lembaran daerah -...

LEMBARAN DAERAH

KOTA SUKABUMI

TAHUN 2017 NOMOR 4

PERATURAN DAERAH KOTA SUKABUMI

TANGGAL : 15 Februari 2017

NOMOR : 4 TAHUN 2017

TENTANG : RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PT. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL MULK

KOTA SUKABUMI

Sekretariat Daerah Kota Sukabumi

Bagian Hukum

2017

PERATURAN DAERAH KOTA SUKABUMI

NOMOR 4 TAHUN 2017

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

PADA UPT. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL MULK KOTA SUKABUMI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALI KOTA SUKABUMI,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 110 ayat (1)

huruf a Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah,

Retribusi Pelayanan Kesehatan merupakan

salah satu jenis Retribusi Jasa Umum;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan dengan telah

dibentuknya UPT Rumah Sakit Umum Daerah Al

Mulk Kota Sukabumi, maka untuk mengatur

biaya jasa dan pelayanan kesehatan yang

diberikan kepada orang pribadi atau badan perlu

menetapkan Peraturan Daerah Kota Sukabumi tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada UPT

Rumah Sakit Umum Daerah Al Mulk Kota

Sukabumi;

Mengingat.......

- 2 -

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara

Republik Indonesia Tahun 1945;

2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah Kota Kecil dalam

Lingkungan Propinsi Jawa Timur, Jawa Tengah, dan Jawa Barat (Berita Negara Republik

Indonesia tanggal 14 Agustus 1950)

sebagaimana telah diubah dengan Undang-

Undang Nomor 13 Tahun 1954 tentang

Pengubahan Undang-Undang Nomor 16 dan 17 Tahun 1950 (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 1954 Nomor 40, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

551);

3. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 309);


Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor

130, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5049);


Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5063);


Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

5072);

7. Undang........

- 3 -


Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara


Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali

diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas

Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara


Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983

tentang Pelaksanaan Kitab Undang-Undang

Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 3258) sebagaimana telah diubah dengan

Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2010

tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah

Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2010 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 5145);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 4578);

10. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010

tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan

Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5161);

11. Peraturan......

- 4 -

11. Peraturan Daerah Kota Sukabumi Nomor 1

Tahun 2007 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan

Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kota

Sukabumi Tahun 2007 Nomor 1, Tambahan

Lembaran Daerah Kota Sukabumi Nomor 4)

sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota Sukabumi Nomor 7 Tahun 2013

tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kota

Sukabumi Nomor 1 Tahun 2007 tentang Pokok-

Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran

Daerah Kota Sukabumi Tahun 2013 Nomor 7);

12. Peraturan Daerah Kota Sukabumi Nomor 7

Tahun 2014 tentang Penyidik Pegawai Negeri

Sipil Daerah (Lembaran Daerah Kota Sukabumi

Tahun 2014 Nomor 7);

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA

SUKABUMI

dan

WALI KOTA SUKABUMI

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA UPT. RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH AL MULK KOTA SUKABUMI.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan:

1. Daerah adalah Kota Sukabumi.

2. Pemerintah.....

http://ortax.org/ortax/?mod=aturan&page=show&id=24

http://ortax.org/ortax/?mod=aturan&page=show&id=24

- 5 -

2. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh pemerintah daerah

dan DPRD menurut asas otonomi dan tugas

pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-

luasnya dalam system dan prinsip Negara

Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana

dimaksud dalam Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.

3. Pemerintah Daerah adalah Wali Kota sebagai

unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang

memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom.

4. Wali Kota adalah Wali Kota Sukabumi.

5. Kas Daerah adalah Kas Daerah Pemerintah Kota

Sukabumi pada Bank yang ditunjuk sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang

berlaku.

6. UPT Rumah Sakit Umum Daerah Al-Mulk yang

selanjutnya disebut RSUD Al-Mulk adalah unit pelaksana teknis Rumah Sakit Umum Daerah Al

Mulk pada Dinas Kesehatan Kota Sukabumi.

7. Direktur RSUD Al-Mulk yang selanjutnya

disebut Direktur adalah Direktur RSUD Al-Mulk.

8. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau

modal yang merupakan kesatuan, baik yang

melakukan usaha maupun yang tidak

melakukan usaha yang meliputi perseroan

terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara (BUMN),

atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) dengan

nama dan dalam bentuk apapun, firma, kongsi,

koperasi, dana pensiun, persekutuan,

perkumpulan, yayasan, organisasi massa,

organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga, dan bentuk badan lainnya termasuk

kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha

tetap.

9. Jasa.........

- 6 -

9. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan

kepentingan dan kemanfaatan umum serta

dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.

10. Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya

disebut Retribusi adalah pembayaran atas pemberian pelayanan kesehatan oleh RSUD Al-

Mulk.

11. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan

yang menurut peraturan perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan

pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau

pemotong Retribusi.

12. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu

tertentu yang merupakan batas waktu bagi Wajib Retribusi untuk memanfaatkan jasa dari

Pemerintah Daerah.

13. Surat Setoran Retribusi Daerah yang

selanjutnya disingkat SSRD, adalah bukti pembayaran atau penyetoran Retribusi yang

telah dilakukan dengan menggunakan formulir

atau telah dilakukan dengan cara lain ke Kas

Daerah melalui Dinas Kesehatan dengan

menggunakan formulir tanda terima uang

koordinator.

14. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang

selanjutnya disingkat SKRD, adalah surat

ketetapan Retribusi yang menentukan besarnya

jumlah pokok Retribusi yang terutang.

15. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar

yang selanjutnya disingkat SKRDLB, adalah

surat ketetapan retribusi yang menentukan

jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena

jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak

terutang.

16. Surat.......

- 7 -

16. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang

selanjutnya disingkat STRD adalah surat untuk

melakukan tagihan Retribusi dan/atau sanksi

administratif berupa bunga dan/atau denda.

17. Pelayanan Kesehatan adalah Pelayanan Medis dan Non Medis dengan mempergunakan bahan

atau alat yang diberikan RSUD Al-Mulk kepada

pasien.

18. Alat Kesehatan adalah instrument, asparatus, mesin dan/atau implant yang tidak mengandung

obat yang digunakan untuk mencegah,

mendiagnosis, menyembuhkan dan

meringankan penyakit, merawat orang sakit,

memulihkan kesehatan pada manusia, dan/atau

membentuk struktur da memperbaiki fungsi tubuh.

19. Obat adalah bahan atau paduan bahan,

termasuk produk biologi yang dipergunakan

untuk mempengaruhi atau menyelidiki sistem fisiologi atau keadaan patologi dalam rangka

penetapan diagnosis, pencegahan,

penyembuhan, pemulihan, peningkatan

kesehatan dan kontrasepsi untuk manusia.

20. Biaya Makanan dan Minuman adalah biaya penggantian makan atau minum pasien di RSUD

Al-Mulk.

21. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan

menghimpun dan mengolah data, keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan secara

objektif dan profesional berdasarkan suatu

standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan

pemenuhan kewajiban Retribusi dan/atau untuk

tujuan lain dalam rangka melaksanakan

ketentuan peraturan perundang-undangan Retribusi.

22. Penyidik.......

- 8 -

22. Penyidikan adalah serangkaian tindakan yang

dilakukan oleh Penyidik untuk mencari serta

mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu

membuat terang tindak pidana di bidang

Retribusi yang terjadi serta menemukan

tersangkanya.

BAB II

NAMA, OBJEK, DAN SUBJEK RETRIBUSI

Bagian Kesatu

Nama Retribusi

Pasal 2

Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan

dipungut Retribusi sebagai jasa atas Pelayanan

Kesehatan pada RSUD Al-Mulk.

Bagian Kedua

Objek Retribusi

Paragraf 1

Umum

Pasal 3

(1) Objek Retribusi adalah Pelayanan Kesehatan di

RSUD-Al Mulk, yang meliputi:

a. pelayanan pada instalasi rawat jalan;

b. pelayanan pada instalasi gawat darurat;

c. pelayanan pada instalasi rawat inap;

d. pelayanan pada kamar bersalin;

e. pelayanan pada instalasi laboratorium

patologi klinik;

f.pelayanan.....

- 9 -

f. pelayanan pada instalasi radiologi;

g. pelayanan pada instalasi farmasi;

h. pelayanan pada instalasi gizi klinik;

i. pelayanan pada instalasi bedah;

j. pelayanan pada instalasi perawatan intensif;

k. pelayanan pada instalasi pemulasaraan jenazah; dan

l. pelayanan ambulans dan kendaraan jenazah.

(2) Dikecualikan dari objek Retribusi adalah

Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh

Pemerintah Pusat, BUMN, BUMD, dan pihak

swasta.

Pasal 4

(1) Retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) tidak termasuk biaya obat, bahan/alat

kesehatan habis pakai, serta biaya makanan dan

minuman.

(2) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1), untuk komponen pemeriksaan medis pada pelayanan instalasi

rawat jalan sudah termasuk obat.

Paragraf 2

Instalasi Rawat Jalan

Pasal 5

(1) Komponen pelayanan pada instalasi rawat jalan meliputi:

a. pemeriksaan medis;

b. pemeriksaan penunjang medis; dan

c. tindakan medis dan terapi.

(2). Pelayanan.....

- 10 -

(2) Pelayanan pada instalasi rawat jalan meliputi:

a. klinik umum;

b. klinik gigi dan mulut;

c. klinik bedah;

d. klinik penyakit dalam; e. klinik kebidanan dan kandungan;

f. klinik anak;

g. klinik konsultasi gizi; dan

h. klinik rehabilitasi medis.

Paragraf 3

Instalasi Gawat Darurat

Pasal 6

Komponen pelayanan instalasi gawat darurat,

meliputi:

a. pemeriksaan medis; b. pemeriksaan penunjang medis;

c. tindakan medis dan terapi; dan

d. layanan observasi dan intermediet.

Paragraf 4

Instalasi Rawat Inap

Pasal 7

(1) Ruangan instalasi rawat inap ditetapkan oleh

Direktur.

(2) Komponen pelayanan instalasi rawat inap,

meliputi:

a. ruangan perawatan;

b. tindakan medis dan terapi;

c. konsultasi medis/visite dokter;

d. asuhan.....

- 11 –

d. asuhan pelayanan gizi; dan

e. penunjang medis.

(3) Satu hari perawatan dihitung 24 (dua puluh

empat) jam.

(4) Perawatan yang kurang dari 6 (enam) jam

dihitung ½ (setengah) hari perawatan.

Paragraf 5

Instalasi Kamar Bersalin

Pasal 8

Jenis pelayanan pada kamar bersalin, meliputi:

a. persalinan; dan

b. tindakan medis dan terapi kebidanan.

Paragraf 6

Instalasi Laboratorium Patologi Klinik

Pasal 9

Jenis pelayanan pada instalasi laboratorium patologi

klinik, meliputi pemeriksaan:

a. hematologi;

b. kimia klinik;

c. serologi imunologi; d. parasitologi dan cairan tubuh; dan

e. toksikologi klinik (test narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif lainnya/

NAPZA).

Paragraf 7.......

- 12 -

Paragraf 7

Instalasi Radiologi

Pasal 10

Jenis pelayanan pada instalasi radiologi, meliputi:

a. pemeriksaan radiologis dengan kontras;

b. pemeriksaan radiologis tanpa kontras; dan c. ultrasonografi (USG).

Paragraf 8

Instalasi Farmasi

Pasal 11

Jenis pelayanan pada instalasi farmasi, meliputi :

a. pelayanan konsultasi/informasi obat; dan

b. pelayanan/asuhan farmasi klinik.

Paragraf 9

Instalasi Gizi Klinik

Pasal 12

Jenis pelayanan pada instalasi gizi klinik, meliputi:

a. konsultasi gizi;

b. penatalaksanaan diet.

Paragraf 10......

- 13 -

Paragraf 10

Instalasi Bedah

Pasal 13

(1) Pelayanan pada instalasi bedah, meliputi:

a. bedah umum; dan

b. bedah kebidanan.

(2) Tindakan pada instalasi bedah sebagaimana

dimaksud pada ayat (1), meliputi:

a. bedah kecil;

b. bedah sedang; dan

c. bedah besar.

Paragraf 11

Instalasi Perawatan Intensif

Pasal 14

Pelayanan pada instalasi perawatan intensif,

meliputi:

a. ruang perawatan;

b. tindakan medis dan terapi;

c. konsultasi medis/visite dokter;

d. asuhan keperawatan;

e. asuhan pelayanan gizi; dan f. penunjang medis.

Paragraf 12......

- 15 -

Paragraf 12

Instalasi Pemulasaraan Jenazah

Pasal 15

Jenis pelayanan pada instalasi pemulasaraan

jenazah, meliputi:

a. pemulasaraan jenazah normal; dan

b. pemulasaraan jenazah tidak normal.

Paragraf 13

Pelayanan Ambulans dan Kendaraan Jenazah

Pasal 16

(1) Pelayanan ambulans meliputi:

a. dalam kota; dan

b. luar kota.

(2) Pelayanan kendaraan jenazah:

a. dalam kota; dan

b. luar kota.

Bagian Ketiga

Subjek Retribusi

Pasal 17

(1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau

Badan yang memperoleh Pelayanan Kesehatan.

(2) Wajib......

- 15 -

(2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan

yang menurut peraturan perundang-undangan

Retribusi diwajibkan untuk melakukan

pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau

pemotong Retribusi.

BAB III

GOLONGAN RETRIBUSI

Pasal 18

Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai

Retribusi Jasa Umum.

BAB IV

CARA MENGUKUR

TINGKAT PENGGUNAAN JASA

Pasal 19

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis pelayanan kesehatan, volume, dan kelas perawatan.

BAB V

PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI

Pasal 20

Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan

besarnya tarif Retribusi didasarkan pada tujuan

untuk menutup biaya penyelenggaraan Pelayanan

Kesehatan dengan mempertimbangkan kemampuan

masyarakat dan aspek keadilan.

BAB VI.......

- 16 –

BAB VI

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI

Pasal 21

Waijb Retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal

17 Ayat (2), harus membayar Retribusi yang struktur dan besarnya tarif Retribusi tercantum

dalam lampiran yang merupakan bagian tidak

terpisahkan dari peraturan Daerah ini.

Pasal 22

Dalam hal Wajib Retribusi tidak membayar tepat

pada waktunya atau kurang bayar, dikenakan

sanksi administratif berupa denda sebesar 2 % (dua

persen) setiap bulan dari Retribusi yang terutang yang tidak atau kurang dibayar dan ditagih dengan

menggunakan STRD.

Pasal 23

(1) Tarif Retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ditinjau kembali paling lama 3 (tiga)

tahun sekali.

(2) Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan

memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian.

(3) Penetapan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud

pada ayat (2) ditetapkan dengan peraturan Wali

Kota.

BAB VII......

- 17 -

BAB VII

WILAYAH PEMUNGUTAN

Pasal 24

Retribusi dipungut di wilayah Daerah tempat

Pelayanan Kesehatan diberikan.

BAB VIII

TATA CARA PEMUNGUTAN

Pasal 25

(1) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD

atau dokumen lain yang dipersamakan.

(2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dapat berupa karcis,

kupon, kartu langganan, atau kuitansi

pembayaran.

(3) Hasil pemungutan sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) disetorkan ke Kas Daerah.

BAB IX

TATA CARA PENAGIHAN

Pasal 26

(1) Retribusi yang terutang berdasarkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, dan/atau

STRD pada waktunya dapat ditagih dengan

Surat Paksa.

(2) Penagihan Retribusi dengan Surat Paksa

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan berdasarkan peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

BAB X.......

- 18 -

BAB X

PENGURANGAN, KERINGANAN, DAN

PEMBEBASAN RETRIBUSI

Pasal 27

(1) Wali Kota dapat memberikan pengurangan,

keringanan, dan pembebasan Retribusi.

(2) Pengurangan dan keringanan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1), diberikan dengan melihat kemampuan Wajib Retribusi.

(3) Pengurangan dan keringanan sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) diatur kemudian oleh

Kepala Dinas Kesehatan.

(4) Pembebasan Retribusi sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) diberikan kepada penduduk

Daerah, yang dibuktikan dengan Kartu Tanda

Penduduk dan Kartu Keluarga.

BAB XI

KEDALUWARSA PENAGIHAN

Pasal 28

(1) Hak untuk melakukan penagihan Retribusi

menjadi kedaluwarsa setelah melampaui waktu

3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya

Retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi

melakukan tindak pidana di bidang Retribusi.

(2) Kedaluwarsa penagihan Retribusi sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) tertangguh, apabila :

a. diterbitkan.....

- 19 -

a. diterbitkan surat teguran; atau

b. ada pengakuan utang Retribusi dari Wajib Retribusi, baik langsung maupun tidak

langsung.

(3) Dalam hal diterbitkan surat teguran

sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a,

kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal

diterimanya Surat Teguran tersebut.

(4) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b

adalah Wajib Retribusi dengan kesadarannya

menyatakan masih mempunyai utang retribusi

dan belum melunasinya kepada Pemerintah

Daerah.

(5) Pengakuan utang Retribusi secara tidak

langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

huruf b dapat diketahui dari pengajuan

permohonan angsuran atau penundaan

pembayaran dan permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi.

Pasal 29

(1) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan

sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan.

(2) Wali Kota menetapkan keputusan penghapusan

piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

(3) Tata cara penghapusan piutang Retribusi yang

sudah kedaluwarsa diatur dengan peraturan

Wali Kota.

BAB XII......

- 20 -

BAB XII

PEMERIKSAAN

Pasal 30

(1) Wali Kota berwenang melakukan pemeriksaan

untuk menguji kepatuhan pemenuhan

kewajiban Retribusi dalam rangka

melaksanakan peraturan perundang-undangan

Retribusi.

(2) Wajib Retribusi yang diperiksa wajib :

a. memperlihatkan dan/atau meminjamkan

buku atau catatan, dokumen yang menjadi

dasarnya, dan dokumen lain yang berhubungan dengan objek Retribusi yang

terutang;

b. memberikan kesempatan untuk memasuki

tempat atau ruangan yang dianggap perlu

dan memberikan bantuan guna kelancaran pemeriksaan; dan/atau

c. memberikan keterangan yang diperlukan.

(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara

pemeriksaan Retribusi diatur dengan Peraturan

Wali Kota.

BAB XIII

INSENTIF PEMUNGUTAN

Pasal 31

(1) Instansi yang melaksanakan pemungutan

Retribusi dapat diberi insentif atas dasar

pencapaian kinerja tertentu.

(2). Pemberian....

- 21 -

(2) Pemberian dan pemanfaatan insentif pemungutan Retribusi dilaksanakan

berdasarkan asas kepatutan, kewajaran, dan

rasionalitas disesuaikan dengan besarnya

tanggung jawab dan kebutuhan.

(3) Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan melalui Anggaran Pendapatan

dan Belanja Daerah.

(4) Tata cara pemberian dan pemanfaatan serta

besaran insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) diatur dengan peraturan

Wali Kota.

BAB XIV

PENYIDIKAN

Pasal 32

(1) Pejabat pegawai negeri sipil tertentu di

lingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan

penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi,

sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang

Hukum Acara Pidana.

(2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

adalah pejabat pegawai negeri sipil tertentu di

lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat

oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan.

(3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) adalah :

a. menerima, mencari, mengumpulkan, dan

meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi

agar keterangan atau laporan tersebut

menjadi lebih lengkap dan jelas;

b. meneliti......

- 22 -

b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan

keterangan mengenai orang pribadi atau

Badan tentang kebenaran perbuatan yang

dilakukan sehubungan dengan tindak pidana

Retribusi;

c. meminta keterangan dan bahan bukti dari

orang pribadi atau Badan sehubungan

dengan tindak pidana di bidang Retribusi;

d. memeriksa buku, catatan, dan dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di bidang

Retribusi;

e. melakukan penggeledahan untuk

mendapatkan bahan bukti pembukuan,

pencatatan, dan dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti;

f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka

pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana

di bidang Retribusi;

g. menyuruh berhenti dan/atau melarang

seseorang meninggalkan ruangan atau

tempat pada saat pemeriksaan sedang

berlangsung dan memeriksa identitas orang,

benda, dan/atau dokumen yang dibawa;

h. memotret seseorang yang berkaitan dengan

tindak pidana Retribusi;

i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai

tersangka atau saksi;

j. menghentikan penyidikan; dan

k. melakukan.....

- 23 -

k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di

bidang Retribusi sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan.

(4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada

Penuntut Umum melalui Penyidik pejabat Polisi

Negara Republik Indonesia, sesuai dengan

ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang

Hukum Acara Pidana.

BAB XV

KETENTUAN PIDANA

Pasal 33

Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan

kewajibannya sehingga merugikan keuangan

daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau pidana denda paling banyak 3 (tiga)

kali jumlah Retribusi terutang yang tidak atau

kurang dibayar.

Pasal 34

Denda sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 dan

Pasal 33 merupakan penerimaan negara.

BAB XVI

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 35

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal

diundangkan.

Agar.........

- 24 -

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

pengundangan peraturan Daerah ini dengan

penempatannya dalam lembaran Daerah Kota

Sukabumi.

Ditetapkan di Sukabumi

pada tanggal 15 Pebruari 2017

WALI KOTA SUKABUMI,

cap. ttd.

MOHAMAD MURAZ

Diundangkan di Sukabumi

pada tanggal 28 Pebruari 2017

SEKRETARIS DAERAH

KOTA SUKABUMI,

cap. ttd.

M.N. HANAFIE ZAIN

LEMBARAN DAERAH KOTA SUKABUMI TAHUN 2017 NOMOR 4

NOMOR REGISTER PERATURAN DAERAH KOTA SUKABUMI PROVINSI

JAWA BARAT 4/36/2017

LAMPIRAN : PERATURAN DAERAH KOTA SUKABUMI

NOMOR : TAHUN 2016

TENTANG : RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA UPT. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL MULK KOTA SUKABUMI

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

PADA UPT. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL MULK KOTA SUKABUMI

NO JENIS PELAYANAN

SATUAN TARIF (Rp)

1 2 3 4

1. RAWAT JALAN a. EMERIKSAAN PASIEN 1) Dokter Spesialis orang 50,000

2) Dokter Umum orang 20,000

3) Gizi oleh Nutrisionis orang 10,000

4) Administrasi Rawat Jalan Pasien Baru orang 5,000

5) Surat Keterangan Medis Dan Lain-Lain orang 10,000

b. POLIKLINIK BEDAH 1) Bedah Kecil a) Insisi Abses tindakan 40,000

b) Nekrotomi tindakan 50,000

c) Biopsi Eksisi/Ekstirpasi/Kauterisasi tindakan 250,000

d) Debridement tindakan 60,000

2) Bedah Sedang a) Insisi Abses tindakan 60,000




3) Bedah Besar a) Insisi Abses tindakan 85,000




4) Buka Gips tindakan 45,000

5) Ekstrasi Kuku tindakan 55,000

6) Hecting a) 1 - 5 Buah tindakan 35,000

b) 6 - 10 Buah tindakan 45,000

c) 11 - 15 Buah tindakan 60,000

d) 16 - 20 Buah tindakan 800,000

e) 20 - 40 Buah tindakan 100,000

f) > 40 Buah tindakan 140,000

7) Pasang Gips a) Spalk /Extremitas Atas/Kecil tindakan 35,000

b) Spalk /Extremitas Bawah/Besar tindakan 45,000

c) Gips Extremitas Atas/Kecil tindakan 70,000

d) Gips Extremitas Bawah/Besar tindakan 90,000

8) Roser's Plasty tindakan 185,000

9) Sirkumsisi tindakan 150,000

10)

Vasektomi tindakan 215,000

11)

Serial Casting tindakan 425,000

- 2 -

1 2 3 4

12)

Angkat K wire (Diluar Anggota Badan) a) Ekstermitas Atas tindakan 410,000

b) Ekstermitas Bawah tindakan 475,000

c. POLIKLINIK OBGYN 1) Pasang IUD tindakan 100,000

2) Lepas IUD tindakan 60,000

3) Pasang Implant tindakan 100,000

4) Pasang Laminaria tindakan 85,000

5) Paket ANC Kehamilan oleh Dokter tindakan 35,000

Paket ANC/PNC Kehamilan oleh dokter

umum/spesialis 20,000

6) Papsmear tindakan 125,000

7) Hidrotubasi tindakan 750,000

8) Kauterisasi Gynekologi tindakan 95,000

9) CTG - Dibaca tindakan 120,000

- Tanpa Dibaca tindakan 80,000

10

)

Injeksi tindakan 25,000

11)

US - Dengan Print tindakan 125,000

- Tanpa Print tindakan 75,000

12)

Lepas Implant tindakan 100,000

Tindakan Kebidanan oleh bidan/Dokter Umum

1) Lepas Implant tindakan 80,000

2) Lepas IUD tindakan 50,000

3) Pemeriksaan Kehamilan tindakan 20,000

4) Pasang Inplant tindakan 80,000

5) Pasang IUD tindakan 80,000

d. POLIKINIK ANAK/KIA

1) Imunisasi BCG tindakan 10,000

2) Imunisasi DPT tindakan 10,000

3) Imunisasi Polio tindakan 10,000

4) Imunisasi Hepatitis tindakan 10,000

5) Imunisasi Campak tindakan 10,000

6) Imunisasi Toxoid Tetanus tindakan 10,000

7) Tindik Kuping tindakan 25,000

8) Tes Perkembangan tindakan 30,000

13

)

Pijat Bayi tindakan 25,000

e. POLIKLINIK GIGI DAN MULUT

1) Pemeriksaan orang 20,000

2) Tambalan Sementara gigi 35,000

3) Perawatan Sal Akar Sederhana gigi 35,000

4) Perawatan Sal Akar Endodontic gigi 50,000

5) Devitalisasi tindakan 35,000

6) Open Bor Dan Aplikasi Jarum Endodontic tindakan 100,000

7) Tambalan Glass Ionomer gigi 80,000

8) Tambalan Light Curing gigi 150,000

9) Pencabutan Gigi Dewasa gigi 75,000

10

)) Pencabutan Dengan Penyulit gigi 75,000

11)

Pencabutan Gigi Sulung gigi 40,000

- 3 -

1 2 3 4

12)

Scalling Electric Per Regio Regio 50,000

13

)

Kuretase tindakan 50,000

14

)

Menghentikan Perdarahan Post Extractie tindakan 100,000

15)

Penyumbatan Pada Sal Akar tindakan 35,000

16

)

Protesa Akrilik a) Gigi Pertama gigi 200,000

b) Gigi Berikutnya gigi 150,000

c) Jaket Akrilik gigi 350,000

d) Protesa Full Akrilik/Rahang gigi 1,000,000

25

)

Pengangkatan Gigi M3 Tanpa Penyulit orang 100,000

26

)

Pengangkatan Gigi M3 dengan Penyulit orang 300,000

27)

AKHP Tindakan Kecil orang 5,000

28

)

AKHP Tindakan Besar orang 10,000

2 INSTALASI GAWAT DARURAT

a. ADMINISTRASI INSTALASI GAWAT DARURAT orang 10,000

b. KONSULTASI DAN PEMERIKSAAN DOKTER 1) Konsultasi Dan Pemeriksaan Dokter Spesialis orang 60,000

2) Konsultasi Dan Pemeriksaan Dokter Umum orang 40,000

c. TINDAKAN DOKTER SPESIALIS 1) Spesialis Bedah a) Pemasangan Gips tindakan 100,000

b) Ext. Atas tindakan 125,000

c) Ekt. Bawah tindakan 200,000

d) Ekstubasi tindakan 100,000

e) Vesica Urinaria Pungsi tindakan 20,000

f) Venasectie tindakan 350,000

g) Pasang Venocath tindakan 250,000

h) Lumbal Fungsi tindakan 150,000

i) Pleura Pungsi tindakan 200,000

j) Pemasangan WSD tindakan 200,000

2) Spesialis Penyakit Dalam a) Pemakaian Defibrilator tindakan 250,000

b) Pemasangan WSD tindakan 300,000

d. TINDAKAN DOKTER UMUM/UGD 1) Angkat Jahitan a) 1-5 tindakan 20,000

b) 6-10 tindakan 25,000

c) 11-20 tindakan 30,000

d) 21-40 tindakan 35,000

e) >40 tindakan 45,000

2) Bilas Lambung tindakan 25,000

3) Eksisi a) Clavus tindakan 40,000

b) Keloid tindakan 30,000

- 4 -

1 2 3 4

c) Nevus tindakan 30,000

d) Verucal tindakan 30,000

4) Eksplorasi Benda Asing di

Jaringan tindakan 35,000

5) Ekstirpasi a) Ganglion tindakan 35,000

b) Kuku tindakan 40,000

6) Insisi Abses a) Kecil tindakan 30,000

b) Sedang tindakan 45,000

c) Besar tindakan 70,000

7) Intubasi tindakan 125,000

8) Ekstubasi tindakan 130,000

9) Irigasi a) a. Mata tindakan 22,500

b) b. Telinga tindakan 22,500

10)

Partus tindakan 350,000

11

)

Nekrotomi a) Kecil tindakan 40,000



12)

Pemasangan Catheter a) Laki-laki tindakan 30,000

b) Perempuan tindakan 30,000

13)

Pemasangan NGT tindakan 30,000

14)

Rectal Toucher tindakan 10,000

15

)

RJP tindakan 40,000

16)

Sirkumsisi tindakan 175,000

17)

WTH a) 1-5 tindakan 20,000

b) 6-10 tindakan 30,000

c) 11-20 tindakan 40,000

d) 21-40 tindakan 55,000


18

)

CPR + Intubasi Dewasa tindakan 275,000

19)

CPR + Intubasi Anak tindakan 275,000

20

)

Debridamen a) Kecil tindakan 75,000



21)

Obsevasi per shift tindakan 45,000

22)

Dokter Pendamping Ambulance tindakan 150,000

e. SEWA AMBULANCE KM Dalam Kota Mobil 75,000

Luar Kota KM 10,000

f. TINDAKAN KEPERAWATAN 1) Perawat Pendamping Ambulance Dalam Kota pasien 20,000

Luar Kota 2) Asistensi Keperawatan Medikal

Bedah tindakan 30,000

3) Pemasangan Intra Vena Catheter Dewas

a tindakan 12,500

- 5 -

1 2 3 4

4) Pemasangan Intra Vena Catheter

Anak tindakan 15,000

5) Injeksi IM/IV/SC/IC tindakan 6,000

6) Perawatan Luka a) Kecil tindakan 15,000



7) Bilas Lambung tindakan 30,000

8) Perawatan Luka Post Hecting a) 1-5 tindakan 17,500

b) 6-10 tindakan 25,000

c) 11-20 tindakan 35,000

d) 21-40 tindakan 45,000


9) Pengangkatan NGT tindakan 10,000

10)

Pemasangan Spalk a) Ekstremitas Atas tindakan 15,000

b) Ekstremitas Bawah tindakan 20,000

11)

Pengangkatan Intra Vena Catheter tindakan 10,000

12)

Perawatan Luka Bakar a) Kecil tindakan 25,000



13)

Pemasangan Catheter a) Laki-laki tindakan 25,000

b) Perempuan tindakan 25,000

14)

Nekrotomi a) Kecil tindakan 30,000



15

)

Irigasi a) Mata tindakan 25,000

b) Telinga tindakan 25,000

16)

Ekstirpasi a) Ganglion tindakan 80,000

b) Kuku tindakan 85,000

17

)

Angkat Jahitan a) 1-5 tindakan 15,000

b) 6-10 tindakan 20,000

c) 11-20 tindakan 25,000

d) 21-40 tindakan 30,000

28

)

Pemasangan Tampon Hidung tindakan 20,000

29)

Asistensi Tindakan Keperawatan Penyakit Dalam tindakan 25,000

30)

Pemasangan Intra Vena Catheter Oleh Konsultan tindakan 100,000

31)

Observasi Kegawatdaruratan di Ruangan

tindakan 10,000

g. Oksigen 2 Liter/Menit jam 20,000

h Bahan Habis Pakai Kecil orang 5,000

i. Bahan Habis Pakai Besar orang 10,000

j. Tindakan 1) Ekstraksi Cerument Kiri + Kanan tindakan 25,000

2) Tampon Anterior tindakan 30,000

- 6 -

1 2 3 4

3) Buka Tampon/Anterior tindakan 17,500

4) Buka Tampon Posterior tindakan 35,000

5) Rozer Plasty/ekstraksi Kuku Tindakan 120,000

6) Incisi abses sedang Tindakan 160,000

7) a) Debridement luka / Luka Bakar s/d 25% Tindakan 150,000

> 25% Tindakan 180,000

b) Debridement Luka KLL dengan Penyulit s/d 25% Tindakan 160,000

> 25% Tindakan 240,000

8) Ekstraksi Tindakan 75,000

9) Aff Catheter Tindakan 25,000

10) Pasang Catheter Tindakan 25,000

11) Hecting Tindakan a) 1 - 5 Buah tindakan 35,000

b) 6 - 10 Buah tindakan 45,000

c) 11 - 15 Buah tindakan 60,000

d) 16 - 20 Buah tindakan 82,500

e) 20 - 40 Buah tindakan 105,000

f) > 40 Buah tindakan 145,000

Lepas jahitan < 5 Jahitan tindakan 30,000

Lepas jahitan > 5 Jahitan Tindakan 60,000

12) Ganti Verband Kecil-sedang Tindakan 30,000

13) Ganti Verband Besar Tindakan 50,000

14) Vulnus Punctum Tindakan 90,000

15) Circumsisi Paket Tindakan 370,000

16) Resusitasi Manual Tindakan 130,000

17) Pasang NGT (NGT diresepkan) Tindakan 50,000

18) GDS (UGD/Ruangan) Tindakan 14,000

19) Pemasangan Spalk Tangan/ 1 Tangan Tindakan 50,000

20) Pemasangan Spalk Kaki/ 1 Kaki Tindakan 70,000

21) Pemakaian Oksigen Tindakan a) 1 - 2 Jam Tindakan 30,000

b) 2 - 4 Jam Tindakan 40,000

c) > 4 Jam ( 1 Tabung ) Tindakan 60,000

22) Pemasangan infus OSB Tindakan a) Dewasa Tindakan 50,000

b) Anak Tindakan 60,000

23) Nebulizer Tindakan 50,000

24) Penanganan Luka oleh Binatang Tindakan 60,000

25) Tindakan Sucction Tindakan - Dewasa Tindakan 30,000

- Anak Tindakan 20,000

- Bayi Tindakan 10,000

26) Eksterpasi Clavus/ Mata Ikan Tindakan 150,000

- Tindakan Tindakan 27) Injeksi Tindakan - Injeksi IM Tindakan 10,000

- Injeksi IV Tindakan 15,000

28) Extraksi Corpus Alineum Tindakan 50,000

29) Extraksi Serumen Tindakan 40,000

30) Irigasi Telinga Tindakan 50,000

31) Off Tampon Hidung / Telinga Post Op Tindakan 60,000

- 7 -

1 2 3 4

c. RUANGAN RAWAT INAP 1) Dokter Spesialis I orang 75,000

II orang 60,000

III orang 50,000

2) Dokter Umum I orang 30,000

II orang 25,000

III orang 20,000

2) Konsultasi Gizi oleh Nutrisionis I orang 20,000

II orang 15,000

III orang 8,000

d TINDAKAN DAN RESUSISTASI ANAK DAN PERINATAL 1) TINDAKAN DAN RESUSISTASI a) dr. ANAK /ANAESTESI I tindakan 350,000

II tindakan 250,000

III tindakan 200,000

b) dr. UMUM I tindak

an

75,000

II tindakan

60,000

III tindakan

50,000

c) BIDAN I tindakan 45,000

II tindakan 40,000

III tindakan 35,000

e OBSTETRI DAN GINEKOLOGI 1) Eksisi himen Imperforata

Marsupialisasi

a) III / Isolasi /Wattah tindakan 1,200,000

2) Hecting/Ruptur Vagina a) III / Isolasi /Wattah tindakan 600,000

3) Incisi Abses a) III / Isolasi /Wattah tindakan 700,000

4) Kuretase a) III / Isolasi /Wattah tindakan 1,800,000

5) Vacum a) III / Isolasi /Wattah tindakan 250,000

6) Manual Placenta a) III / Isolasi /Wattah tindakan 425,000

7) Partus Normal a) III / Isolasi /Wattah tindakan 600,000

8) Partus dengan penyulit a) III / Isolasi /Wattah tindakan 750,000

9) Partus Gemelli a) III / Isolasi /Wattah tindakan 950,000

10)

Partus Gemelli dengan Tindakan a) III / Isolasi /Wattah tindakan 1,500,000

g. OKTER UMUM 1) Pasang ETT/Intubasi a) I tindakan 60,000

b) II tindakan 50,000

c) III / Isolasi /Wattah tindakan 40,000

- 8 -

1 2 3 4

2) CPR dan Intubasi dewasa dan

intubasi anak

a) I tindakan 200,000



3) Pemeriksaan ECG a) I tindakan 60,000



h. TINDAKAN BIDAN 1) Partus a) I tindakan 500,000



2) Partus dengan penyulit a) I tindakan 600,000



3) Digital Explorasi a) I tindakan 80,000



4) Partus Gamelli tindakan 950,000

5) Manual Plasenta tindakan 175,000

6) Hecting Ruptur Vagina I tindakan 300,000

II tindakan 250,000

III/Isolasi/Wattah tindakan 200,000

i. TINDAKAN KEPERAWATAN DI RUANG RAWAT INAP 1) Asuhan Keperawatan I tindakan 25,000

II tindakan 20,000

2)

III tindakan 15,000

Intravena Catheter Pasien Anak I tindakan 20,000

II tindakan 17,500

III tindakan 15,000

3) Intravena Catheter Pasien Dewasa I tindakan 17,500

II tindakan 15,000

III tindakan 12,500

4) Bilas Lambung I tindakan 30,000

II tindakan 27,500

III tindakan 25,000

5) Catheter I tindakan 30,000

II tindakan 27,500

III tindakan 25,000

6) NGT I tindakan 30,000

II tindakan 27,500

III tindakan 25,000

7) Injeksi IM/SC/IV/IC I tindakan 10,000

II tindakan 7,500

III tindakan 5,000

8) Lepas IV Catheter/NGT/Catheter I tindakan 12,500

II tindakan 10,000

III tindakan 7,500

- 9 -

1 2 3 4

9) Tindakan Resusitasi Perawat I tindakan 42,500

II tindakan 40,000

III tindakan 35,000

d. OKTER UMUM RJP tindakan 80,000

E. TINDAKAN KEPERAWATAN FULL CARE Pasien memerlukan bantuan keperawatan sepenuhnya

hari

125,000

dan memerlukan waktu perawatan yang lebih lama.

a. Membutuhkan 2 orang/lebih untuk mobilisasi dari

tempat tidur ke kereta dorong/kursi roda.

b. Membutuhkan latihan pasif.

c. Membutuhkan bangguan untuk kebersihan mulut.

d. Membutuhkan bantuan penuh untuk berpakaian dan berdandan e. Kebutuhan nutrisi dan cairan dipenuhi melalui terapi

intravena (infuse/NGT,SONDE,Suction, bilas lambung, injeksi

f. Dimandikan perawat.

g. Dalam keadaan inkontinesia,

h. Menggunakan cateter.

24 jam post operasi mayor, observasi TTV setiap kurang

dari 1 jam. Pasien tidak sadar, keadaan pasien tidak stabil.

Gangguan emosional berat, bingung dan dis-orientasi.

Menggunakan alat traksi (skeletal traksi)

Perawatan luka bakar, colostomy, WSD, Irigasi kandung kemih. Fraktur dan pasien operasi tulang belakang/leher.

Menggunakan alat bantu pernafasan (respirator).

F TINDAKAN PERAWATAN 1) Observasi TTV Orang/H

ari

22,500

2) Bilas Lambung Tindakan 25,000

3) Pasang Catheter Tindakan 25,000

4) Pasang NGT Tindakan 25,000

5) Injeksi IM/IV Tindakan 5,000

6) Aff Catheter / NGT Tindakan 7,500

7) Resusitasi Tindakan 37,500

8) Suction Tindakan 50,000

9) Nebulizer Tindakan 50,000

10)

Asuhan Keperawatan Tindakan 22,500

11)

Infus Anak/Iv Catheter Tindakan 17,500

12)

Infus Dewasa / IV Catheter Tindakan 15,000

13

)

Tindakan Keperawatan Anak Tindakan 30,000

14)

Pengambilan Sampel Darah Vena Tindakan 12,000

15)

Pengambilan Sampel Dahak Tindakan 5,000

16)

Pengambilan Sampel Urine Tindakan 5,000

17)

Pengambilan Sampel Feses Tindakan 5,000

18)

Pengambilan AGD Tindakan 25,000

19)

Pasang Spalk Anak Tindakan 15,000

20

)

Dressing/Ganti Verband Tindakan 25,000

- 10 -

1 2 3 4

INSTALASI RADIOLOGI a. Thorax AP/PA tindakan 65,000

b. Thorax AP/PA + Lateral tindakan 120,000

c. Top Lordotic tindakan 65,000

Abdomen/BNO tindakan 65,000

e. Abdomen 2 posisi tindakan 120,000

f. Abdomen 3 posisi tindakan 150,000

g. Pelvis tindakan 65,000

h. Extremitas : 1) Besar --- AP/lateral (humerus/femur/radius/ulna/ tindakan 70,000

tibia/fibula) 2) Kecil --- AP / lateral (manus/tlg manus/pedis/ tlg

pedis)

tindakan 65,000

3) Persendian --- AP / lateral 1 Film 2 Foto tindakan 65,000

2 film 4 Foto (dengan pembanding) tindakan 120,000

i. Schedel 1) AP / lateral tindakan 110,000

2) SPN 1 posisi tindakan 65,000

3) SPN 2 posisi Caldwell (Waters + Caldwell) tindakan 120,000

4) Mandibula Ap/lateral tindakan 80,000

5) Maxilla Ap/lateral tindakan 80,000

6) TMJ 4 Film (4 posisi) tindakan 185,000

7) Mastoid 2 Film (2 Posisi) tindakan 90,000

8) Mastoid 4 Film (4 posisi) tindakan 200,000

9) Sella tursica tindakan 65,000

10

)

Nasal tindakan 65,000

11)

Orbita (Rheese) tindakan 65,000

j. Columna vertebralis 1) Cervical AP/lateral tindakan 100,000

2) Cervical AP/lateral + oblik (1 posisi) tindakan 125,000

3) Cervical AP/lateral + oblik (2 posisi) tindakan 145,000

4) Thoracal AP/lateral (1 posisi) tindakan 100,000

5) Thoracal AP/lateral (2 posisi) tindakan 110,000

6) Thoracolumbal AP/lateral tindakan 100,000

7) Lumbosacral AP/lateral tindakan 100,000

8) Sacrum AP/lateral tindakan 100,000

k. Soft tissue leher tindakan 65,000

l. Gigi tindakan 45,000

m. BNO/IVP tindakan 620,000

n. BNO/IVP/Uretro cystografi APG/RPG tindakan 620,000

o. Barium Meal tindakan 325,000

p. Colon in loop tindakan 470,000

q. Esofagogram tindakan 350,000

r. Follow through tindakan 400,000

s. Sialografi tindakan 210,000

t. Cor Analisa tindakan 210,000

u. Hystero Salphingo Graphy (HSG) tindakan 470,000

v. Ultra Sono Graphy (USG) 1) Ginjal + Kandung kemih tindakan 175,000

2) Hepatobiller + lien + Pankreas tindakan 175,000

- 11 -

1 2 3 4

3) Para aorta tindakan 175,000

4) Abdomen atas Hepar + lien + pancreas + aorta tindakan 175,000

5) Abdomen bawah Appendix tindakan 175,000

6) Prostat tindakan 175,000

7) Tiroid tindakan 175,000

8) Paru tindakan 175,000

9) Kandungan tindakan 175,000

6 INSTALASI LABORATORIUM

a. Urin Rutin / Urin Lengkap paramete

r

12,000

b. Reduksi / Benedict parameter

10,000

c. Protein Urine (Bang) paramete

r

10,000

d. Feces Rutin parameter

12,000

e. Hematologi Lengkap parameter

35,000

f. Hemoglobin parameter

10,000

g. Jumlah Eritosit / Lekosit parameter

10,000

h. Jumlah Trombosit paramete

r

10,000

i. Hematokrit / PVC / Ht parameter

10,000

j. Laju Endap Darah / LED / BSE parameter

10,000

k. Nilai Absolut MCH / MCV / MCHC parameter

25,000

l. Golongan Darah parameter

12,000

m. Hitung Jenis Lekosit (Differential Count) parameter

12,000

n. Morfologi Apus Tepi (ADT) parameter

75,000

o. Morfologi Apus Sumsum Tulang paramete

r

50,000

p. Waktu Pembekuan (BT) parameter

10,000

r. Malaria / DDR parameter

15,000

s. Jumlah Eosinofil parameter

10,000

t. Sel LE parameter

u. Retraksi Bekuan paramete

r

10,000

v. Retikulosit parameter

15,000

w. Widal parameter

25,000

x. Direct Preparat / Preparat Langsung parameter

15,000

y. Preparat Gram parameter

15,000

z. Preparat BTA per 1 (satu) kali pemeriksaan paramete

r

8,000

aa.

ICT TB parameter

120,000

bb

.

HBsAG paramete

r

35,000

cc

.

IgG/Ig M parameter

120,000

dd.

Cholestrol Total parameter

15,000

Cholesterol Total Rapid (Cair) parameter

20,000

ee.

Cholestrol HDL parameter

15,000

ff. Cholestrol LDL paramete

r

15,000

gg

.

Trigliserida parameter

18,000

Trigliserida Rapid (Cair) 30,000

hh.

Darah (Cair) parameter

15,000

ii. Darah (Stik) parameter

12,000

jj. SGOT paramete

r

15,000

kk.

SGPT parameter

15,000

ll. Bilirubin Total / Direct / Indirect paramete

r

12,000

m

m

Ureum parameter

14,000

nn.

Kreatinin parameter

14,000

- 12 -

1 2 3 4

oo

.

Asam Urat (cair) parameter

15,000

Asam Urat (stik) 15,000

pp

.

Tes Kehamilan / PP Tes parameter

12,000

qq.

Analisa Sperma parameter

35,000

rr. Tes Narkoba (3 Parameter) paramete

r

125,000

ss.

Protein Total parameter

15,000

uu

.

Alkali Fosfatase paramete

r

17,000

vv. Gamma GT parameter

17,000

ww Beazidine Test (Darah Samar) parameter

17,000

xx

.

OGTT (Oral Glukosa Tolerace Total) paramete

r

75,000

yy. Anti HAV parameter

125,000

zz. Anti HCV paramete

r

125,000

aa

a

CK-MB parameter

75,000

bbb

LDH parameter

40,000

cc

c

Troponin T parameter

175,000

ddd

Analisa Gas Darah (AGD) parameter

175,000

ee

e

IgM Anti Salmonella paramete

r

125,000

fff. Rheumatoid Factor parameter

30,000

ggg RV parameter

35,000

hh

h

SO parameter

35,000

iii. Hb Elektroporesa parameter

350,000

jjj. CK-N parameter

60,000

MEDICAL CHECK UP a. Paket Dasar Pemeriksaan Fisik Dokter Umum orang 20,000

b. Paket Standar - Pemeriksaan Fisik Dokter Umum orang 20,000

- Pemeriksaan Penunjang : 1) Laboratorium : a) Haemoglobin tindakan 10,000

b) Leucocyt tindakan 10,000

c) LED tindakan 10,000

d) Hitung Jenis tindakan 10,000

e) Kreatinin tindakan 14,000

f) SGOT tindakan 17,000

g) SGPT tindakan 17,000

h) Urine Rutin tindakan 11,000

2) EKG tindakan 45,000

3) Thorax Foto tindakan 65,000

4) Pemeriksaan Akhir tindakan 20,000

5) Adm tindakan 10,000

Total Biaya Paket MCU Standar

orang 220,000

c. Paket Lengkap - Pemeriksaan Fisik Dokter Umum tindakan 20,000

- Pemeriksaan Penunjang : tindakan 1) Laboratorium : a) Haemoglobin tindakan 10,000


- 13 -

1 2 3 4



e) Ureum tindakan 14,000

f) Kreatinin tindakan 14,000

g) SGOT tindakan 17,000

h) SGPT tindakan 17,000

i) HBSAg tindakan 90,000

j) Gula Darah (Stik) tindakan 16,000

k) Glukosa 2 Jam PP tindakan 14,000

l) Trigliserida tindakan 20,000

m) Asam Urat tindakan 16,000

n) Urine Rutin tindakan 11,000




5) Adm orang 10,000

Total Biaya Paket MCU

Lengkap

orang 429,004

d. Paket Eksekutif A untuk Pria 1) Dokter Spesialis Penyakit Dalam orang 50,000

2) Dokter Gigi orang 20,000

3) Laboratorium : a) Haemoglobin tindakan 10,000









j) Glukosa Puasa tindakan 16,000


l) Kolesterol Total tindakan 14,000

m) HDL tindakan 17,000

n) LDL tindakan 17,000

o) Trigliserida tindakan 20,000

p) Asam Urat tindakan 16,000

q) Urine Rutin tindakan 11,000

r) Pemeriksaan Hematologi Analyser tindakan 35,000

s) Widal tindakan 25,000



8) USG Abdomen Upper Lower tindakan 65,000


10)

Administrasi orang 10,000

Total Biaya Paket MCU

Eksekutif Pria

orang 435,000

e. Paket Eksekutif A untuk Wanita 1) Dokter Spesialis Penyakit Dalam orang 2) Dokter Gigi orang

- 14 -

1 2 3 4

3) Laboratorium : a) Haemoglobin tindakan 10,000



















6) USG Abdomen Upper Lower tindakan 65,000

7) Pemeriksaan Fisik Kebidanan tindakan 50,000

8) Pap Smear tindakan 125,000


10)

Administrasi orang 10,000

Total Biaya Paket MCU Wanita orang 697,004

f. Paket Eksekutif B - Pemeriksaan Fisik Dokter Spesialis Penyakit Dalam orang 50,000

- Pemeriksaan Penunjang : 1) Laboratorium : a) Haemoglobin tindakan 10,000



















- 15 -

1 2 3 4


5) Administrasi orang 10,000

Total orang 507,004

g. Paket Pilihan - Pemeriksaan Fisik Dokter Umum orang 20,000

- Pemeriksaan Penunjang : Sesuai kebutuhan

1

2

HOME CARE a. Transportasi Home Care kunjunga

n 25,000

b. Visit dokter orang 100,000

d. Kunjungan untuk 1 kali tindakan tindakan 75,000

1

3

PENDIDIKAN DAN PENELITIAN a. Latihan Kerja / Dokter Muda bulan 250,000

b. Latihan Kerja Forensik / Dokter Muda kelompok 150,000

c. PKL / Magang / Orang / SMK bulan 50,000

d. PKL / Magang / Orang / D 3 bulan 100,000

e. PKL / Magang / Orang / S 1 bulan 150,000

f. PKL / Magang / Orang / Profesi bulan 200,000

g. Studi Banding / Orang hari 50,000

Sukabumi, 15 Februari 2017

Wali Kota Sukabumi

Cap ttd.

Mohamad Muraz

lembaran daerah -...

Documents