low back pain

62
1 1 Presentan : Lintang Wulansari 105103003420 KEPANITERAAN KLINIK RSUP FATMAWATI FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN PROGAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH 2009 Pembimbing : Dr. Yuniarti, Sp.S PRESENTASI KASUS DIPERSIAPKAN LOW BACK PAIN

Upload: nor-ubudiah-seti

Post on 07-Dec-2014

113 views

Category:

Documents


9 download

DESCRIPTION

semoga bermanfaat! semangat!

TRANSCRIPT

Page 1: low back pain

11

Presentan :Lintang Wulansari

105103003420

KEPANITERAAN KLINIK RSUP FATMAWATIFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERUNIVERSITAS ISLAM NEGERI

SYARIF HIDAYATULLAH2009

Pembimbing :Dr. Yuniarti, Sp.S

PRESENTASI KASUS DIPERSIAPKANLOW BACK PAIN

Page 2: low back pain

2

STATUS NEUROLOGIIDENTITAS• Nama : Tn. AM• Jenis Kelamin : Laki-laki• Umur : 31 tahun• Pekerjaan : Wiraswasta• Pendidikan : D3• Agama : Islam• Status Pernikahan : Menikah• Alamat : Kp Bendungan RT 05/09

No. 52 Pasar Minggu Jakarta Selatan• Tanggal Masuk RS : 25 Maret 2009• Pengambilan Data : 25 Maret 2009

Page 3: low back pain

3

ANAMNESIS• Keluhan Utama

Nyeri pinggang disertai rasa lemas dan baal pada kedua tungkai sejak ± 8 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS).

• Keluhan TambahanSulit buang air kecil dan buang air besar.

Page 4: low back pain

4

RPS (1)• Nyeri pinggang disertai rasa lemas & baal

pada kedua tungkai sejak ± 8 hari SMRS.• Nyeri pinggang hilang timbul sejak ± 2

tahun SMRS & berkurang bila diurut.• Nyeri pinggang dirasakan semakin berat

sejak ± 10 hari SMRS & tidak ada perbaikan setelah diurut.

Page 5: low back pain

5

RPS (2)• Nyeri pinggang dirasakan menjalar ke kedua

tungkai. • Nyeri pinggang dipengaruhi posisi, pasien lebih

nyaman duduk dibandingkan berbaring, & bertambah berat bila membungkuk.

• Nyeri pinggang terutama dirasakan pada malam hari sebelum tidur sehingga pasien kesulitan untuk tidur & harus mencari posisi yang tepat agar nyeri tidak terlalu terasa.

• Batuk & mengejan tidak menambah nyeri.

Page 6: low back pain

6

RPS (3)• Nyeri pinggang diikuti rasa kesemutan

pada kedua tungkai., yang kemudian dirasakan menjadi baal pada kedua kaki sejak ± 8 hari SMRS.

• Kedua tungkai menjadi lemas sehingga sulit untuk berjalan.

• Mengalami kesulitan untuk buang air kecil dan buang air besar. Pasien menjadi sering ngompol.

Page 7: low back pain

7

RPS (4)• Demam (-), penurunan berat badan tanpa

penyebab yang jelas (-), batuk lama (-), penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), mual muntah (-), kejang (-), pusing berputar (-), bicara pelo (-), kejang (-), penglihatan dobel (-), sering tersedak (-), kesulitan menelan (-), maagh (-).

• Pasien bekerja sebagai kontraktor yang sehari-hari duduk di depan komputer >5 jam sehari. Pasien tidak suka mengangkat barang berat.

Page 8: low back pain

8

RPD• Riwayat jatuh terduduk saat kelas 2 SD

dan kuliah• Riwayat keganasan (-)• Hipertensi (-)• DM (-)• Penyakit jantung (-), Stroke (-)• Penyakit paru (-), Asma (-), Alergi (-)

Page 9: low back pain

9

RPK• Riwayat keganasan (-)• Hipertensi (-)• DM (-)• Penyakit jantung (-)• Stroke (-)• Penyakit paru (-), Asma (-)• Alergi (-)

Page 10: low back pain

10

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum• Kesadaran : Compos Mentis • Sikap : Duduk & berbaring• Kooperasi : Kooperatif• Keadaan Gizi : Obesitas• Tekanan Darah : 130/70 mmHg• Suhu : 36,7 ºC• Nadi : 80 kali/menit• Pernafasan : 20 kali/menit

Page 11: low back pain

11

Keadaan Lokal• Traumata Stigmata : (-)• Pulsasi Aa. Carotis : Teraba pulsasi kanan &

kiri equal, regular, isi cukup• Pembuluh Darah Perifer : CRT < 2 detik.• KGB : Tidak teraba pembesaran KGB

submandibula, jugular chain, supraclavicula maupun retroauricular. NT (-).

• Columna Vertebralis : Lurus di tengah, luka (-), massa atau benjolan (-), kemerahan (-), nyeri tekan (+) pada L4 dan L5, nyeri ketok (-), krepitasi (-).

Page 12: low back pain

12

Pemeriksaan Jantung• Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat• Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V

linea midclavicula sinistra• Perkusi :

– Batas jantung kanan : ICS V linea sternalis dextra– Batas jantung kiri : ICS V linea midklavikula sinistra– Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra

• Auskultasi : BJ I, II regular, murmur (-), gallop (-)

Page 13: low back pain

13

Pemeriksaan Paru• Inspeksi: Simetris saat statis & dinamis• Palpasi : Vokal fremitus dextra sama

dengan sinistra• Perkusi : Sonor di kedua lapang paru• Auskultasi: Suara napas vesikuler +/+,

rh -/-, wh -/-

Page 14: low back pain

14

Pemeriksaan Abdomen• Inspeksi : Cembung• Palpasi : Suppel, nyeri tekan (-), hati dan

limpa tidak teraba membesar• Perkusi : Timpani• Auskultasi : Bising usus (+) normal

Page 15: low back pain

15

Pemeriksaan Ekstremitas• Akral hangat ++/++• Edema --/--

Page 16: low back pain

16

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Rangsang Selaput Otak• Kaku Kuduk : (-)• Laseque : > 70° / > 70°• Laseque Menyilang : (-) / (-)• Kernig : > 135° / >

135°• Brudzinski I : (-) / (-)• Brudzinski II : (-) / (-)

Page 17: low back pain

17

Peningkatan Tekanan Intrakranial

• (-)

Page 18: low back pain

18

Saraf-saraf Kranialis• N. I : Normosmia kanan dan kiri• N.II

Acies Visus : Baik / BaikVisus Campus : Baik / BaikMelihat Warna : Baik / BaikFunduskopi : Refleks fundus (+), Papil bulat batas tegas, CDR 0,3 AVR 2/3, Refleks makula (+) pada ODS

Page 19: low back pain

19

N. III, IV, VI• Kedudukan Bola Mata : Ortoposisi / Ortoposisi• Pergerakan Bola Mata : Baik ke segala arah• Eksopthalmus : (-) / (-)• Nistagmus : (-) / (-)• Pupil : Bulat Isokhor Ø 3mm / 3mm• RCL : (+) / (+)• RCTL : (+) / (+)• Akomodasi : Baik / Baik• Konvergensi : Baik / Baik

Page 20: low back pain

20

N. V• Cabang Motorik : Baik / Baik• Cabang Sensorik

– Optahalmik : Baik / Baik– Maxilla : Baik / Baik– Mandibularis : Baik / Baik

Page 21: low back pain

21

N. VII• Motorik Orbitofrontal : Baik / Baik• Motorik Orbicularis : Baik / Baik• Pengecap Lidah : Baik / Baik

Page 22: low back pain

22

N. VIII• Vestibular

– Vertigo : (-)– Nistagmus : (-)

• Cochlear Tes Rinne (+), Weber tidak ada lateralisasi, Schwabach sama dengan pemeriksa– Tuli Konduktif : (-)– Tuli Perspeptif : (-)

Page 23: low back pain

23

N. IX, X• Motorik : Baik• Sensorik : Baik

Page 24: low back pain

24

N. XI• Mengangkat bahu : Baik / Baik• Menoleh : Baik / Baik

Page 25: low back pain

25

N. XII• Pergerakan Lidah : Tidak ada deviasi• Atrofi : (-)• Fasikulasi : (-)• Tremor : (-)

Page 26: low back pain

26

Sistem Motorik• Ekstremitas Atas Proksimal Distal :

5 5 5 5 / 5 5 5 5• Ekstremitas Bawah Proksimal Distal :

3 3 4 4 / 4 4 3 3• Tes pattrick (-), anti pattrick (-), gaenslen

(-), valsava (-), naffziger (-)

Page 27: low back pain

27

Gerakan Involunter• Tremor : (-)• Chorea : (-)• Atetose : (-)• Mioklonik : (-)• Tics : (-)

Page 28: low back pain

28

• Trofik : Normotrofik• Tonus : Normotonus

Page 29: low back pain

29

Sistem Sensorik• Proprioseptif : (+) pada tangan, (-)

pada kaki

• Eksteroseptif : Hipestesi pada kedua kaki dan telapak kaki

Page 30: low back pain

30

Fungsi Cerebellar dan Koordinasi

• Ataxia : (-)• Tes Rhomberg : Tidak valid dinilai• Disdiadokinesia : (-)• Jari-Jari : Baik• Jari-Hidung : Baik• Tumit-Lutut : Tidak valid dinilai• Rebound Pheomenon : (-)• Hipotoni : (-)

Page 31: low back pain

31

Fungsi Luhur• Astereognosia : (-)• Apraksia : (-)• Afasia : (-)

Page 32: low back pain

32

Fungsi Otonom• Miksi : Terpasang kateter• Defekasi : (-)• Sekresi Keringat : • Ereksi :

Page 33: low back pain

33

Refleks-refleks Fisiologis• Kornea : (+) / (+)• Berbangkis : (+) / (+)• Faring : (+) / (+)• Bisep : (++) / (++)• Trisep : (++) / (++)• Radius : (++) / (++)• Dinding Perut : (+) / (+)• Otot Perut : (+) / (+)• Lutut : (++) / (++)• Tumit : (++) / (++)• Cremaster : • Sfingter Ani :

Page 34: low back pain

34

Refleks-refleks Patologis• Hoffman Tromner : (-) / (-)• Babinsky : (-) / (-)• Chaddock : (-) / (-)• Gordon : (-) / (-)• Gonda : (-) / (-)• Schaeffer : (-) / (-)• Klonus Lutut : (-) / (-)• Klonus Tumit : (-) / (-)

Page 35: low back pain

35

Keadaan Psikis• Intelegensia : Baik• Tanda regresi : (-)• Demensi : (-)

Page 36: low back pain

36

PEMERIKSAAN LABORATORIUM(25-03-2009)

Pemeriksaan Nilai Rujukan HasilHEMATOLOGI Hemoglobin 13.2–17.3 g/dl 13,8 g/dlHematokrit 33-45 % 42 %Leukosit 5.0-10.0 ribu/ul 12,4 ribu/ulTrombosit 150-440 ribu/ul 313 ribu/ulEritrosit 4.40-5.90 juta/uL 4,93 juta/ul

VER/HER/KHER/RDW

VER 00.0-100.0 fl 85,0 flHER 26.0-34.0 pg 28,0 pgKHER 32.0-36.0 g/dl 32,9 g/dlRDW 11.5-14.5 % 14,5 %

Page 37: low back pain

37

KIMIA KLINIK

FUNGSI HATI

SGOT 0-34 U/l 16 U/lSGPT 0-40 U/l 18 U/l

DIABETES

Glukosa sewaktu 70-140 mg/dl 97 mg/dlFUNGSI GINJAL Ureum Darah 20-40 mg/dl 24 mg/dlCreatinin Darah 0.6-1.5 mg/dl 0,7 mg/dl

ELEKTROLIT

Natrium (Na) 135-147 mmol/l 141 mmol/lKalium 3.10-5.10 mmol/l 3,50 mmol/lKlorida 95-108 mmol/l 100 mmol/lHITUNG JENIS Netrofil 50-70 77Limfosit 20-40 17Monosit 2-8 6

Page 38: low back pain

38

PEMERIKSAAN RADIOLOGIK• Rontgen vertebrae lumbosacral : Fraktur (-), HNP (+).• MRI thoracolumbal setinggi Th12, L1, L2 : Tampak

adanya penyempitan disc space L3/L4 sampai L5/S1, perubahan degeneratif pada segmen L3/L4 sampai L5/S1, multiple protusi discus L3/L4, L4/L5 dan L5/S1, ke posterior, intraspinal medio lateralis bilateral dengan hipertrofi pada ligamentum flavum bilateral pada level L3/L4 dan L4/L5 dan tanda-tanda relatif spinal stenosis pada ketiga segmen tersebut, kemungkinan bisa iritasi radiks-radiks L4, L5 dan S1 bilateral. Tidak ada tanda-tanda massa atau tanda-tanda mielitis pada spinal cord thoracolumbalis.

Page 39: low back pain

39

DIAGNOSIS KERJA• Diagnosis klinis :

Low back pain, paraparesis & parahipestesi setinggi L4, L5, S1

• Diagnosis etiologi : Herniasi nukleus pulposus L4, L5, S1

• Diagnosis topik :Radiks L4, L5, S1

Page 40: low back pain

40

PENATALAKSANAAN• NaCl 0,9 %• Metilprednisolon 2 x 125 mg (iv)• Ranitidin 2 x 1 ampul (iv)• Neurobion 1 x 1 ampul

(iv)• Metilcobal 2 x 1 ampul (iv)• Konsul rehabilitasi medik

Page 41: low back pain

41

PEMERIKSAAN ANJURAN• EMG

Page 42: low back pain

42

PROGNOSA• Ad Vitam : Dubia ad bonam• Ad Functionam: Dubia ad bonam• Ad Sanationam : Dubia ad bonam

Page 43: low back pain

43

TINJAUAN PUSTAKALow Back Pain (LBP) suatu gejala nyeri pada punggung bawah,

dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya

Page 44: low back pain

44

Epidemiologi• LBP sering dijumpai dalam praktek sehari-hari, terutama

di negara-negara industri.• Diperkirakan 70-85% dari seluruh populasi pernah

mengalami episode ini selama hidupnya. • Prevalensi tahunannya bervariasi dari 15-45%, dengan

point prevalence rata-rata 30%.  • Data epidemiologi mengenai LBP di Indonesia belum

ada, namun diperkirakan 40% penduduk pulau Jawa Tengah berusia diatas 65 tahun pernah menderita nyeri pinggang, prevalensi pada laki-laki 18,2% dan pada wanita 13,6%. Insiden berdasarkan kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di Indonesia berkisar antara 3-17%. 4

Page 45: low back pain

45

Klasifikasi 1.  Nyeri pinggang lokal2.  Iritasi pada radiks3. Nyeri rujukan somatis4. Nyeri rujukan viserosomatis5. Nyeri karena iskemia6.  Nyeri psikogen

Page 46: low back pain

46

Etiologi 1.Proses degeneratif, meliputi: spondilosis, HNP,

stenosis spinalis, osteoartritis.2.Penyakit Inflamasi3.Osteoporotik4.Kelainan Kongenital5.Gangguan Sirkulatorik6.Tumor7.Toksik8. Infeksi9.Problem Psikoneurotik

Page 47: low back pain

47

Faktor Resiko• Usia• Jenis kelamin• Faktor indeks massa tubuh yang meliputi berat badan,

tinggi badan, dan aktivitas (obesitas)• Merokok• Artritis degeneratif• Skoliosis mayor (kurvatura >80o)• Hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan

mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar

• Kehamilan• Psikologik dan psikososial.

Page 48: low back pain

48

Manifestasi Klinis• Manifestasi klinis LBP berbeda-beda sesuai dengan

etiologinya masing-masing, contoh seperti pada Herniasi Diskus Lumbal : – Nyeri punggung yang onsetnya perlahan-lahan– Bersifat tumpul atau terasa tidak enak– Sering intermiten– Diperhebat oleh aktivitas atau pengerahan tenaga serta

mengedan, batuk atau bersin– Menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan

tungkai yang sakit difleksikan– Sering terdapat spasme refleks otot-otot paravertebrata yang

menyebabkan nyeri sehingga membuat pasien tidak dapat berdiri tegak secara penuh

– Setelah periode tertentu timbul skiatika atau iskialgia.

Page 49: low back pain

49

Pemeriksaan • Anamnesis

Riwayat penyakit dengan perhatian khusus pada lokasi dan penjalaran nyeri, posisi tubuh yang menimbulkan atau memperberat nyeri, trauma, ligitasi (medikolegal), obat-obat penghilang nyeri yang dipakai dan jumlah yang dibutuhkan, kemungkinan keganasan.

• Pemeriksaan fisik Perhatian khusus pada tanda-tanda infeksi sistemik, tanda-tanda keganasan, nyeri tekan lokal atau pada insisura iskiatika, spasme otot, pemeriksaaan motorik, ruang lingkup gerakan, tes tanda perangsangan meningeal (Laseque), pemeriksaan refleks (tendon dalam, abdominal, anal, kremaster), tes Patrick dan anti patrick, tes Gaenslen, tes Naffziger, tes Valsava, pemeriksaan sensorik, serta pemeriksaan sistem otonom.

Page 50: low back pain

50

Page 51: low back pain

51

Pemeriksaan Penunjang• Neurologik

– Elektromiografi (EMG)– Somatosensory Evoked Potensial (SSEP)

• Radiologik– Foto polos vertebrae– Mielografi, Mielo-CT, CT-scan, Magnetic Resonance Imaging

(MRI), • Laboratorium

– Laju Endap Darah, darah perifer lengkap, C-reactive protein, faktor rheumatoid, alkali fosfatase, kalsium (atas indikasi)

– Urinalisis, untuk penyakit non spesifik seperti infeksi– Likuor serebrospinalis (atas indikasi)

Page 52: low back pain

52

Penatalaksanaan (1)• Informasi dan edukasi• Farmakoterapi :

– NPB akut : obat penghilang rasa sakit (asetaminofen, NSAID, opioid)

– NBP kronik (>3 bulan) : antidepresan (amitriptilin), antikonvulsan (karmazepin, fenitoin)

Page 53: low back pain

53

Penatalaksanaan (2)• Non farmakologik :

NPB akut :– Imobilisasi (lamanya tergantung kasus, minimal 4-7 hari)– Pengaturan berat badan– Posisi tubuh dan aktivitas– Modalitas termal (terapi panas dan dingin)– Massage dan traksi (untuk dislokasi tulang belakang)– Latihan : jalan, naik sepeda, berenang (tergantung kasus)– Alat bantu (antara lain : korset, tongkat )

NBP kronik (>3 bulan) :– Terapi psikologik– Modulasi nyeri (TENS, akupuntur, modalitas termal)– Latihan kondisi otot– Pengaturan berat badan – Posisi tubuh dan aktivitas

Page 54: low back pain

54

Penatalaksanaan (3)• Invasif non bedah :

– Blok saraf dengan anestesi local– Neurolitik (alcohol 100%, fenol 30%)

• Bedah

Page 55: low back pain

55

Herniasi Nukleus Pulposus (HNP)

• Penyebab terbanyak nyeri punggung belakang

• HNP rupturnya nukleus pulposus

Page 56: low back pain

56

EpidemiologiHNP paling sering terjadi pada pria

dewasa dengan insidens puncak pada dekade ke-4 dan ke-5. Kelainan ini lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat.

Page 57: low back pain

57

PatofIsIologi

Page 58: low back pain

58

Page 59: low back pain

59

Manifestasi Klinis• Manifestasi klinis bergantung pada lokasi,

kecepatan perkembangan (akut atau kronik) dan pengaruh pada struktur disekitarnya.

Page 60: low back pain

60

Pemeriksaan1. Anamnesis2. Pemeriksaan fisik 3. Rontgent spinal4. M R I 5. CT Scan dan Mielogram 6. Elektromiografi (EMG)

Page 61: low back pain

61

Penatalaksanaan1. Pembedahan2. Immobilisasi3. Traksi4. Meredakan Nyeri

Page 62: low back pain

62

DAFTAR PUSTAKA1. Misbach, Jusuf, dkk. Buku Pedoman Standar Pelayanan Medis dan Standar

Prosedur Operasional Neurologi. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI). 2006. p83-85

2. Yanuar, Andre. 2008. Nyeri Punggung Bawah. In : http://www.rsborromeus.com/detail.php?artikel=7&mod=artikel&lang=ind&detailof=Nyeri%20Punggung%20Bawah

3. Anderson GBJ. Epidemiological features of chronic low back pain. Lancet 1999; 354:581-5.

4. Sadeli HA, Tjahjono B. Nyeri punggung bawah. Dalam: Nyeri Neuropatik, patofisioloogi dan penatalaksanaan. Editor: Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA. Perdossi, 2001:145-167

5. Rumawas RT. Nyeri pinggang bawah (Pandangan umum). Kumpulan makalah lengkap Kongres Nasional Perhimpunan Dokter Saraf Indonesia (PERDOSSI). Palembang, 8-12 Desember 1996.

6. Adelia, Rizma. 2007. Nyeri Pinggang/Low Back Pain. In : http://www.fkunsri.wordpress.com/2007/09/01/nyeri-pinggang-low-back-pain/

7. Nuarta, Bagus. 1989. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah. In : http://www.kalbe.co.id

8. Sidharta, Priguna., 2004. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III, cetakan kelima. Jakarta : PT Dian Rakyat. 203-205

9. Mansjoer, Arif, et all., 2007. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, jilid kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius. 54-59

10. Wheeler AH, Stubbart JR. Pathophysiology of Chronic Back Pain. (Cited Jan 2004) Available from: URL http://www.emedicine.com/neuro/topic516.htm .