SUNAT PDNNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap

Tempat, tgl. Lahir .

Pendidikan Terakhir

Alamat

Nomor Handphone

Alamat e-Mail

SMK Elektro/Listrik, Tahun

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya diterima sebagaitenaga pemeriksa/

inspektur pada KONSUIL WILAYAH LAMPUNG, maka saya:

a. bersedia untuk ditempatkan di wilayah kerja kecamatan . .

kabupaten

b. bersedia melakukan pemeriksaan di luar wilayah kerja saya apabila sewaktu-waktu diperlukan.

Apabila dikemudian hari saya melanggarterhadap penyataan saya ini, saya bersedia untuk dikenikanlisanksi berupa pembatalan saya sebagai calon tenaga Pemeriksa/lnspektur pada KONSUIL WILAYAqI

LAMPUNG. }

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

20L3

Yang menyatakan

Meterai Rp 8.000

tt'..-:'-S