logo pemkab

7/26/2019 Logo Pemkab

1/21

Pare, 4 Desember 2010

Nomor : 005/ 9917 /418.67/2010

Sifat : Penting

Lamiran : !Peri"a# : $n%angan

Da#am rang&a enga%aan 'asa Pemborongan Penge(atan Pagar )S$D

*ab+aten *e%iri a"+n -nggaran 2010 %engan meto%e en+n+&an #angs+ng,

%engan ini &ami meng+n%ang er+sa"aan sa+%ara +nt+& mengi&+ti roses enga%aan

%engan a%a# sebagai beri&+t :

1. Pene#asan / -aniing :

ari : Senin

angga# : 2 -g+st+s 2010

a&t+ : 08.30 s/% se#esai

emat : )S$D *ab+aten *e%iri

'#. Pa"#aan *+s+ma angsa No. 1 Pare *e%iri

2. Pemas+&an Penaaran / Pemb+&aan Penaaran :

ari : *amis

angga# : 5 -g+st+s 2010

a&t+ : 08.30 s/% se#esai

emat : )S$D *ab+aten *e%iri


Demi&ian atas &e"a%iran Sa+%ara %isamai&an terima &asi".

P-N- PN-D--N -)-N/'-S-

)S$D *-$P-N *D) -. 2010

Dr. A N D R I A

*$-

*ea%a

t". Dire&t+r

Desa Nobo Nambaan *e(. amengreo*ab+aten *e%iri

Di !

KEDIRI

EMERINTAH KABU ATEN KEDIRI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

'#. Pa"#aan *+s+ma angsa No 1 Pare *e%iri 64213;e#. 0354; 391718, 394956, 391169


2/21

PAKTA INTEGRITAS

Sa>a >ang bertan%a tangan %i baa" ini, %a#am rang&a Penga%aan 'asa Pemborongan Penge(atan Pagara%a sat+an &era )S$D *ab+aten *e%iri -PD a"+n -nggaran 2010 %engan ini men>ata&an ba"a

sa>a:

1. i%a& a&an me#a&+&an ra&te& **N?

2. -&an me#aor&an &ea%a i"a& >ang beraib/berenang aabi#a mengeta"+i a%a in%i&asi **N %i

%a#am roses enga%aan ini?

3. Da#am roses enga%aan ini, berani a&an me#a&sana&an t+gas se(ara bersi", transaran, %an

rofesiona# %a#am arti a&an mengera"&an sega#a &emam+an %an s+mber %a>a se(ara otima# +nt+&memberi&an "asi# &era terbai& m+#ai %ari en>iaan enaaran, %an en>e#esaian emaso&an?

4. -abi#a sa>a me#anggar "a#!"a# >ang te#a" sa>a n>ata&an %a#am P-*- N)-S ini, sa>a

berse%ia %i&ena&an san&si mora#, san&si a%ministrasi serta %it+nt+t ganti r+gi %an i%ana ses+ai%engan &etent+an erat+ran er+n%ang!+n%angan >ang ber#a&+.

Pare, 2 -g+st+s 2010

No N-@- '---N -ND- -N-N

. Drs. D S-NAPeabat Pemb+at

*omitmenBB...

. Panitia Penga%aan

1 Dr. -n%ria *et+a BBB.

2 a%i S+ign>o, S. Se&retaris BBB.

3 mron N+r>ai%, S. -nggota BBB.

4 )eCo#isa )aft, . -nggota BBB.

5 )+s st"i -i N+gro"o, S. -nggota BBB.

. Pen>e%ia arang / 'asa : E. LN-S -L-@

1 S$P)ANA Dire&t+r BBB..


3/21

D-


4/21

)- --)- PN'L-S-N

PN$N'$*-N L-NS$N PN-D--N '-S- P@A)AN-NPN--N P--) )S$D *-$P-N *D) - 2010

NA@A) : 445/ 6207 /418.67/2010

Pa%a "ari ini Senin angga# D+a +#an -g+st+s a"+n D+a )ib+ Se+#+" +&+# 08.30

bertemat %i )+ang Se&retariat Panitia Penga%aan arang/'asa )S$D *ab+aten *e%iri

te#a" me#a&sana&an Pene#asan Pe&eraan %a#am rang&a Peng%aan 'asa Pemborongan Penge(atanPagar )S$D *ab+aten *e%iri a"+n -nggaran 2010 %an Peserta Pen+n+&an Langs+ng telahmengerti, menerima dan menyepakati ene#asan %ari Panitia Penga%aan arang/'asa >ang

%it+ang&an %a#am Do&+men Pen+n+&an Langs+ng Penga%aan 'asa Pemborongan Penge(atan

Pagar )S$D *ab+aten *e%iri - 2010.

Demi&ian erita -(ara ini %ib+at %an mer+a&an %o&+men >ang ti%a& terisa"&an %ariDo&+men Pen+n+&an Langs+ng Penga%aan 'asa Pemborongan Penge(atan Pagar )S$D

*ab+aten *e%iri - 2010.

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA RSD KABPATEN KEDIRI

No Nama 'abatan an%a angan

1 Dr. -n%ria *et+a 1

2 a%i S+ign>o, S. Se&retaris 2

3 mron N+r>ai%, S. -nggota 3

4 )eCo#isa )aft, -nggota 4

5 )+s st"i -i N+gro"o, S. -nggota 5

PEN!EDIA BARANG/JASA

1 S$P)ANA Dire&t+rE LN-S -L-@

1





5/21

DA*$@N PN-D--N

'-S- P@A)AN-N PN--N P--)

)S$D *-$P-N *D) - 2010

NA@A) : 445/6060/418.67/2010

S-)- $@$@

1. S-)-!S-)- -LAN PL-*S-N- P*)'--N

a#on e#a&sana e&eraan mam+ %an berse%ia me#a&sana&an Pe&eraan Penga%aan 'asaPemborongan Penge(atan Pagar )S$D *ab+aten *e%iri a"+n -nggaran 2010 %an mem+n>ai

&e#eng&aan a%mnistrasi er+sa"aan ber+a -&ta Pen%irian Per+sa"aan, S+rat in $sa"a 'asa

*onstr+&si S$'*;, S+rat *eterangan er%aftar, NPP %an S+rat Peng+&+"an Peng+sa"a *enaPaa&.

2. S$@) D-N-.

S+mber %ana %ari -PD a"+n -nggaran 2010 >ang %ibeban&an a%a DP- )S$D *ab+aten

*e%iri.

3. LN*$P P*)'--N

Pe&eraan Penga%aan 'asa Pemborongan Penge(atan Pagar )S$D *ab+aten *e%iri a"+n-nggaran 2010 %engan sesifi&asi e&eraan >ang te#a" %itent+&an.

4. S-)-!S-)- PN--)-N

S+rat enaaran %isamai&an &ea%a Peabat Pemb+at *omitmen )S$D *ab+aten *e%iri -

2010 '#. Pa"#aan *+s+ma angsa No. 1 Pare *e%iri %engan ter#ebi" %a"+#+ men%aat ene#asane&eraan -aniing; %ari Panitia Penga%aan arang/'asa )S$D *ab+aten *e%iri serta

%i#amiri %engan :

a. -&te Pen%irian Per+sa"aan beserta er+ba"an!er+ba"ann>a.b. NPP, S+rat *eterangan er%aftar %an S+rat Peng+&+"an Peng+sa"a *enaPaa&

(. S+rat in $sa"a 'asa *onstr+&si

%. @engisi a %iterima Panitia Penga%aan arang/'asa )S$D *ab+aten

*e%iri tangga# 5 -g+st+s 2010, %engan &etent+an sebagai beri&+t :

a. S+rat Penaaran bertangga# %an %itan%atangani %i atas materai o#e" Piminan/Dire&t+r

$tama ata+ enerima &+asan>a.

b. Pa%a S+rat Penaaran, tert+#is e#as bia>a >ang %itaar&an bai& %engan "+r+f ma++nang&a.

(. 'ang&a a&t+ e#a&sanaan >ang %itaar&an ti%a& me#ebi"i >ang %iteta&an %a#am

Do&+men Penga%aan.





6/21

S!ARAT"S!ARAT AD#INISTRASI

PL-*S-N--N P*)'--N

a. Pen>e%ia 'asa >ang %it+n+& segera me#a&sana&an e&eraan sete#a" %iteriman>a S+rat

Perinta" *era SP*;.

b. Da#am me#a&sana&an e&eraan, en>e%ia asa aib memat+"i &etent+an %an s>arat!s>arat

>ang te#a" %itent+&an, aabi#a ter%aat "a#!"a# >ang men>imang %ari &etent+an >ang te#a"

%itent+&an "ar+s me#a#+i erset++an Panitia Penga%aan arang/'asa )S$D *ab+aten*e%iri.

'-N*- -*$ PL-*S-N--N

'ang&a a&t+ e#a&sanaan e&eraan 30 iga P+#+"; "ari &a#en%er ter"it+ng sea& tangga# S+rat

Perinta" *era SP*;.

P@)*S--N D-N PN)--N P*)'--N

Pemeri&saan %an en>era"an "asi# e&eraan a&an %it+ang&an %a#am erita -(ara Pemeri&saan%an Pen>era"an asi# Pe&eraan.

S-)-!S-)- P@--)-N

Pemba>aran %i#a&+&an sete#a" e&eraan se#esai 100 F %an %ia+&an &ea%a Peabat Pemb+at

*omitmen )S$D *ab+aten *e%iri - 2010.

S-N*S / DND-

a. -abi#a Pe&eraan Penga%aan 'asa Pemborongan Penge(atan Pagar )S$D *ab+aten*e%iri a"+n -nggaran 2010 ti%a& %aat %ise#esai&an %a#am ang&a a&t+ sebagaimana

%iseb+t&an %a#am SP* %an tern>ata %isebab&an o#e" &esa#a"an re&anan tana a%an>a

a#asan >ang %aat &ami terima, ma&a re&anan aib memba>ar %en%a sebesar 1 o/oo sat+erserib+; +nt+& setia "ari &eter#ambatan.

b. -abi#a sete#a" besarn>a san&si men(aai batas ma&sim+m tangga# >ang %isea&ati %a#am

SP*, re&anan masi" be#+m %aat men>e#esai&an Pe&eraan Penga%aan 'asa Pemborongan

Penge(atan Pagar )S$D *ab+aten *e%iri a"+n -nggaran 2010 ma&a Peabat Pemb+at*omitmen %aat menari& S+rat Perinta" *era tana a%an>a t+nt+tan ganti r+gi aa+n.

PAKET PEKERJAAN

Penga%aan 'asa Pemborongan Penge(atan Pagar )S$D *ab+aten *e%iri a"+n -nggaran 2010

PARE, $% J&I $'('


*$-

dr. A N D R I ANP. 19610923 198903 2 005

S*)-)S

)ADI S*IGN!+, SE.NP. 19670730 198911 1 001

@engeta"+i :

P'-- P@$- *A@@N

)S$D *-$P-N *D) - 2010


7/21

Dr. *ID)I SET!ANT+

NP. 19660301 198603 1 010

)- --)- E-L$-S, *L-)ai &e&+atan"+&+m >ang sama %an mengi&at &e%+a be#a" i"a&.


No Nama 'abatan an%a angan

1 Dr. -n%ria *et+a 1

2 a%i S+ign>o, S. Se&retaris 2

3 mron N+r>ai%, S. -nggota 3

4 )eCo#isa )aft, -nggota 4

5 )+s st"i -i N+gro"o, S. -nggota 5

PEN!EDIA BARANG

1 S$P)ANA Dire&t+r

E LN-S -L-@

1





8/21

Pare, 9 -g+st+s 2010.Nomor : 445/ 6383 /418.67/2010 a%a

Sifat : Segera t". S%r. Peabat Pemb+at *omitmen

Lamiran : ! )S$D *ab+aten *e%iri -. 2010.Peri"a# : $s+#an a#on Pen>e%ia 'asa %i

PARE - KEDIRI

@enin%aan+ti erita -(ara asi# Ca#+asi *#arifi&asi %an Negosiasi

Penaaran Penga%aan 'asa Pemborongan Penge(atan Pagar )S$D *ab+aten *e%iri

-PD 2010 Nomor : 445/6377/418.67/2010 tangga# 6 -g+st+s 2010, bersama ini&ami samai&an +s+#an (a#on en>e%ia asa emborongan Penge(atan Pagar )S$D

*ab+aten *e%iri -PD 2010, +nt+& men%aat&an enetaan sebagai beri&+t

Nama Per+sa"aan : E. LN-S -L-@

NPP : 02.298.024.7!622.000

-#amat Per+sa"aan : Desa Sobo *e(. amengreo *ab. *e%iriarga Penaaran : ). 25.323.000,!

(Dua Puluh Lima Juta Tiga Ratus Dua Puluh Tiga RibuRupiah)

arga Negosiasi : ). 20.555.000,!(Dua Puluh Juta Lima Ratus Lima Puluh Lima Ribu

Rupiah)

Demi&ian agar men%aat&an erset++an enetaann>a.

*et+a Panitia Penga%aan arang/'asa)S$D *ab+aten *e%iri - 2010

Dr. A N D R I A

NP. 19610923 198903 2 005





9/21

Pare, 9 -g+st+s 2010.

Nomor : 445/ 6384 /418.67/2010 *ea%aSifat : Segera t". S%r. *et+a Panitia Penga%aan

Lamiran : ! arang/'asa )S$D *ab+aten *e%iri

Peri"a# : Penetaan Pen>e%ia 'asa %i

PARE - KEDIRI

@enin%aan+ti S+rat *et+a Panitia Penga%aan arang/'asa )S$D

*ab+aten *e%iri Nomor : 445/6383/418.67/2010 tangga# 9 -g+st+s 2010 eri"a#

+s+#an (a#on en>e%ia asa, sete#a" %ia%a&an ene#itian %engan se&sama ter"a%a

ers>aratan >ang te#a" %itent+&an, ma&a &ami %aat men>et++i +s+#an enetaan(a#on Penga%aan 'asa Pemborongan Penge(atan Pagar )S$D *ab+aten *e%iri

-PD 2010 sebagai beri&+t :


NPP : 02.298.024.7!622.000-#amat Per+sa"aan : Desa Sobo *e(. amengreo *ab. *e%iriarga Penaaran : ). 25.323.000,!

(Dua Puluh Lima Juta Tiga Ratus Dua Puluh Tiga Ribu

Rupiah)

arga Negosiasi : ). 20.555.000,!(Dua Puluh Juta Lima Ratus Lima Puluh Lima Ribu

Rupiah)

Se"+b+ngan %engan "a# terseb+t, ma&a a&an segera %iterbit&an S+rat

*e+t+san Penetaan Pen>e%ia 'asa o#e" Peabat Pemb+at *omitmen %an *ea%aPe#a&sana >ang %it+n+& segera men>amai&an S+rat Pen>ataan *esangg+an *era.

Demi&ian %isamai&an, atas er"atiann>a sa>a +(a&an terima &asi"

P'-- P@$- *A@@N)S$D *-$P-N *D) - 2010

Dr. *ID)I SET!ANT+

NP. 19660301 198603 1 010





10/21

*P$$S-N P'-- P@$- *A@@N

)S$D *-$P-N *D) -$N -N-)-N 2010

NA@A) : 445/ 6385 /418.67/2010N-N

PN$N'$*-N PND- '-S- P@A)AN-N

PN--N P--) )S$D *-$P-N *D)-$N -N-)-N 2010

@enimbang : a. a"a Prose%+r Pe#e#angan Penga%aan 'asa PemboronganPenge(atan Pagar )S$D *ab+aten *e%iri -PD a"+n -nggaran

2010 te#a" se#esai %i#a&sana&an o#e" anitia Penga%aan arang/'asa

se"ingga %ian%ang er#+ segera meneta&an/men+n+& e#a&sana

e&eraan barang/asa terseb+t.b. a"a +nt+& me#a&sana&an &egiatan %ima&s+% %a#am s+b a %iatas

er#+ %iterbit&an %engan S+rat Pen+n+&an %ari Peabat Pemb+at

*omitmen )S$D *ab+aten *e%iri - 2010.@engingat : 1. $n%ang!+n%ang ) Nomor 32 a"+n 2004 tentang Pemerinta"an

Daera"

2. $n%ang!+n%ang Nomor 33 a"+n 2004 tentang Perimbangan*e+angan P+sat %an Daera"?

7. *e+t+san Presi%en ) Nomor 42 a"+n 2002 '+n(to *e+t+san

Presi%en Nomor 72 a"+n 2004 tentang Per+ba"an atas *e+t+san

Presi%en Nomor 42 ta"+n 2002 tentang Pe%oman Pe#a&sanaan-nggaran Pen%aatan %an e#ana Negara?

8. *e+t+san Presi%en Nomor 80 a"+n 2003 tentang Pe%omanPe#a&sanaan Penga%aan arang/'asa Pemerinta"?*e+t+san Presi%en Nomor 61 a"+n 2004 tentang Per+ba"an atas

*e+t+san Presi%en Nomor 80 a"+n 2003.

9. Perat+ran Presi%en )e+b#i& n%onesia Nomor 8 a"+n 2006entang Per+ba"an *eemat -tas *e+t+san Presi%en ) Nomor 80

a"+n 2003 entang Pe%oman Pe#a&sanaan Penga%aan arang/'asa

nstansi Pemerinta"?

#E#TSKAN

@emer"ati&an : S+rat *et+a Panitia Penga%aan arang/'asa )S$D *ab+aten *e%iri -

2010 Nomor : 445/6383/418.67/2010 tangga# 9 -g+st+s 2010 eri"a#$s+#an a#on Pen>e%ia 'asa.





11/21

@eneta&an : *P$$S-N P'-- P@$- *A@@N )S$D*-$P-N *D) -$N -N-)-N 2010 N-N

PN$N'$*-N PND- '-S- P@A)AN-N PN--N

P--) )S$D *-$P-N *D) -$N -N-)-N 2010.

P)-@- : @en+n+&

Nama Per+sa"aan : . &INTAS A&A#

Nama Dire&t+r : S$P)ANA-#amat : Desa Sobo *e(. amengreo *ab. *e%iri

N.P..P : 02.298.024.7!622.000

arga Penaaran : ). 25.323.000,! (Dua Puluh Lima Juta Tiga

Ratus Dua Puluh Tiga Ribu Rupiah)arga Negosiasi : ). 20.555.000,! (Dua Puluh Juta Lima

Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah)

$nt+& @e#a&sana&an : Pe&eraan Penge(atan Pagar )S$D *ab+aten

*e%iri -. 2010

*D$- : Per+sa"aan Pen>e%ia 'asa >ang te#a" %it+n+& sebagaimana terseb+t

%iatas %iaib&an +nt+& me#a&sana&an Pe&eraan Penge(atan Pagar

)S$D *ab+aten *e%iri -. 2010 ses+ai %engan erat+ran er+n%angan

>ang ber#a&+, serta ers>aratan te&nis %an a%ministrasi >ang %iteta&an.

*@P- : a. *e+t+san ini ber#a&+ sea& %iteta&an.b. *e+t+san ini %isamai&an &ea%a >ang bersang&+tan +nt+& %i&eta"+i

%an %i#a&sana&an.

Diteta&an %i : Pare

Pa%a tangga# : 9 -g+st+s 2010

P'-- P@$- *A@@N

)S$D *-$P-N *D) -$N -N-)-N 2010

Dr. *ID)I SET!ANT+

NP. 19660301 198603 1 010


12/21

S$)- P)N- *)'-

NA@A) : 445 /6481/ 418.67/ 2010

Pa%a "ari ini Se#asa tangga# Se+#+" +#an -g+st+s a"+n D+a )ib+ Se+#+", >ang bertan%a

tangan %i baa" ini :

1. Nama : Drs. D S-NA

'abatan : Peabat Pemb+at *omitmen )S$D *ab+aten *e%iri -. 2010

-#amat : '#. Pa"#aan *+s+ma angsa No. 1 Pare *e%iri

Da#am "a# ini se#a&+ Peabat Pemb+at *omitmen )S$D *ab+aten *e%iri -. 2010 >ang

%iteta&an ses+ai %engan S+rat *e+t+san Dire&t+r )S$D *ab+aten *e%iri Nomor :

445/265/418.67/2010 tangga# 14 'an+ari 2010 entang Pen+n+&an Peabat Pemb+at

*omitmen )S$D *ab+aten *e%iri a"+n -nggaran 2009 bertin%a& +nt+& %an atas nama

)S$D *ab+aten *e%iri >ang se#an+tn>a %iseb+t P-* P)-@-.

2. Nama : S$P)ANA

Per+sa"aan : E. LN-S -L-@

'abatan : Dire&t+r

-#amat : Desa Sobo *e(. amengreo *ab. *e%iri

Da#am "a# ini bertin%a& se#a&+ Dire&t+r E LN-S -L-@, Ses+ai -&ta Notaris Pa+#+s

inga%i+tra,S. Nomor : 51 tangga# 24 Desember 1998 bertin%a& +nt+& %an atas nama E.

LN-S -L-@ >ang se#an+tn>a %a#am eranian ini %iseb+t P-* *D$-.

er%asar&an S+rat *e+t+san Pen+n+&an Pen>e%ia 'asa Pemborongan Penge(atan Pagar )S$D

*ab+aten *e%iri - 2010 Nomor : 445/6385/418.67/2010 tangga# 9 -g+st+s 2010 P-*

P)-@- memerinta"&an &ea%a P-* *D$- +nt+& segera me#a&sana&an e&eraan :

Pe&eraan : Penge(atan Pagar )S$D *ab+aten *e%iri a"+n -nggaran 2010.

arga : ). 20.555.000,!

(Dua Puluh Juta Lima Ratus Lima Puluh Lima Rribu Rupiah)

S+mber Dana : -PD )S$D *ab+aten *e%iri a"+n -nggaran 2010.

a&t+ Pe#a&sanaan : 30 iga P+#+"; "ari &a#en%er ter"it+ng m+#ai tangga# 10 -g+st+s

2010 samai %engan 8 Setember 2010.


RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH

'#. Pa"#aan *+s+ma angsa No 1 e#. 0354; 391718, 391169


13/21

S>arat!s>arat :

1. Pemba>aran %i#a&+&an sete#a" P-* *D$- men>e#esai&an e&eraan?

2. Pen>era"an e&eraan a#ing #ambat tangga# 8 Setember 2010 %an %i#amiri %engan erita

-(ara Sera" erima Pe&eraan.

3. i#a tera%i &eter#ambatan en>era"an e&eraan, %i&ena&an san&si %en%a sebesar 1/1000

sat+ er serib+; %ari "arga e&eraan +nt+& setia "ari &eter#ambatan.

4. i#a e&eraan ti%a& ses+ai %engan S+rat Perinta" *era, ma&a P-* P)-@- ber"a&

meno#a& %engan resi&o %itangg+ng o#e" P-* *D$-.

5. i#a %a#am a&t+ en>e#enggaraan e&eraan tera%i "a#!"a# %i#+ar %+gaan ata+ &emam+an

P-* *D$- &arena ang mer+gi&an P-* *D$-, ma&a P-*

*D$- %aat menga+&an/meminta&an ertimbangan &ea%a P-* P)-@-.

6. i#a tera%i erse#isi"an ma&a %i+tama&an en>e#esaian se(ara m+s>aara".

7. i#a ti%a& ter(aai &esea&atan, ma&a &e%+a be#a" i"a& memi#i" %omisi#i %i Penga%i#an

Negeri *e%iri.

8. Sega#a beban Paa& %an ea @aterai ses+ai erat+ran >ang ber#a&+, mena%i beban P-*

*D$-.

Demi&ian S+rat Perinta" *era ini %ib+at +nt+& %i#a&sana&an %engan sebai&!bai&n>a.

P-* *D$-E. LN-S -L-@

S$P)ANAD)*$)

P-* P)-@-P'-- P@$- *A@@N

)S$D *-$P-N *D) - 2009

Drs. D S-NANP. 19660301 198603 1 010


14/21

Nomor : /L-/E/2010

Lamiran : !

Peri"a# : PERN!ATAAN KESANGGPAN KERJA

*ea%a t".

Peabat Pemb+at *omitmen )S$D *ab+aten *e%iri - 2010.'#. Pa"#aan *+s+ma angsa No. 1 Pare *e%iri

ang bertan%a tangan %ibaa" ini :

Nama : S$P)ANA

'abatan : Dire&t+r Nama Per+sa"aan : E. LN-S -L-@

NPP : 02.298.024.7!622.000

-#amat Per+sa"aan : Desa Sobo *e(. amengreo *ab. *e%iri

e#eon : 0354!7044855

Se"+b+ngan %engan S+rat *e+t+san Peabat Pemb+at *omitmen )S$D *ab+aten *e%iri a"+n

-nggaran 2010 Nomor : 445/6385/418.67/2010 tangga# 9 -g+st+s 2010 tentang :

Pen5n:5kan Penyedia Jaa Pem;9r9ngan

Penge8atan Pagar RSD Ka;5paten Kediri TA $'('

Dengan ini &ami men>ata&an sangg+ +nt+& me#a&sana&an e&eraan terseb+t %iatas ses+ai

sesifi&asi e&eraan samai se#esai %a#am ang&a a&t+ 30 iga P+#+"; "ari &a#en%er, ter"it+ng

sea& tangga# SP* %iterbit&an.

Demi&ian S+rat Pern>ataan *esangg+an *era &ami b+at +nt+& %aat %ig+na&an sebagaimanamestin>a.

*e%iri, 10 -g+st+s 2010

E. LN-S -L-@

SPRI+N+

Dire&t+r


15/21

*e%iri, 5 -g+st+s 2010

Nomor : /L-/E/2010

Lamiran : 1 en%e#Peri"a# : SRAT PENA*ARAN

*ea%a t".Peabat Pemb+at *omitmen )S$D *ab+aten *e%iri - 2010.



Nama : S$P)ANA'abatan : Dire&t+r

Nama Per+sa"aan : E. LN-S -L-@NPP : 02.298.024.7!622.000

-#amat Per+sa"aan : Desa Sobo *e(. amengreo *ab. *e%iri

e#eon : 0354!7044855

Sete#a" meme#aari se#+r+" isi %o&+men Pen+n+&an Langs+ng Pengadaan Jaa Pem;9r9nganPenge8atan Pagar RSD Ka;5paten Kediri Tah5n Anggaran $'(', s+mber %ana %ari -PD

DPP- )S$D *ab+aten *e%iri - 2010, %engan ini men>ata&an sangg+ %an berse%iame#a&sana&an e&eraan %ima&s+% %engan "arga enaaran sebesar Rp. $


16/21

S$)- P)N---N

*ami >ang bertan%a tangan %i baa" ini:

Nama : S$P)ANA

'abatan : Dire&t+r


-#amat Per+sa"aan : Desa Sobo *e(. amengreo *ab. *e%irie#eon : 0354!7044855

Dengan ini men>ata&an %engan ses+ngg+"n>a ba"a se"+b+ngan %engan ermo"onan &ami

mengi&+ti enga%aan barang/asa %engan roses Pen+n+&an Langs+ng Pengadaan Jaa

Pem;9r9ngan Penge8atan Pagar RSD Ka;5paten Kediri Tah5n Anggaran $'(' &amibenar!benar a&an :

1. @entaati sem+a erat+ran %an tata (ara >ang te#a" %iteta&an o#e" Panitia Penga%aanarang/'asa )S$D *ab+aten *e%iri -. 2010.

2. @enerima sem+a &e+t+san "asi# eni#aian %ari Panitia Penga%aan arang/'asa )S$D

*ab+aten *e%iri -. 2010.

Demi&ian S+rat Pern>ataan ini %ib+at %engan ses+ngg+"n>a agar %aat %ierg+na&an seer#+n>a

ses+ai %engan erat+ran >ang ber#a&+.

*e%iri, 5 -g+st+s 2010

E. LN-S -L-@

SPRI+N+

Dire&t+r


17/21

SRAT PERN!ATAAN #INAT

NTK #ENGIKTI PENGADAAN JASA PE#B+R+NGAN

PENGEATAN PAGAR RSD KABPATEN KEDIRI

TA)N ANGGARAN $'('


Nama : S$P)ANA'abatan : Dire&t+r



@en>ata&an %engan sebenarn>a ba"a sete#a" mengeta"+i enga%aan >ang %i#a&sana&an o#e"Pro>e&/Sat+an *era )S$D *ab+aten *e%iri - 2010 ma&a %engan ini sa>a men>ata&an

berminat +nt+& mengi&+ti roses enga%aan JASA PE#B+R+NGAN PENGEATAN PAGARRSD KABPATEN KEDIRI TA)N ANGGARAN $'(' samai se#esai.

Demi&ian ern>ataan ini &ami b+at %engan en+" &esa%aran %an rasa tangg+ng aab.

*e%iri, 5 -g+st+s 2010

E. LN-S -L-@

SPRI+N+

Dire&t+r


18/21

Nomor : 12/L-/E/2010

Lamiran :

Peri"a# : Penga:5an Pem;ayaran

*ea%a t".

Peabat Pemb+at *omitmen )S$D *ab+aten *e%iri - 2010.



Nama : S$P)ANA

'abatan : Dire&t+r


NPP : 02.298.024.7!622.000


Se"+b+ngan %engan te#a" se#esain>a Pe&eraan Pemb+atan Sa#+ran -ir SP-L; )S$D *ab+aten

*e%iri - 2010 ma&a %engan &ami menga+&an ermo"onan emba>aran atas e&eraan terseb+t

>ait+ sebesar ). ). 7.875.000,! ++ +ta %e#aan rat+s t++ +#+" #ima rib+ r+ia";

Demi&ian +nt+& mena%i&an eri&sa.

*e%iri, 6 -ri# 2010

E. LN-S -L-@

SPRI+N+

Dire&t+r


19/21

a ba"a:

1. Sa>a se(ara "+&+m mem+n>ai &aasitas menan%atangani &ontra& ber%asar&an S+rat -&ta Pa+#+s

inga%i+tra, S. Nomor : 51 a"+n 1998 tangga# 24 Desember 1998.2. Sa>a/Per+sa"aan sa>a ti%a& se%ang %in>ata&an ai#it ata+ &egiatan +sa"an>a ti%a& se%ang %i"enti&an ata+

ti%a& se%ang mena#ani san&si i%ana ata+ se%ang %a#am engaasan enga%i#an?

3. Sa>a ti%a& erna" %i"+&+m ber%asar&an +t+san enga%i#an atas tin%a&an >ang ber&aitan %engan &on%iterofesiona# sa>a?

4. Sa>a ti%a& se%ang %an ti%a& a&an ter#ibat ertentangan &eentingan %engan ara i"a& >ang ter&ait, #angs+ng

ma++n ti%a& #angs+ng %a#am roses enga%aan ini.

5. Data!%ata sa>a/er+sa"aan sa>a a%a#a" sebagai beri&+t:

A. Data Adminitrai

(. m5m

1.Nama P/E/ang ses+ai

P+sat abangE !


20/21

. &andaan )5k5m Pendirian Per5ahaan

1. -&ta Pen%irian

a. Nomor -&ta : 51

b. angga# : 24 Desember 1998

(. Nama Notaris : P-$L$S N-DP$)-, S.

2. -&ta Per+ba"an era&"ir

a. Nomor -&ta :

b. angga# :

(. Nama Notaris :

D. Peng5r5

(. K9miari

No. Nama No. *P 'abatan %a#am Per+sa"aan

$. Direki/Penangg5ng Ja?a;/Peng5r5 Per5ahaan

No. Nama No. *P 'abatan %a#am Per+sa"aan

1 S$P)ANA 12.05.12.13.250563.00705 Dire&t+r/P'

E. Data Ke5angan

(. S55nan Kepemilikan Saham

No. Nama No. *P -#amat Persentase

1.

2.

S$P)ANA

L$*

-)-NN-S

12.05.12.13.250563.00705

12.05.12.13.250274.00329

Ds. Sobo Nambaan*e(amatan

amengreo

*ab+aten *e%iri

Ds. Sobo Nambaan

*e(amatan

amengreo

*ab+aten *e%iri

70 F

30 F

$. Pa:ak

1. Nomor Po&o& aib Paa& : 02.298.239.1!655.000

2. +&ti Pe#+nasan Paa& a"+n tera&"ir

Nomor/angga#: er#amir

3. Laoran b+#anan PP"/PPN tiga b+#an tera&"ir

Nomor/ angga#: er#amir

Demi&ian ern>ataan ini &ami b+at %engan sebenarn>a %an en+" rasa tangg+ng aab. 'i&a a%a &em+%ian "ari

%item+i ba"a %ata/%o&+men >ang &ami samai&an ti%a& benar %an a%a ema#s+an ma&a &ami berse%ia %i&ena&an

san&si a%ministrasi, >ait+ %imas+&&an %a#am %aftar "itam +nt+& ang&a a&t+ se#ama 2 %+a; ta"+n, %an san&si

er%ata %an i%ana ses+ai %engan &etent+an erat+ran er+n%ang!+n%angan >ang ber#a&+.


21/21

*e%iri, 5 -g+st+s 2010E. LN-S -L-@

SPRI+N+

Dire&t+r

logo pemkab

Documents