LEMPENG EPIFISIS

Tulang panjang (Femur, Humerus) terdiri dari batang tebal panjang yang disebut diafisis dan dua ujung yang disebut epifisis. Di sebelah proksimal dari epifisis terdapat metafisis. Di antara epifisis dan metafisis terdapat daerah tulang rawan yang tumbuh, yang disebut lempeng epifisis atau lempeng pertumbuhan. Tulang panjang tumbuh karena akumulasi tulang rawan di lempeng epifisis. Tulang rawan digantikan oleh sel-sel tulang yang dihasilkan oleh osteoblas, dan tulang memanjang. Batang dibentuk oleh jaringan tulang yang padat. Epifisis dibentuk dari spongi bone (cancellous atau trabecular). Pada akhir tahun-tahun remaja tulang rawan habis, lempeng epifisis berfusi, dan tulang berhenti tumbuh.

MEKANISME PEMBENTUKAN TULANG

Proses pembentukan tulang telah bermula sejak umur embrio 6-7 minggu dan

berlangsung sampai dewasa. Proses terbentuknya tulang terjadi dengan 2 cara yaitu melalui

osifikasi intra membran dan osifikasi endokondral :

1. Osifikasi intra membran

Proses pembentukan tulang dari jaringan mesenkim menjadi jaringan tulang,

contohnya pada proses pembentukan tulang pipih. Pada proses perkembangan hewan

vertebrata terdapat tiga lapisan lembaga yaitu ektoderm, medoderm, dan endoderm.

Mesenkim merupakan bagian dari lapisan mesoderm, yang kemudian berkembang

menjadi jaringan ikat dan darah. Tulang tengkorak berasal langsung dari sel-sel

mesenkim melalui proses osifikasi intramembran.

2. Osifikasi endokondral

Proses pembentukan tulang yang terjadi dimana sel-sel mesenkim berdiferensiasi

lebih dulu menjadi kartilago (jaringan rawan) lalu berubah menjadi jaringan tulang, misal

proses pembentukan tulang panjang, ruas tulang belakang, dan pelvis. Proses osifikasi ini

bertanggung jawab pada pembentukkan sebagian besar tulang manusia. Pada proses ini

sel-sel tulang (osteoblas) aktif membelah dan muncul dibagian tengah dari tulang rawan

yang disebut center osifikasi. Osteoblas selanjutnya berubah menjadi osteosit, sel-sel

tulang dewasa ini tertanam dengan kuat pada matriks tulang.

Pembentukan tulang rawan terjadi segera setelah terbentuk tulang rawan (kartilago).

Mula-mula pembuluh darah menembus perichondrium di bagian tengah batang tulang

rawan, merangsang sel-sel perichondrium berubah menjadi osteoblas. Osteoblas ini akan

membentuk suatu lapisan tulang kompakta, perichondrium berubah menjadi periosteum.

Bersamaan dengan proses ini pada bagian dalam tulang rawan di daerah diafisis yang

disebut juga pusat osifikasi primer, sel-sel tulang rawan membesar kemudian pecah

sehingga terjadi kenaikan pH (menjadi basa) akibatnya zat kapur didepositkan, dengan

demikian terganggulah nutrisi semua sel-sel tulang rawan dan menyebabkan kematian

pada sel-sel tulang rawan ini.

Kemudian akan terjadi degenerasi (kemunduran bentuk dan fungsi) dan pelarutan dari

zat-zat interseluler (termasuk zat kapur) bersamaan dengan masuknya pembuluh darah ke

daerah ini, sehingga terbentuklah rongga untuk sumsum tulang. Pada tahap selanjutnya

pembuluh darah akan memasuki daerah epiphise sehingga terjadi pusat osifikasi

sekunder, terbentuklah tulang spongiosa. Dengan demikian masih tersisa tulang rawan

dikedua ujung epifise yang berperan penting dalam pergerakan sendi dan satu tulang

rawan di antara epifise dan diafise yang disebut dengan cakram epifise.

Selama pertumbuhan, sel-sel tulang rawan pada cakram epifise terus-menerus

membelah kemudian hancur dan tulang rawan diganti dengan tulang di daerah diafise,

dengan demikian tebal cakram epifise tetap sedangkan tulang akan tumbuh memanjang.

Pada pertumbuhan diameter (lebar) tulang, tulang didaerah rongga sumsum dihancurkan

oleh osteoklas sehingga rongga sumsum membesar, dan pada saat yang bersamaan

osteoblas di periosteum membentuk lapisan-lapisan tulang baru di daerah permukaan.

Gambar: Pertumbuhan Tulang

MENGAPA ISKEMIA VOLKMANN SERING PADA ANAK

Fraktur suprakondiler humerus: fraktur sepertiga distal humerus tepat proksimal troklea dan capitulum humeri. Garis fraktur berjalan melalui apeks coronoid dan fossa olecranon, biasanya fraktur transversal. Merupakan fraktur yang sering terjadi pada anak-anak. Daerah suprakondiler humeri merupakan daerah yang relatif lemah pada ekstremitas atas. Di Daerah ini terdapat titik lemah, dimana tulang humerus menjadi pipih disebabkan adanya fossa olecranon di bagian posterior dan fossa coronoid di bagian anterior. Maka mudah dimengerti daerah ini merupakan titik lemah bila ada trauma didaerah siku. Terlebih pada anak-anak sering dijumpai fraktur di daerahini. Bila terjadi oklusi a. brachialis dapat menimbulkan komplikasi serius yang disebut dengan Volkmann‘s Ischemia. A brachialis terperangkap dan kingking pada daerah fraktur. Selanjutnya a. brachialis sering mengalami kontusio dengan atau tanpa robekan intima.

PRINSIP PENATALAKSANAAN FRAKTUR

1. Penatalaksanaan secara umumFraktur biasanya menyertai trauma. Untuk itu sangat penting untuk melakukan

pemeriksaan terhadap jalan napas (airway), proses pernafasan (breathing) dan sirkulasi (circulation), apakah terjadi syok atau tidak. Bila sudah dinyatakan tidak ada masalah lagi, baru lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis secara terperinci. Waktu tejadinya kecelakaan penting ditanyakan untuk mengetahui berapa lama sampai di RS, mengingat golden period 1-6 jam. Bila lebih dari 6 jam, komplikasi infeksi semakin besar. Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis secara cepat, singkat dan lengkap. Kemudian lakukan foto radiologis. Pemasangan bidai dilakukan untuk mengurangi rasa sakit dan mencegah terjadinya kerusakan yang lebih berat pada jaringan lunak selain memudahkan proses pembuatan foto.

2. Penatalaksanaan kedaruratan

Segera setelah cedera, pasien berada dalam keadaan bingung, tidak menyadari adanya fraktur dan berusaha berjalan dengan tungkai yang patah, maka bila dicurigai adanya fraktur, penting untuk mengimobilisasi bagain tubuh segara sebelum pasien dipindahkan. Bila pasien yang mengalami cedera harus dipindahkan dari kendaraan sebelum dapat dilakukan pembidaian, ekstremitas harus disangga diatas dan dibawah tempat patah untuk mencegah gerakan rotasi maupun angulasi. Gerakan fragmen patahan tulang dapat menyebabkan nyeri, kerusakan jaringan lunak dan perdarahan lebih lanjut.

Nyeri sehubungan dengan fraktur sangat berat dan dapat dikurangi dengan menghindari gerakan fragmen tulang dan sendi sekitar fraktur. Pembidaian yang memadai sangat penting untuk mencegah kerusakan jaringan lunak oleh fragmen tulang

Daerah yang cedera diimobilisasi dengan memasang bidai sementara dengan bantalan yang memadai, yang kemudian dibebat dengan kencang. Imobilisasi tulang panjang ekstremitas bawah dapat juga dilakukan dengan membebat kedua tungkai bersama, dengan ektremitas yang sehat bertindak sebagai bidai bagi ekstremitas yang cedera. Pada cedera ektremitas atas, lengan dapat dibebatkan ke dada, atau lengan bawah yang cedera digantung pada sling. Peredaran di distal cedera harus dikaji untuk menntukan kecukupan perfusi jaringan perifer.

Pada fraktur terbuka, luka ditutup dengan pembalut bersih (steril) untuk mencegah kontaminasi jaringan yang lebih dalam. Jangan sekali-kali melakukan reduksi fraktur, bahkan bila ada fragmen tulang yang keluar melalui luka. Pasanglah bidai sesuai yang diterangkan diatas.

Pada bagian gawat darurat, pasien dievaluasi dengan lengkap. Pakaian dilepaskan dengan lembut, pertama pada bagian tubuh sehat dan kemudian dari sisi cedera. Pakaian pasien mungkin harus dipotong pada sisi cedera. Ektremitas sebisa mungkin jangan sampai digerakkan untuk mencegah kerusakan lebih lanjut.

3. Penatalaksanaan bedah ortopedi

Banyak pasien yang mengalami disfungsi muskuloskeletal harus menjalani pembedahan untuk mengoreksi masalahnya. Masalah yang dapat dikoreksi meliputi stabilisasi fraktur, deformitas, penyakit sendi, jaringan infeksi atau nekrosis, gangguan peredaran darah (mis; sindrom komparteman), adanya tumor. Prosedur pembedahan yang sering dilakukan meliputi Reduksi Terbuka dengan Fiksasi Interna atau disingkat ORIF (Open Reduction and Fixation). Berikut dibawah ini jenis-jenis pembedahan ortoped dan indikasinya yang lazim dilakukan :

Reduksi terbuka : melakukan reduksi dan membuat kesejajaran tulang yang patah setelah terlebih dahulu dilakukan diseksi dan pemajanan tulang yang patah

Fiksasi interna : stabilisasi tulang patah yang telah direduksi dengan skrup, plat, paku dan pin logam

Graft tulang : penggantian jaringan tulang (graft autolog maupun heterolog) untuk memperbaiki penyembuhan, untuk menstabilisasi atau mengganti tulang yang berpenyakit.

Amputasi : penghilangan bagian tubuh

Artroplasti : memperbaiki masalah sendi dengan artroskop (suatu alat yang memungkinkan ahli bedah mengoperasi dalamnya sendi tanpa irisan yang besar) atau melalui pembedahan sendi terbuka

Menisektomi : eksisi fibrokartilago sendi yang telah rusak

Penggantian sendi : penggantian permukaan sendi dengan bahan logam atau sintetis

Penggantian sendi total : penggantian kedua permukaan artikuler dalam sendi dengan logam atau sintetis

Transfer tendo : pemindahan insersi tendo untuk memperbaiki fungsi

Fasiotomi : pemotongan fasia otot untuk menghilangkan konstriksi otot atau mengurangi kontraktur fasia.

4. Prinsip penanganan fraktur

Prinsip-prinsip tindakan/penanganan fraktur meliputi reduksi, imobilisasi, dan pengembalian fungsi dan kekuatan normal dengan rehabilitasi :

a. Reduksi,

- Reduksi fraktur (setting tulang) berarti mengembalikan fragmen tulang pada kesejajarannya dan rotasi anatomis

- Sasarannya adalah untuk memperbaiki fragmen-fragmen fraktur pada posisi anatomik normalnya.

- Metode untuk reduksi adalah dengan reduksi tertutup, traksi, dan reduksi terbuka. Metode tertentu yang dipilih bergantung sifat fraktur, namun prinsip yang mendasarinya tetap sama. Biasanya dokter melakukan reduksi fraktur sesegera mungkin untuk mencegah jaringan lunak kehilangan elastisitasnya akibat infiltrasi karena edema dan perdarahan. Pada kebanyakan kasus, reduksi fraktur menjadi semakin sulit bila cedera sudah mengalami penyembuhan.

Reduksi tertutup, pada kebanyakan kasus reduksi tertutup dilakukan dengan mengembalikan fragmen tulang ke posisinya (ujung-ujungnya saling berhubungan) dengan “Manipulasi dan Traksi manual”. Sebelum reduksi dan imobilisasi, pasien harus dimintakan persetujuan tindakan, analgetik sesuai ketentuan dan bila diperlukan diberi anestesia. Ektremitas dipertahankan dalam posisi yang diinginkan sementara gips, bidai atau alat lain dipasang oleh dokter. Alat imobilisasi akan menjaga reduksi dan menstabilkan ektremitas untuk penyembuhan tulang. Sinar-x harus dilakukan untuk mengetahui apakah fragmen tulang telah dalam kesejajaran yang benar.

Traksi, dapat digumnakan untuk mendapatkan efek reduksi dan imobilisasi. Beratnya traksi disesuaikan dengan spasme otot yang terjadi.

Reduksi terbuka, pada fraktur tertentu memerlukan reduksi terbuka. Dengan pendekatan bedah, fragmen tulang direduksi. Alat fiksasi interna dalam bentuk pin, kawat, sekrup, palt, paku atau batangan logam dapat digunakan untuk mempertahan kan fragmen tulang dalam posisinya sampai penyembuhan tulang yang solid terjadi.

b. Imobilisasi,

- Setelah fraktur direduksi, fragmen tulang harus diimobilisasi, atau dipertahankan dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan.

- Sasarannya adalah mempertahankan reduksi di tempatnya sampai terjadi penyembuhan

- Metode untuk mempertahankan imobilisasi adalah dengan alat-alat “eksternal” bebat, brace, case, pen dalam plester, fiksator eksterna, traksi, balutan) dan alat-alat “internal” (nail, lempeng, sekrup, kawat, batang, dll)

c. Rehabilitasi,

- Sasarannya meningkatkan kembali fungsi dan kekuatan normal pada bagian yang sakit

- Untuk mempertahankan dan memperbaiki fungsi dengan mempertahankan reduksi dan imobilisasi adalah peninggian untuk meminimalkan bengkak, memantau status neurovaskuler (misalnya; pengkajian peredaran darah, nyeri, perabaan, gerakan), mengontrol ansietas dan nyeri (mis; meyakinkan, perubahan posisi, strategi peredaran nyeri, termasuk analgetika), latihan isometrik dan pengaturan otot, partisipasi dalam aktifitas hidup sehari-hari, dan melakukan aktifitas kembali secara bertahap dapat memperbaiki kemandirian fungsi dan harga diri. Pengembalian bertahap pada aktivitas semula diusahakan sesuai batasan terapeutik.