li lady septiani lbm 4 saraf

Upload: ladyseptiani

Post on 08-Jan-2016

238 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

hvhjgbjhb

TRANSCRIPT

LI LADY SEPTIANI LBM 4 SARAF1. Kenapa sebelum masuk RS satu tahun yang lalu, bagian tulang belakang pasien terasa panas kadang- kadang kemeng dan berkurang bila minum obat?2. Kenapa ada keluhan pada kedua tungkai?Kuman yg bangun kembali dari paru-paru akan menyebar mengikuti alirandarah ke pembuluh tulang belakang dekat dengan ginjal. Kuman berkembang biakumumnya di tempat aliran darah yg menyebabkan kuman berkumpul banyak (ujungpembuluh). Terutama di tulang belakang, di sekitar tulang thorakal (dada) dan lumbal(pinggang) kuman bersarang. Kemudian kuman tersebut akan menggerogoti badantulang belakang, membentuk kantung nanah (abses) yg bisa menyebar sepanjang otot pinggang sampai bisa mencapai daerah lipat paha. Dapat pula memacu terjadinya deformitas.Gejala awalnya adalah perkaratan, umumnya disebut pengapuran tulangbelakang, sendi-sendi bahu, lutut, panggul. Tulang rawan ini akan terkikis menipis hingga tak lagi berfungsi. Persendian terasa kaku dan nyeri, kerusakan pada tulangrawan sendi, pelapis ujung tulang yg berfungsi sebagai bantalan dan peredam kejutbila dua ruang tulang berbenturan saat sendi digerakkan. Terbentuknya abses dan badan tulang belakang yg hancur, bisa menyebabkan tulang belakang jadi kolaps danmiring ke arah depan. Kedua hal ini bisa menyebabkan penekanan syaraf-syarafsekitar tulang belakang yg mengurus tungkai bawah, sehingga gejalanya bisakesemutan, baal-baal, bahkan bisa sampai kelumpuhan. Badan tulang belakang yg kolaps dan miring ke depan menyebabkan tulang belakang dapat diraba dan menonjol di belakang dan nyeri bila tertekan, sering sebut sebagai gibbus. Bahaya yg terberatadalah kelumpuhan tungkai bawah, karena penekanan batang syaraf di tulangbelakang yg dapat disertai lumpuhnya syaraf yg mengurus organ yang lain, sepertisaluran kencing dan anus (saluran pembuangan).

3. Mengapa tungkai kanan setengah bulan sebelum masuk RS mengalami lemah, kemeng dan kesemutan kemudian di ikuti tungkai kiri?Terbentuknya abses dan badan tulang belakang yg hancur, bisa menyebabkan tulang belakang jadi kolaps dan miring ke arah depan. Kedua hal ini bisa menyebabkan penekanan syaraf-syarafsekitar tulang belakang yg mengurus tungkai bawah, sehingga gejalanya bias kesemutan, baal-baal, bahkan bisa sampai kelumpuhanPerjalanan penyakit spondilitis tuberkulosa terdiri dari lima stadium yaitu:1) Stadium implantasiSetelah bakteri berada dalam tulang, apabila daya tahan tubuh penderitamenurun, bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsungselama 6-8 minggu. Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus danpada anak-anak pada daerah sentral vertebra.2) Stadium destruksi awalSelanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra dan penyempitan yang ringanpada diskus. Proses ini berlangsung selama 3-6 minggu.3) Stadium destruksi lanjutPada stadium ini terjadi destruksi yang massif, kolaps vertebra, dan terbentukmassa kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses, yang tejadi 2-3 bulansetelah stadium destruksi awal. Selanjutnya dapat terbentuk sekuestrum dankerusakan diskus intervertebralis. Pada saat ini terbentuk tulang baji terutamadi depan (wedging anterior) akibat kerusakan korpus vertebra sehinggamenyebabkan terjadinya kifosis atau gibbus.4) Stadium gangguan neurologisGangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjaditetapi ditentukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis. Vertebra torakalismempunyai kanalis spinalis yang kecil sehingga gangguan neurologis lebih mudah terjadi di daerah ini. Apabila terjadi gangguan neurologis, perlu dicatatderajat kerusakan paraplegia yaitu:1. Derajat IKelemahan pada anggota gerak bawah setelah beraktivitas atauberjalan jauh. Pada tahap ini belum terjadi gangguan saraf sensoris.1. Derajat IIKelemahan pada anggota gerak bawah tetapi penderita masih dapatmelakukan pekerjaannya.1. Derajat IIIKelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasi gerak atauaktivitas penderita disertai dengan hipoestesia atau anestesia.1. Derajat IVGangguan saraf sensoris dan motoris disertai dengan gangguan defekasi dan miksi. TBC paraplegia atau Pott paraplegia dapat terjadisecara dini atau lambat tergantung dari keadaan penyakitnya. Padapenyakit yang masih aktif, paraplegia terjadi karena tekananekstradural dari abses paravertebral atau kerusakan langsung sumsumtulang belakang oleh adanya granulasi jaringan. Paraplegia padapenyakit yang tidak aktif atau sembuh terjadi karena tekanan padajembatan tulang kanalis spinalis atau pembentukan jaringan fibrosisyang progresif dari jaringan granulasi tuberkulosa. TBC paraplegiaterjadi secara perlahan dan dapat terjadi destruksi tulang disertaidengan angulasi dan gangguan vaskuler vertebra5) Stadium deformitas residuaStadium ini terjadi kurang lebih 3-5 tahun setelah stadium implantasi. Kifosisatau gibbus bersifat permanen karena kerusakan vertebra yang massif di depan(Savant, 2007).Tidak disertai panas dan bengkakKarena focus infeksi ada pada tulang belakang, bukan pada tungkai, jdi akan terasa panas dan bengkak pada daerah tulang belakang.Infeksi tuberkulosis merupakan infeksi granulomatosa yang spesifik, dengan karakteristik destruksitulang progresif lambat (osteolisis lokal) pada bagian anterior korpus vertebra yang disertai denganosteoporosis setempat.Penyebaran tuberkulosis biasanya terjadi karena kelenjar hilus yang mengalami perkijuan memecah danbasil tuberkulosis masuk kedalam pembuluh darah. Infeksi bermula pada korpus vertebra denganterbentukya ruangan yang berisi bahan perkijuan, dikelilingi jaringan fibrosis dan tulang yang atrofi.Proses infeksi kadang disertai pembentukan banyak cairan yang nantinya mengalami nekrosis. Nekrosisini bisa menghasilkan massa seperti keju (limfadenitis kaseosa) yang mencegah pembentukan tulang dan membuat tulang menjadi avaskuler sehingga timbul tuberculous sequstra. Jaringan granulasituberkulosis masuk ke dalam korteks korpus vertebra membentuk abses paravertebra yang meluashingga ke beberapa vertebra, ke atas, ke bawah, ligamen longitudinal anterior dan posterior.Pada vertebra, kerusakan terjadi pada korteks epifisis, diskus intervertebralis dan vertebra sekitarnya.Kerusakan pada bagian depan korpus akan menyebabkan kompresi vertebra sehingga terjadi kifosisyang dikenal sebagai gibbus. Pada bentuk sentral akan terjadi osteoporosis dan destruksi hingga dapatterjadi kompresi vertebra. Bentuk paradiskal yang disertai destruksi korpus vertebra yang bersebelahandengan diskus akan mengakibatkan iskemia sehingga terjadi nekrosis diskus, yang pada foto Rontgenakan tampak gambaran penyempitan diskus intervertebra. Bila proses terus berlanjut, akan terjadiosteoporosis dan penyebaran ke seluruh korpus vertebra sehingga timbul kompresi vertebra. Proses inibisa menyerang lebih dari satu korpus vertebra. Jaringan granulasi tuberkulosis dapat pula menembus korteks korpus vertebra, yang akan membentuk abses paravertebra yang dapat menyebar dari satuvertebra ke vertebra lainnya. Diskus intervertebra yang avaskular relatif resisten terhadap infeksituberkulosis, namun diskus yang berdekatan dengan tempat infeksi dapat menyempit karena dehidrasiatau yang lebih sering karena dirusak oleh jaringan granulasi.Selain merusak vertebra, abses dapat menembus ligamentum dan berekspansi ke berbagai arah disepanjang garis ligamen yang lemah. Di vertebra lumbal, abses akan turun ke bawah melalui selaaponeurosis otot psoas dan nanahnya akan dikeluarkan melalui fasia otot psoas sehingga terbentukabses psoas. Abses dapat turun ke regio inguinal dan teraba sebagai benjolan. Abses dingin di daerahtorakal dapat menembus rongga pleura sampai terjadi abses pleura, atau ke paru bila parunyamelengket pada pleura. Di daerah servikal, abses dapat menembus dan berkumpul di antara vertebradan faring.Abses dapat pula berkumpul dan mendesak ke arah belakang sehingga menekan medula spinalis danmengakibatkan paraplegia Pott yang disebut paraplegia awal. Paraplegia awal selain karena tekananabses dapat juga disebabkan oleh kerusakan medula spinalis akibat gangguan vaskuler. Namun keadaanini sangat jarang ditemukan pada tuberkulosis karena merupakan proses kronik sehingga telahmembentuk pembuluh darah kolateral. Paraplegia dapat juga disebabkan oleh tuberkulosis padamedula spinalis

4. Mengapa badan pasien tidak panas?5. Mengapa 3 minggu SMRS di ikuti rasa nyeri ke dada dan punggung membengkak atau gibbus, nyeri bila di tekan?Nyeri terlokalisir pada satu regio tulang belakang atau berupa nyeri yang menjalar.Infeksi yang mengenai tulang servikal akan tampak sebagai nyeri di daerahtelingan atau nyeri yang menjalar ke tangan. Lesi di torakal atas akanmenampakkan nyeri yang terasa di dada dan intercostal. Pada lesi di bagiatorakal nbawah maka nyeri dapat berupa nyeri menjalar ke bagian perut. Rasa nyeri inihanya menghilang dengan beristirahat. Untuk mengurangi nyeri pasien akanmenahan punggungnya menjadi kaku.Menurut Gilroy dan Meyer (1979), abses tuberkulosis biasanya terdapat pada daerah vertebra torakalis atas dan tengah, tetapi menurut Bedbrook (1981) paling sering pada vertebra torakalis 12 dan bila dipisahkan antara yang menderita paraplegia dan nonparaplegia maka paraplegia biasanya pada vertebra torakalis10 sedang yang non paraplegia pada vertebra lumbalis. Penjelasan mengenai hal ini sebagai berikut : arteri induk yang mempengaruhi medulla spinalis segmen torakal paling sering terdapat pada vertebra torakal 8-lumbal 1 sisi kiri. Trombosis arteri yang vital ini akan menyebabkan paraplegia. Faktor lain yang perlu diperhitungkan adalah diameter relatif antara medulla spinalis dengan kanalis vertebralisnya. Intumesensia lumbalis mulai melebar kira-kira setinggi vertebra torakalis 10, sedang kanalis vertebralis di daerah tersebut relative kecil. Pada vertebra lumbalis 1, kanalis vertebralisnya jelas lebih besar oleh karena itu lebih memberikan ruang gerak bila ada kompresi dari bagian anterior. Hal ini mungkin dapat menjelaskan mengapa paraplegia lebih sering terjadi pada lesi setinggi vertebra torakal 10.6. Mengapa nyeri pada gibbus bertambah bila batuk dan banyak gerak?Kuman berkembang biakumumnya di tempat aliran darah yg menyebabkan kuman berkumpul banyak (ujungpembuluh). Terutama di tulang belakang, di sekitar tulang thorakal (dada) dan lumbal(pinggang) kuman bersarang. Kemudian kuman tersebut akan menggerogoti badantulang belakang, membentuk kantung nanah (abses) yg bisa menyebar sepanjang otot pinggang sampai bisa mencapai daerah lipat paha. Dapat pula memacu terjadinya deformitas.Gejala awalnya adalah perkaratan, umumnya disebut pengapuran tulangbelakang, sendi-sendi bahu, lutut, panggul. Tulang rawan ini akan terkikis menipis hingga tak lagi berfungsi. Persendian terasa kaku dan nyeri, kerusakan pada tulangrawan sendi, pelapis ujung tulang yg berfungsi sebagai bantalan dan peredam kejutbila dua ruang tulang berbenturan saat sendi digerakkan sehingga akan terasa nyeri dan bila batuk adanya pnekanan dan gesekan juga antar vertebra sehingga juga menimbulkan rasa sakit.

7. Mengapa pada pasien BAB dan BAK normal?8. Kenapa reflek fisiologis meningkat pada pemeriksaan motorik?9. Apa hubungan riwayat dahulu yang didapatkan riwayat pengobatan TB 2 tahun yang lalu tidak tuntas dengan keluhan sekarang?Paru merupakan port dentree lebih dari 98% kasus infeksi TB, karena ukuran bakteri sangat kecil 1-5 , kuman TB yang terhirup mencapai alveolus dan segera diatasi oleh mekanisme imunologis nonspesifik. Makrofag alveolus akan memfagosit kuman TB dan sanggup menghancurkan sebagian besar kuman TB. Pada sebagian kecil kasus, makrofag tidak mampu menghancurkan kuman TB dan kuman akan bereplikasi dalam makrofag. Kuman TB dalam makrofag yang terus berkembang-biak, akhirnya akan menyebabkan makrofag mengalami lisis, dan kuman TB membentuk koloni di tempat tersebut. Lokasi pertama koloni kuman TB di jaringan paru disebut fokus primer Ghon.5Diawali dari fokus primer kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju ke kelenjar limfe regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus primer. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. Jika fokus primer terletak di lobus bawah atau tengah, kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus, sedangkan jika fokus primer terletak di apeks paru, yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. Kompleks primer merupakan gabungan antara fokus primer, kelenjar limfe regional yang membesar (limfadenitis) dan saluran limfe yang meradang (limfangitis).3,6Masa inkubasi TB biasanya berlangsung dalam waktu 4-8 minggu dengan rentang waktu antara 2-12 minggu. Dalam masa inkubasi tersebut, kuman tumbuh hingga mencapai jumlah 104 yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respons imunitas selular.6,7 Pada saat terbentuk kompleks primer, infeksi TB primer dinyatakan telah terjadi. Hal tersebut ditandai oleh terbentuk hipersensitivitas terhadap protein tuberkulosis, yaitu timbulnya respons positif terhadap uji tuberkulin. Selama masa inkubasi, uji tuberkulin masih negatif. Setelah kompleks primer terbentuk, imunitas selular tubuh terhadap TB telah terbentuk. Pada sebagian besar individu dengan sistem imun yang berfungsi baik, begitu sistem imun selular berkembang, proliferasi kuman TB terhenti. Namun, sejumlah kecil kuman TB dapat tetap hidup dalam granuloma. Bila imunitas selular telah terbentuk, kuman TB baru yang masuk ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan.4,6Setelah imunitas selular terbentuk fokus primer di jaringan paru biasanya mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. Kelenjar limfe regional juga akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna fokus primer di jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar tersebut.7Di dalam koloni yang sempat terbentuk dan kemudian dibatasi pertumbuhannya oleh imunitas selular, kuman tetap hidup dalam bentuk dorman. Fokus tersebut umumnya tidak langsung berlanjut menjadi penyakit, tetapi berpotensi untuk menjadi fokus reaktivasi, disebut sebagai fokus Simon. Bertahun-tahun kemudian, bila daya tahan tubuh pejamu menurun, fokus Simon ini dapat mengalami reaktivasi dan menjadi penyakit TB di organ terkait, misalnya meningitis, TB tulang dan lain-lain.2,3,7Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas selular, dapat terjadi penyebaran limfogen.dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman menyebar ke kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer sedangkan pada penyebaran hematogen kuman TB masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh. Adanya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik.6Penyebaran hematogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk penyebaran hematogenik tersamar (occult hematogenic spread), kuman TB menyebar secara sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulkan gejala klinis. Kuman TB kemudian akan mencapai berbagai organ di seluruh tubuh. Organ yang dituju adalah organ yang mempunyai vaskularisasi baik, misalnya otak, tulang, ginjal, dan paru sendiri, terutama apeks paru atau lobus atas paru. Bagian pada tulang belakang yang sering terserang adalah8 peridiskal terjadi pada 33% kasus spondilitis TB dan dimulai dari bagian metafisis tulang, dengan penyebaran melalui ligamentum longitudinal. Anterior terjadi sekitar 2,1% kasus spondilitis TB. Penyakit dimulai dan menyebar dari ligamentum anterior longitudinal. Radiologi menunjukkan adanya skaloping vertebra anterior, sentral terjadi sekitar 11,6% kasus spondilitis TB. Penyakit terbatas pada bagian tengah dari badan vertebra tunggal, sehingga dapat menyebabkan kolap vertebra yang menghasilkan deformitas kiposis. Di berbagai lokasi tersebut, kuman TB akan bereplikasi dan membentuk koloni kuman sebelum terbentuk imunitas selular yang akan membatasi pertumbuhan.6,7Sumber : Suplemen majalah kesehatan Nusantara Vul 39, November 2006

10. Apa makna dari hasil pemeriksaaan neurologis yaitu didapatkannya Gibbus?11. Mengapa BB pasien turun kurang lebih satu kg selama satu bulan terakhir?Gejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia tidak ada nafsu makan, badan makin kurus ( berat badan turun ), sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam. Gejala malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara teratur.Hal tersebut dipengaruhi juga oleh proses inflamasi yang terjadi dalam tubuh pasien tersebut, pada inflamasi di produksi TNF ( Tumor Necrosis Factor ) yaitu sitokin untuk menghambat pertumbuhan tumor dan menghancurkan sel sel tumor. Di lain pihak, TNF menyebabkan anoreksia yang hebat melalui efeknya pada pusat nafsu makan di hipotalamus. TNF menimbulkan hambatan pengosongan di lambung sehingga menimbulkan perasaan kenyang. Di samping itu TNF menghambat kerja enzim lipoprotein lipase, yaitu enzim yang memindahkan lemak dalam serum ke sel sel lemak sehingga lemak disintesis dan di simpan. Dengan adanya TNF, cadangan lemak dalam jaringan menjadi sangat menipis sehingga penderita tampak kurus. Karena walaupun asupan nutrisi berkurang, bakteri TB yang berkembang biak menyebabkan terjadinya peningkatan metabolisme.Selain itu TNF dalam jumlah besar dapat menyebabkan gangguan metabolisme berat seperti gula darah turun sampai kadar yang tidak memungkinkan untuk hidup. Hal ini disebabkan karena penggunaan yang berlebihan glukosa oleh otot dan hati dan gagal untuk manggantikannya.

Sumber : Amin, Zulkifli. Bahar, Asril. 2007. Tuberkulosis Paru dalam Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.Biasanya demam yang ditimbulkan subfebril tetapi kadang kadang dapat mencapai 40-410C. Serangan demam pertama dapat sembuh sebentar, kemudian dapat timbul kembali. Keadaan ini dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman TB. Selain itu Dormnant kuman dapat sewaktu waktu aktif yang bisa menimbulkan serangan demam.

12. Apa saja pemerikasaan penunjang dan radiologi untuk menegakkan diagnosa pasien?Laboratorium :1.1 Laju endap darah meningkat (tidak spesifik), dari 20 sampai lebih dari100mm/jam.1.2 Tuberculin skin test / Mantoux test / Tuberculine Purified Protein Derivative(PPD) positif. Hasil yang positif dapat timbul pada kondisi pemaparan dahulumaupun yang baru terjadi oleh mycobacterium. Tuberculin skin test inidikatakan positif jika tampak area berindurasi, kemerahan dengan diameter 10mm di sekitar tempat suntikan 48-72 jam setelah suntikan. Hasil yangnegatif tampak pada 20% kasus (Tandon and Pathak 1973; Kocen 1977)dengan tuberkulosis berat (tuberkulosis milier) dan pada pasien yang immunitas selulernya tertekan (seperti baru saja terinfeksi, malnutrisi ataudisertai penyakit lain)1.3 Kultur urin pagi (membantu bila terlihat adanya keterlibatan ginjal), sputumdan bilas lambung (hasil positif bila terdapat keterlibatan paruparu yang aktif)1.4 Apus darah tepi menunjukkan leukositosis dengan limfositosis yang bersifatrelatif.1.5 Tes darah untuk titer anti-staphylococcal dan anti-streptolysin haemolysins,typhoid, paratyphoid dan brucellosis (pada kasus-kasus yang sulit dan padapusat kesehatan dengan peralatan yang cukup canggih) untuk menyingkirkandiagnosa banding.1.6 Cairan serebrospinal dapat abnormal (pada kasus dengan meningitistuberkulosa). Normalnya cairan serebrospinal tidak mengeksklusikankemungkinan infeksi TBC. Pemeriksaan cairan serebrospinal secara serialakan memberikan hasil yang lebih baik. Cairan serebrospinal akan tampak:XantokromBila dibiarkan pada suhu ruangan akan menggumpal.Pleositosis (dengan dominasi limfosit dan mononuklear). Pada tahap akutresponnya bisa berupa neutrofilik seperti pada meningitis piogenik (Kocenand Parsons 1970; Traub et al 1984).Kandungan protein meningkat.Kandungan gula normal pada tahap awal tetapi jika gambaran klinis sangatkuat mendukung diagnosis, ulangi pemeriksaan.Pada keadaan arachnoiditis tuberkulosa (radiculomyelitis), punksi lumbalakan menunjukkan genuine dry tap. Pada pasien ini adanya peningkatanbertahap kandungan protein menggambarkan suatu blok spinal yangmengancam dan sering diikuti dengan kejadian paralisis. Pemberian steroidakan mencegah timbulnya hal ini (Wadia 1973). Kandungan protein cairan serebrospinal dalam kondisi spinal terblok spinal dapat mencapai 1-4g/100ml.Kultur cairan serebrospinal. Adanya basil tuberkel merupakan teskonfirmasi yang absolut tetapi hal ini tergantung dari pengalamanpemeriksa dan tahap infeksi.2. Radiologis :Gambarannya bervariasi tergantung tipe patologi dan kronisitas infeksi.Foto rontgen dada dilakukan pada seluruh pasien untuk mencari bukti adanyatuberkulosa di paru (2/3 kasus mempunyai foto rontgen yang abnormal).Foto polos seluruh tulang belakang juga diperlukan untuk mencari buktiadanya tuberkulosa di tulang belakang. Tanda radiologis baru dapat terlihatsetelah 3-8 minggu onset penyakit.Jika mungkin lakukan rontgen dari arah antero-posterior dan lateral.Tahap awal tampak lesi osteolitik di bagian anterior superior atau sudutinferior corpus vertebrae, osteoporosis regional yang kemudian berlanjutsehingga tampak penyempitan diskus intervertebralis yang berdekatan, sertaerosi corpus vertebrae anterior yang berbentuk scalloping karena penyebaraninfeksi dari area subligamentous.Infeksi tuberkulosa jarang melibatkan pedikel, lamina, prosesus transversusatau prosesus spinosus.Keterlibatan bagian lateral corpus vertebra akan menyebabkan timbulnyadeformita scoliosis (jarang)Pada pasien dengan deformitas gibbus karena infeksi sekunder tuberkulosayang sudah lama akan tampak tulang vertebra yang mempunyai rasio tinggilebih besar dari lebarnya (vertebra yang normal mempunyai rasio lebar lebihbesar terhadap tingginya). Bentuk ini dikenal dengan nama long vertebra atautall vertebra, terjadi karena adanya stress biomekanik yang lama di bagiankaudal gibbus sehingga vertebra menjadi lebih tinggi. Kondisi ini banyak terlihat pada kasus tuberkulosa dengan pusat pertumbuhan korpus vertebrayang belum menutup saat terkena penyakit tuberkulosa yang melibatkanvertebra torakal.Dapat terlihat keterlibatan jaringan lunak, seperti abses paravertebral danpsoas. Tampak bentuk fusiform atau pembengkakan berbentuk globulardengan kalsifikasi. Abses psoas akan tampak sebagai bayangan jaringan lunakyang mengalami peningkatan densitas dengan atau tanpa kalsifikasi pada saatpenyembuhan. Deteksi (evaluasi) adanya abses epidural sangatlah penting,oleh karena merupakan salah satu indikasi tindakan operasi (tergantungukuran abses).3. Computed Tomography Scan (CT)Terutama bermanfaat untuk memvisualisasi regio torakal dan keterlibatan igayang sulit dilihat pada foto polos. Keterlibatan lengkung syaraf posteriorseperti pedikel tampak lebih baik dengan CT Scan.4. Magnetic Resonance Imaging (MRI)Mempunyai manfaat besar untuk membedakan komplikasi yang bersifatkompresif dengan yang bersifat non kompresif pada tuberkulosa tulangbelakang. Bermanfaat untuk :Membantu memutuskan pilihan manajemen apakah akan bersifatkonservatif atau operatif.Membantu menilai respon terapi.Kerugiannya adalah dapat terlewatinya fragmen tulang kecil dan kalsifikasi diabses.5. Neddle biopsi / operasi eksplorasi (costotransversectomi) dari lesi spinalmungkin diperlukan pada kasus yang sulit tetapi membutuhkan pengalamandan pembacaan histologi yang baik (untuk menegakkan diagnosa yangabsolut)(berhasil pada 50% kasus)

6.Diagnosis juga dapat dikonfirmasi dengan melakukan aspirasi pusparavertebral yang diperiksa secara mikroskopis untuk mencari basiltuberkulosa dan granuloma, lalu kemudian dapat diinokulasi di dalam guineababiSumber : Vitriana, 2002. Spondilitis Tuberkulosa. Bagian Ilmu Kedokteran Fisikdan Rehabilitasi FK-UI/RSUPN dr. ciptomangunkusumo, Jakarta

PathogenesisWalaupun semua vertebrae dari columna vertebralis dapat diserang namun yang terbanyak menyerang bagian thorax. Vertebra lumbalis juga dapat terserang dan akhirnya vertebra cervicalis pun tidak terlepas dari serangan ini. focus yang pertama dapat terletak pada centrum corpus vertebrae atau pada metaphyse, bisa juga pertama kali bersifat subperiosteal. Penyakit ini juga dapat menjalar, sehingga akhirnya corpus vertebrae tidak lagi kuat untuk menahan berat badan dan seakan-akan hancur sehingga dengan demikian columna vertebralis membengkok. Kalau hal ini terjadi pada bagian thorax, maka akan terdapat pembengkokan hyperkyphose yang kita kenal sebagai gibbus. Sementara itu proses dapat menimbulkan gejala-gejala lain, diantaranya dapat terkumpulnya nanah yang semakin lama semakin banyak, nanah ini dapat menjalar menuju ke beberapa tempat diantaranya dapat berupa :1.Suatu abscess paravertebrae, abscess terlihat dengan bentuk spoel di kiri-kanan columna vertebralis.2.Abscess dapat pula menembus ke belakang dan berada di bawah fasi dan kulit di sebelah belakang dan di luar columna vertebralis merupakan suatu abscess akan tetapi tidak panas. Umumnya abscess ini dinamakan abscess dingin. Abscess dingin artinya abscess tuberculose.3.Dapat pula abscess menjalar mengelilingi tulang rusuk, sehingga merupakan senkungs abscess yang terlihat di bagian dada penderita.4.Abscess juga dapat menerobos ke pleura sehingga menimbulkan empyme.5.Pada leher dapat juga terjadi abscess yang terletak dalam pharynx sehingga merupakan retropharyngeal abscess.6.Dapat pula abscess terlihat sebagai supraclavicular abscess.7.Pada lumbar spine abscess dapat turun melalui musculus iliopsoas yang kemudian menurun sampai terjadi abscess besar yang terletak di bagian dalam dari paha.Semua abscess tersebut di atas dapat menembus kulit dan menyebabkan timbulnya fistel yang bertahun-tahun. Kecuali abses-abses tersebut di atas, tuberculose pada vertebrae dapat pula memberikan komplikasi, ialah paraplegia, umumnya disebut Potts Paraplegia. Komplikasi ini disebabkan karena adanya tekanan pada Medulla Spinalis. Adapun pathogenesis dari proses ini dapat dijelaskan sebagai berikut : tekanan dapat berasal dari proses yang terletak di dalam canalis spinalis. Jika di dalam canalis spinalis ada proses tuberculose yang terletak pada corpus bagian belakang yang merupakan dasar dari canalis spinalis, maka proses tadi menimbulkan pengumpulan nanah/jaringan granulasi langsung menekan medulla spinalis. Dalam hal ini meskipun nanah hanya sedikit, akan tetapi cukup untuk memberikan tekanan yang hebat pada Medulla Spinalis.Dapat pula proses tuberculosa menghancurkan corpus sehingga canalis spinalis membengkok dan menekan pada tulang dindingnya. Tekanan tadi menyebabkan paraplegia. Kemungkinan lain ialah terdapat sequestra dan pus di sekeliling canalis spinalis tadi yang juga menekan pada medulla spinalis. Dengan demikian banyak sebab-sebab yang dapat menekan medulla spinalis dengan keras sehingga menimbulkan gejala paraplegia. Secara klinis paraplegia dapat dibagi menjadi early onset, ialah jika paraplegia segera timbul sebagai kelanjutan dari proses spondylitis tuberculose. Type kedua adalah paraplegia late onset, paraplegia ini terjadi setelah penyakit spondylitis sifatnya tenang untuk beberapa waktu lamanya kemudian timbul gejala-gejala paraplegia secara perlahan-lahan.Lesi Spondilitis tuberkulosa berawal suatu tuberkel kecil yang berkembang lambat, bersifat osteolisis lokal, awalnya pada tulang subkhondral di bagian superior atau inferior anterior dari korpus vertebra . Proses infeksi Myobacterium tuberkulosis akan mengaktifkan chaperonin 10 yang merupakan stimulator poten dari proses resorpsi tulang sehingga akan terjadi destruksi korpus vertebra dianterior. Proses perkijuan yang terjadi akan menghalangi proses pembentukan tulang reaktif dan mengakibatkan segmen tulang yang terinfeksi relatif avaskular sehingga terbentuklah sequester tuberkulosis. Destruksi progresif di anteriorakan mengakibatkan kolapsnya korpus vertebra yang terinfeksi dan terbentuklah kifosis(angulasi posterior) tulang belakang.Proses terjadinya kifosis dapat terus berlangsung walaupun telah terjadi resolusi dari proses infeksi.Kifosis yang progresif dapat mengakibatkan problem respirasi dan paraplegi.Infeksi akhirnya menembus korteks vertebra dan membentuk abses paravertebral. Diseminasi lokal terjadi melalui penyebaran hematogen dan penyebaran langsung dibawah ligamentum longitudinal anterior.Apabila telah terbentuk abses paravertebral , lesi dapat turun mengikuti alur fascia muskulus psoas yang dapat mencapai trigonum femoralis.Pada usia dewasa , diskus intervertebralis avaskular sehingga lebih resisten terhadap infeksi dan kalaupun terjadi adalah sekunder dari korpus vertebra.Pada anakanak karena diskus intervertebralis masih bersifat avaskular,infeksi diskus dapat terjadi primer. Gejala utama adalah nyeri tulang belakang, nyeri biasanya bersifat kronis dapat lokal maupun radikular.Pasien dengan keterlibatan vertebra segmen servikal dan thorakal cenderung menderita defisit neurologis yang lebih akut sedangkan keterlibatanlumbal biasanya bermanifestasi sebagai nyeri radikular.Selain nyeri terdapat gejala sistemik berupa demam , malaise , keringat malam , peningkatan suhu tubuh pada sore hari dan penurunan berat badan . Tulang belakang terasa nyeri dan kaku pada pergerakan.Kumar membagi perjalanan penyakit ini dalam 5 stadium yaitu :

PatofisiologiBasil TB masuk ke dalam tubuh sebagian besar melalui traktus respiratorius. Pada saat terjadi infeksi primer, karena keadaan umum yang buruk maka dapat terjadi basilemia. Penyebaran terjadi secara hematogen. Basil TB dapat tersangkut di paru, hati limpa, ginjal dan tulang. Enam hingga 8 minggu kemudian, respons imunologik timbul dan fokus tadi dapat mengalami reaksi selular yang kemudian menjadi tidak aktif atau mungkin sembuh sempurna. Vertebra merupakan tempat yang sering terjangkit tuberkulosis tulang. Penyakit ini paling sering menyerang korpus vertebra. Penyakit ini pada umumnya mengenai lebih dari satu vertebra. Infeksi berawal dari bagian sentral, bagian depan, atau daerah epifisial korpus vertebra. Kemudian terjadi hiperemi dan eksudasi yang menyebabkan osteoporosis dan perlunakan korpus. Selanjutnya terjadi kerusakan pada korteks epifise, discus intervertebralis dan vertebra sekitarnya. Kerusakan pada bagian depan korpus ini akan menyebabkan terjadinya kifosis yang dikenal sebagai gibbus. Berbeda dengan infeksi lain yang cenderung menetap pada vertebra yang bersangkutan, tuberkulosis akan terus menghancurkan vertebra di dekatnya.

Kemudian eksudat (yang terdiri atas serum, leukosit, kaseosa, tulang yang fibrosis serta basil tuberkulosa) menyebar ke depan, di bawah ligamentum longitudinal anterior dan mendesak aliran darah vertebra di dekatnya. Eksudat ini dapat menembus ligamentum dan berekspansi ke berbagai arah di sepanjang garis ligament yang lemah. Pada daerah servikal, eksudat terkumpul di belakang fasia paravertebralis dan menyebar ke lateral di belakang muskulus sternokleidomastoideus. Eksudat dapat mengalami protrusi ke depan dan menonjol ke dalam faring yang dikenal sebagai abses faringeal. Abses dapat berjalan ke mediastinum mengisi tempat trakea, esophagus, atau kavum pleura. Abses pada vertebra torakalis biasanya tetap tinggal pada daerah toraks setempat menempati daerah paravertebral, berbentuk massa yang menonjol dan fusiform. Abses pada daerah ini dapat menekan medulla spinalis sehingga timbul paraplegia. Abses pada daerah lumbal dapat menyebar masuk mengikuti muskulus psoas dan muncul di bawah ligamentum inguinal pada bagian medial paha. Eksudat juga dapat menyebar ke daerah krista iliaka dan mungkin dapat mengikuti pembuluh darah femoralis pada trigonum skarpei atau regio glutea.

Menurut Gilroy dan Meyer (1979), abses tuberkulosis biasanya terdapat pada daerah vertebra torakalis atas dan tengah, tetapi menurut Bedbrook (1981) paling sering pada vertebra torakalis 12 dan bila dipisahkan antara yang menderita paraplegia dan nonparaplegia maka paraplegia biasanya pada vertebra torakalis10 sedang yang non paraplegia pada vertebra lumbalis. Penjelasan mengenai hal ini sebagai berikut : arteri induk yang mempengaruhi medulla spinalis segmen torakal paling sering terdapat pada vertebra torakal 8-lumbal 1 sisi kiri. Trombosis arteri yang vital ini akan menyebabkan paraplegia. Faktor lain yang perlu diperhitungkan adalah diameter relatif antara medulla spinalis dengan kanalis vertebralisnya. Intumesensia lumbalis mulai melebar kira-kira setinggi vertebra torakalis 10, sedang kanalis vertebralis di daerah tersebut relative kecil. Pada vertebra lumbalis 1, kanalis vertebralisnya jelas lebih besar oleh karena itu lebih memberikan ruang gerak bila ada kompresi dari bagian anterior. Hal ini mungkin dapat menjelaskan mengapa paraplegia lebih sering terjadi pada lesi setinggi vertebra torakal 10.

Kerusakan medulla spinalis akibat penyakit Pott terjadi melalui kombinasi 4 faktor yaitu :- Penekanan oleh abses dingin- Iskemia akibat penekanan pada arteri spinalis- Terjadinya endarteritis tuberkulosa setinggi blokade spinalnya- Penyempitan kanalis spinalis akibat angulasi korpus vertebra yang rusak

perjalanan penyakit ini dibagi dalam 5 stadium yaitu :0. Stadium implantasi.Setelah bakteri berada dalam tulang, maka bila daya tahan tubuh penderita menurun, bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung selama 6-8 minggu. Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus dan pada anak-anak umumnya pada daerah sentral vertebra.0. Stadium destruksi awal.Setelah stadium implantasi, selanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra serta penyempitan yang ringan pada discus. Proses ini berlangsung selama 3-6 minggu.0. Stadium destruksi lanjut.Pada stadium ini terjadi destruksi yang massif, kolaps vertebra dan terbentuk massa kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses (abses dingin), yang tejadi 2-3 bulan setelah stadium destruksi awal. Selanjutnya dapat terbentuk sekuestrum serta kerusakan diskus intervertebralis. Pada saat ini terbentuk tulang baji terutama di sebelah depan (wedging anterior) akibat kerusakan korpus vertebra, yang menyebabkan terjadinya kifosis atau gibbus.0. Stadium gangguan neurologis.Gangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi, tetapi terutama ditentukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis. Gangguan ini ditemukan 10% dari seluruh komplikasi spondilitis tuberkulosa. Vertebra torakalis mempunyai kanalis spinalis yang lebih kecil sehingga gangguan neurologis lebih mudah terjadi pada daerah ini. Bila terjadi gangguan neurologis, maka perlu dicatat derajat kerusakan paraplegia, yaitu :

Derajat I : kelemahan pada anggota gerak bawah terjadi setelah melakukan aktivitas atau setelah berjalan jauh. Pada tahap ini belum terjadi gangguan saraf sensoris.Derajat II : terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah tapi penderita masih dapat melakukan pekerjaannya.Derajat III : terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasi gerak/aktivitas penderita serta hipoestesia/anesthesia.Derajat IV : terjadi gangguan saraf sensoris dan motoris disertai gangguan defekasi dan miksi. Tuberkulosis paraplegia atau Pott paraplegia dapat terjadi secara dini atau lambat tergantung dari keadaan penyakitnya.

Pada penyakit yang masih aktif, paraplegia terjadi oleh karena tekanan ekstradural dari abses paravertebral atau akibat kerusakan langsung sumsum tulang belakang oleh adanya granulasi jaringan. Paraplegia pada penyakit yang sudah tidak aktif/sembuh terjadi oleh karena tekanan pada jembatan tulang kanalis spinalis atau oleh pembentukan jaringan fibrosis yang progresif dari jaringan granulasi tuberkulosa. Tuberkulosis paraplegia terjadi secara perlahan dan dapat terjadi destruksi tulang disertai angulasi dan gangguan vaskuler vertebra.0. Stadium deformitas residual.Stadium ini terjadi kurang lebih 3-5 tahun setelah timbulnya stadium implantasi. Kifosis atau gibbus bersifat permanen oleh karena kerusakan vertebra yang massif di sebelah depan.