TINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi FemurFemur pada ujung bagian atasnya memiliki caput, colum, trokanter mayor dan trokanter minor. Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan berartikulasi dengan asetabulum dari os coxae membentuk articulasio coxae. Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis, yaitu tempat perlekatan ligamentum dari caput. Sebagian suplai darah untuk kaput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan memasuki tulang pada fovea.Bagian colum, yang menghubungkan kepala pada batang femur, berjalan ke bawah, belakang, lateral dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat (pada wanita sedikit lebih kecil) dengan sumbu panjang batang femur. Besarnya sudut ini perlu diingat karena dapat dirubah oleh penyakit.Trokanter mayor dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan batang. Yang menghubungkan dua trokanter ini adalah linea intertrokanterika di depan dan krista intertrokanterika yang mencolok di bagian belakang, dan padanya terdapat tuberkulum quadratum.Bagian batang femur umumnya menampakkan kecembungan ke depan. Ia licin dan bulat pada permukaan anteriornya, namun pada bagian posteriornya terdapat rabung, linea aspera. Tepian linea aspera melebar ke atas dan ke bawah.Tepian medial berlanjut ke bawah sebagai krista suprakondilaris medialis menuju tuberkulum adduktorum pada condylus medialis.Tepian lateral menyatu ke bawah dengan krista suprakondylaris lateralis. Pada permukaan posterior batang femur, di bawah trokanter mayor terdapat tuberositas glutealis, yang ke bawah berhubungan dengan linea aspera. Bagian batang melebar ke arah ujung distal dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya, disebut fascia poplitea.Ujung bawah femur memiliki kondilus medialis dan lateralis, yang di bagian posterior dipisahkan oleh insisura interkondilaris. Permukaan anterior kondilus dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella. Kedua kondilus ikut membentuk artikulasio genu. Di atas kondilus terdapat epikondilus lateralis dan medialis. Tuberkulum adduktorium berhubungan langsung dengan epikondilus medialis.

Gambar 1. Anatomi Femur

2. Perbedaan fraktur femoral pada anak dan dewasa Fraktur femoral pada anak sembuh lebih cepat karena adanya periosteum yang aktif dan banyaknya vascular. Pembentukan kalus lebih cepat terjadi untuk menopang fraktur femoral pada anak. (Murugappan, 2011) Fraktur leher femur pada anak terjadi karena trauma yang besar, berbeda dengan dewasa yang terjadi karena trauma kecil, seperti jatuh ke lantai. (Murugappan, 2011) Pemisahan transepifisis merupakan cedera yang terjadi pada pembentukan tulang yang imatur. (Murugappan, 2011) Deformitas tulang dapat terjadi jika terjadi pertumbuhan yang abnormal karena kerusakan lempeng pertumbuhan. (Skinner, 2003) Permukaan sendi pada anak biasanya lebih tolerir terhadap iregularitas daripada orang dewasa. (Skinner, 2003)

3. Fraktur Leher Femur3.1. Frekuensi dan Mekanisme CederaFraktur disekitar sendi panggul merupakan akibat paksaan seperti trauma energi tinggi atau pada keadaan yang yang jarang yang sering dikaitkan dengan kondisi patologis. Fraktur leher femur pada gambaran yang tidak khas merupakan suatu kekerasan terhadap anak (child abuse) yang juga sering terjadi akhir akhir ini. insidensi secara keseluruhan pada fraktur leher femur pada anak anak adalah kurang dari 1%. Fraktur ini terjadi pada anak anak semua usia, tetapi insidensi tertinggi pada usia 11 tahun dan 12 tahun, dengan 60 70% terjadi pada anak laki laki. Pada Negara berkembang penyebab paling sering adalah kecelakaan lalu lintas sedangkan pada negara maju umunya penyebabnya adalah jatuh dari ketinggian seperti dari pohon dan atap rumah. 30% pasien pasien ini mengalami cedera yang berkaitan dengan dada, kepala, dan abdomen. Cedera pada ekstremitas seperti fraktur femur, tibia fibula, dan pelvik juga sering. Hal lain yang sering menyebabkan fraktur femur pada anak adalah child abuse. Pada neonatus, cedera lahir dapat menyebabkan pemisahan transipiphyseal.

Gambar 2.1 Fraktur Leher Femur

3.2. KlasifikasiTipeInsidensiPenyebabKarakteristik Penting

Tipe I8%Trauma energi tinggiChild abusePersalinan letak sungsang yag sulit 50% kasus terjadi dengan dislokasi kaput epifisis Risiko tinggi AVN (Avaskular Nekrosis) (20 100%) jika dikaitakan dengan dislokasi epifisis Diagnosis banding septik artritis, dislokasi panggul, lepasnya kaput femur epifisis.

Tipe II45%Trauma berat Variasi yang paling banyak 70 80% terjadi displace Risiko tinggi AVN (sampai 50%) Pada fraktur displace, hilangnya reduksi, malunion, non- union, deformitas varus,

Tipe III35%Trauma berat AVN 20 25% tergantung pada penempatan saat waktu cedera.

Tipe IV12%Trauma Nonunion dan AVN jarang

3.3. Pemeriksaan Fisik Dan DiagnostikAnak anak biasanya yang mengalami trauma berat sering mengalami nyeri pada region panggul dan pemendekan, ektremitas terotasi ke arah luar. Anak anak biasanya ketakutan karena pergerakan ekstremitas yang pasif dan tidak dapat bergerak secara aktif. Diagnosis ditegakkan dengan bantuan radiografi, yang umunya dilakuakan pada dua plane foto, jika memang tidak nyeri. Sonografi juga sering digunakan pada kondisi yang menimbulkan keraguan misalnya nyeri panggul pada anak. Garis fraktur atau hematom intrakapsular dapat dideteksi dengan menggunakan ultrasound. Dengan fraktur yang tidak diketahui letak pasti pada femur, maka radiografi tidak dapat digunakan sebagai penunjang diagnostik. Computed tomography (CT) dapat digunakan untuk menilai derajat fraktur dan hematoma intrakapsular lainnya. Scan tulang pada 3 bulan post cedera juga membantu dalam mendeteksi nekrosis kaput femur, yang merupakan komplikasi yang paling mungkin. Magnetic resonance imaging (MRI) mendeteksi abaskular sebelumnya.Pada keadaan fraktur femur pulsasi arteri dorsalis pedis dipalpasi. Pada fraktur femur juga harus dilakukan pemeriksaan sekunder karena umumnya pasien hanya mengeluhkan nyeri sehingga hal hal yang mengancam nyawa seperti perdarahan internal pada rupture spleen sering terlewatkan. Karena itu tekanan darah juga penting untuk diawasi.3.4. PenatalaksanaanPrinsip penatalaksanaan termasuk di antaranya : Minimalkan komplikasi yang potensial pada avascular necrosis (AVN). Hindari cedera pada lempeng fisis. Reduksi fragmen fragmen secara anatomis Stabilisasi dengan pin atau sekrup mengakibatkan protesi dini menahan berat.Dekompresi terhadap hemarthrosis dan fiksasi internal stabil merupakan aspek penting terhadap treatment untuk semua fraktur dengan pergeseran. Fraktur yang tidak mengalami pergeseran dapat ditangani secara konservatif dengan cast immobilisasi menggunakan hip spica. Berdasarkan studi yang dilakukan pada 71 kasus dari British Orthopedic Association yang dilaporkan pada tahun 1962, Ratliff menyebutkan bahwa insidensi tinggi non union terjadi pada fraktur tipe II atau tipe III yang diterapi secara konservatif. Canale dan Bourland pada tahun 1974, melaporkan bahwa dengan operasi fiksasi yang diamati menunjukan hasil yang lebih baik.4

Gambar 2.2 Klasifikasi dari fraktur femur proksimal pada anak, berdasarkan klasifikasi Colonna dan DelbetMenurut Anil Arora (2006) penanganan fraktur leher femur traumatic pada anak didasari oleh tipe dan jumlah pergesaran akibat fraktur, dan maturitas skeletal pada anak. Untuk internal fiksasi pada fraktur leher femur tipe I, tipe II, dan tipe III, pin halus dapat digunakan pada infant, sekrup kanul 4.0 mm pada anak anak; sekrup kanul 6.5 mm pada remaja. Untuk fiksasi fraktur tipe IV, secara teori sekrip panggul pediatric (pediatric hip screw) lebih baik pada anak anak dan sekrup panggul dewasa untuk anak remaja. Hip spica cast yang digunakan untuk imobilisasi post operasi banyak terutama pada anak anak < 10 tahun. Untuk anak anak yang lebih tua, imobilisasi dengan pin lebih dianjurkan.

3.5. KomplikasiBerikut ini merupakan komplikasi yang dapat berkembang dan ditetapkan sesuai urutan kejadian Avascular necrosis (AVN)AVN, pertama sekali dijelaskan pada tahun 1927 yang merupakan komplikasi yang paling ditakuti dikarenakan hal ini mengakibatkan dampak yang sangat buruk. AVN terjadi pada kebanyakan fraktur (47%) sebelum penanganan sekarang ditetapkan. Hal ini dianggap sebagai akibat dari rupture atau tamponade dari salah satu atau kedua arteri sirkumfleksa.Sejumlah pergeseran awal merupakan faktor prognostik yang penting ketika dipertimbangkan efeknya terhadap suplai vaskular pada leher femur dan kaput femur tetapi hal ini tidak dijelaskan mengapa AVN mengikuti fisura fraktur pada leher femur. Nekrosis dapat berakibat pada epifisis secara terpisah, seluruh fragmen proksimal, atau hanya bagian pada leher femur antara fraktur dan lempeng pertumbuhan (growth plate). Iskemik epifisis menyerupai seperti yang terlihat pada penyakit Perthes dan oleh karena itu terapinya mengikuti prinsip prinsip yang ditetapkan untuk penyakit ini. Bagaimanapun, penyembuhan dan remodeling setelah AVN post trauma pada anak anak biasanya lebih lama dan tidak pernah lengkap Dekompresi dan fiksasi interna stabil merupakan dasar terhadap pencegahan AVN. Berhentinya pertumbuhan/ Coxa varaCoxa vara diakibatkan oleh fusi fisis yang premature atau oleh reduksi yang tidak adekuat. Hal ini terjadi pada 15% kasus. NonunionKeterlambatan penyembuhan dan nonunion jarang dijumpai sekarang yang mana dilakukan reduksi dan stabilisasi terbuka, fiksasi internal comprehensif direkomendasikan. OsteoartritisOsteoarthritis sekunder pada sendi panggul berkembang sebagai akibat inkongruitas. Komplikasi pada awal masa kanak kanak biasanya terkompensasi dengan baik dengan remodeling sebelum terjadinya maturitas skeletal. Pemburukan pada sendi panggul terutama pada bentuk penyakit sendi degenerative dan gangguan fungsi yang mungkin terjadi lebih dari beberapa tahun.

4. Fraktur Batang Femur (Femoral Shaft Fracture)4.1. Frekuensi dan Mekanime CederaFraktur batang femur termasuk di antaranya subtrokanter dan suprakondilar yang berkisar 1.6% pada semua fraktur pada anak. Rasio anak laki laki dan perempuan adalah 2 : 1. Angka kejadian tahunan fraktur batang femur adalah 19 per 100.000 anak.Etiologi fraktur batang femur bergantung pada usia. Pada infant, diaman tulang femur relative lemah dan mungkin patah karena beban karena terguling. Pada usia anak taman kanak kanak dan usia sekolah, sekitar setengah dari fraktur batang femur disebabkan oleh kecelakaan berkecepatan rendah seperti terjatuh dari ketinggian, misalnya dari sepeda, pohon, tangga atau sesudah tersandung dan terjatuh pada level yang sama dengan atau tanpa tabrakan. Seiring dengan meningkatnya kekuatan tulang femur, dengan maturitas selanjutnya pada masa anak anak dan remaja, trauma berkecepatan tinggi sering mengakibatkan fraktur pada femur.Fraktur pada batang femur jarang terjadi akibat trauma kelahiran, dengan pengecualian tersebut, maka fraktur ini dapat juga disebabkan oleh arthrogryposis multiplex congenital, myelomeningocele, dan osteogenesis imperfect. Kontraktur yang kaku pada panggul dan lutut pada anak anak dengan arthtogrypotic dapat menyebabkan fraktur batang femur selama proses persalinan atau selama penanganan selanjutnya. Kelompok risiko lainnya adalah bayi baru lahir dengan penyakit neuromuscular seperti myelomeningocele, osteopenia. Dan osteogenesis imperfect yang menyebabkan fraktur multiple.Fraktur batang femur yang terjadi selama 12 bulan pertama kehidupan jarang terjadi. Kebanyakan 30 50% merupakan non accidental dari child abuse. Penyebab ini sering terlewatkan dan penilaian awal oleh dokter adalah perlindunagn terhadap anak merupakan hal yang penting.

4.2. KlasifikasiFraktur shaft femoralis pada anak anak antara lain spiral, oblik, atau transversal, fraktur ini umumnya dapat pecah atau tidak pecah, tertutup atau terbuka. Diagnosis termasuk perbedaan antara fraktur pada epifisis (E), metafisis (M), atau diafisis (D) menampilkan identifikasi yang khas pada anak. Klasifikasi pediatrik pada anak yang baru memungkinkan dokumentasi dan pembanding terhadap metode pengobatan pada praktek klinik yang sama dengan penelitian klinis prospektif

4.3. Temuan KlinisTanda tanda yang sering pada fraktur batang femur antara lain nyeri, shortening (pemendekan), angulasi, bengkak, dan krepitasi. Seorang anak dengan fraktur demur yang masih baru biasanya tidak dapat berdiri atau berjalan. Semua anak harus diperiksa termasuk tungkai bawah dan lingkar pelvik dan abdomen, jadi tidak mengabaikan tibia, pelvik, abdomen, atau trauma ginjal. Pemeriksaan neuromuskular harus diperiksa secara hati hati. Walaupun cedera neuromuskular jarang terjadi akibat fraktur batang femur. Perdarahan merupakan masalah utama pada fraktur batang femur,rata rata darah yang hilang dapat lebih dari 1200 mL dan 40% memerlukan transfusi. Penilaian kondisi hemodinamik pra operasi mutlak harus dlakukan.

4.4. Temuan RadiologiPemeriksaan radiografi seharusnya dilakukan sepanjang femur dalam dua plane foto dan berdekatan dengan lingkar pelvik dan juga sendi lutut. Jika ada keraguan, tungkai bawah seharusnya diperiksa juga. Computed tomography (CT) atau magnetic resonance imaging (MRI) scan biasanya tidak diperlukan. Indikasi untuk MRI akan digunakan jika dicurigai adanya fraktur yang tersembunyi atau cedera ligament pada lutut

4.5. PenatalaksanaanFratur batang femur diterapi menurut usia dan besar anak, seiring cedera cedera tersebut seperti cedera kepala atau politrauma, atau tampak adanya lesi terbuka dengan cedera pada pembuluh darah dan saraf. Penyesuaian dengan pengobatan dan faktor sosioekonomik harus dipertimbangkan.Fraktur Batang Femur pada usia 1 sampai 4 tahunTraksi masih digunakan secara luas untuk fraktur batang femur pada anak anak pra sekolah dan anak tahun pertama sekolah. Hospitalisasi selama 4 6 minggu dirasakan sudah memadai. Traksi kulit overhead (overhead skin traction) memiliki risiko berupa efek yang merugikan pada sirkulasi ekstremitas.2.7.10 Traksi kulit sebaiknya dipilih bahan yang hipoalergenik (ex, Elastoplast) untuk pasien yang alergi dengan bahan yang biasa atau pada orang tua dimana kulitnya telah rapuh.

Gambar 2.3 Traksi KulitKontraindikasi traksi kulit yaitu bila terdapat luka atau kerusakan kulit serta traksi itu, itu, yang memerlukan beban > 5 kg. Akibat traksi kulit yang kelebihan beban di antaranya adalah nekrosis kulit, obstruksi vaskuler, oedem distal, serta peroneal nerve palsy pada traksi tungkai.Selain itu, traksi kulit-Bryan traksi juga menjadi pilihan terapi pada fraktur batang femur. Anak diposisikan dengan tidur terlentang di tempat tidur, kedua tungkai dipasang traksi kulit, kemudian kedua tungkainya ditegakkan ke atas, ditarik dengan tali yang diberi beban 1-2 kg, sampai kedua bokong anak tersebut terangkat dari tempat tidur.

Gambar 2.4 Bryan traksiKomplikasi Bryan traksi adalah terjadi iskemik paralisis. Hal ini disebabkan karena terganggunya aliran darah pada tungkai yang ditinggikan.5. Fraktur Distal Femur5.1. KlasifikasiKlasifikasi Shalter Harris (SH), yang mendriskipsikan dalam 5 (lima) tipe, yaitu : (Arora, 2006)SH I: Fraktur pada zona hipertropi kartilago fisis, memisahkan epifisis dan metafisis secara longitudinal; Prognosis baik, biasanya hanya dengan closed reduction, ORIF dapat dilakukan jika stabilitas tidak tercapai atau tidak terjamin.SH 2: Fraktur sebagian mengenai fisis dan fragmen segitiga metafisis; 75% dari semua fraktur fisis.SH 3: Fraktur pada fisis dengan diskontinuitas artikular. Mengenai sebagian fisis, epifisis, dan permukaan sendi. Sering memerlukan ORIF untuk memastikan realignment anatomis.SH IV: Fraktur berjalan oblik melewati metafisis, fisis, dan epifisis. SH V: Lesi kompresi pada fisis; sulit untuk mendiagnosis pada saat cidera. Tidak tampak garis fraktur pada awal rontgen; jarang terjadi; Risiko besar terjadi gangguan pertumbuhan.

Gambar 5.1. Fraktur Shelter Haris5.2. DiagnosisPada fraktur distal femur biasanya dijumpai nyeri yang hebat dan ketidakmampuan untuk menopang paha yang cedera. Malalingnment, pembengkakkan, dan ekimosis biasanya dijumpai. Pada fraktur Salter-Harris tipe III dan tipe IV dijumpai adanya hemartrosis pada lutut. Displacement pada epifisis terjadi kebanyakan di lempeng koronal, sehingga penonjolan dari ujung metafisis dapat diraba. Pada anterior displacement, patella menjadi lebih menonjol dan ujung metafisis dirasakan di fosa poplitea. Pada posterior displacement menyebabkan terjadinya penonjolan padat di paha bagian bawah, akibat dari ujung metafisis yang menonjol. Patela dan kondilus selalu segaris dengan tibia, jika tidak maka dicurigai adanya dislokasi pada lutut.Diagnosis dapat ditegakkan melalui foto polos AP dan lateral. Radiografi dapat menunjukkan adanya displacement, pelebaran, atau robeknya jaringan sekitar tulang pada kasus cedera fisis.Fraktur tipe I dan III dapat tidak dijumpai pada foto polos. Maka dapat dilakukan pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI) sebagai modalitas diagnosis. Computed Tomography (CT) dapat digunakan untuk menentukan derajat displacement dan berguna untuk rencana preoperative. Pada infant, MRI, ultrasonografi, atau artrografi lutut dapat dibutuhkan untuk mendiagnosis epifisis femoral yang tidak terosifikasi. (Murugappan, 2010)

5.3. KomplikasiKomplikasi dari fraktur distal femur termasuk dengan cedera pada struktur sekitarnya seperti ligamen, pembuluh darah, dan saraf peroneal, serta gangguan pertumbuhan tulang.Robeknya ligamen dapat menyebabkan instabilitas dari penyembuhan fraktur. Rekonstruksi ligamen dapat dilakukan bersamaan dengan perbaikan meniskal, bergantung terhadap usia pasien. Jika tidak ada lesi pada meniskal, maka anak tersebut dapat langsung mengikuti program rehabilitasi.Cedera vaskular terjadi sekitar 2% pada fraktur distal femur. Spasme arteri atau obstruksi mekanik yang disebabkan oleh fragmen metafisis dapat kembali seperti semula dengan dilakukan reduksi, namun bila tidak kembali seperti semula, diperlukan pemeriksaan arteriografi. Pada kasus fraktur terbuka, perbaikan pembuluh darah dilakukan setelah fiksasi tulang. Kebanyakan pada cedera saraf peroneal menyebabkan neuropraksia yang akan sembuh seiring dengan penyembuhan fraktur. Karena proses pertumbuhan tulang terdapat pada fisis, maka jika terdapat fraktur, dapat terjadi gangguan pertumbuhan dari tulang itu sendiri. Cedera pada fisis dapat terlihat dari foto polos radiologi yang menunjukkan konvergensi atau absennya garis pertumbuhan Park-Harris selama 6 bulan setelah fraktur. (Murugappan, 2010)