Lembar Tugas Mandiri

Manajemen Cardiac Arrest Nindia Latwo Septipa (1306376282)

Pendahuluan

Penyakit jantung masih merupakan penyabab utama dari kematian di banyak negara, sebut

saja Amerika Serikat, dengan estimasi 3000.000 sampai 500.000 kematian tiap tahunnya.

Sedangkan di Indonesia sendiri data dari Riskesdas tahun 2014 menyatakan bahwa penyakit

jantung khususnya penyakit jantung koroner menempati angka prevalensi 1,5% di

Indonesia1,4

. Meninggal mendadak didahului kejadian henti jantung terlebih dahulu, dimana

penanganan henti jantung ini mayoritas terjadi di luar rumah sakit, sehingga hal ini semakin

memperkecil angka keberhasilan dari penanganan. Penanganan dari henti jantung ini adalah

dengan memberikan bantuan hidup dasar (BHD) kepada pasien. BHD menjadi penting karena

pasien yang mengalami henti jantung, bila tidak diberikan penanganan berupa BHS maka

setiap menitnya kemampuan survival pasien akan menurun 7-10%4. Bagi seorang dokter

umum apalagi, keterampilan melakukan BHS sudah termasuk kompetensi IVA, sehingga

sangat penting bagi kita tahu dan terampil dalam melakukan BHS yang kemudian akan coba

saya bahas dalam tulisan ini.

Isi

Dalam tulisan ini, manajeman henti jantung sendiri akan difokuskan pada guideline yang

berasal dari American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resucitation and

Emergency Cardiovascular Care tahun 2010.

Bantuan hidup dasar merupakan tindakan dasar untuk menyelamatkan hidup pasien yang

mengalami henti jantung, atau lebih lengkapnya adalah suatu tindakan yang mempertahankan

suatu patensi jalan napas dan pemberian napas bantuan untuk mempertahankan sirkulasi

tanpa menggunakan alat bantu kecuali alat pelindung diri. Sebelumnya henti jantung ini

disebabkan oleh gangguan irama jantung yakni : fibrilasi ventrikel ( VF) , takikardia ventrikel

tanpa nadi ( VT), aktivitas elektrikal tanpa nad (PEA) dan asistol4. VF dan VT tanpa nadi ,

keduanya menyebabkan tidak adanya aliran darah ke pembuluh darah, sedangkan PEA adalah

irama elektik darijantung yang heterogen dimana tidak ada aktivitas mekanikal dari ventrikel

atau aktivitas mekanikal ini tidak cukup untuk menghasilkan nadi yang bisa dideteksi4.

Asistol merupakan tidak adanya aktivitas elektrik dari ventrikel yang terdeteksi. Pada

keadaan henti jantung, jantung berhenti memompa darah ke seluruh tubuh, sehingga perfusi

menurun drastis dan orang tersebut bisa langsung pingsan, sehingga peran dari BHD ini

adalah untuk mengembalikan sirkulasi sampai ke sirkulasi spontan orang tersebt

(ROSC/return of spontaneus circulation) 4

.

BHD berisi rantai keselamatan ( chain of survival ) yang menjadi pedoman untuk melakukan

BHD ini, meliputi :

1. Pengenalan dini terhadap tanda henti jantung mendadak dan meminta pertolongan

2. Resusitasi jantung paru sedini mungkin dengan penekanan pada kompresi jantung

yang berkualitas

3. Defibrilasi segera sesuai indikasi

4. Bantuan hidup lanjut (BHL) yang efektif

5. Perawatan pasca henti jantung yang terintegrasi

Gambar 1. Chain of Survival

AHA. Chain of Survival [Internet]. 2015 [cited 5 April 2015]. Available from:

http://www.heart.org/HEARTORG/CPRAndECC/WhatisCPR/AboutEmergencyCardiovascularCareECC/Chain-of-

Survival_UCM_307516_Article.jsphttp://www.heart.org/HEARTORG/CPRAndECC/WhatisCPR/AboutEmergencyCardiovascularCareECC/Chain-of-

Survival_UCM_307516_Article.jsp -

Permasalahan dilapangan adalah pada kasus henti jantung, banyak orang awam bahkan

petugas penyelamat juga banyak yang tidak bisa mengenali apakah pasien tersebut

mengalami henti jantung. padahal keterlambatan mengenali ini sudah menghabiska waktu

dan semakin menurunkan tingkat keselamatan pasien. Intinya baik orang awam apalagi

petugas penyelamat harus bisa dengan cepat mengenali orang yang mengalami henti jantung

dan butuh BHD segera, dan langsung mengaktifkan sistem tanggap darurat2. Sistem tanggap

darurat ini bisa dilakukan untuk dengan menghubungi 118 dan kemudian sebutkan :

a. Nama penolong b. Lokasi tempat kejadian c. Informasi mengenai korban ( identitas baik nama, usia, jenis kelamin ; status baik

sadar atau tidak sadar

d. Perkiraan napas korban e. Tanyakan bantuan kira kira akan sampai

Bila penolong adalah petugas kesehatan, maka lanjutkan dengan memberikan kompresi dada

sebagai pengganti CPR pada pasien2. Namun bila penolong adalah orang awam, maka saat

menghubungi bantuan, tanyakan hal apa yang dapat dilakukan pada korban2.

Indikasi diperlukannya BHD adalah pada seseorang yang mengalami :

1. Hilang kesadaran ( dapat dicek dengan AVPU A : Alert ( goyang goyangkan

badan); V : Voice ( memanggil korban); P: Pain ( menggerus sternum ); U :

unresponsive2

2. Tidak ada respons2

3. Tidak bernapas, atau adanya napas yang tidak normal seperti gasping2

Biasanya bila melihat seseorang kolaps untuk menentukan seseorang terseut membutuhkan

BHD atau tidak, akan dilakukan juga pengecekan nadi, namun hal ini memakan waktu,

padahal waktu yang diperbolehkan untuk pengecekan nadi sendiri adalah 10 sekon, dan

selanjutnya harus bergegas melakukan kompresi dada2. Oleh karena itu, pengecekan nadi bisa

tidak dilakukan bila penyelamat menemukan seseorang tersebut telah mengalami tiga indikasi

di atas. Namun jangan sampai dilupakan, bahwa keselamatan penolong juga yang utama,

sehingga sebelum kita menolong seseorang yang mengalami indikasi di atas, kita harus

mengamankan lokasi dan amankan diri bisa menggunakan alat pelindung diri2.

CPR

CPR sendiri terdiri dari Compression, Airway dan Breathing (CAB) . Bila menilik pada

guideline AHA pada tahun 2005, dapat dilihat perbedaan yang mencolok dalam tahap yang

dilakukan dalam BHD ini, dimana pada tahun 2005, AHA lebih mengutamakan untuk

mengamankan jalan napas dan pernapasan ( Airway , Breathing) dari seseorang dulu, baru

kompresi dada ( Compression) 2

. Namun sekarang kompresi dada merupakan hal yang utama

dilakukan, dengan alasan bahwa menjaga perfusi darah ke jaringan lebih penting, dan juga

pasien dengan henti jantung penyebab utamanya biasanya VT atau VF sehingga

membutuhkan kompresi dada terlebih dahulu.

Gambar 2. CPR.

AHA. Chain of Survival [Internet]. 2015 [cited 5 April 2015]. Available from:

http://www.heart.org/HEARTORG/CPRAndECC/WhatisCPR/AboutEmergencyCardiovascularCareECC/Chain-of-

Survival_UCM_307516_Article.jsphttp://www.heart.org/HEARTORG/CPRAndECC/WhatisCPR/AboutEmergencyCardiovas

cularCareECC/Chain-of-Survival_UCM_307516_Article.jsp -

Kompresi dada

Kompresi dada harus dilakukan sesegera mungkin, dan haruslah dilakukan dengan benar

serta harus PUSH HARD dan PUSH FAST. Kompresi dada pada korban yang dewasa

dilakukan sebanyak 30 kali kemudian diikuti nafas buatan 2 kali, 30: 2 ini disebut satu siklus

dan ini terus dilakukan sampai korban mendapatkan defibrilasi dalam 2 menit, penyelamat

harus bisa melakukan lima siklus dan kemudian setiap dua menit dilakukan pengecekan ritme

pasien2. Namun bila korban adalah anak anak usia 1- 8 tahun maka kompresi dilakukan

dengan dua tangan atau satu tangan dengan mempertimbangkan besar tubuh si anak . pada

bayi usia 1-12 bulan, kompresi dada dilakukan dengan dua jari di tengah dada dan ditekan

sedalam 4 cm2.

Kompresi dada ini memegang peranan penting dan harus berhasil karena bila tidak, maka

perfusi ke otak dan jaringan tubuh tidak ada, sehingga tingkat keselamatan pasien malah akan

semakin menurun2.

Keberhasilan BHD, bergantung pada kompresi dada yang berkualitas, denga2 syarat :

a. Minimal 100 kali kompresi harus dilakukan per menitnya2

b. 5cm adalah kedalaman kompresi 2

c. Membiarkan dinding dada untuk recoil sempurna di antara kompresi2

d. Meminimalkan interupsi kompresi2

Bantuan napas

Pemberian bantaun napas dapat dilakukan dengan napas buatan dan ini memenuhi bagian

Airway dan Breathing. Namun seperti yang dikatakan sebelumnya, dalam BHD kompresi

adalah yang utama, dan jika penolong hanya satu orang dan tidak mampu melakukan napas

buatan, penolong boleh hanya melakukan kompresi dada.

Napas buatan yang diberikan akan lebih baik diberikan tidak berlebihan. Manuver yang

digunakan dalam memberikan bantuan napas adalah dengan head tilt chin lift ( bila tidak ada

curiga cedera servikal), dan jaw thrust ( bila curiga ada cedera servikal).

Gambar 3 (kiri) . Head tilt chin lift. ; gambar 4( kanan ). Jaw thrust Head tilt chin lift [Internet]. 2015 [cited 5 April 2015]. Available from: http://www.firstaidreference.com/what-does-a-head-tilt-chin-lift-do/43/

Penyelamat bisa memberikan napas buatan memalui mulut ke mulut atau bag mask atau dari

mulut ke hidung pada bayi , yang tujuannya adalah untuk memberikan oksigenasi dan

ventilasi, dengan cara :

1. Memberikan satu tiupan napas dalam satu detik2

2. Pemberian napas buatan ini harus sampai dinding dada terangkat ke atas sedikit. 2

Berikut algoritma yang biasa diterapkan pada BHD

Gambar 5. Algoritma sederhana BHD Algorithm of BLS [Internet]. 2015 [cited 5 April 2015]. Available from: 1. AHA. Chain of Survival [Internet]. 2015 [cited 5 April 2015]. Available from:

http://www.heart.org/HEARTORG/CPRAndECC/WhatisCPR/AboutEmergencyCardiovascularCareECC/Chain-of-

Survival_UCM_307516_Article.jsphttp://www.heart.org/HEARTORG/CPRAndECC/WhatisCPR/AboutEmergencyCardiovascularCareECC/Chain-of-

Survival_UCM_307516_Article.jsp

CPR akan terus dilakukan sampai penyelamat atau petugas kesehatan memiliki defibrilator.

Saat defibrilator telah ada, maka kita akan masuk ke tahap Bantuan Hidup Lanjut bagi pasien.

Bantuan Hidup Lanjut (BHL)

Bantuan hidup lanjut (BHL) dilakukan setelah bantuan hidup dasar dilakukan, yang

tujuannya adalah untuk mendapatkan curah jantung yang adekuat kembali.

Tatalaksana bantuan hidup lanjut ini sendiri adalah sesuai dengan algoritma dibawah ini

(bagian yang diberi kotak merah adalah rangkain BHL):

Gambar 6. Algoritma BHL untuk petugas kesehatan ACLS Cardiac Arrest Algorithm [Internet]. 2015 [cited 5 April 2015]. Available from: http://circ.ahajournals.org/content/122/18_suppl_3/S729.extract

Dari algoritma BHL diatas, dapat dilihat bahwa saat memasang defibrilator pada seseorang,

maka kita sekalian bisa memeriksa irama jantung pasien, dimana terdapat dua :

1. Shockable : yang termasuk shoakable adalah fibrilasi ventrikel (VF) dan takikardia ventrikel

tanpa denyut nadi (pulseless VT)3

2. Non Shockable: dalam hal ini adalah asistol dan pulseless electrical activity (PEA) 3.

Sebelumnya perlu diketahui bahwa penggunaan defibrilator harus dilakukan dengan hati hati,

sebelumn menggunakan harus pastikan dulu area sekitar dan penolong bebas, dan juga

defibrilator ini penggunaannya bergantung pada jenis alat yang tersedia, yakni :

a. Defibrilator monofasik : berikan 360 J untuk sekali kejutan3

b. Defibrilator bifasik : berikan 120 200 J sekali kejutan. Pada kejutan selanjutnya daya harus

lebih besar3

Pada seseorang yang termasuk shockable:

Diberi 1 kali kejutan menggunakan defibrilator lalu kita berikan CPR selama 2 menit

cek irama jantung bila masih seperti irama awal lanjutkan berikan kejut berikan

CPR 2 menit, kemudian seseorang tersebut bisa diberi epinefrin sebanyak 1 mg setiap 3-5

menit ) lewat jalur IV/IO kemudian cek irama jantung bila masih seperti irama awal

berikan CPR selama 2 mnit ( dan bisa diberikan amiodaron secara IV atau IO, sebanyak 300

mg untuk dosis pertama dan 150 mg untuk dosis kedua. Selanjutnya ini adalah siklus yang

terus dilakukan sampai irama jantung sampai pasien kembali ke pernapasan spontannya

(ROSC/Return of Spontaneus Circulation) Kita tahu seseorang tersebut masuk ke ROSC

apabila denyut nadi orang dan tekanan darah orang tersebut kembali dan peningkatan

Tekanan Parsial End Tidal CO2 (PETCO2) secara cepat biaanya diatas 40 mmHg lalu

masuk ke tahap post cardiac arrest care3

Namun apabila tidak kembali ke ROSC, maka hal yang dilakukan adalah hal yang sama

seperti tindakan pada irama jantung yang non shockable.

Pada seseorang yang termasuk non shockable:

CPR selama 2 menit , kemudian pertimbangkan untuk memberi epinefrin /adrenalin IV /IO

dengan dosis 1mg setiap 3-5 menit dan juga jangan lupa untuk alat bantu napas lanjutan (

dengan intubasi endotrakeal, ) cek irama jantung kembali bila irama jantung menjadi

shockable, maka kembali ke algoritma 5 atau 7 , namun bila tidak lakukan CPR 2 selama 2

menit bila kembali menjadi ROSC lalu masuk ke tahap post cardiac arrest care3.

Note : alat bantu napas yang bisa diberikan berupa intubasi atau alat bantu supraglotik, dan

ketiak sudah terpasang maka bisa diberikan ventilasi ( bantuan napas ) sebanyak 8-10 kali per

menit dengan tetap melakukan CPR3.

Saat tercapai nya ROSC, maka hal hal yang harus dilakukan adalah , pemeriksaan EKG 12

sadapan, pastikan oksigenasi dan ventilasi yang adekuat, jaga tempratur tubuh dan terapi

perfusi / reperfusi.

Pada saat melakukan BHL, penolong harus mempertimbangkan penyebab apa yang

menyebabkan henti jantung pada seseorang tersebut, agar dapat diberikan terapi definitif atau

obat yang sesuai. Penyebab tersering dari henti jantung ini disingkat dengan 5T dan 5H3.

- Toksin

- Tamponade

- Tension pneumothorax

- Trombosis paru

- Trombosis pembuluh koroner jantung

- Hipoksia

- Hipovolemia

- Hidrogen ion ( asidosis )

- Hipo/hiperkalemia

- Hipotermia

Setelah penanganan pasien membutuhkan perawatan intensif dengan tujuan untuk mencegah

henti jantung berulang.

FARMAKOTERAPI PADA BHL

Selain epinefrin dan amiodaron yang biasanya dipakai pada pasien henti jantung, ada obat

obat lain yang efeknya yang dapat digunakan4. Namun perlu diperhatikan bahwa sejauh ini,

obat yang digunakan dalam kasus seperti ini adalah obat golongan vasopresor dan

antiaritmia. Berikut adalah obat lain yang digunakan selama BHL.

Vasopresor

a. Epinefrin 4

Digunakan dengan dosis pada dewasa 1g IV /IO atau 2-5 mg IV dengan endotrakeal

tube, diberikan setiap 3- menit. Penggunaan epinefrin ini adalah untuk meningkatkan

perfusi ke miokardium dan ke otak dengan meningkatkan resistensi perifer dari

pembuluh darah.

b. Vasopresin4

Digunakan dengan dosis 4o unit secara IV. Penggunaan vasopresin ini dapat

menggantikan dosis pertama dan kedua epinefrin,diberikan 10 menit dari pemberian

epinefrin. Penggunaan vasopresin ini adalah untuk meningkatkan resistensi perifer

dari pembuluh darah yang tujuannya adalah untuk meningkatkan curah jantung.

c. Norepinefrin 4

Merupakan agen adrenergik yang memberi efek pada reseptor adrenergik di

pembuluh darah dan adrenergik di jantung yang kemudian akan memberi dampak

pada vasokontriksi perifer dan peningkatan denyut jantung dan kontraktilitas. Obat ini

biasanya digunakan pasa seseorang yang mengalami shock berat dan sangat

direkomendasikan ketika tekanan sistolik kurang dari 70 mmHg ( hipotensi )

d. Dobutamin

Digunakan untuk pasien yang mengalami hipotensi yang memberi efek inotropik

sehingga meningkatkan kontraktilitas dari jantung.

Antiaritmia

a. Adenosine 4

Digunakan dengan dosis 6 mg IV, yang merupakan first line drug untuk paroxymal

supraventricular tachicardia ( SPVT) .

b. Amiodaron4

Digunakan dengan dosis 300 mg ( hanya untuk VF dan VT tanpa denyut nadi ), dapat

diberikan 2 dosis sebanyak 150 mg. Obat ini termasuk spektrum luas karena dapat

memberikan efek sebagai potasium chanel blocker, sodium chanel blocker, blocker,

dan calcium chanel blocker , sehingga berguna dalam menghadapi kasus

supraventrikular dan ventrikular takikardi.

Untuk lebih lengkapnya dapat dilihat di tabel di bawah ini:

Tabel 1. Farmakoterapi dalam BHL Doherty G. Current diagnosis & treatment. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2010.

Drug Name Adult Dose Pediatri

c Dose

Indications Frequency Effects

Epinephrine 1 mg IV

OR

2-5 mg IV

via ETT

0.01

mg/kg

IV or

10

OR

0.1

mg/kg

via

ETT

Any pulseless

rhythms

Every 3-5

min

Increases

perfusion to

myocardium

and to brain by

increasing

peripheral

vascular

resistance

Vasopressin 40 units IV Not

indicat

ed

VF, pulseless

VT

Single dose,

may be

followed at

10 min by

epinephrin

e

Increases

peripheral

vascular

resistance

Amiodarone For VF or

pulseless

VT: 300

mg IV

push

For VF

or

pulsele

ss VT:

5

mg/kg

IV

push

VF, pulseless

VT, VT with

a pulse, SVT

May use

second

dose of

150 mg for

recurrent

VF/VT. In

children

may be

repeated in

5 mg/kg

doses to a

total of 15

mg/kg

Predominately

class III

antiarrhythmic,

but has sodium,

potassium

channel, and and receptor blockade

Lidocaine 1.0-1.5

mg/kg IV

push

Same VF, pulseless

VT, VT with

a pulse

Second and

subsequent

doses of

0.75 mg/kg

every 5

min to a

total dose

of 3 mg/kg

Class IB

antiarrhythmic;

suppresses

ventricular

automatically

and electrical

conduction

Magnesium 1-2 g IV

slow push

25-50

mg/kg

IV

slow

push

Torsade de

pointes,

known

hypomagnese

mia

Single dose Can cause

cutaneous

flush, apnea,

and

hyporeflexia, if

given too

quickly

Procainamide 17 mg/kg

IV slow

bolus at

maximum

rate of 50

mg/min

15

mg/kg

IV

load; 3-

6

mg/kg

over 5

min,

not to

exceed

100

mg/dos

e

VT with a

pulse

Continue

infusion (4

mg/min)

until QRS

widening

>50%,

dysrhythmi

a

terminated,

onset of

hypotensio

n; or 17

mg/kg

infused

Decreases

myocardial

excitability and

conduction

velocity

Atropine Perfusing

patients:

0.5 mg IV

push q 5

min, to

maximum

of 3 mg

Pulseless

patients:

1.0 mg IV

push q 5

min, to

maximum

of 3 mg

0.02

mg/kg:

minim

um

dose of

0.1 mg

Bradycardia,

asystole

May be

repeated

once up to

maximum

dose of 3

mg

Parasympatholyt

ic, eliminates

vagal tone

Adenosine 6 mg rapid

IV push

through

proximal

peripheral

line;

central

line dose

is one-

half

0.1

mg/kg

rapid

IV

push;

maxim

um

dose, 6

mg

SVT If needed,

second

dose of 12

mg

(pediatric,

double

initial dose

up to 12

mg); third

dose of 12-

18 mg

Endogenous

nucleoside

causing brief

asystole

allowing

dominant

pacemaker to

resume

function

Diltiazem 0.25 mg/kg

to a

maximum

dose of 20

mg IV

push over

2 min

Same SVT Second dose

of 0.35

mg/kg,

maximum

dose of 25

mg, at 15

min; after

conversion,

start

diltiazem

Calcium channel

blocker

drip at 5-

15 mg/h

Esmolol 500 ug/kg

bolus over

1 min

100-500

ug/kg

bolus

over 1

min

SVT May give

another

bolus if

desired

effect is

not

achieved;

start drip

50

ug/kg/min

-Blocker (short acting)

Atenolol 5 mg IV

over 5

min

Not

indicat

ed

SVT,

myocardial

infarction

Repeat in 10

min, then

give 50-mg

oral load

-Blocker (1 selective)

Metoprolol 5 mg IV

push

Not

indicat

ed

SVT,

myocardial

infarction

Repeat twice

at 5-min

intervals,

then give

50-mg oral

load

-Blocker (1 selective)

Dopamine 2-20

ug/kg/min

Same Hypotension Low doses

are

predomina

ntly ; higher

doses

become

predomina

ntly

Inotropic

agent/vasopress

or (combined

- and -agonists)

Dobutamine 2-20

ug/kg/min

Same Hypotension Titrate to

effect

Inotropic agent

(-agonist) Norepinephri

ne

Start at 8-

12

ug/min,

then

titrate to

2-4

ug/min

for

maintenan

ce;

maximum

dose of 30

ug/min if

hypotensi

on

unrespons

ive to

0.05-2

ug/kg/

min

Hypotension Titrate to

effect

Vasopressor

(predominately

an -agonist)

lower

doses

Phenylephrin

e

100-500 ug

bolus IV

0.1-0.5

ug/kg/

min

Hypotension Every 5 min

until

desired

effect, then

continuous

infusion of

40-180

ug/min

Vasopressor

(pure -agonist)

ETT, endotracheat tube; IO, intraosseoulsy; IV, intravenously; SVT, supraventricular

tachycardia; VF, ventricular fibrillation; VT, ventricular tachycardia. *Agents are listed from most effective (and most commonly used) to least.

Penutup dan Hubungan dengan Pemicu

Pada pemicu, hasil EKG pasien saat resusitasi termasuk dalam ventrikel takikardi, sehingga

algoritmannya termasuk dalam bagian Shockable. Pada bagian shockable, farmakoterapi

yang dapat digunakan adalah epinefrin dan amiodaron

Daftar Pustaka

1. Riskesdas 2014 [Internet]. 1st ed. Jakarta: DEPKES RI; 2015 [cited 5 April 2015].

Available from:

http://www.depkes.go.id/resources/download/.../Hasil%20Riskesdas%202013.pdf

2. Berg RA, Hemphill R, Abella BS, Aufderheide TP, Cave DM, Hazinki MF, dkk. Part

5 : Adult basic life support:2010 American Heart Association and Emergency

Cardiovascular Care.Circulation.2010;122(suppl 3):S685-705

3. Neumar RW, Otto CW , Link MS, Kronick SL, Shuster M, Callaway CW,dkk. Part 8:

adult advanced cadiovascular life support:2010 American Heart Association and

Emergency Cardiovascular Care.Circulation.2010;122(suppl 3):S729-67

4. Doherty G. Current diagnosis & treatment. New York: Lange Medical

Books/McGraw-Hill; 2010.