log book profesi fisioterapi kompetensi fisioterapi …

81
LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI KOMUNITAS

Upload: others

Post on 16-Oct-2021

65 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPIKOMPETENSI FISIOTERAPI

KOMUNITAS

Page 2: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

Nama : …………………………

Nim : …………………………

Tempat praktik : …………………………

Pembimbing : …………………………No Hp : …………………………

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPIFAKULTAS KEPERAWATAN DAN FISIOTERAPI

INSTITUT KESEHATAN MEDISTRA LUBUK PAKAM2019

LOG BOOK KOMUNITAS

Page 3: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

Tim penyusun:

Ftr. Timbul Siahaan, S.Ft, M.Kes

Sabirin Berampu, SST, M.Fis

Ftr. Simson Sinuhaji, SST, M.Fis

Isidorus Jehaman, SST, M.Kes

Redi Tantangan, S.Ft, M.Kes

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPIFAKULTAS KEPERAWATAN DAN FISIOTERAPI

INSTITUT KESEHATAN MEDISTRA LUBUK PAKAM2019

LOG BOOKKOMPETENSI KOMUNITAS

Page 4: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

LEMBAR PENGESAHAN

LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSIFISIOTERAPI KOMUNITAS

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPIFAKULTAS KEPERAWATAN DAN FISIOTERAPI

INSTITUT KESEHATAN MEDISTRA LUBUK PAKAM2019

Mengetahui,

Ketua Program Studi

Timbul Siahaan, S.Fis, M.Kes

Lubuk Pakam,

Dekan

Kuat Sitepu, S.Kep, Ns, M.Kep

Mengesahkan

Rektor Institut Kesehatan Medistra

Lubuk Pakam

David Ginting, M.Pd, M.Kes

Page 5: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

KATA PENGANTAR

Puji Syukur kehadiran Tuhan Yang Mahakuasa atas segala limpahan rahmad

dan berkat waktu luang kepada kami sehingga dapat menyelesaikan penyusunan

Log Book Komunitas untuk Program Studi Profesi Fisioterapi Fakultas

Keperawatan dan Fisioterapi Institut Kesehatan MEDISTRA Lubuk Pakam. Buku

ini sebagai panduan umum kegiatan dan tugas mahasiswa yang harus dikerjakan

selama melaksanakan kegiatan praktik lahan/rumah sakit pada kompetensi

Neuromuscular.

Proses Penyusunan buku ini dapat diselesaikan atas bantuan dan dukungan

dari berbagai pihak untuk itu para penyusun menyampaikan banyak terima kasih

yang setinggi-tingginya kepada:

1. Ketua Yayasan Medistra Lubuk Pakam

2. Rektor Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam

3. Dekan Fakultas Keperawatan dan Fisioterapi Institut Kesehatan Medistra

Lubuk Pakam

4. Ketua Program Studi Pendidikan Profesi Fisioterapi Fakultas Keperawatan

dan Fisioterapi Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam .

5. Semua pihak yang tidak bisa disebutkan satu-satu yang telah membantu

penyusunan Buku Log Komunitas ini.

Untuk penyempurnaan buku ini tim penyusun memerlukan masukan dan saran

untuk melakukan perbaikan. Akhir kata tim penyusun mengucapkan banyak

Terima kasih.

Lubuk Pakam, Agustus 2019

Tim Penyusun

Page 6: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

IDENTITAS MAHASISWAPROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN FISIOTERAPIINSTITUT KESEHATAN MEDISTRA LUBUK PAKAM

Nama : ……………………………………………………………..

NIM : ……………………………………………………………..

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………..

Tempat Tanggal lahir : ……………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………..

No. telepon/HP : ……………………………..

Email : ……………………………………………………………..

……………………………………

………………………………………..(tanda tangan dan nama lengkap)

Pas Foto

3 x 4

bac

Page 7: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

DAFTAR ISI

Halaman Judul

Tim penyusun

Identitas Mahasiswa

Daftar isi

Kata pengantar

1. Formatif

A. Praktek Profesional

1) Clinical report

2) Laporan Praktik Profesional

3) Blanko Catatan Medis Pasien

B. Presentasi Kasus

Blanko studi kasus

C. Presentasi jurnal

Monitoring presentasi kasus

D. Mini seminar/Kuliah Pakar

Monitoring mini seminar

2. Afektif

3. Sumatif

Page 8: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

1. FORMATIF

A. PRAKTEK PROFESIONAL

1) WEEKEND REPORT

Page 9: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

WEEKEND REPORT

NAMA :NIM :PRAKTEK KOMPETENSI :LAHAN PRAKTEK :

No Tanggal Weekend Report Paraf dan namapembimbing

Page 10: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

2) LAPORAN PRAKTIK PROFESIONAL

Page 11: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

LAPORAN PRAKTIK PROFESIONAL STASE KOMUNITAS

No DiagnosaTargetkasus Tanggal

Deskripsi kasus Parafpembimbing

Nama pasien Diagnosa fisioterapi1 Carpal Tunnel Syndrome 1 1.

2 Hernia Nucleus Pulposus 1 1.

3 Hip Osteoartritis 1 1.

Page 12: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

4 Spinal Cord Injury 1 1.

5 Myofascial Syndrome 1 1.

6 Sprain Ankle 1 1.

Page 13: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

7 Bronchitis 1 1.

8 Gangguan Fisik Bawan 1 1.

9 Luka Bakar 1 1.

Page 14: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

10 Infeksi Kulit 1 1.

Mengetahui Pembimbing praktik/cilical educatorKoord. Prodi Profesi Fisioterapis Program Profesi

FKF INKES Medistra Lubuk Pakam

Ftr. Timbul Siahaan, S.Ft, M.Kes …………………………………………

Page 15: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

NILAI PRAKTIK PROFESIONAL

NAMA :

NIM :

KOMPETENSI :

TEMPAT PRAKTIK :

NO KOMPONEN PENILAIAN NILAI

1 Keamanan

2 Perilaku professional

3 Akutanbilitas

4 Komunikasi

5 Kompetensi budaya

6 Pengembangan professional

Jumla nilai

Total nilai

Keterangan penilaian

79 – 100 : melebihi ekspektasi yang di harapkan

68 – 78 : sesuai yang di harapkan

56 – 67 : kurang sesuai yang di harapkan

Total nilai = Jumlah nilai / 6

.................,..............

Clinical Educator

Page 16: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

3) BLANKO PENATALAKSANAANFISIOTERAPI

Page 17: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

LEMBAR PERSETUJUAN / PENOLAKANTINDAKAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :Nama :Umur/Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ PerempuanAlamat :

Selaku pasien/ayah/ibu/anak/suami/istri⃰⃰ , setelah diberikan penjelasan darifisioterapi dengan ini menyarakan SETUJU / MENOLAK ⃰ untuk dilakukantindakan Fisioterapi berupa :

1.2.3.4.

Terhadap pasien :Nama :Umur/Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ PerempuanAlamat :

Saya telah menerima penjelasan dan memahami tentang jenis tindakan Fisioterapibeserta manfaat, resiko dan komplikasi. Saya menyadari bahwa ilmu Fisioterapimerupakan salah satu tindakan layanan kesehatan yang berguna bagi saya, dankeberhasilan tindakan fisioterapi sangat bergantung kepada izin Tuhan Maha Esa.

…,……..,2019Pukul…………WIB

Saksi

Pihak Keluarga ⃰ ⃰ ⃰ (Fisioterapis) Pasien ⃰ ⃰ ⃰

(……………..) (……………….) (………………………)Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap

NB : ⃰ Coret salah Satu: ⃰ ⃰ Bila pasien anak-anak yang tanda tangan keluarga: ⃰ ⃰ ⃰ Bila pasien sudah dewasa cukup yang tanda tangan pasien langsung

Page 18: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

BLANKO PENATALAKSANAAN FISIOTERAPIIDENTITASNama :No. RM :Tgl Lahir :Umur : (L/P)Pekerjaan:Alamat :

ANAMNESIS1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Penyakit Keluarga

5. Riwayat Penggunaan Obat

6. Riwayat Alergi

PEMERIKSAAN KOGNITIF DAN PSIKOLOGIPemeriksaan Kognitif:

Pemeriksaan Psikologi:

Inspeksi Statis:

Inspeksi Dinamis:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

Pemeriksaan Kekuatan Otot (MMT):

Pemeriksaan Lingkup Gerak Sendi:

Antropometri:

Hasil Pemeriksaan Penunjang

(Rontgent/MRI/EMG/CT-can/Lab,*):

PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN

VITAL SIGN

Nadi : Suhu :

Tensi : FrekuensiNafas:

Berat Badan : Tinggi Badan :

PEMERIKSAAN NYERI (VAS/VDS/NPRS)

Nyeri Diam :

Nyeri Tekan :

Nyeri Gerak :

Faktor Pemberat/Peringan:

Deskripsi Nyeri:

Waktu/ onset Nyeri:

Page 19: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

PENILAIAN RISIKO JATUHNo Risiko Skor

1. Mempunyai riwayat jatuh, baru ataudalam tiga bulan terakhir( ) Tidak( ) Ya

025

2. Penyakit penyerta > 1( ) Tidak( ) Ya

015

3. Ambulasi berjalan( ) Bedrest/ dibantu( ) Penyangga/tongkat/walker/

threepot/kursi roda( ) Berpegangan pada benda-

benda Sekitar

015

30

4. Terpasang infus atau obat lain yangdikonsumsi dan mempunyai efeksamping jatuh( ) Tidak( ) Ya

020

5. Cara berjalan/ berpindah( ) Normal( ) Kelelahan dan lemah( ) Keterbatasan/ terganggu

01020

6. Status Mental( ) Normal( ) Penurunan kesadaran

015

TotalSkor jatuh Kategori0-24 ( ) Rendah25-50 ( ) Sedang>51 ( ) Tinggi

KODE DAN KETERANGAN PEMERIKSAANICFBody functions :

Activities and participation :

Environmental factors :

Body Structures :

DIAGNOSA FISIOTERAPIImpairment:

Funtional limitation:

Participation retriction:

RENCANA INTERVENSI FISIOTERAPI:1.2.3.4.

PELAKSANAAN INTERVENSI FISIOTERAPINO TGL INTERVENSI PARAF

1

2

3

.

EVALUASI INTERVENSI FISIOTERAPINO TGL HASIL EVALUASI PARAF

1

2

3

Page 20: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

BLANKO PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI

IDENTITASNama :No. RM :Tgl Lahir :Umur : (L/P)Pekerjaan:Alamat :

ANAMNESIS1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Penyakit Keluarga

5. Riwayat Penggunaan Obat

6. Riwayat Alergi

PEMERIKSAAN KOGNITIF DAN PSIKOLOGIPemeriksaan Kognitif:

Pemeriksaan Psikologi:

Inspeksi Statis:

Inspeksi Dinamis:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

Pemeriksaan Kekuatan Otot (MMT):

Pemeriksaan Lingkup Gerak Sendi:

Antropometri:

Hasil Pemeriksaan Penunjang

(Rontgent/MRI/EMG/CT-can/Lab,*):

PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN

VITAL SIGN

Nadi : Suhu :

Tensi : FrekuensiNafas:

Berat Badan : Tinggi Badan :

PEMERIKSAAN NYERI (VAS/VDS/NPRS)

Nyeri Diam :

Nyeri Tekan :

Nyeri Gerak :

Faktor Pemberat/Peringan:

Deskripsi Nyeri:

Waktu/ onset Nyeri:

Page 21: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

PENILAIAN RISIKO JATUHNo Risiko Skor

1. Mempunyai riwayat jatuh, baru ataudalam tiga bulan terakhir( ) Tidak( ) Ya

025

2. Penyakit penyerta > 1( ) Tidak( ) Ya

015

3. Ambulasi berjalan( ) Bedrest/ dibantu( ) Penyangga/tongkat/walker/

threepot/kursi roda( ) Berpegangan pada benda-

benda Sekitar

015

30

4. Terpasang infus atau obat lain yangdikonsumsi dan mempunyai efeksamping jatuh( ) Tidak( ) Ya

020

5. Cara berjalan/ berpindah( ) Normal( ) Kelelahan dan lemah( ) Keterbatasan/ terganggu

01020

6. Status Mental( ) Normal( ) Penurunan kesadaran

015

TotalSkor jatuh Kategori0-24 ( ) Rendah25-50 ( ) Sedang>51 ( ) Tinggi

KODE DAN KETERANGAN PEMERIKSAANICFBody functions :

Activities and participation :

Environmental factors :

Body Structures :

DIAGNOSA FISIOTERAPIImpairment:

Funtional limitation:

Participation retriction:

RENCANA INTERVENSI FISIOTERAPI:1.2.3.4.

PELAKSANAAN INTERVENSI FISIOTERAPINO TGL INTERVENSI PARAF

1

2

3

.

EVALUASI INTERVENSI FISIOTERAPINO TGL HASIL EVALUASI PARAF

1

2

3

Page 22: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

BLANKO PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI

IDENTITASNama :No. RM :Tgl Lahir :Umur : (L/P)Pekerjaan:Alamat :

ANAMNESIS1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Penyakit Keluarga

5. Riwayat Penggunaan Obat

6. Riwayat Alergi

PEMERIKSAAN KOGNITIF DAN PSIKOLOGIPemeriksaan Kognitif:

Pemeriksaan Psikologi:

Inspeksi Statis:

Inspeksi Dinamis:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

Pemeriksaan Kekuatan Otot (MMT):

Pemeriksaan Lingkup Gerak Sendi:

Antropometri:

Hasil Pemeriksaan Penunjang

(Rontgent/MRI/EMG/CT-can/Lab,*):

PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN

VITAL SIGN

Nadi : Suhu :

Tensi : FrekuensiNafas:

Berat Badan : Tinggi Badan :

PEMERIKSAAN NYERI (VAS/VDS/NPRS)

Nyeri Diam :

Nyeri Tekan :

Nyeri Gerak :

Faktor Pemberat/Peringan:

Deskripsi Nyeri:

Waktu/ onset Nyeri:

Page 23: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

PENILAIAN RISIKO JATUHNo Risiko Skor

1. Mempunyai riwayat jatuh, baru ataudalam tiga bulan terakhir( ) Tidak( ) Ya

025

2. Penyakit penyerta > 1( ) Tidak( ) Ya

015

3. Ambulasi berjalan( ) Bedrest/ dibantu( ) Penyangga/tongkat/walker/

threepot/kursi roda( ) Berpegangan pada benda-

benda Sekitar

015

30

4. Terpasang infus atau obat lain yangdikonsumsi dan mempunyai efeksamping jatuh( ) Tidak( ) Ya

020

5. Cara berjalan/ berpindah( ) Normal( ) Kelelahan dan lemah( ) Keterbatasan/ terganggu

01020

6. Status Mental( ) Normal( ) Penurunan kesadaran

015

TotalSkor jatuh Kategori0-24 ( ) Rendah25-50 ( ) Sedang>51 ( ) Tinggi

KODE DAN KETERANGAN PEMERIKSAANICFBody functions :

Activities and participation :

Environmental factors :

Body Structures :

DIAGNOSA FISIOTERAPIImpairment:

Funtional limitation:

Participation retriction:

RENCANA INTERVENSI FISIOTERAPI:1.2.3.4.

PELAKSANAAN INTERVENSI FISIOTERAPINO TGL INTERVENSI PARAF

1

2

3

.

EVALUASI INTERVENSI FISIOTERAPINO TGL HASIL EVALUASI PARAF

1

2

3

Page 24: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

BLANKO PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI

IDENTITASNama :No. RM :Tgl Lahir :Umur : (L/P)Pekerjaan:Alamat :

ANAMNESIS1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Penyakit Keluarga

5. Riwayat Penggunaan Obat

6. Riwayat Alergi

PEMERIKSAAN KOGNITIF DAN PSIKOLOGIPemeriksaan Kognitif:

Pemeriksaan Psikologi:

Inspeksi Statis:

Inspeksi Dinamis:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

Pemeriksaan Kekuatan Otot (MMT):

Pemeriksaan Lingkup Gerak Sendi:

Antropometri:

Hasil Pemeriksaan Penunjang

(Rontgent/MRI/EMG/CT-can/Lab,*):

PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN

VITAL SIGN

Nadi : Suhu :

Tensi : FrekuensiNafas:

Berat Badan : Tinggi Badan :

PEMERIKSAAN NYERI (VAS/VDS/NPRS)

Nyeri Diam :

Nyeri Tekan :

Nyeri Gerak :

Faktor Pemberat/Peringan:

Deskripsi Nyeri:

Waktu/ onset Nyeri:

Page 25: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

PENILAIAN RISIKO JATUHNo Risiko Skor

1. Mempunyai riwayat jatuh, baru ataudalam tiga bulan terakhir( ) Tidak( ) Ya

025

2. Penyakit penyerta > 1( ) Tidak( ) Ya

015

3. Ambulasi berjalan( ) Bedrest/ dibantu( ) Penyangga/tongkat/walker/

threepot/kursi roda( ) Berpegangan pada benda-

benda Sekitar

015

30

4. Terpasang infus atau obat lain yangdikonsumsi dan mempunyai efeksamping jatuh( ) Tidak( ) Ya

020

5. Cara berjalan/ berpindah( ) Normal( ) Kelelahan dan lemah( ) Keterbatasan/ terganggu

01020

6. Status Mental( ) Normal( ) Penurunan kesadaran

015

TotalSkor jatuh Kategori0-24 ( ) Rendah25-50 ( ) Sedang>51 ( ) Tinggi

KODE DAN KETERANGAN PEMERIKSAANICFBody functions :

Activities and participation :

Environmental factors :

Body Structures :

DIAGNOSA FISIOTERAPIImpairment:

Funtional limitation:

Participation retriction:

RENCANA INTERVENSI FISIOTERAPI:1.2.3.4.

PELAKSANAAN INTERVENSI FISIOTERAPINO TGL INTERVENSI PARAF

1

2

3

.

EVALUASI INTERVENSI FISIOTERAPINO TGL HASIL EVALUASI PARAF

1

2

3

Page 26: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

BLANKO PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI

IDENTITASNama :No. RM :Tgl Lahir :Umur : (L/P)Pekerjaan:Alamat :

ANAMNESIS1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Penyakit Keluarga

5. Riwayat Penggunaan Obat

6. Riwayat Alergi

PEMERIKSAAN KOGNITIF DAN PSIKOLOGIPemeriksaan Kognitif:

Pemeriksaan Psikologi:

Inspeksi Statis:

Inspeksi Dinamis:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

Pemeriksaan Kekuatan Otot (MMT):

Pemeriksaan Lingkup Gerak Sendi:

Antropometri:

Hasil Pemeriksaan Penunjang

(Rontgent/MRI/EMG/CT-can/Lab,*):

PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN

VITAL SIGN

Nadi : Suhu :

Tensi : FrekuensiNafas:

Berat Badan : Tinggi Badan :

PEMERIKSAAN NYERI (VAS/VDS/NPRS)

Nyeri Diam :

Nyeri Tekan :

Nyeri Gerak :

Faktor Pemberat/Peringan:

Deskripsi Nyeri:

Waktu/ onset Nyeri:

Page 27: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

PENILAIAN RISIKO JATUHNo Risiko Skor

1. Mempunyai riwayat jatuh, baru ataudalam tiga bulan terakhir( ) Tidak( ) Ya

025

2. Penyakit penyerta > 1( ) Tidak( ) Ya

015

3. Ambulasi berjalan( ) Bedrest/ dibantu( ) Penyangga/tongkat/walker/

threepot/kursi roda( ) Berpegangan pada benda-

benda Sekitar

015

30

4. Terpasang infus atau obat lain yangdikonsumsi dan mempunyai efeksamping jatuh( ) Tidak( ) Ya

020

5. Cara berjalan/ berpindah( ) Normal( ) Kelelahan dan lemah( ) Keterbatasan/ terganggu

01020

6. Status Mental( ) Normal( ) Penurunan kesadaran

015

TotalSkor jatuh Kategori0-24 ( ) Rendah25-50 ( ) Sedang>51 ( ) Tinggi

KODE DAN KETERANGAN PEMERIKSAANICFBody functions :

Activities and participation :

Environmental factors :

Body Structures :

DIAGNOSA FISIOTERAPIImpairment:

Funtional limitation:

Participation retriction:

RENCANA INTERVENSI FISIOTERAPI:1.2.3.4.

PELAKSANAAN INTERVENSI FISIOTERAPINO TGL INTERVENSI PARAF

1

2

3

.

EVALUASI INTERVENSI FISIOTERAPINO TGL HASIL EVALUASI PARAF

1

2

3

Page 28: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

BLANKO PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI

IDENTITASNama :No. RM :Tgl Lahir :Umur : (L/P)Pekerjaan:Alamat :

ANAMNESIS1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Penyakit Keluarga

5. Riwayat Penggunaan Obat

6. Riwayat Alergi

PEMERIKSAAN KOGNITIF DAN PSIKOLOGIPemeriksaan Kognitif:

Pemeriksaan Psikologi:

Inspeksi Statis:

Inspeksi Dinamis:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

Pemeriksaan Kekuatan Otot (MMT):

Pemeriksaan Lingkup Gerak Sendi:

Antropometri:

Hasil Pemeriksaan Penunjang

(Rontgent/MRI/EMG/CT-can/Lab,*):

PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN

VITAL SIGN

Nadi : Suhu :

Tensi : FrekuensiNafas:

Berat Badan : Tinggi Badan :

PEMERIKSAAN NYERI (VAS/VDS/NPRS)

Nyeri Diam :

Nyeri Tekan :

Nyeri Gerak :

Faktor Pemberat/Peringan:

Deskripsi Nyeri:

Waktu/ onset Nyeri:

Page 29: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

PENILAIAN RISIKO JATUHNo Risiko Skor

1. Mempunyai riwayat jatuh, baru ataudalam tiga bulan terakhir( ) Tidak( ) Ya

025

2. Penyakit penyerta > 1( ) Tidak( ) Ya

015

3. Ambulasi berjalan( ) Bedrest/ dibantu( ) Penyangga/tongkat/walker/

threepot/kursi roda( ) Berpegangan pada benda-

benda Sekitar

015

30

4. Terpasang infus atau obat lain yangdikonsumsi dan mempunyai efeksamping jatuh( ) Tidak( ) Ya

020

5. Cara berjalan/ berpindah( ) Normal( ) Kelelahan dan lemah( ) Keterbatasan/ terganggu

01020

6. Status Mental( ) Normal( ) Penurunan kesadaran

015

TotalSkor jatuh Kategori0-24 ( ) Rendah25-50 ( ) Sedang>51 ( ) Tinggi

KODE DAN KETERANGAN PEMERIKSAANICFBody functions :

Activities and participation :

Environmental factors :

Body Structures :

DIAGNOSA FISIOTERAPIImpairment:

Funtional limitation:

Participation retriction:

RENCANA INTERVENSI FISIOTERAPI:1.2.3.4.

PELAKSANAAN INTERVENSI FISIOTERAPINO TGL INTERVENSI PARAF

1

2

3

.

EVALUASI INTERVENSI FISIOTERAPINO TGL HASIL EVALUASI PARAF

1

2

3

Page 30: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

BLANKO PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI

IDENTITASNama :No. RM :Tgl Lahir :Umur : (L/P)Pekerjaan:Alamat :

ANAMNESIS1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Penyakit Keluarga

5. Riwayat Penggunaan Obat

6. Riwayat Alergi

PEMERIKSAAN KOGNITIF DAN PSIKOLOGIPemeriksaan Kognitif:

Pemeriksaan Psikologi:

Inspeksi Statis:

Inspeksi Dinamis:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

Pemeriksaan Kekuatan Otot (MMT):

Pemeriksaan Lingkup Gerak Sendi:

Antropometri:

Hasil Pemeriksaan Penunjang

(Rontgent/MRI/EMG/CT-can/Lab,*):

PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN

VITAL SIGN

Nadi : Suhu :

Tensi : FrekuensiNafas:

Berat Badan : Tinggi Badan :

PEMERIKSAAN NYERI (VAS/VDS/NPRS)

Nyeri Diam :

Nyeri Tekan :

Nyeri Gerak :

Faktor Pemberat/Peringan:

Deskripsi Nyeri:

Waktu/ onset Nyeri:

Page 31: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

PENILAIAN RISIKO JATUHNo Risiko Skor

1. Mempunyai riwayat jatuh, baru ataudalam tiga bulan terakhir( ) Tidak( ) Ya

025

2. Penyakit penyerta > 1( ) Tidak( ) Ya

015

3. Ambulasi berjalan( ) Bedrest/ dibantu( ) Penyangga/tongkat/walker/

threepot/kursi roda( ) Berpegangan pada benda-

benda Sekitar

015

30

4. Terpasang infus atau obat lain yangdikonsumsi dan mempunyai efeksamping jatuh( ) Tidak( ) Ya

020

5. Cara berjalan/ berpindah( ) Normal( ) Kelelahan dan lemah( ) Keterbatasan/ terganggu

01020

6. Status Mental( ) Normal( ) Penurunan kesadaran

015

TotalSkor jatuh Kategori0-24 ( ) Rendah25-50 ( ) Sedang>51 ( ) Tinggi

KODE DAN KETERANGAN PEMERIKSAANICFBody functions :

Activities and participation :

Environmental factors :

Body Structures :

DIAGNOSA FISIOTERAPIImpairment:

Funtional limitation:

Participation retriction:

RENCANA INTERVENSI FISIOTERAPI:1.2.3.4.

PELAKSANAAN INTERVENSI FISIOTERAPINO TGL INTERVENSI PARAF

1

2

3

.

EVALUASI INTERVENSI FISIOTERAPINO TGL HASIL EVALUASI PARAF

1

2

3

Page 32: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

BLANKO PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI

IDENTITASNama :No. RM :Tgl Lahir :Umur : (L/P)Pekerjaan:Alamat :

ANAMNESIS1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Penyakit Keluarga

5. Riwayat Penggunaan Obat

6. Riwayat Alergi

PEMERIKSAAN KOGNITIF DAN PSIKOLOGIPemeriksaan Kognitif:

Pemeriksaan Psikologi:

Inspeksi Statis:

Inspeksi Dinamis:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

Pemeriksaan Kekuatan Otot (MMT):

Pemeriksaan Lingkup Gerak Sendi:

Antropometri:

Hasil Pemeriksaan Penunjang

(Rontgent/MRI/EMG/CT-can/Lab,*):

PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN

VITAL SIGN

Nadi : Suhu :

Tensi : FrekuensiNafas:

Berat Badan : Tinggi Badan :

PEMERIKSAAN NYERI (VAS/VDS/NPRS)

Nyeri Diam :

Nyeri Tekan :

Nyeri Gerak :

Faktor Pemberat/Peringan:

Deskripsi Nyeri:

Waktu/ onset Nyeri:

Page 33: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

PENILAIAN RISIKO JATUHNo Risiko Skor

1. Mempunyai riwayat jatuh, baru ataudalam tiga bulan terakhir( ) Tidak( ) Ya

025

2. Penyakit penyerta > 1( ) Tidak( ) Ya

015

3. Ambulasi berjalan( ) Bedrest/ dibantu( ) Penyangga/tongkat/walker/

threepot/kursi roda( ) Berpegangan pada benda-

benda Sekitar

015

30

4. Terpasang infus atau obat lain yangdikonsumsi dan mempunyai efeksamping jatuh( ) Tidak( ) Ya

020

5. Cara berjalan/ berpindah( ) Normal( ) Kelelahan dan lemah( ) Keterbatasan/ terganggu

01020

6. Status Mental( ) Normal( ) Penurunan kesadaran

015

TotalSkor jatuh Kategori0-24 ( ) Rendah25-50 ( ) Sedang>51 ( ) Tinggi

KODE DAN KETERANGAN PEMERIKSAANICFBody functions :

Activities and participation :

Environmental factors :

Body Structures :

DIAGNOSA FISIOTERAPIImpairment:

Funtional limitation:

Participation retriction:

RENCANA INTERVENSI FISIOTERAPI:1.2.3.4.

PELAKSANAAN INTERVENSI FISIOTERAPINO TGL INTERVENSI PARAF

1

2

3

.

EVALUASI INTERVENSI FISIOTERAPINO TGL HASIL EVALUASI PARAF

1

2

3

Page 34: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

BLANKO PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI

IDENTITASNama :No. RM :Tgl Lahir :Umur : (L/P)Pekerjaan:Alamat :

ANAMNESIS1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Penyakit Keluarga

5. Riwayat Penggunaan Obat

6. Riwayat Alergi

PEMERIKSAAN KOGNITIF DAN PSIKOLOGIPemeriksaan Kognitif:

Pemeriksaan Psikologi:

Inspeksi Statis:

Inspeksi Dinamis:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

Pemeriksaan Kekuatan Otot (MMT):

Pemeriksaan Lingkup Gerak Sendi:

Antropometri:

Hasil Pemeriksaan Penunjang

(Rontgent/MRI/EMG/CT-can/Lab,*):

PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN

VITAL SIGN

Nadi : Suhu :

Tensi : FrekuensiNafas:

Berat Badan : Tinggi Badan :

PEMERIKSAAN NYERI (VAS/VDS/NPRS)

Nyeri Diam :

Nyeri Tekan :

Nyeri Gerak :

Faktor Pemberat/Peringan:

Deskripsi Nyeri:

Waktu/ onset Nyeri:

Page 35: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

PENILAIAN RISIKO JATUHNo Risiko Skor

1. Mempunyai riwayat jatuh, baru ataudalam tiga bulan terakhir( ) Tidak( ) Ya

025

2. Penyakit penyerta > 1( ) Tidak( ) Ya

015

3. Ambulasi berjalan( ) Bedrest/ dibantu( ) Penyangga/tongkat/walker/

threepot/kursi roda( ) Berpegangan pada benda-

benda Sekitar

015

30

4. Terpasang infus atau obat lain yangdikonsumsi dan mempunyai efeksamping jatuh( ) Tidak( ) Ya

020

5. Cara berjalan/ berpindah( ) Normal( ) Kelelahan dan lemah( ) Keterbatasan/ terganggu

01020

6. Status Mental( ) Normal( ) Penurunan kesadaran

015

TotalSkor jatuh Kategori0-24 ( ) Rendah25-50 ( ) Sedang>51 ( ) Tinggi

KODE DAN KETERANGAN PEMERIKSAANICFBody functions :

Activities and participation :

Environmental factors :

Body Structures :

DIAGNOSA FISIOTERAPIImpairment:

Funtional limitation:

Participation retriction:

RENCANA INTERVENSI FISIOTERAPI:1.2.3.4.

PELAKSANAAN INTERVENSI FISIOTERAPINO TGL INTERVENSI PARAF

1

2

3

.

EVALUASI INTERVENSI FISIOTERAPINO TGL HASIL EVALUASI PARAF

1

2

3

Page 36: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

BLANKO PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI

IDENTITASNama :No. RM :Tgl Lahir :Umur : (L/P)Pekerjaan:Alamat :

ANAMNESIS1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Penyakit Keluarga

5. Riwayat Penggunaan Obat

6. Riwayat Alergi

PEMERIKSAAN KOGNITIF DAN PSIKOLOGIPemeriksaan Kognitif:

Pemeriksaan Psikologi:

Inspeksi Statis:

Inspeksi Dinamis:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

Pemeriksaan Kekuatan Otot (MMT):

Pemeriksaan Lingkup Gerak Sendi:

Antropometri:

Hasil Pemeriksaan Penunjang

(Rontgent/MRI/EMG/CT-can/Lab,*):

PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN

VITAL SIGN

Nadi : Suhu :

Tensi : FrekuensiNafas:

Berat Badan : Tinggi Badan :

PEMERIKSAAN NYERI (VAS/VDS/NPRS)

Nyeri Diam :

Nyeri Tekan :

Nyeri Gerak :

Faktor Pemberat/Peringan:

Deskripsi Nyeri:

Waktu/ onset Nyeri:

Page 37: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

PENILAIAN RISIKO JATUHNo Risiko Skor

1. Mempunyai riwayat jatuh, baru ataudalam tiga bulan terakhir( ) Tidak( ) Ya

025

2. Penyakit penyerta > 1( ) Tidak( ) Ya

015

3. Ambulasi berjalan( ) Bedrest/ dibantu( ) Penyangga/tongkat/walker/

threepot/kursi roda( ) Berpegangan pada benda-

benda Sekitar

015

30

4. Terpasang infus atau obat lain yangdikonsumsi dan mempunyai efeksamping jatuh( ) Tidak( ) Ya

020

5. Cara berjalan/ berpindah( ) Normal( ) Kelelahan dan lemah( ) Keterbatasan/ terganggu

01020

6. Status Mental( ) Normal( ) Penurunan kesadaran

015

TotalSkor jatuh Kategori0-24 ( ) Rendah25-50 ( ) Sedang>51 ( ) Tinggi

KODE DAN KETERANGAN PEMERIKSAANICFBody functions :

Activities and participation :

Environmental factors :

Body Structures :

DIAGNOSA FISIOTERAPIImpairment:

Funtional limitation:

Participation retriction:

RENCANA INTERVENSI FISIOTERAPI:1.2.3.4.

PELAKSANAAN INTERVENSI FISIOTERAPINO TGL INTERVENSI PARAF

1

2

3

.

EVALUASI INTERVENSI FISIOTERAPINO TGL HASIL EVALUASI PARAF

1

2

3

Page 38: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

FORMULIR REKAP PEMERIKSAANBERDASARKAN ANALISA ICF

TANGGAL PEMERIKSAAN :IDENTITAS

Nama (Inisial) :Jenis Kelamin : [ ] Perempuan [ ] Laki - LakiPekerjaan saat ini :Berat Badan : Tinggi Badan :

DIAGNOSIS MEDIS1. Tidak ada kondisi medis2. ................................ KODE ICD: __. __. __. __.3. ................................ KODE ICD: __. __. __. __.4. ................................ KODE ICD: __. __. __. __.

Kondisi kesehatan (penyakit,kelainan,cidera) ada, namun sifat atau diagnosisnya tidak diketahui.BODY FUNCTION Fungsi tubuh adalah fungsi fisiologis sistem tubuh (termasuk fungsi psikologis). Penurunan adalah masalah dalam fungsi tubuh sebagai penyimpangan signifikan/kerugian.

NOMOR Kode ICF Keterangan ICF Kualifikasi / Grade

BODY STRUCTURE Struktur tubuh adalah bagian anatomis tubuh seperti organ, tungkai dan komponennya Penurunan adalah masalah dalam struktur sebagai penyimpangan/ kerugian yang signifikan

NOMOR Kode ICF Keterangan ICFKualifikasi : Tingkat

Penurunan nilaiKualifikasi Kedua :Sifat perubahannya

ACTIVITIES & PARTICIPATION Kegiatan merupakan pelaksanaan suatu tugas atau tindakan oleh individu. Partisipasi adalah keterlibatan dalam situasi kehidupan. Keterbatasan aktivitas adalah kesulitan yang dimiliki seseorang dalam menjalankan aktivitas. Pembatasan partisipasi adalah masalah yang mungkin dialami seseorang dalam kehidupan.

NOMORKodeICF

KeteranganICF

Kualifikasi : Performa LuasPembatasan Partisipasi

Kualifikasi Kedua :Kapasitas (tanpa bantuan )Luas keterbatasan aktivitas

ENVIROMENTAL & PERSONAL FACTORS Factor lingkungan membentuk lingkungan fisik,social,sikap dimana orang tinggal dan melakukan

kehidupan mereka.

NOMOR Kode ICF Keterangan ICF Kualifikasi : HambatanKualifikasi Kedua :

fasilitator

……………/………………/………../20Fisioterapis

( )

Page 39: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

KETERANGAN GRADE/KUALIFIKASIBODY FUNCTION

0 Tidak ada kerusakan berarti orang tersebut tidak bermasalH1 Rusak ringan berarti masalah yang ada kurang dari 25% dari waktu, dengan intensitas yang dapat ditoleransi seseorang dan manayang jarang terjadi selama 30 hari terakhir2 Kerusakan sedang berarti bahwa ada masalah yang kurang dari 50% dari waktu, dengan intensitas, yang mengganggu kehidupansehari-hari dan yang kadang-kadang terjadi selama 30 hari terakhir.3 Kerusakan parah berarti masalah yang ada lebih dari 50% dari waktu, dengan intensitas, yang sebagian mengganggu kehidupansehari-hari dan yang sering terjadi selama 30 hari terakhir4 kelemahan yang lengkap berarti bahwa masalah yang ada lebih dari 95% dari waktu, dengan intensitas yang benar-benarmengganggu kehidupan sehari-hari dan yang terjadi setiap hari selama 30 hari terakhir.8 Tidak ditentukan berarti tidak cukup informasi untuk menentukan tingkat keparahan gangguan tersebut.9 Tidak berlaku berarti tidak pantas menerapkan kode tertentu (misalnya b650 fungsi menstruasi untuk wanita pada usia pra-menarche atau pasca menopause).

BODY STRUCTUREKualifikasi pertama : Tingkat Kelemahan Kualifikasi kedua : Sifat perubahan0 Tidak ada kerusakan berarti orang tersebut tidak bermasalah1 Rusak ringan berarti masalh yang ada kurang dari 25% dari waktu, denganintensitas yang dapat ditoleransi seseorang dan mana yang jarang terjadiselama 30 hari terakhir2 Kerusakan sedang berarti bahwa ada masalah yang kurang dari 50% dariwaktu, dengan intensitas, yang mengganggu kehidupan sehari-hari dan yangkadang-kadang terjadi selama 30 hari terakhir.3 Kerusakan parah berarti masalah yang ada lebih dari 50% dari waktu, denganintensitas, yang sebagian mengganggu kehidupan sehari-hari dan yang seringterjadi selama 30 hari terakhir4 Kelemahan yang lengkap berarti bahwa masalh yang ada lebih dari 95% dariwaktu, dengan intensitas, yang benar-benar menggangu kehidupan sehari-haridan yang terjadi setiap hari selama 30 hari terakhir.8 Tidak ditentukan berarti tidak cukup informasi untuk menentukan tingkatkeparahan gangguan tersebut.9 Tidak berlaku berarti tidak pantas menerapkan kode tertentu (misalnya b650fungsi menstruasi untuk wanita pada usia pra-menarche atau pascamenopause).

0 Tidak ada perubahan structure1 Jumlah Absen2 Ketidakhadiran sebagian3 Bagian tambahan4 Dimensi Aberferen5 Diskontinuitas6 Perubahan kulitatif struktur, termasuk akumulasicairan.7 Tidak ditentukan8 Tidak berlaku

ACTIVITIES & PARTICIPATIONKualifikasi pertama : Performa luaspembatasan partisipasi

Kualifikasi kedua : Kapsitas (tanpa bantuan) Luas keterbatasan aktivitas

0 Tidak ada kesulitan berarti orang tersebut tidak bermasalah1 Kesulitan ringan berarti masalah yang ada kurang dari 25% dari waktu, dengan intensitas yang dapat ditoleransi seseorang danyang jarang terjadi selama 30 hari terakhir2 Kesulitan sedang berarti bahwa ada masalah yang ada kurang dari 50% dari waktu, dengan intensitas,yaitu sebagian mengganggukehidupan sehari-hari dan kadang-kadang terjadi selama 30 hari terakhir.3 Kesulitan berat berarti masalah yang hadir lebih dari 50% dari waktu, dengan intensitas, yaitu sebagian mengganggu kehidupansehari-hari orang dan yang sering terjadi selama 30 hari terakhir4 Kesulitan lengkap berarti masalah yang hadir lebih dari 95% dari waktu, dengan intensitas, yaitu benar-benar menggangukehidupan sehari-hari dan yang terjadi setiap hari selama 30 hari terakhir.8 Tidak ditentukan berarti tidak cukup informasi untuk menentukan tingkat keparahan kesulitan.9 Tidak berlaku berarti tidak pantas menerapkan kode tertentu (misalnya b650 fungsi menstruasi untuk wanita pada usia pra-menarche atau pasca menopause).

ENVIRONMENTAL & PERSONAL FACTORSKualifikasi di LingkunganHAMBATAN FASILISATOR

0 Tidak ada hambatan 0 Tidak ada fasilisator1 Hambatan Ringan +1 Fasilisator ringan2 Hambatan sedang +2 Fasilisator sedang3 Hambatan berat +3 Fasilisator substansial4 Hambatan penuh +4 Fasilisator penuh

Page 40: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

B. PRESENTASI KASUS

1. BLANKO STUDI KASUS

Page 41: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

BLANKO STUDI KASUS

Kompetensi :Nama mahasiswa :Nim :Tempat praktek :Pembimbing :Tanggal pembuatan studi kasus :

A. IDENTITAS PENDERITAN a m a :U m u r :Jenis Kelamin :A g a m a :Pekerjaan :Alamat :No. CM :

B. SEGI FISIOTERAPI1. Deskripsi Pasien Dan Keluhan Umum:

2. Data Medis Pasien :

Page 42: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

C. PEMERIKSAAN FISIOTERAPI

1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (UMUM)(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, beratbadan)

2. INSPEKSI/OBSERVASI :

Page 43: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

3. PALPASI :

4. JOINT TEST:Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif / pasif / isometric fisiologis)

Page 44: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

5. Muscle Test dan Antropometri:

6. Kemampuan Fungsional

Page 45: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

D. ALGORITMA (CLINICAL REASONING)

Page 46: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

E. KODE DAN KETERANGAN PEMERIKSAAN ICF1) Body Structures

2) Activities and Participation

3) Body Function

4) Environtmental Factors

Page 47: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

F. DIAGNOSIS FISIOTERAPI1. Impairment

2. Funtional Limitations

3. Disability / Participation Restriction

Page 48: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

G. PROGRAM FISIOTERAPI1. Tujuan jangka Pendek

2. Tujuan Jangka Panjang

3. Teknologi Intervensi Fisioterapi

Page 49: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

H. RENCANA EVALUASI

I. PROGNOSIS

Page 50: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

J. PELAKSANAAN FISIOTERAPI

Page 51: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

K. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

Page 52: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

L. HASIL TERAPI TERAKHIR :

……………………, ……………………

MengetahuiPembimbing, Praktikan

…………………………………… ………………………………………NIP Nim

Catatan Pembimbing:

Page 53: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

BLANKO STUDI KASUS

Kompetensi :Nama mahasiswa :Nim :Tempat praktek :Pembimbing :Tanggal pembuatan studi kasus :

A. IDENTITAS PENDERITAN a m a :U m u r :Jenis Kelamin :A g a m a :Pekerjaan :Alamat :No. CM :

B. SEGI FISIOTERAPI1. Deskripsi Pasien Dan Keluhan Umum:

2. Data Medis Pasien :

Page 54: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

C. PEMERIKSAAN FISIOTERAPI

1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (UMUM)(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan,berat badan)

2. INSPEKSI/OBSERVASI :

Page 55: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

3. PALPASI :

4. JOINT TEST:Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif / pasif / isometric fisiologis)

Page 56: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

5. Muscle Test dan Antropometri:

6. Kemampuan Fungsional

Page 57: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

D. ALGORITMA (CLINICAL REASONING)

Page 58: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

E. KODE DAN KETERANGAN PEMERIKSAAN ICF1) Body Structures

2) Activities and Participation

3) Body Function

4) Environtmental Factors

Page 59: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

F. DIAGNOSIS FISIOTERAPI1. Impairment

2. Funtional Limitations

3. Disability / Participation Restriction

Page 60: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

G. PROGRAM FISIOTERAPI1. Tujuan jangka Pendek

2. Tujuan Jangka Panjang

3. Teknologi Intervensi Fisioterapi

Page 61: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

H. RENCANA EVALUASI

I. PROGNOSIS

Page 62: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

J. PELAKSANAAN FISIOTERAPI

Page 63: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

K. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

Page 64: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

L. HASIL TERAPI TERAKHIR :

……………………, ……………………

MengetahuiPembimbing, Praktikan

…………………………………… ………………………………………NIP Nim

Catatan Pembimbing:

Page 65: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

MONITORING PRESENTASI KASUS

NAMA MAHASISWA :

NIM :

PRAKTIK KOMPETENSI :

LAHAN PRAKTIK :

No Tanggal Kasus Resume Parafpembimbing

1

2

Page 66: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

NILAI PRESENTASI KASUS

NAMA : ………………………………………………….

NIM : ………………………………………………….

KOMPETENSI : ………………………………………………….

LAHAN PRAKTEK : ………………………………………………….

No Komponen penilaian Nilai

1 Penalaran Klinis

2 Skrining

3 Pemeriksaan

4 Evaluasi

5 Diagnosis dan Prognosi

6Rencana Penanganan

7Prosedur intervensi

8Edukasi

9Dokumentasi

Jumlah nilai

Total nilai

Keterangan penilaian:

79 – 100 : melebihi ekspektasi

68 – 78 : sesuai yang diharapkan

56 – 67 : kurang sesuai dengan yang diharapkan

Total nilai = jumlah nilai/9

……………………….,…

Clinical educator

………………………………………..

Page 67: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

C. PRESENTASI JURNAL

1.MONITORING PRESENTASIJURNAL

Page 68: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

MONITORING PRESENTASI JURNAL

NAMA MAHASISWA :

NIM :

PRAKTIK KOMPETENSI :

LAHAN PRAKTIK :

No Tanggal Judul jurnal Resume Parafpembimbing

1

Page 69: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …
Page 70: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

NILAI PRESENTASI JURNAL

NAMA : ………………………………………………….

NIM : ………………………………………………….

KOMPETENSI : ………………………………………………….

LAHAN PRAKTEK : ………………………………………………….

No Komponen penilaian Nilai

1 Kualitas Jurnal

2 Kesesuaian Jurnal Dengan kompetensi

3 Keterbaruan issue materi fisioterapi

4 Kemampuan memahami isi jurnal

5 Kemempuan penyampaian isi jurnal

6Kemampuan menjawab pertanyaan

Jumlah nilai

Total nilai

Keterangan penilaian:

79 – 100 : melebihi ekspektasi

68 – 78 : sesuai yang diharapkan

56 – 67 : kurang sesuai dengan yang diharapkan

Total nilai = jumlah nilai/6

……………………….,…

Clinical educator

………………………………………..

Page 71: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

D. MINI SEMINAR/KULIAH PAKAR

1. MONITORING MINI SEMINAR

Page 72: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

MONITORING MINI SEMINAR

NAMA MAHASISWA :

NIM :

PRAKTIK KOMPETENSI :

LAHAN PRAKTIK :

No Tanggal Judul seminar Resume Paraf Pembicara Paraf pembimbing1

Page 73: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

2. AFEKTIF

Page 74: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

NILAI AFEKTIF

NAMA : ………………………………………………….

NIM : ………………………………………………….

KOMPETENSI : ………………………………………………….

LAHAN PRAKTEK : ………………………………………………….

No Komponen penilaian Nilai

1 Tanggung jawab

2 Disiplin

3 Kerjasama

4 Kejujuran

5 Prakarsa

6 Sopan santun

Jumlah nilai

Total nilai

Keterangan penilaian:

79 – 100 : melebihi ekspektasi

68 – 78 : sesuai yang diharapkan

56 – 67 : kurang sesuai dengan yang diharapkan

Total nilai = jumlah nilai/6

……………………….,…

Clinical educator

………………………………………..

Page 75: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

3. SUMATIF

Page 76: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

NILAI UJIAN AKHIR

NAMA : ……………………………………………

NIM : ……………………………………………

PRAKTEK Kompetensi : ……………………………………………

Lahan praktek : ……………………………………………

NO KOMPONENPENILAIAN KOMPONEN YANG DINILAI DILAKUKAN PENCAPAIAN

YA TIDAK K KBPerilaku Profesional (Professional Behavior)

1 KelengkapanPersonal

1 Memakai Seragam2 Memakai name tag3 Memakai acceris yang berlebihan4 Berpenampilan rapih5 Membawa perlengkapan tensi meter6 Membawa perlengkapan stetoskop7 Membawa perlengkapan

pemeriksaan pita ukur8 Membawa perlengkapan

goniometer9 Membawa perlengkapan vas10 Membawa hammer11 Membawa perlengkapan

perlengkapan termometer12 Memakai masker

Lulus minimal 3 item terisi

2 Keamanan 1 Mencuci tangan sebelum dansetelah menangani pasien

2 Melakukan penataan lingkungankerja

3 Menjamin keamanan pasien selamainteraksi klinis

4 Menjamin keamanan diri sendiriselama interaksi klinis

5 Memperhatikan biomekanik danergonomis dalam melakukantindakan fisioterapisLulus minimal 3 item terisi

Prilaku professional (Professional Behavior)3 Komunikasi

(communication)

1 Berkomunikasi secara verbal dannon verbal dengan professional

2 Mendengar secara aktif dan penuhperhatian

3 Untuk memahami apa yang

Page 77: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

disampaikan oleh pasien4 Mendemonstrasikan secara

professional5 Mengevaluasi efektifitas

komunikasi dan memodifikasikomunikasi yang sesuai,Lulus Minimal 3 Item Terisi

Manajemen Pasien ( Patient Management)1 Penalaran

Klinis(ClinikalReasoning)

1Mencari informasi dari berbagaisumber data.

2 memodifikasi posisi psien sesuaidengan respon yang ditimbulkan.

3 Melakukan evaluasi selamaintervensi.lulus 100% atau terisi semua

2 Skrining(Screening)

1 Menggunakan tes dan pengukuranyang sesuai terhadap indikasi untukintervensi fisioterapi

2 Mampu mencari data riwayat medisdari pasien dan sumber-sumberlain(misalnya, rekam medis,keluarga, petugas kesehatanlainnya)

3 Melakukan sistem review informasiriwayat, tanda-tanda dan gejalayang akan menghalangi intervensi,karena kontraindikasi atau daruratmedis.

4 Memilih skrining yang sesuai5 Mengintrepretasikan tes dan

pengukuran secara akurat.6 Memilih pelayanan yang sesuai7 Malakukan rujukan atau konsultasi

jika dipandang perluLulus Minimal 4 Item Terisi

3 Pemeriksaan(Examination)

1 Mencari riwayat penyakit darpasien dan sumber-sumber lainyang relevan.

2 Menggunakan informasi danriwwyat dan data lain (misalnya,laboratorium, tes diagnostik daninformasi farmakologis.Melakukan sistem review yangterarah

4 Melakukan tes dan pengukuransecara akurat dan mahir

5 Melakukan urutan tes dan

Page 78: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

pengukuran secara logs untukmegoptimalkan efisiensi.

6 Menyesuaikan tes dan pengukuransesuai dengan respon pasien.

7 Melakukan re-examinations teraturpada status pasienLulus Minimal 5 Item Terisi

4 Evaluasi(Evaluation)

1 Melakukan identifikasi yangberkaitan dengan ganguan (ICFModel)

2 Melakukan identifikasi yangberkaitan dengan keterbatasanfungsional (ICF Model)

3 Melakukan identifikasi yangberkaitan dengan kualitas hidup(ICF Model).

4 Membuat penilaian klinisberdasarkan data dari pemeriksaan(riwayat , review sistem, tes danpengukuran)

5 Melakukan evaluasi selamadilakukan intervensiLulus Minimal 4 Item

5 Diagnosis danPrognosis(DiagnosisdanPrognosis)

1 mampu menetapkan diagnosisfisioterapi dengan tepat

2 Mampu mengintregasikan datayang didapatkan dari pemeriksaan

3 Mampu menentukan prognosisberdasarkan data yang didapatkan

4 Mampu memprediksi faktor-faktoryang mempengaruhi penyakitnya

5 Memanfaatkan penelitian danliteratur untuk mengidentifikasiindikatir prgnostik.Lulus Minimal 4 Item

6 RencanaPenanganan (Plan Of Care)

1 Mampu menetapkan tujuan terapi2 Mampu menetapkan rencana

penanganan fisioerapi3 Mampu memilih intervensi berbasis

bukti terbaik yang tersedia danprevalensi pasien

4 Mampu melakukan penghitungandosis berdasarkan evdance base

5 Mampu mengidentifikasi danmemberikan informasi ke pasienterhadap risiko dan manfaat daripenggunaan intervensi alternatif

Page 79: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

Lulus Minimal 4 Item Terisi

7 Prosedureintervensi(ProceduralInterventional)

1 Mampu melakukan intervensidengan aman, efektif, dan efisien

2 Mampu melakukan intervensisecara konsisten sesuai denganrencana penanganan

3 Mampu memodifikasi intervensiberdasarkan usia, jenis kelamin,penyakit penyerta, intervensi,farmakologis.

4 Mampu mengidentifikasi resikocedera dalam penangananfisioterapiLulus 100% Atau Terisi Semua

8 Edukasi(EducationalInterventional)

1 Mampu mengedukasikan sesuailingkungan pasien

2 Mampu memberikan pemahamanterhadap orang-orang yang beradadisekitar pasien

3 mampu memastikan pemahamanpasien terhadap program yangsudah dilakukan saat intervensi

4 Memberikan edukasi terhadapsarana yang mendukungkesembuhan pasien

5 Mampu membrikan rekomendasisolusi sesuai dengan situasi yangrelavanLulus Minimal 3 Item Terisi

9 Dokumentasi(Documentation)

1 mampu melilih informasi yangrelevan utuk mendokumentasikanpemberian penanganan fisioterapi

2 mampu mendokumentasikan segalaaspek layanan fisioterapi secaraterorganisir

3 Mampu menggunakan terminologiyang profesioanal dan benar secarateknis

4 Dokumentasikan menggambarkanpemberian layanan fisioterapi yangbenarLulus Minimal 3 Item Terisi

10 Penilaian(Outcameassessment)

1 Menilai dan menanggapi kepuasanpasien beserta keluarga pasienterhadap pemberian penangananfisioterapi

Page 80: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …

2 Mampu mencari informasimengenai kualitas pelayanan yangdiberikan

3 Mampu menilai respon pasienterhadap intervensi dalam halpraktis

4 Mengevaluasi apakah tjuanfungsional dari rencana penangantelah di penuhiLulus Minimal 3 Item Terisi

Jumlah TotalTotal Nilai

Keterangan:1. Terdapat 2 Kemampuan yang dinilai: (A) Perilaku Profesioanal2. Perilaku Profesional Terdiri Dari 3 Komponen: (A) Kelengkapan personal

14 item (B) Keamanan 5 item (C) Komunikasi 5 item.3. Total penilaian perilaku professional terdapat 24 item4. Manajement pasien terdiri dari 10 komponen: (A) Penalaran Klinis 3 item,

(B) Skrining 7 Item, (C) pemeriksaan 7 item, (D) evaluasi 5 item, (E)diagnosis dan prognosis 5 item, (F) rencana penanganan 5 item,(G)prosedur intervensi 4 item, (H) edukasi 5 item,(I) Dokumentasi 4 item,(J)penilaian 4 item.

5. Total penilaian manajament pasien terdapat 49 item .6. Total penilaian ujian akhir adalah 24 (perilaku professional) + 49

(manajement pasien)= 73 item.7. Total kelulusan minimal lulus (dilakukan) 50 item8. Nilai minimal kelulusan adalah 68 dari skala 1009. Standart nilai kelulusan

Taraf Penguasaan Nilai Huruf Nilai Numerik80-100 A 4.0075-79 B+ 3.5070-74 B 3.0065-69 C+ 2.5060-64 C 2.00

Nilai total = Item yang dilakukan/73x100

Page 81: LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI …