lembar penyerahan e-filling lhkpn aplikasi e-lhkpn...

17
Lembar Penyerahan E-Filling LHKPN Aplikasi e-LHKPN ([email protected]) <•-oada [email protected] "angga: Selasa. 12 Maret 2019 10.40 WIB Pesan ini berisi gambar yang diblokir. atau Yth. Sdr FRANS EFFENDI MANURUNG MAHKAMAH AGUNG Di Tempat Bersama ini kami informasikan bahwa LHKPN yang Bapak/lbu kirimkan telah kami terima dengan ringkasan sebagai berikut : KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Setiabudi Jakarta 12950 LEMBAR PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tanggal /Tahun Pelaporan Email konfirmasi Lembar Penyerahan LHKPN ini bukan merupakan Tanda Terima LHKPN. Tanda terima LHKPN akan kami kirimkan setelah Dokumen Kelengkapan telah kami terima dan LHKPN telah di\«rifikasi oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN. Terlampir rincian harta kekayaan dalam ikhtisar LHKPN merupakan dokumen yang dicetak secara otomatis dari . Seluruh data dan informasi yang tercantum dalam Dokumen ini sesuai dengan LHKPN yang diisi dan dikirimkan sendiri oleh Saudara melalui - v- - serta tidak dapat dijadikan dasar oleh Saudara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana. Ikhtisar LHKPN bukan merupakan dokumen final dan masih dapat berubah setelah dilakukan verifikasi oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN. Setelah mengirimkan LHKPN, Lampiran 4. Surat Kuasa dapat segera dikirimkan dengan batas waktu 2 minggu (jika Surat Kuasa sudah pernah disampaikan tidak perlu dikirim kembali). Untuk informasi lebih lanjut, silakan menghubungi kami kembali melalui email atau call center 198. Atas kerjasama yang diberikan, Kami ucapkan terima kasih Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN : FRANS EFFENDI MANURUNG : HAKIM : YUDIKATIF : MAHKAMAH AGUNG : 2018 Email ini dikirimkan secara otomatis oleh sistem e-LHKPN dan anda tidak perlu membalas email ini. © 2017 Direktorat PP LHKPN KPK | www.kpk.go.id. | elhkpn.kpk.go.id | Layanan LHKPN 198

Upload: trinhdan

Post on 15-Jul-2019

218 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

L e m b a r P e n y e r a h a n E - F i l l in g L H K P N

Aplikasi e-LHKPN ([email protected])

<• -oada [email protected]

"angga: Selasa. 12 Maret 2019 10.40 WIB

Pesan ini berisi gambar yang diblokir. atau

Yth. Sdr FRANS EFFENDI MANURUNG

MAHKAMAH AGUNG

Di Tempat

Bersama ini kami informasikan bahwa LHKPN yang Bapak/lbu kirimkan telah kami terima dengan ringkasan sebagai berikut :

KOMISI PEM BERANTASAN K O R UPSI R EPU B LIK IN D O N ESIA

Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Setiabudi Jakarta 12950

LEM BAR PENYERAHAN FO RM ULIR

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PEN YELEN G G AR A NEGARA

Atas Nam a

Jabatan

Bidang

Lem baga

Tanggal /T a h u n

Pelaporan

Email konfirmasi Lembar Penyerahan LHKPN ini bukan merupakan Tanda Terima LHKPN. Tanda terima LHKPN akan kami kirimkan setelah Dokumen Kelengkapan telah kami terima dan LHKPN telah di\«rifikasi oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN.

Terlampir rincian harta kekayaan dalam ikhtisar LHKPN merupakan dokumen yang dicetak secara otomatis dari. Seluruh data dan informasi yang tercantum dalam Dokumen ini sesuai dengan LHKPN yang diisi dan

dikirimkan sendiri oleh Saudara melalui - • v- - serta tidak dapat dijadikan dasar oleh Saudara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana. Ikhtisar LHKPN bukan merupakan dokumen final dan masih dapat berubah setelah dilakukan verifikasi oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN.

Setelah mengirimkan LHKPN, Lampiran 4. Surat Kuasa dapat segera dikirimkan dengan batas waktu 2 minggu (jika Surat Kuasa sudah pernah disampaikan tidak perlu dikirim kembali).

Untuk informasi lebih lanjut, silakan menghubungi kami kembali melalui email atau call center 198.

Atas kerjasama yang diberikan, Kami ucapkan terima kasih

Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN

: FRANS EFFENDI MANURUNG : HAKIM

: YUDIKATIF

: MAHKAMAH AGUNG

: 2018

Email ini dikirimkan secara otomatis oleh sistem e-LHKPN dan anda tidak perlu membalas email ini.

© 2017 Direktorat PP LHKPN KPK | www.kpk.go.id. | elhkpn.kpk.go.id | Layanan LHKPN 198

Informasi yang termuat di pesan email ini mungkin berisi informasi yang bersifat pribadi, rahasia dan tertutup, jika Anda bukanlah penerima yang dituju, Penyebaran, Distribusi atau meniru dengan keras DILARANG. Jika Anda menerima pesan ini tanpa disengaja, harap segera hubungi pengirim dan hapus material ini seluruhnya, baik dalam bentuk elektronik maupun dokumen cetak. Terima kasih.

lkh tisa rH a rta -1203201910381401506.docx

65~1 kS

K KKomisi Pemberantasan Korupsi 2018

IKHTISAR LHKPN a .n FRANS EFFENDI M A N U R U N G

(Jenis Laporan - Tah u n : P erio d ik - 2 0 1 8 )

N IK 3 1 7 5 0 7 2 8 0 5 7 7 0 0 0 3

D A T A PRIBADI

N am a FRANS EFFENDI M A N U R U N G

NIK 3 1 7 5 0 7 2 8 0 5 7 7 0 0 0 3

N o KK 3 1 7 5 0 7 0 9 0 1 0 9 2 4 6 7

NPW P 0 7 .5 4 2 .6 3 9 .5 -0 0 1 .0 0 0

Jen is K e la m in Laki Laki

T e m p a t/T a n g g a l L a h ir M E D A N /2 8 M e i 1 9 7 7

S ta tu s N ikah M e n ik a h

A g a m a KRISTEN

A la m a t PERINTIS KEM ERDEKAAN GG 2 6 NO . 0 1 , TEGAL T IM U R , TEGAL, JA W A TE N G A H

N o m o r H a n d p h o n e 0 8 2 1 1 3 3 6 5 4 9 6

E m ail fra n s m a n u ru n g 6 8 @ ro c k e tm a il.c o m

NHK 8 8 6 9 7

B idang YUDIKATIF

Lem baga M A H K A M A H A G U N G

Jab a ta n H A K IM

T angga l Lapor 31 D e s e m b e r 2 0 1 8

T angga l K irim -

S ta tu s D ra ft

D A T A KELUARGA

NO N A M AH U B U N G A N

D E N G A N PN

T E M P A T D A N T A N G G A L LA H IR /

JENIS K E LA M INPEKERJAAN A L A M A T R U M A H

1 LISBETH M A N G IH U T

D IA N A , S.E.

ISTRI JA K A R T A , 2 0 M a re t 1 9 7 8 /

PEREM PUAN

IBU R U M A H T A N G G A PERINTIS KEM ERDEKAAN GG 26 NO . 01

Halaman 1 dari 15 Dicetak M e la lu i elhkpn.kpk.go.id Tanggal 12/03/2019

3

K KKomisi Pemberantasan Korupsi 2018

NO N A M AH U B U N G A N

D E N G A N PN

T E M P A T D A N T A N G G A L LA H IR /

JENIS K E LA M INPEKERJAAN A L A M A T R U M A H

2 N A TH A N IA ANGELICA

SONDANG

A N A K

T A N G G U N G A N

JA K A R T A , 12 D e s e m b e r 2 0 0 5 /

PEREM PUAN

- PERINTIS KEM ERDEKAAN GG 26 NO . 01

_ _V IR G IN IA M A G D A LE N A A N A K

T A N G G U N G A N

TA R U TU N G , 6 M a re t 2 0 1 1 /

PEREM PUAN

- PERINTIS KEM ERDEKAAN GG 26 NO . 01

4 IM M A N U E L ALFRED RAJA

HENDRY

A N A K

T A N G G U N G A N

TA R U T U N G , 18 O k to b e r 2 0 1 1 /

LAKI-LAKI

- PERINTIS KEM ERDEKAAN GG 26 NO . 01

3 . J A B A T A N

NO JA B ATAN - DESKRIPSI JA B A T A N / ESELON L E M B A G A U N IT KERJA S U B U N IT KERJA

1 HAKIM M A H K A M A H A G U N G PEN G AD ILAN T IN G G I SE M A R A N G PENG ADILAN NEGERI TEGAL

4 . D A T A H A R T A

4 . 1 . T A N A H / B A N G U N A N

NO LOKASI LUAS K E P E M IL IK A NN ILA I PELAPO RAN

S E B E LU M N Y A

N ILA I PELAPO RAN

S A A T IN IK ETER AN G AN

1 Jalan / N o : P E R U M A H A N VILLA

M U T IA R A JAYA M 1 1 0 -0 3 RT 0 0 4 RW

11 W INAJAYA C IB ITU N G KABUPATEN

BEKASI

Kel. / Desa : W A N A JA Y A

K eca m a ta n : C IB ITUNG

Kab. / K o ta : BEKASI

P rov. / N egara : JA W A BARAT /

INDONESIA

T a n a h :6 0 m 2

B a n g u n a n :22 m 2

Jen is B u k ti: SERTIFIKAT

N o m o r B u k ti: 4 0 1 9

A ta s N a m a : La innya (n u ll)

A sa l U su l H a rta : HASIL SENDIRI

P e m a n fa a ta n : D ISEW AKAN

T a h u n P e ro le h a n : 201 5

Rp. 0 Rp. 1 6 0 .0 0 0 .0 0 0 BARU

Halaman 2 dari 15 Dicetak M e la lu i elhkpn.kpk.go.id Tanggal 12/03/2019

3

K KKomisi Pemberantasan Korupsi

NO LOKASI LUAS K E P E M ILIK A NN ILA I PELAPO RAN

S E B E LU M N Y A

N ILA I PELAPORAN

SAAT IN IKETERANG AN

S ub T o ta l 1 Rp. 1 6 0 .0 0 0 .0 0 0

4 .2 . A L A T T R A N S P O R T A S I / M E S IN

NO U R A IA N K E P E M ILIK A NN ILA I PELAPO RAN

S E B E LU M N Y A

N ILA I PELAPO RAN

SAAT IN IKETER AN G AN

1 Jenis : M OTOR

M e r k : HO NDA

M o d e l : SEPEDA M O TO R

T a h u n P e m b u a ta n : 2 0 1 6

N o. Pol. / R e g is tra s i: B 4 7 8 6 FDT

Jen is B u k ti: BPKB/STNK

A sa l U su l H a rta : HASIL SENDIRI

A ta s N a m a : LA IN N YA (2 0 1 6 )

P e m a n fa a ta n : D IG U N A K A N SENDIRI

L a in n y a : 2 0 1 6

T a h u n P e ro le h a n : 2 0 1 6

Rp. 1 4 .0 0 0 .0 0 0 Rp. 1 2 .0 0 0 .0 0 0 1 UBAH

2 J e n is : M O BIL

M e r k : TOYOTA

M o d e l: M IN IB U S

T a h u n P e m b u a ta n : 2 0 0 8

N o. Pol. / R e g is tra s i: B 2 2 2 9 SR

Jen is B u k ti: BPKB/STNK

A sa l U su l H a rta : HASIL SENDIRI

A ta s N a m a : P A S A N G A N /A N A K (LISBETH

M A N G IH U T D IA N A , S.E.)

P e m a n fa a ta n : D IG U N A K A N SENDIRI

L a in n y a : -

T a h u n P e ro le h a n : 201 2

Rp. 1 4 0 .0 0 0 .0 0 0 Rp. 1 4 5 .0 0 0 .0 0 0 U BAH

S ub T o ta l Rp. 1 5 7 .0 0 0 .0 0 0

4 .3 . H A R T A B E R G E R A K L A IN N Y A

NO U R A IA N ASAL USUL H A R TAN ILA I PELAPO RAN

S E B E LU M N Y A

N ILA I PELAPO RAN

S A A T IN IK ETER AN G AN

1 Jenis : PERHIASAN & L O G A M /B A T U M U L IA

Jum lah : 2 0 .0 0

W A R IS A N Rp. 1 1 .1 2 0 .0 0 0 Rp. 1 2 .0 0 0 .0 0 0 U BAH

Halaman 3 dari 15 Dicetak M ela lu i elhkpn.kpk.go.id Tanggal 12/03/2019

KPKKomisi Pemberantasan Korupsi 2018

NO U R A IA N A SAL USUL H A R TAN ILA I PELAPO RAN

S E B E LU M N Y A

N ILA I PELAPORAN

SAAT IN IKETER AN G AN

S a tu a n : G R A M

K et. Lainnya : -

T ah u n P e ro le h a n : 200 5

2 Jenis : PERHIASAN & L O G A M /B A T U M U L IA

J u m la h : 4 .0 0

S a tu a n : G R A M

K et. La innya : -

T ah u n P e ro le h a n : 2 0 1 1

HASIL SENDIRI Rp. 2 .1 0 0 .0 0 0 Rp. 2 .5 0 0 .0 0 0 UBAH

3 Jen is : PERHIASAN & L O G A M /B A T U M U L IA

J u m la h : 5 .9 0

S a tu a n : G R A M

K et. La innya : -

T a h u n P e ro le h a n : 201 1

HASIL SENDIRI Rp. 3 .5 9 0 .0 0 0 Rp. 3 .7 0 0 .0 0 0 U BAH

4 Jenis : PERHIASAN & L O G A M /B A T U M U L IA

J u m la h : 1 5 .7 6

S a tu a n : G R A M

Ket. La innya : -

T ahun P e ro le h a n : 2 015

HASIL SENDIRI Rp. 7 .9 8 2 .4 4 0 Rp. 9 .0 0 0 .0 0 0 UBAH

5 Jenis : PERHIASAN & L O G A M /B A T U M U L IA

J u m la h : 8 .0 8

S a tu a n : G R A M

K et. La innya : -

T a h u n P e ro le h a n : 2 015

HASIL SENDIRI Rp. 4 .0 9 2 .5 2 0 Rp. 4 .5 0 0 .0 0 0 UBAH

6 Jen is : PERHIASAN & L O G A M /B A T U M U L IA

J u m la h : 1 1 .5 4

S a tu a n : G R A M

K et. La innya : -

HASIL SENDIRI Rp. 5 .8 4 5 .0 1 0 Rp. 6 .0 0 0 .0 0 0 U BAH

Halaman 4 dari 15 Dicetak M e la lu i elhkpn.kpk.go.id Tanggal 12/03/2019

3

K KKomisi Pemberantasan Korupsi 2018

NO U R A IA N A SAL USUL H A R TAN ILA I PELAPO RAN

S E B E LU M N Y A

N ILA I PELAPO RAN

S A A T IN IKETERANG AN

T a h u n P e ro le h a n : 2 0 1 5

7 Jen is : PERHIASAN & L O G A M /B A T U M U L IA

J u m la h : 6 .7 0

S a tu a n : G R A M

K et. La innya : -

T a h u n P e ro le h a n : 2 0 1 5

HASIL SENDIRI Rp. 3 .7 2 5 .2 0 0 Rp. 3 .8 0 0 .0 0 0 UBAH

8 Jen is : PERHIASAN & L O G A M /B A T U M U L IA

J u m la h : 6 .7 0

S a tu a n : G R A M

K et. Lainnya : -

T a h u n P e ro le h a n : 2 0 1 5

HASIL SENDIRI Rp. 3 .7 2 5 .2 0 0 Rp. 3 .8 0 0 .0 0 0 UBAH

9 Jen is : PERHIASAN & L O G A M /B A T U M U L IA

J u m la h : 1 3 .4 0

S a tu a n : G R A M

K et. Lainnya : -

T a h u n P e ro le h a n : 2 0 1 5

HASIL SENDIRI Rp. 7 .4 5 0 .4 0 0 Rp. 7 .6 0 0 .0 0 0 U BAH

10 Jen is : PERHIASAN & L O G A M /B A T U M U L IA

J u m la h : 1 6 .4 0

S a tu a n : G R AM

K et. Lainnya : -

T a h u n P e ro le h a n : 2 0 1 5

HASIL SENDIRI Rp. 5 .5 2 0 .8 5 0 Rp. 8 .2 0 0 .0 0 0 UBAH

11 Jen is : PERHIASAN & LO G A M /B A T U M U L IA

J u m la h : 7 .6 5

S a tu a n : G R A M

K e t. La innya : -

T ah u n P e ro le h a n : 2 0 1 3

HASIL SENDIRI Rp. 4 .7 6 5 .0 0 0 Rp. 4 .8 0 0 .0 0 0 U BAH

Dicetak M ela lu i elhkpn.kpk.go.id Tanggal 12/03/2019

3 *

Halaman 5 dari 15

K KKomisi Pemberantasan Korupsi 2018

NO U R A IA N ASAL USUL H A R TAN ILA I PELAPO RAN

S E B E LU M N Y A

N ILA I PELAPORAN

S A A T IN IKETERANG AN

12 Jenis : PERHIASAN & L O G A M /B A T U M U L IA

J u m la h : 1 .2 4

S a tu a n : G R A M

K et. La innya : -

T ah u n P e ro le h a n : 2 0 1 3

HASIL SENDIRI Rp. 6 2 8 .0 6 0 Rp. 7 0 0 .0 0 0 U BAH

13 Jen is : PERHIASAN & LO G A M /B A T U M U L IA

J u m la h : 1 .5 0

S a tu a n : G R A M

K et. La innya : -

T a h u n P e ro le h a n : 2 012

H IBAH D E N G A N AKTA Rp. 7 5 9 .7 5 0 Rp. 8 0 0 .0 0 0 U BAH

14 Jenis : PERHIASAN & LO G A M /B A T U M U L IA

J u m la h : 4 .9 6

S a tu a n : G R A M

Ket. La innya : -

T a h u n P e ro le h a n : 2 0 1 2

HASIL SENDIRI Rp. 2 .5 1 2 .2 4 0 Rp. 2 .6 0 0 .0 0 0 U BAH

15 Jen is : PERHIASAN & LO G A M /B A T U M U L IA

J u m la h : 1 7 .9 2

S a tu a n : G R A M

Ket. La innya : -

T a h u n P e ro le h a n : 2 0 1 2

HASIL SENDIRI Rp. 9 .0 7 6 .4 8 0 Rp. 1 0 .7 5 2 .0 0 0 UBAH

16 Jenis : PERHIASAN & L O G A M /B A T U M U L IA

J u m la h : 5 .0 0

S a tu a n : G R A M

K et. La innya : -

T a h u n P e ro le h a n : 201 2

HASIL SENDIRI Rp. 2 .7 8 0 .0 0 0 Rp. 3 .0 0 0 .0 0 0 UBAH

17 Jen is : PERHIASAN & L O G A M /B A T U M U L IA

J u m la h : 5 .0 0

HASIL SENDIRI Rp. 2 .7 8 0 .0 0 0 Rp. 3 .0 0 0 .0 0 0 U BAH

Halaman 6 dari 15 Dicetak M ela lu i elhkpn.kpk.go.id Tanggal 12/03/2019

3

K KKomisi Pemberantasan Korupsi 2018

NO U R A IA N A SAL USUL H A R TAN ILA I PELAPORAN

SEB E LU M N Y A

N ILA I PELAPO RAN

S A A T IN IKETERANG AN

S a tu a n : G R A M

K et. La innya : -

T a h u n P e ro le h a n : 2 0 1 2

18 Jen is : PERHIASAN & L O G A M /B A T U M U L IA

J u m la h : 2 .4 7

S a tu a n : G R A M

K et. La innya : -

T a h u n P e ro le h a n : 2 0 1 2

HASIL SENDIRI Rp. 1 .2 5 1 .0 5 5 Rp. 1 .4 8 2 .0 0 0 U BAH

19 Jen is : PERHIASAN & LO G A M /B A T U M U L IA

J u m la h : 1 .97

S a tu a n : G R A M

K et. La innya : -

T a h u n P e ro le h a n : 2 0 1 2

HASIL SENDIRI Rp. 1 .0 3 4 .2 5 0 Rp. 1 .1 8 2 .0 0 0 U BAH

20 Jen is : PERHIASAN & L O G A M /B A T U M U L IA

J u m la h : 1 0 .0 0

S a tu a n : G R A M

K et. La innya : -

T a h u n P e ro le h a n : 2 0 1 2

HASIL SENDIRI Rp. 5 .0 6 5 .0 0 0 Rp. 6 .0 0 0 .0 0 0 UBAH

21 Jen is : PERHIASAN & L O G A M /B A T U M U L IA

J u m la h : 6 .0 8

S a tu a n : G R A M

K et. L a in n y a : -

T a h u n P e ro le h a n : 2 0 1 1

HASIL SENDIRI Rp. 3 .2 5 2 .8 0 0 Rp. 3 .6 4 8 .0 0 0 UBAH

22 Jen is : PERHIASAN & L O G A M /B A T U M U L IA

J u m la h : 2 .2 9

S a tu a n : G R A M

K et. La innya : -

HASIL SENDIRI Rp. 1 .2 0 2 .2 5 0 Rp. 1 .3 7 4 .0 0 0 U BAH

Halaman 7 dari 15 Dicetak M ela lu i elhkpn.kpk.go.id Tanggal 12/03/2019

K KKomisi Pemberantasan Korupsi 2018

NO U R A IA N ASAL USUL H A R TAN ILA I PELAPO RAN

S E B E LU M N Y A

N ILA I PELAPO RAN

SAAT IN IKETERANG AN

T ah u n P e ro le h a n : 2 011

23 Jen is : PERHIASAN & LO G A M /B A T U M U L IA

J u m la h : 2 .1 0

S a tu a n : G R A M

K et. La innya : -

T a h u n P e ro le h a n : 2 0 1 0

HASIL SENDIRI Rp. 1 .0 6 3 .6 5 0 Rp. 1 .2 6 0 .0 0 0 U BAH

24 Jen is : PERHIASAN & L O G A M /B A T U M U L IA

J u m la h : 7 .0 0

S a tu a n : G R A M

K et. Lainnya : -

T a h u n P e ro le h a n : 2 0 1 0

HASIL SENDIRI Rp. 3 .8 9 2 .0 0 0 Rp. 4 .2 0 0 .0 0 0 U BAH

25 Jen is : PERHIASAN & L O G A M /B A T U M U L IA

J u m la h : 2 .5 5

S a tu a n : G R A M

K et. Lainnya : -

T a h u n P e ro le h a n : 2 0 1 0

HASIL SENDIRI Rp. 1 .2 9 1 .5 7 5 Rp. 1 .5 3 0 .0 0 0 UBAH

26 Jen is : PERHIASAN & L O G A M /B A T U M U L IA

J u m la h : 1 .0 0

S a tu a n : G R A M

K et. La innya : -

T a h u n P e ro le h a n : 2 0 1 0

HASIL SENDIRI Rp. 5 5 6 .0 0 0 Rp. 6 0 0 .0 0 0 UBAH

27 Jen is : PERHIASAN & L O G A M /B A T U M U L IA

J u m la h : 1 .00

S a tu a n : G R A M

K et. La innya : -

T a h u n P e ro le h a n : 200 9

HASIL SENDIRI Rp. 5 2 5 .0 0 0 Rp. 6 0 0 .0 0 0 U BAH

Halaman 8 dari 15 Dicetak M ela lu i elhkpn.kpk.go.id Tanggal 12/03/2019

3

K KKomisi Pemberantasan Korupsi 2018

NO U R A IA N ASAL USUL H A R TAN ILA I P E LAPO R AN

S E B E LU M N Y A

N ILA I PELAPO RAN

S A A T IN IKETERANG AN

28 Jen is : PERHIASAN & L O G A M /B A T U M U L IA

Jum lah : 3 .0 0

S a tu a n : -

K et. La innya : -

T a h u n P e ro le h a n : 1 900

Rp. 1 1 .6 9 0 .0 0 0 Rp. 1 1 .6 9 0 .0 0 0 TETAP

29 Jen is : PERHIASAN & L O G A M /B A T U M U L IA

J u m la h : 2 .0 0

S a tu a n : -

K et. La innya : -

T a h u n P e ro le h a n : 2 0 0 3

HASIL SENDIRI Rp. 2 .4 0 1 .0 0 0 Rp. 2 .4 0 1 .0 0 0 TETAP

30 Jen is : PERHIASAN & L O G A M /B A T U M U L IA

J u m la h : 3 .0 0

S a tu a n : -

K et. La innya : -

T a h u n P e ro le h a n : 200 5

HASIL SENDIRI Rp. 1 0 .0 0 0 .0 0 0 Rp. 1 0 .0 0 0 .0 0 0 TETAP

S ub T o ta l Rp. 1 3 2 .7 1 9 .0 0 0

4 .4 . S U R AT BERHARGA

NON O . R E K E N IN G /

U R A IA N «i A1Ar A„ ' ASAL USUL H A R TAN O . N A S A B A H

N ILA I P ELAPO R AN

S E B E LU M N Y A

N ILA I PELAPO RAN

S A A T IN IKETERANG AN

S ub T o ta l Rp. 0

4 .5 . K A S /S E T A R A KAS

NO U R A IA N IN F O R M A S I REKENING ASAL USUL H A R TAN ILA I PELAPORAN

S A A T IN IKETERANG AN

Halaman 9 dari 15 Dicetak M e la lu i elhkpn.kpk.go.id Tanggal 12/03/2019

K KKomisi Pemberantasan Korupsi 2018

NO U R A IA N IN F O R M A S I REKENING A SAL USUL H A R TAN ILA I PELAPO RAN

SAAT IN IKETER AN G AN

1 J e n is : UAN G T U N A I

K e te ranga n : -

Nam a B ank / Lem b a g a : -

N o m o r : -

A ta s N a m a : L a in n ya (n u ll)

HASIL SENDIRI Rp. 1 3 .0 0 0 .0 0 0 U BAH

S ub T o ta l Rp. 1 3 .0 0 0 .0 0 0

4 . 6 . H A R T A L A IN N Y A

NO U R A IA N ASAL USUL H A R TAN IL A I PELAPO RAN

S E B E LU M N Y A

N ILA I PELAPO RAN

SAAT IN IKETER AN G AN

1 J e n is : PIUTANG

K e te ranga n : -- -

T a h u n P e ro le h a n : 1 9 0 0

HASIL SENDIRI Rp. 1 5 .0 0 0 .0 0 0 Rp. 1 5 .0 0 0 .0 0 0 U BAH

2 J e n is : PIUTANG

K e te ranga n : —

T a h u n P e ro le h a n : 1 900

HASIL SENDIRI Rp. 7 5 .0 0 0 .0 0 0 Rp. 7 5 .0 0 0 .0 0 0 TETAP

3 J e n is : PIUTANG

K e te ranga n : ---

T a h u n P e ro le h a n : 2 0 0 6

HASIL SENDIRI Rp. 2 0 .0 0 0 .0 0 0 Rp. 2 0 .0 0 0 .0 0 0 TETAP

S ub T o ta l Rp. 1 1 0 .0 0 0 .0 0 0

4 . 7 . H U T A N G

NO U R A IA N N A M A KREDITUR BENTUK A G U N A N N ILA I A W A L H U TA N G N ILA I SALDO H U TA N G

1 Jenis : HUTANG K O N S U M TIF (KPR,

KENDARAAN, KARTU KREDIT,

M U LTIG U N A )

FRANS EFFENDI M A N U R U N G SK Rp. 2 0 0 .0 0 0 .0 0 0 Rp. 2 0 0 .0 0 0 .0 0 0

Halaman 10 dari 15 Dicetak M ela lu i elhkpn.kpk.go.id Tanggal 12/03/2019

K KKomisi Pemberantasan Korupsi 2018

NO U R A IA N N A M A KREDITUR B E N TU K A G U N A N N ILA I A W A L H U T A N G N ILA I S A LD O H U T A N G

A ta s N am a : La innya (n u ll)

S ub T o ta l Rp. 2 0 0 .0 0 0 .0 0 0 Rp. 2 0 0 .0 0 0 .0 0 0

5. P E N E R IM A A N

5 .1 . P E N E R IM A A N D A R I PEKERJAAN

NO JENIS P E N E R IM A A N PENYELENG G ARA N EG AR A P A S A N G A N

1 G a ji dan T u n ja n g a n Rp. 1 8 .4 1 3 .4 0 0 Rp. 0

2 P enghas ilan d a r i P ro fe s i/K e a h lia n Rp. 0 Rp. 0

3 H o n o ra r iu m Rp. 0 Rp. 0

4 T a n tie m , B onus, Jasa P ro d u k s i, THR Rp. 0 Rp. 0

5 P e n e rim a a n P e k e rja a n La innya Rp. 0 Rp. 0

S ub T o ta l Rp. 1 8 .4 1 3 .4 0 0 Rp. 0

5 .2 . P E N E R IM A A N D A R I U S A H A D A N K E K A Y A A N

N O JENIS P E N E R IM A A N T O T A L P E N E R IM A A N KAS

Halaman 11 dari 15 Dicetak M ela lu i elhkpn.kpk.go.id Tanggal 12/03/2019

K KKomisi Pemberantasan Korupsi 2018

NO JENIS P E N E R IM A A N TO TA L P E N E R IM A A N KAS

1 H asil Inves tas i d a la m S u ra t B e rh a rg a Rp. 0

2 H asil U saha /S ew a Rp. 0

3 B unga T a b u n g a n /D e p o s ito d a n L a in n ya Rp. 0

4 P en jua lan a ta u P e lepasan H a rta Rp. 0

5 P e n e rim a a n La innya Rp. 0

Sub T o ta l Rp. 0

5 .3 .PEN ER IM A A N LA IN N Y A

NO JENIS P E N E R IM A A N TO TA L P E N E R IM A A N KAS

1 P e n e rim a a n H u ta n g Rp. 0

2 P e n e rim a a n W a ris a n Rp. 0

3 P e n e rim a a n H ib a h /H a d ia h Rp. 0

4 Lainnya Rp. 0

Sub T o ta l Rp. 0

Halaman 12 dari 15 Dicetak M ela lu i elhkpn.kpk.go.id Tanggal 12/03/2019

K KKomisi Pemberantasan Korupsi 2018

6 . PENGELUARAN

6 .1 . PENGELUARAN R U TIN

NO JENIS PEN G ELUARAN T O T A L N ILA I PENG ELUARAN

1 Biaya R um ah Tangga ( te rm a s u k t ra n s p o r ta s i, p e n d id ik a n , k e s e h a ta n ,

rekreas i, p e m b a y a ra n k a r tu k re d it )

Rp. 6 .0 0 0 .0 0 0

2 B iaya Sosial (a n ta ra la in k e a g a m a a n , z a k a t, in fa q , s u m b a n g a n la in ) Rp. 0

3 P em b a ya ra n P a jak (a n ta ra la in PBB, k e n d a ra a n , p a ja k d a e ra h , p a ja k la in ) Rp. 8 3 .0 0 0

4 P enge lua ra n R u tin La innya Rp. 5 0 0 .0 0 0

S ub T o ta l Rp. 6 .5 8 3 .0 0 0

6 .2 . PENGELUARAN H A R TA

NO JENIS P EN G ELU AR AN TO TA L N ILA I PENG ELUARAN

1 P e m b e lia n /P e ro le h a n H a rta B aru Rp. 0

2 P e m e lih a ra a n /M o d if ik a s i/R e h a b ilita s i H a rta Rp. 0

3 P e n ge lua ra n N o n R u tin L a in n ya Rp. 0

S ub T o ta l Rp. 0

Halaman 13 dari 15 Dicetak M ela lu i elhkpn.kpk.go.id Tanggal 12/03/2019

K KKomisi Pemberantasan Korupsi 2018

6 .3 . PENGELUARAN L A IN N Y A

NO JENIS PEN G ELU AR AN TO TA L N ILA I PENG ELUARAN

1 Biaya P eng u ru sa n W a r is /H ib a h /H a d ia h Rp. 0

2 P e lu n a s a n /A n g s u ra n H u ta n g Rp. 6 .6 4 2 .0 0 0

3 P enge lua ra n La innya Rp. 0

S ub T o ta l Rp. 6 .6 4 2 .0 0 0

7 . LA M P IR A N FASILITAS

NO U R A IA N N A M A P IH A K P E M BER I FASILITAS KETER AN G AN

8 . TO TA L H A R TA K E KAYAAN

NO TO TA L H A R T A TO TA L H U T A N G TO TA L H A R T A K E K A Y A A N

1 Rp. 5 7 2 .7 1 9 .0 0 0 Rp. 2 0 0 .0 0 0 .0 0 0 Rp. 3 7 2 .7 1 9 .0 0 0

C a ta ta n :

R inc ian h a rta kekayaan d a la m ik h t is a r LHKPN m e ru p a k a n d o k u m e n y a n g d ic e ta k seca ra o to m a t is d a r i e lh k p n .k p k .g o . id . S e lu ru h d a ta d a n in fo rm a s i y a n g te rc a n tu m

d a la m D o k u m e n ini sesua i d e n g a n LHKPN y a n g d iis i d a n d ik ir im k a n s e n d ir i o le h P e n y e le n g g a ra N e g a ra y a n g b e rs a n g k u ta n m e la lu i e lh k p n .k p k .g o . id s e r ta t id a k d a p a t

d ija d ik a n dasa r o leh P e n y e le n g g a ra N e g a ra a ta u s ia p a p u n ju g a u n tu k m e n y a ta k a n b a h w a h a r ta y a n g b e rs a n g k u ta n t id a k te r k a i t t in d a k p id a n a .

Halaman 14 dari 15 Dicetak M ela lu i elhkpn.kpk.go.id Tanggal 12/03/2019

K KKomisi Pemberantasan Korupsi

A p a b ila d ik e m u d ia n h a r i te rd a p a t h a r ta k e k a y a a n m il ik P e n y e le n g g a ra N e g a ra d a n /a ta u K e lu a rg a n y a y a n g t id a k d ila p o rk a n d a la m LHKPN, m a k a P e n y e le n g g a ra N egara

w a jib u n tu k b e rta n g g u n g ja w a b sesua i d e n g a n p e ra tu ra n p e ru n d a n g -u n d a n g a n y a n g b e r la k u .

Halaman 15 dari 15 Dicetak M ela lu i elhkpn.kpk.go.id Tanggal 12/03/2019