low back pain
DESCRIPTION
semoga bermanfaat! semangat!TRANSCRIPT
11
Presentan :Lintang Wulansari
105103003420
KEPANITERAAN KLINIK RSUP FATMAWATIFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERUNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SYARIF HIDAYATULLAH2009
Pembimbing :Dr. Yuniarti, Sp.S
PRESENTASI KASUS DIPERSIAPKANLOW BACK PAIN
2
STATUS NEUROLOGIIDENTITAS• Nama : Tn. AM• Jenis Kelamin : Laki-laki• Umur : 31 tahun• Pekerjaan : Wiraswasta• Pendidikan : D3• Agama : Islam• Status Pernikahan : Menikah• Alamat : Kp Bendungan RT 05/09
No. 52 Pasar Minggu Jakarta Selatan• Tanggal Masuk RS : 25 Maret 2009• Pengambilan Data : 25 Maret 2009
3
ANAMNESIS• Keluhan Utama
Nyeri pinggang disertai rasa lemas dan baal pada kedua tungkai sejak ± 8 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS).
• Keluhan TambahanSulit buang air kecil dan buang air besar.
4
RPS (1)• Nyeri pinggang disertai rasa lemas & baal
pada kedua tungkai sejak ± 8 hari SMRS.• Nyeri pinggang hilang timbul sejak ± 2
tahun SMRS & berkurang bila diurut.• Nyeri pinggang dirasakan semakin berat
sejak ± 10 hari SMRS & tidak ada perbaikan setelah diurut.
5
RPS (2)• Nyeri pinggang dirasakan menjalar ke kedua
tungkai. • Nyeri pinggang dipengaruhi posisi, pasien lebih
nyaman duduk dibandingkan berbaring, & bertambah berat bila membungkuk.
• Nyeri pinggang terutama dirasakan pada malam hari sebelum tidur sehingga pasien kesulitan untuk tidur & harus mencari posisi yang tepat agar nyeri tidak terlalu terasa.
• Batuk & mengejan tidak menambah nyeri.
6
RPS (3)• Nyeri pinggang diikuti rasa kesemutan
pada kedua tungkai., yang kemudian dirasakan menjadi baal pada kedua kaki sejak ± 8 hari SMRS.
• Kedua tungkai menjadi lemas sehingga sulit untuk berjalan.
• Mengalami kesulitan untuk buang air kecil dan buang air besar. Pasien menjadi sering ngompol.
7
RPS (4)• Demam (-), penurunan berat badan tanpa
penyebab yang jelas (-), batuk lama (-), penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), mual muntah (-), kejang (-), pusing berputar (-), bicara pelo (-), kejang (-), penglihatan dobel (-), sering tersedak (-), kesulitan menelan (-), maagh (-).
• Pasien bekerja sebagai kontraktor yang sehari-hari duduk di depan komputer >5 jam sehari. Pasien tidak suka mengangkat barang berat.
8
RPD• Riwayat jatuh terduduk saat kelas 2 SD
dan kuliah• Riwayat keganasan (-)• Hipertensi (-)• DM (-)• Penyakit jantung (-), Stroke (-)• Penyakit paru (-), Asma (-), Alergi (-)
9
RPK• Riwayat keganasan (-)• Hipertensi (-)• DM (-)• Penyakit jantung (-)• Stroke (-)• Penyakit paru (-), Asma (-)• Alergi (-)
10
PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum• Kesadaran : Compos Mentis • Sikap : Duduk & berbaring• Kooperasi : Kooperatif• Keadaan Gizi : Obesitas• Tekanan Darah : 130/70 mmHg• Suhu : 36,7 ºC• Nadi : 80 kali/menit• Pernafasan : 20 kali/menit
11
Keadaan Lokal• Traumata Stigmata : (-)• Pulsasi Aa. Carotis : Teraba pulsasi kanan &
kiri equal, regular, isi cukup• Pembuluh Darah Perifer : CRT < 2 detik.• KGB : Tidak teraba pembesaran KGB
submandibula, jugular chain, supraclavicula maupun retroauricular. NT (-).
• Columna Vertebralis : Lurus di tengah, luka (-), massa atau benjolan (-), kemerahan (-), nyeri tekan (+) pada L4 dan L5, nyeri ketok (-), krepitasi (-).
12
Pemeriksaan Jantung• Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat• Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V
linea midclavicula sinistra• Perkusi :
– Batas jantung kanan : ICS V linea sternalis dextra– Batas jantung kiri : ICS V linea midklavikula sinistra– Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
• Auskultasi : BJ I, II regular, murmur (-), gallop (-)
13
Pemeriksaan Paru• Inspeksi: Simetris saat statis & dinamis• Palpasi : Vokal fremitus dextra sama
dengan sinistra• Perkusi : Sonor di kedua lapang paru• Auskultasi: Suara napas vesikuler +/+,
rh -/-, wh -/-
14
Pemeriksaan Abdomen• Inspeksi : Cembung• Palpasi : Suppel, nyeri tekan (-), hati dan
limpa tidak teraba membesar• Perkusi : Timpani• Auskultasi : Bising usus (+) normal
15
Pemeriksaan Ekstremitas• Akral hangat ++/++• Edema --/--
16
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Rangsang Selaput Otak• Kaku Kuduk : (-)• Laseque : > 70° / > 70°• Laseque Menyilang : (-) / (-)• Kernig : > 135° / >
135°• Brudzinski I : (-) / (-)• Brudzinski II : (-) / (-)
17
Peningkatan Tekanan Intrakranial
• (-)
18
Saraf-saraf Kranialis• N. I : Normosmia kanan dan kiri• N.II
Acies Visus : Baik / BaikVisus Campus : Baik / BaikMelihat Warna : Baik / BaikFunduskopi : Refleks fundus (+), Papil bulat batas tegas, CDR 0,3 AVR 2/3, Refleks makula (+) pada ODS
19
N. III, IV, VI• Kedudukan Bola Mata : Ortoposisi / Ortoposisi• Pergerakan Bola Mata : Baik ke segala arah• Eksopthalmus : (-) / (-)• Nistagmus : (-) / (-)• Pupil : Bulat Isokhor Ø 3mm / 3mm• RCL : (+) / (+)• RCTL : (+) / (+)• Akomodasi : Baik / Baik• Konvergensi : Baik / Baik
20
N. V• Cabang Motorik : Baik / Baik• Cabang Sensorik
– Optahalmik : Baik / Baik– Maxilla : Baik / Baik– Mandibularis : Baik / Baik
21
N. VII• Motorik Orbitofrontal : Baik / Baik• Motorik Orbicularis : Baik / Baik• Pengecap Lidah : Baik / Baik
22
N. VIII• Vestibular
– Vertigo : (-)– Nistagmus : (-)
• Cochlear Tes Rinne (+), Weber tidak ada lateralisasi, Schwabach sama dengan pemeriksa– Tuli Konduktif : (-)– Tuli Perspeptif : (-)
23
N. IX, X• Motorik : Baik• Sensorik : Baik
24
N. XI• Mengangkat bahu : Baik / Baik• Menoleh : Baik / Baik
25
N. XII• Pergerakan Lidah : Tidak ada deviasi• Atrofi : (-)• Fasikulasi : (-)• Tremor : (-)
26
Sistem Motorik• Ekstremitas Atas Proksimal Distal :
5 5 5 5 / 5 5 5 5• Ekstremitas Bawah Proksimal Distal :
3 3 4 4 / 4 4 3 3• Tes pattrick (-), anti pattrick (-), gaenslen
(-), valsava (-), naffziger (-)
27
Gerakan Involunter• Tremor : (-)• Chorea : (-)• Atetose : (-)• Mioklonik : (-)• Tics : (-)
28
• Trofik : Normotrofik• Tonus : Normotonus
29
Sistem Sensorik• Proprioseptif : (+) pada tangan, (-)
pada kaki
• Eksteroseptif : Hipestesi pada kedua kaki dan telapak kaki
30
Fungsi Cerebellar dan Koordinasi
• Ataxia : (-)• Tes Rhomberg : Tidak valid dinilai• Disdiadokinesia : (-)• Jari-Jari : Baik• Jari-Hidung : Baik• Tumit-Lutut : Tidak valid dinilai• Rebound Pheomenon : (-)• Hipotoni : (-)
31
Fungsi Luhur• Astereognosia : (-)• Apraksia : (-)• Afasia : (-)
32
Fungsi Otonom• Miksi : Terpasang kateter• Defekasi : (-)• Sekresi Keringat : • Ereksi :
33
Refleks-refleks Fisiologis• Kornea : (+) / (+)• Berbangkis : (+) / (+)• Faring : (+) / (+)• Bisep : (++) / (++)• Trisep : (++) / (++)• Radius : (++) / (++)• Dinding Perut : (+) / (+)• Otot Perut : (+) / (+)• Lutut : (++) / (++)• Tumit : (++) / (++)• Cremaster : • Sfingter Ani :
34
Refleks-refleks Patologis• Hoffman Tromner : (-) / (-)• Babinsky : (-) / (-)• Chaddock : (-) / (-)• Gordon : (-) / (-)• Gonda : (-) / (-)• Schaeffer : (-) / (-)• Klonus Lutut : (-) / (-)• Klonus Tumit : (-) / (-)
35
Keadaan Psikis• Intelegensia : Baik• Tanda regresi : (-)• Demensi : (-)
36
PEMERIKSAAN LABORATORIUM(25-03-2009)
Pemeriksaan Nilai Rujukan HasilHEMATOLOGI Hemoglobin 13.2–17.3 g/dl 13,8 g/dlHematokrit 33-45 % 42 %Leukosit 5.0-10.0 ribu/ul 12,4 ribu/ulTrombosit 150-440 ribu/ul 313 ribu/ulEritrosit 4.40-5.90 juta/uL 4,93 juta/ul
VER/HER/KHER/RDW
VER 00.0-100.0 fl 85,0 flHER 26.0-34.0 pg 28,0 pgKHER 32.0-36.0 g/dl 32,9 g/dlRDW 11.5-14.5 % 14,5 %
37
KIMIA KLINIK
FUNGSI HATI
SGOT 0-34 U/l 16 U/lSGPT 0-40 U/l 18 U/l
DIABETES
Glukosa sewaktu 70-140 mg/dl 97 mg/dlFUNGSI GINJAL Ureum Darah 20-40 mg/dl 24 mg/dlCreatinin Darah 0.6-1.5 mg/dl 0,7 mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 135-147 mmol/l 141 mmol/lKalium 3.10-5.10 mmol/l 3,50 mmol/lKlorida 95-108 mmol/l 100 mmol/lHITUNG JENIS Netrofil 50-70 77Limfosit 20-40 17Monosit 2-8 6
38
PEMERIKSAAN RADIOLOGIK• Rontgen vertebrae lumbosacral : Fraktur (-), HNP (+).• MRI thoracolumbal setinggi Th12, L1, L2 : Tampak
adanya penyempitan disc space L3/L4 sampai L5/S1, perubahan degeneratif pada segmen L3/L4 sampai L5/S1, multiple protusi discus L3/L4, L4/L5 dan L5/S1, ke posterior, intraspinal medio lateralis bilateral dengan hipertrofi pada ligamentum flavum bilateral pada level L3/L4 dan L4/L5 dan tanda-tanda relatif spinal stenosis pada ketiga segmen tersebut, kemungkinan bisa iritasi radiks-radiks L4, L5 dan S1 bilateral. Tidak ada tanda-tanda massa atau tanda-tanda mielitis pada spinal cord thoracolumbalis.
39
DIAGNOSIS KERJA• Diagnosis klinis :
Low back pain, paraparesis & parahipestesi setinggi L4, L5, S1
• Diagnosis etiologi : Herniasi nukleus pulposus L4, L5, S1
• Diagnosis topik :Radiks L4, L5, S1
40
PENATALAKSANAAN• NaCl 0,9 %• Metilprednisolon 2 x 125 mg (iv)• Ranitidin 2 x 1 ampul (iv)• Neurobion 1 x 1 ampul
(iv)• Metilcobal 2 x 1 ampul (iv)• Konsul rehabilitasi medik
41
PEMERIKSAAN ANJURAN• EMG
42
PROGNOSA• Ad Vitam : Dubia ad bonam• Ad Functionam: Dubia ad bonam• Ad Sanationam : Dubia ad bonam
43
TINJAUAN PUSTAKALow Back Pain (LBP) suatu gejala nyeri pada punggung bawah,
dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya
44
Epidemiologi• LBP sering dijumpai dalam praktek sehari-hari, terutama
di negara-negara industri.• Diperkirakan 70-85% dari seluruh populasi pernah
mengalami episode ini selama hidupnya. • Prevalensi tahunannya bervariasi dari 15-45%, dengan
point prevalence rata-rata 30%. • Data epidemiologi mengenai LBP di Indonesia belum
ada, namun diperkirakan 40% penduduk pulau Jawa Tengah berusia diatas 65 tahun pernah menderita nyeri pinggang, prevalensi pada laki-laki 18,2% dan pada wanita 13,6%. Insiden berdasarkan kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di Indonesia berkisar antara 3-17%. 4
45
Klasifikasi 1. Nyeri pinggang lokal2. Iritasi pada radiks3. Nyeri rujukan somatis4. Nyeri rujukan viserosomatis5. Nyeri karena iskemia6. Nyeri psikogen
46
Etiologi 1.Proses degeneratif, meliputi: spondilosis, HNP,
stenosis spinalis, osteoartritis.2.Penyakit Inflamasi3.Osteoporotik4.Kelainan Kongenital5.Gangguan Sirkulatorik6.Tumor7.Toksik8. Infeksi9.Problem Psikoneurotik
47
Faktor Resiko• Usia• Jenis kelamin• Faktor indeks massa tubuh yang meliputi berat badan,
tinggi badan, dan aktivitas (obesitas)• Merokok• Artritis degeneratif• Skoliosis mayor (kurvatura >80o)• Hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan
mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar
• Kehamilan• Psikologik dan psikososial.
48
Manifestasi Klinis• Manifestasi klinis LBP berbeda-beda sesuai dengan
etiologinya masing-masing, contoh seperti pada Herniasi Diskus Lumbal : – Nyeri punggung yang onsetnya perlahan-lahan– Bersifat tumpul atau terasa tidak enak– Sering intermiten– Diperhebat oleh aktivitas atau pengerahan tenaga serta
mengedan, batuk atau bersin– Menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan
tungkai yang sakit difleksikan– Sering terdapat spasme refleks otot-otot paravertebrata yang
menyebabkan nyeri sehingga membuat pasien tidak dapat berdiri tegak secara penuh
– Setelah periode tertentu timbul skiatika atau iskialgia.
49
Pemeriksaan • Anamnesis
Riwayat penyakit dengan perhatian khusus pada lokasi dan penjalaran nyeri, posisi tubuh yang menimbulkan atau memperberat nyeri, trauma, ligitasi (medikolegal), obat-obat penghilang nyeri yang dipakai dan jumlah yang dibutuhkan, kemungkinan keganasan.
• Pemeriksaan fisik Perhatian khusus pada tanda-tanda infeksi sistemik, tanda-tanda keganasan, nyeri tekan lokal atau pada insisura iskiatika, spasme otot, pemeriksaaan motorik, ruang lingkup gerakan, tes tanda perangsangan meningeal (Laseque), pemeriksaan refleks (tendon dalam, abdominal, anal, kremaster), tes Patrick dan anti patrick, tes Gaenslen, tes Naffziger, tes Valsava, pemeriksaan sensorik, serta pemeriksaan sistem otonom.
50
51
Pemeriksaan Penunjang• Neurologik
– Elektromiografi (EMG)– Somatosensory Evoked Potensial (SSEP)
• Radiologik– Foto polos vertebrae– Mielografi, Mielo-CT, CT-scan, Magnetic Resonance Imaging
(MRI), • Laboratorium
– Laju Endap Darah, darah perifer lengkap, C-reactive protein, faktor rheumatoid, alkali fosfatase, kalsium (atas indikasi)
– Urinalisis, untuk penyakit non spesifik seperti infeksi– Likuor serebrospinalis (atas indikasi)
52
Penatalaksanaan (1)• Informasi dan edukasi• Farmakoterapi :
– NPB akut : obat penghilang rasa sakit (asetaminofen, NSAID, opioid)
– NBP kronik (>3 bulan) : antidepresan (amitriptilin), antikonvulsan (karmazepin, fenitoin)
53
Penatalaksanaan (2)• Non farmakologik :
NPB akut :– Imobilisasi (lamanya tergantung kasus, minimal 4-7 hari)– Pengaturan berat badan– Posisi tubuh dan aktivitas– Modalitas termal (terapi panas dan dingin)– Massage dan traksi (untuk dislokasi tulang belakang)– Latihan : jalan, naik sepeda, berenang (tergantung kasus)– Alat bantu (antara lain : korset, tongkat )
NBP kronik (>3 bulan) :– Terapi psikologik– Modulasi nyeri (TENS, akupuntur, modalitas termal)– Latihan kondisi otot– Pengaturan berat badan – Posisi tubuh dan aktivitas
54
Penatalaksanaan (3)• Invasif non bedah :
– Blok saraf dengan anestesi local– Neurolitik (alcohol 100%, fenol 30%)
• Bedah
55
Herniasi Nukleus Pulposus (HNP)
• Penyebab terbanyak nyeri punggung belakang
• HNP rupturnya nukleus pulposus
56
EpidemiologiHNP paling sering terjadi pada pria
dewasa dengan insidens puncak pada dekade ke-4 dan ke-5. Kelainan ini lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat.
57
PatofIsIologi
58
59
Manifestasi Klinis• Manifestasi klinis bergantung pada lokasi,
kecepatan perkembangan (akut atau kronik) dan pengaruh pada struktur disekitarnya.
60
Pemeriksaan1. Anamnesis2. Pemeriksaan fisik 3. Rontgent spinal4. M R I 5. CT Scan dan Mielogram 6. Elektromiografi (EMG)
61
Penatalaksanaan1. Pembedahan2. Immobilisasi3. Traksi4. Meredakan Nyeri
62
DAFTAR PUSTAKA1. Misbach, Jusuf, dkk. Buku Pedoman Standar Pelayanan Medis dan Standar
Prosedur Operasional Neurologi. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI). 2006. p83-85
2. Yanuar, Andre. 2008. Nyeri Punggung Bawah. In : http://www.rsborromeus.com/detail.php?artikel=7&mod=artikel&lang=ind&detailof=Nyeri%20Punggung%20Bawah
3. Anderson GBJ. Epidemiological features of chronic low back pain. Lancet 1999; 354:581-5.
4. Sadeli HA, Tjahjono B. Nyeri punggung bawah. Dalam: Nyeri Neuropatik, patofisioloogi dan penatalaksanaan. Editor: Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA. Perdossi, 2001:145-167
5. Rumawas RT. Nyeri pinggang bawah (Pandangan umum). Kumpulan makalah lengkap Kongres Nasional Perhimpunan Dokter Saraf Indonesia (PERDOSSI). Palembang, 8-12 Desember 1996.
6. Adelia, Rizma. 2007. Nyeri Pinggang/Low Back Pain. In : http://www.fkunsri.wordpress.com/2007/09/01/nyeri-pinggang-low-back-pain/
7. Nuarta, Bagus. 1989. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah. In : http://www.kalbe.co.id
8. Sidharta, Priguna., 2004. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III, cetakan kelima. Jakarta : PT Dian Rakyat. 203-205
9. Mansjoer, Arif, et all., 2007. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, jilid kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius. 54-59
10. Wheeler AH, Stubbart JR. Pathophysiology of Chronic Back Pain. (Cited Jan 2004) Available from: URL http://www.emedicine.com/neuro/topic516.htm .