanus.Alergi

Lakukan pemeriksaan cepat pada seluruh tubuh pasienuntuk mendeteksi masalah yang mengancam kehidupan.

Pengkajian DataDasar pemeriksaan fisik head to toe harus dilakukan dengan singkat tetapi menyeluruh dari bagian kepala ke ujung kaki. Pengkajian data dasar menurut Doenges (2000), adalah:Aktifitas/istirahat

Data Subyektif : Pusing, sakit kepala, nyeri, mulas,Data Obyektif : Perubahan kesadaran, masalah dalam keseimbangan cedera (trauma)Sirkulasi

Data Obyektif: kecepatan (bradipneu, takhipneu), pola napas hipoventilasi, hiperventilasi, dll).Integritas ego

Data Subyektif : Perubahan tingkah laku/ kepribadian (tenang atau dramatis)Data Obyektif : Cemas, Bingung, Depresi.

Eliminasi

Data Subyektif : Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi.Makanan dan cairan

Data Subyektif : Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera makan.Data Obyektif : Mengalami distensi abdomen.Neurosensori.

Data Subyektif : Kehilangan kesadaran sementara, vertigo.Data Obyektif : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental, Kesulitan dalam menentukan posisi tubuh.Nyeri dan kenyamanan

Data Subyektif : Sakit pada abdomen dengan intensitas danlokasi yang berbeda, biasanya lama.Data Obyektif : Wajah meringis, gelisah, merintih.PernafasanData Subyektif : Perubahan pola nafas.

Data Objektif: Pernapasan menggunakan otot bantu pernapasan/ otot aksesoris.KeamananData Subyektif : Trauma baru/ trauma karena kecelakaan.Data Obyektif : Dislokasi gangguan kognitif. Gangguan rentang gerak.

Diagnosa Keperawatan

Nyeri Akut berhubungan dengan agen injury fisikResiko InjuryKerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera tusukResiko infeksi berhubungan dengan tindakan pembedahan, tidak adekuatnya pertahanan tubuhCemasGangguan Mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisikIntoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum

Daftar Pustaka

Boedihartono. 1999. Proses Keperawatan di Rumah Sakit. EGC : Jakarta.

Brooker, Christine. 2001. Kamus Saku Keperawatan Ed.31. EGC : Jakarta.

Carpenito, L.J., 1999, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, edisi 2, Penerbit EGC, Jakarta.

Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran. EGC : Jakarta

Doenges. 2000, Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk perencanaan dan Pendokumentasian perawatan pasien, Edisi 3. EGC : Jakarta.

Erni Novriani. 2009. Trauma Tumpul Abdomen. Diakses pada tanggal 4 Agustus 2009. Terdapat pada http//cemolgadis-melayu.blogspot.com

FKUI. 2001. Kumpulan Kuliah Ilmu bedah. Binarupa Aksara : Jakarta

Johnson, M.,et all, 2000, Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition, IOWA Intervention Project, Mosby.

Mansjoer, Arif, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FK-UI, Jakarta.

Mc Closkey, C.J., Iet all, 1996, Nursing Interventions Classification (NIC) econd Edition, IOWA Intervention Project, Mosby.

NANDA, 2002, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi, PSIK FK UGM, Yogyakarta.

Sjamsuhidayat. 2001. Buku Ajar Bedah. EGC : Jakarta.

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Keperawatan Medikal Bedah Ed.8 Vol.3. EGC : Jakarta.

Nursing Care Plan (NCP)

NoDx. KeperawatanTujuanIntervensiRasional1Nyeri akut b.d agen injury fisikSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapakan:Tingkat kenyamanan klien meningkat, dibuktikan dengan level nyeri pada skala 2-3.Klien dapat melaporkan nyeri pada petugas dan menyatakan kenyamanan fisik dan psikologis

Manajemen nyeri :Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.

Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya.

Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.Kurangi faktor presipitasi nyeri.Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non farmakologis).Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri.Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.

Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri.Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang pemberian analgetik tidak berhasil.Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri.

Administrasi analgetik :.Cek program pemberian analogetik; jenis, dosis, dan frekuensi.Cek riwayat alergi..Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal.Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian analgetik.Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri muncul.Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek samping.

Respon nyeri sangat individual sehingga penangananyapun berbeda untuk masing-masing individu.

Komunikasi yang terapetik mampu meningkatkan rasa percaya klien terhadap perawat sehingga dapat lebih kooperatif dalam program manajemen nyeri.Lingkungan yang nyaman dapat membantu klien untuk mereduksi nyeri.

Pengalihan nyeri dengan relaksasi dan distraksi dapat mengurangi nyeri yang sedang timbul.

Pemberian analgetik yang tepat dapat membantu klien untuk beradaptasi dan mengatasi nyeri.

Tindakan evaluatif terhadap penanganan nyeri dapat dijadikan rujukan untuk penanganan nyeri yang mungkin muncul berikutnya atau yang sedang berlangsung.

NoDx. KeperawatanTujuanIntervensiRasional2Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai & kebutuhan O2Klien dapat menoleransi aktivitas & melakukan ADL dgn baikKriteria Hasil: Berpartisipasi dalam aktivitas fisik dgn TD, HR, RR yang sesuaiWarna kulit normal,hangat&keringMemverbalisasikan pentingnya aktivitas secara bertahapMengekspresikan pengertian pentingnya keseimbangan latihan & istirahattoleransi aktivitasMenentukan penyebab intoleransi aktivitas&menentukan apakah penyebab dari fisik, psikis/motivasi

Kaji kesesuaian aktivitas&istirahat klien sehari-hari

aktivitas secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan posisi, berpindah&perawatan diri

Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap. Monitor gejala intoleransi aktivitas

Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala intoleransi spt mual, pucat, pusing, gangguan kesadaran&tanda vital

Lakukan latihan ROM jika klien tidak dapat menoleransi aktivitas

Menentukan penyebab dapat membantu menentukan intoleransi

Terlalu lama bedrest dapat memberi kontribusi pada intoleransi aktivitas

Peningkatan aktivitas membantu mempertahankan kekuatan otot, tonus

Bedrest dalam posisi supinasi menyebabkan volume plasmahipotensi postural & syncopeTV & HR respon terhadap ortostatis sangat beragam

Ketidakaktifan berkontribusi terhadap kekuatan otot & struktur sendi

NoDx. KeperawatanTujuanIntervensiRasional3Risiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan tubuh primer (cairan tubuh statis).

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x24 jam :Pengetahuan tentang kontrol infeksi meningkat, dengan indicator : Klien dapat menerangkan cara penyebaran infeksiKlien dapat menerangkan factor yang berkontribusiMenjelaskan tanda dan gejalaMenjelaskan aktivitas yang dapat meningkatkan resistensi terhadap infeksi.

Ket :1: tidak pernah2: terbatas3: sedang4: sering5: selalu

2. Status Nutrisi meningkat, dengan indicator :Asupan nutrisiAsupan makanan dan cairanEnergiMasa tubuhBerat badan.

Ket :1: sangat bermasalah2: bermasalah3: sedang4: sedikit bermasalah5: tidak bermasalahKontrol infeksi Lakukan universal precautionGunakan sarung tangan sterilLakukan perawatan aseptic pada pada semua jalur IVLakukan teknik perawatan luka yang tepatTingkatkan asupan nutrisiAnjurkan asupan cairanAnjurkan istirahatBersihkan lingkungan segera setelah digunakan oleh klienGanti peralatan klien setelah selesai tindakan Batasi jumlah pengunjungBerikan terapi antibioticAjarkan klien dan keluarga tentang tanda-tanda dan gejala infeksiAjarkan klien dan anggota keluarga bagaimana mencegah infeksiAjarkan cuci tangan untuk menjaga kesehatan individu Ajarkan klien untuk cuci tangan dengan tepatGunakan sabun antimicrobial untuik cuci tangan

Manajemen nuitrisiTanyakan makanan kesukaan klienKolaborasikan dengan ahli gizi tentang jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan Anjurkan masukan nutrisi yang tepat dan sesuai dengan gaya hidupTanyakan pada klien tentang alergi terhadap makananAnjjurkan peningkatan masukan zat besi yang sesuaiAnjurkan peningkatan asupan protein dan vit CAnjurkan untuk banyak makan buah dan minum air putihPastikan diit tidak menimbulkan konstipasiBerikan klien diet tinggi protein tinggi kalori.

NoDx. KeperawatanTujuanIntervensiRasional4Kerusakan integritas kulit Seteah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan tercapai :Kulit membaik, tidak kering.Tidak ada pus pada luka.Perbaikan kulit sekitar luka.Perbaikan edema.Tidak ada bau pada luka.Catat karakteristik luka.Catat karakteristik drainase.

Bersihkan dengan sabun anti bakterial jika perlu.

Lakukan incisi pada sisi luka bila diperlukan.Balut luka sepantasnya.Gunakan teknik steril dalam merawat luka.Bandingkan dan catat secara teratur perubahan pada luka.Posisikan klien sedemikian rupa untuk menghindari penekanan pada luka.Ajari klien atau anggota keluarga cara perawatan luka.Merupakan tindakan kritikan dalam keperawatan.

Sabun antibakterial merupakan salah satu tindakan untuk mencegah terjadinya infeksi.