Lampiran 1

LEMBAR OBSERVASI KETERAMPILAN MENYIKAT GIGI PADA

SISWA KELAS IV DAN V DI SDN 4 PENARUNGAN MENGWI

KABUPATEN BADUNG TAHUN 2019

No Kegiatan Benar

(1)

Salah

(0)

1 2 3 4

I Persiapan

1. Siswa menyebutkan dengan benar waktu yang tepat untuk

menyikat gigi dalam sehari

2. Siswa menyebutkan dengan benar frekuensi yang tepat

untuk menyikat gigi dalam sehari

3. Menyiapkan sikat gigi, pasta gigi, gelas dan air kumur

4. Berkumur-kumur dengan air sebelum menyikat gigi

II. Pelaksanaan

5.

Menyikat gigi depan yang menghadap ke bibir dalam

keadaan tertutup dengan gerakan naik turun sebanyak 8 –

10 kali gerakan

6.

Menyikat gigi belakang kiri yang menghadap ke pipi

dalam keadaan tertutup dengan gerakan naik turun sedikit

memutar sebanyak 8 – 10 kali gerakan

7.

Menyikat gigi belakang kanan yang menghadap ke pipi

dalam keadaan tertutup dengan gerakan naik turun sedikit

memutar sebanyak 8 – 10 kali gerakan

8. Menyikat gigi belakang kiri bawah yang menghadap lidah

Nama :

Jenis Kelamin/Umur :

Alamat :

dnegan gerakan dari arah gusi ke arah tumbuhnya gigi

sebanyak 8 – 10 kali gerakan

9.

Menyikat gigi depan bawah yang menghadap lidah dengan

gerakan dari arah gusi ke arah tumbuhnya gigi sebanyak 8

– 10 kali gerakan

10.

Menyikat gigi belakang kanan bawah yang menghadap

lidah dengan gerakan dari arah gusi ke arah tumbuhnya

gigi sebanyak 8 – 10 kali gerakan

11.

Menyikat gigi belakang kiri atas yang menghadaap langit

– langit dengan gerakan dari arah gusi kea rah tumbuhnya

gigi sebanyak 8 – 10 kali gerakan

12.

Menyikat gigi depan atas yang menghadap langit – langit

dengan gerakan dari arah gusi kea rah tumbuhnya gigi

sebanyak 8 – 10 kali gerakan

13.

Menyikat gigi belakang kanan atas yang menghadap langit

– langit dengan gerakan dari arah gusi kea rah tumbuhnya

gigi sebanyak 8 – 10 kali gerakan

14.

Menyikat dataran penguyah gigi belakang kiri bawah

dengan gerakan maju mundur sebanyak 8 – 10 kali

gerakan

15.

Menyikat dataran penguyah gigi belakang kanan bawah

dengan gerakan maju mundur sebanyak 8 – 10 kali

gerakan

16. Menyikat dataran penguyah gigi belakanh kiri atas dengan

gerakan maju mundur sebanyak 8 – 10 kali gerakan

17.

Menyikat dataran penguyah gigi belakang kanan atas

dengan gerakan maju mundur sebanyak 8 – 10 kali

gerakan

III Penyelesaian

18. Setelah menyikat gigi, berkumur satu kali dengan cara

Keterangan :

0 = Salah

1 = Benar

( Nilai = Jumlah skor perolehan : skor maksimal x 100)

yang benar

19. Mencuci sikat gigi dibawah air mengalir

20. Menyimpan sikat gigi dengan benar

TOTAL NILAI

Lampiran 2

JADWAL PENELITIAN

KETERAMPILAN MENYIKAT GIGI SEBELUM DAN SESUDAH PENYULUHAN KESEHATAN GIGI

DAN MULUT PADA SISWA KELAS IV DAN V SDN 4 PENARUNGAN KECAMATAN MENGWI KABUPATEN

BADUNG TAHUN 2019

No Kegiatan

Bulan

Maret April Mei Juni Juli

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 Penyusunan proposal

2 Seminar proposal

3 Pengurusan ijn penelitian

4 Penelitian

5 Pengelolaan data,

Bimbingan Hasil

Pembahasan, Kesimpulan,

Saran

6 Ujian KTI

7 Perbaikan KTI

8 Penyerahan KTI

Lampiran 3

TABEL INDUK

KETERAMPILAN MENYIKAT GIGI SEBELUM DAN SESUDAH PENYULUHAN KESEHATAN GIGI

DAN MULUT PADA SISWA KELAS IV DAN V SDN 4 PENARUNGAN KECAMATAN

MENGWI KABUPATEN BADUNG TAHUN 2019

No R L/

P

Usia

(Th) Keterampilan Menyikat Gigi Sebelum Penyuluhan Kesehatan Gigi Dan Mulut T N Kriteria

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 R 1 L 9 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 11 55 Perlu

Bimbingan

2 R 2 L 9 1 1 1 1 1 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 1 1 0 1 1 13 65 cukup

3 R 3 P 10 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 11 55 Perlu

Bimbingan

4 R 4 P 10 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 1 7 35 Perlu

Bimbingan

5 R 5 P 10 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 1 10 50 Perlu

Bimbingan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

6 R 6 P 10 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 8 40 Perlu

Bimbingan

7 R 7 P 10 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 9 45 Perlu

Bimbingan

8 R 8 P 10 1 1 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 9 45 Perlu

Bimbingan

9 R 9 L 11 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 95 Sangat Baik

10 R 10 P 10 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 95 Sangat Baik

11 R 11 P 10 0 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 0 1 0 0 1 1 1 1 1 13 65 cukup

12 R 12 L 10 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 10 50 Perlu

Bimbingan

13 R 13 P 10 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 17 85 Sangat Baik

14 R 14 L 9 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 6 30 Perlu

Bimbingan

15 R 15 P 10 0 1 1 1 1 0 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 10 50 Perlu

Bimbingan

16 R 16 P 10 1 0 1 1 1 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 1 1 0 1 1 12 60 cukup

17 R 17 P 11 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 9 45 Perlu

Bimbingan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

18 R 18 L 10 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 0 1 1 1 1 0 1 1 15 75 Baik

19 R 19 P 11 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 12 60 cukup

20 R 20 P 10 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 10 50 Perlu

Bimbingan

21 R 21 P 9 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 13 65 cukup

22 R 22 L 11 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 60 cukup

23 R 23 L 9 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 10 50 Perlu

Bimbingan

24 R 24 L 10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 100 Sangat Baik

25 R 25 L 10 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 1 1 13 65 cukup

26 R 26 P 11 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 10 50 Perlu

Bimbingan

27 R 27 P 11 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 10 50 Perlu

Bimbingan

28 R 28 P 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 19 95 Sangat Baik

29 R 29 L 11 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 1 1 1 12 60 cukup

30 R 30 P 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 18 90 Sangat Baik

31 R 31 L 10 0 1 1 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 1 1 10 50 Perlu

Bimbingan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

32 R 32 L 11 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 18 90 Sangat Baik

33 R 33 L 10 1 1 1 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 13 65 cukup

34 R 34 L 10 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 13 65 cukup

35 R 35 P 11 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 13 65 cukup

36 R 36 L 11 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 9 45 Perlu

Bimbingan

37 R 37 P 11 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 0 1 1 1 1 0 1 1 15 75 Baik

38 R 38 L 11 1 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 12 60 cukup

39 R 39 P 11 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 8 40 Perlu

Bimbingan

40 R 40 L 11 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 9 45 Perlu

Bimbingan

41 R 41 P 11 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 0 1 1 1 1 0 1 1 14 70 Baik

42 R 42 L 11 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 0 1 1 1 1 0 1 1 14 70 Baik

43 R 43 P 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 16 80 Sangat Baik

44 R 44 L 10 0 0 1 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 6 30 Perlu

Bimbingan

Jumlah 537 2685

Rata-Rata 12,20 61,02 Cukup

No R L/

P

Usia

(Th) Keterampilan Menyikat Gigi Sesudah Penyuluhan Kesehatan Gigi Dan Mulut T N Kriteria

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 R 1 L 9 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 95 Sangat Baik

2 R 2 L 9 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 95 Sangat Baik

3 R 3 P 10 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 18 90 Sangat Baik

4 R 4 P 10 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 95 Sangat Baik

5 R 5 P 10 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 15 75 Baik

6 R 6 P 10 1 0 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 16 80 Sangat Baik

7 R 7 P 10 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 85 Sangat Baik

8 R 8 P 10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 100 Sangat Baik

9 R 9 L 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 100 Sangat Baik

10 R 10 P 10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 100 Sangat Baik

11 R 11 P 10 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 0 1 1 1 1 0 1 1 14 70 Baik

12 R 12 L 10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 19 95 Sangat Baik

13 R 13 P 10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 100 Sangat Baik

14 R 14 L 9 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 14 70 Baik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

15 R 15 P 10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 100 Sangat Baik

16 R 16 P 10 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 17 85 Sangat Baik

17 R 17 P 11 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 14 70 Baik

18 R 18 L 10 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 90 Sangat Baik

19 R 19 P 11 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 95 Sangat Baik

20 R 20 P 10 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 0 1 1 1 1 0 1 1 15 75 Baik

21 R 21 P 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 19 95 Sangat Baik

22 R 22 L 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 17 85 Sangat Baik

23 R 23 L 9 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 95 Sangat Baik

24 R 24 L 10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 100 Sangat Baik

25 R 25 L 10 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 15 75 Baik

26 R 26 P 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 100 Sangat Baik

27 R 27 P 11 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 95 Sangat Baik

28 R 28 P 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 100 Sangat Baik

29 R 29 L 11 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 17 85 Sangat Baik

30 R 30 P 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 100 Sangat Baik

31 R 31 L 10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 19 95 Sangat Baik

32 R 32 L 11 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 95 Sangat Baik

Keterangan :

R = Responden

L = Laki- Laki

P = Perempuan

T = Total

N = Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

34 R 34 L 10 0 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 75 Baik

35 R 35 P 11 1 1 1 0 1 1 1 0 1 0 0 1 0 1 1 1 1 0 1 1 14 70 Baik

36 R 36 L 11 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 13 65 cukup

37 R 37 P 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 100 Sangat Baik

38 R 38 L 11 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 17 85 Sangat Baik

39 R 39 P 11 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 13 65 cukup

40 R 40 L 11 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 90 Sangat Baik

41 R 41 P 11 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 90 Sangat Baik

42 R 42 L 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 100 Sangat Baik

43 R 43 P 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 19 95 Sangat Baik

44 R 44 L 10 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 1 10 50 Perlu

Bimbingan

Jumlah 773 3865

Rata-Rata 17,56 87,84 Sangat Baik

PEMERINTAH PROVINSI BALIDINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU

PINTUJalan Raya Puputan, Niti Mandala Denpasar 80235

Telp./Fax (0361 ) 2438041256905we b s i te : www. d p-m pls p- balip-rcu g o. i d e - m a i I : d p-m pls p-@baii p-ralts sJd

Nlomor

Lampiran

Perihal

07 0lo7 520 IDPM PTS P-B/20 1 9

Bckomendast

KepadaYth: Bupati Badung

cq. Kepala Badan Kesbang Poldan Linmas KabuPatenBadung

di-Temp-all

l. Dasarj. peraturan Gubernur Bali Nomor 33 Tahun 20'18 Tanggal 15 Mei 2018 Tentang Penyelenggaraan

pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Peraturan Gubernur Bali Nomor45 Tahun 2018 Tanggal 21 Juni2018Tenting f46 iara Penerbitan Perizinan dan Non Perizinan pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu.2. Surat permohonan dari Ketua Jurusan Kesehatan Glgi Politeknik Kesehatan Kemenkes Denasar Nomor

pp.04.OZ|OZ-S|O5OO.1l2O19, tanggal 22 April2019, PerihalPermohonan lzin Penelitian.

lt. Setelah mempelajari dan meneliti rencana kegiatan yang diajukan, maka dapat diberikan Rekonlendasi

kepada:NamaPekerjaanAlamatJudul/bidang

Lokasi PenelitianJumlah PesertaLama Penelitian

lll. Dalam melakukan kegiatan agar yang bersatrgkutan mematuhi ketentuan sebagai berikut:

a. Sbbeh-rm rnelakukan kegiatan agar rnelaporkan kecjatangannya kepada Bupati/Walikota setempat atau

pejabai yang berwenangb. Tidak dibenarkan melakukan kegiatan yang tidak ada kaitanya dengan bidang/judul Penelitian. Apabila

melanggar ketentuan Rekomendasi/ljin akan dicabut dihentikan segala kegiatannya.

c. Mentaati segala ketentuan perundang-undangan yang berlaku serta mengindahkan adat istiadat dan

budaya setemPat.

d. Apabila masa berlaku Rekomendasi/ljin ini telah berakhir, sedangkan pelaksanaan kegiatan belunt selesai,

maka perpanjangan Rekornendasi/ljin agar ditujukan kepada instansi pemohon.

e. l/enyerahkarr hasil kegiatan kepada Pemerintah Provinsi Bali, melalui Kepala Dinas Penanamart Modal

dan pelayanan Terpadi Satu Pintu Provinsi Bali dan Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Provinsi

Bali

Denpasar, 30 April 2019

R BALIAS PENANAMAN MODAL

INSI BALI

STL,MH.Muda

NIWAYAN DEWIARTHINIMahasiswaDusun ll, Sausu Pakareme, Parigi Moutong,Sulawesi Tengah

Keterampilan Menyikat Gigi Sebelum Dan Sesudah Penyuluhan Kesehatan Gigt

Dan Mulut Di Kecanratan Mengwi Kabupaten Badung Tahun 2019

SDN 4 Penarungan Kecamatan Mengwi Kabupaten Badung

44 Orang1 Bulan (01 Apr 2O19 sld 25 APr 2019)

IZIN INI DIKENAKAN'TARIF RP O,-

Te nr b,.r san kep-a-dAifih-:'i . Kepala Baclan Kesbangpol Provinsi Bali

2. Y?ng Bersangkutan

198s03 1 1o.c

rIrl

PEMERINTAH KABUPATEN BADUNGBADAN KESATUAN BANGSA, DAN POLITIK

( LANTAT 1,2 DAN 3 )PUSAT PEMERINTAHAN MANGUPRAJA MANDALA

Jaran Rava """iii-^r;JEtril'#Jfi

( 0361 ) e00e2s2ffiNomorLampPerihal

NamaPe kerjaa n/Ja bata nNama KampusAlamat KampusTempat TinggalBidang!udul

LokasiJumlah PenelitiTujuanLama Penelitian

: O7O / 623 I Kesbang

: liin Penelitian

KepadaYth. Kepala SDN 4 Penarungan Kab. Badung

di-Tempat

Berdasarkan Surat Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu PemerintahProvinsi Bali, tertanggal 30 April 2019 Nomor O7O/O752O /DPMPTSP-B/2019, Perihal Rekomendasi, maka BupatiBadung memberikan ijin mengadakan Penelitian/Survey/Studi Perbandingan/KKN/ KKL/PKL kepada :

NI WAYAN DEWI ARTHINIMahasiswa rPoliteknik Kesehatan Kemenkes DenpasarJln. Pulau Moyo No. 33 Denpasar.Jln. Raya Sesetan Gg Agrek Merah No. 40 Denpasar.KETERAMPILAN MENYIKAT GIGI SEBEIUM DAN SESUDAH PENYULUHAN KESEHATANGIG! DAN MUTUT DI KECAMATAN MENGWI KABUPATEN BADUNG TAHUN 2019SDN 4 Penarungan,Kec.Menghwi Kab. Badung1 (satu) orang.Penelitian KTI

1 ( satu ) bulan ( 01 Mei sld 25 Mei 2019 )

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1.. Sebelum mengadakan Penelitian/Survey/Studi Perbandingan/KKN/KKL/PKL agar melapor kepada lnstansitersebut pada tembusan surat ini.

2. Saat mengadakan Penelitian/Survey/Studi Perbandingan/KKN /KKL/PKL agar mentaati dan menghormatiketentuan yang berlaku di wilayah setempat.

3. Selesai mengadakan Penelitian/Survey/Studi Perbandingan/KKN/KKL/PKL agar melapor kembali kepadaPemerintah Kabupaten Badung.

4. Menyerahkan 1 ( satu ) eksemplar hasil Penelitian /Survey /Studi Perbandingan/KKN/KKL/PKL tersebut kepadaPemerintah Kabupaten Badung ( Kepala Badan Kesatuan Bangsa, dan Politik )

5. Tidak diperkenankan melakukan kegiatan di luar tujuan yang telah ditetapkan, yang melanggar akan dicabutsurat ijinnya dan ke giatannya dihentikan.

TEMBUSAN disampaikan kepada:I Kapolres Badung di Mangupura.2 Dan Dim 1611/Badungdi Denpasar.3 lnspektur Kabupaten Badung di Mangupura4 Yang Bersangkutan.

Dikeluarkan di : Mangupura

Utama MudaNlP. 19660211 198908 1 001