LEMBAR KUISIONER

FAKTOR RESIKO TINGKAT PENDIDIKAN DAN TINGKAT PENGETAHUAN

TERHADAP KEJADIAN DIABETES MELITUS TIPE II PADA USIA 40 - 75

TAHUN DI DESA RANDEGAN KEC. TANGGULANGIN

No. Responden :

Nama :

Alamat :

Hari / tanggal :

I. Karakteristik responden

1. Umur : tahun

2. Jenis kelamin : P / L

3. Tingkat pendidikan :

Tidak sekolah

Tidak tamat SD

SD

SMP

SMA

Perguruan tinggi

II. Tingkat pengetahuan

Pilihlah salah satu jawaban yang menurut Bapak/ Ibu paling yakini benar dengan

memberikan tanda silang ( X ) pada salah satu angka di bawah ini.

1. Penyakit Diabetes Mellitus adalah Penyakit kelebihan kadar gula dalam darah.

[ 1 ] Tidak tahu [ 2 ] Benar [ 3 ] Salah

2. Penyakit Diabetes Mellitus disebut juga dengan penyakit kencing manis.

[ 1 ] Tidak tahu [ 2 ] Benar [ 3 ] Salah

3. Usia semakin bertambah atau semakin tua adalah faktor yang menyebabkan

Penyakit Diabetes Mellitus.

[ 1 ] Tidak tahu [ 2 ] Benar [ 3 ] Salah

4. Penyakit Diabetes Mellitus salah satunya juga bisa disebabkan karena kurang

atau tidak adanya hormon insulin.

[ 1 ] Tidak tahu [ 2 ] Benar [ 3 ] Salah

5. Berat badan/kegemukan merupakan faktor–faktor penyebab timbulnya

penyakit Diabetes Mellitus.

[ 1 ] Tidak tahu [ 2 ] Benar [ 3 ] Salah

6. Seseorang yang menderita penyakit Diabetes Mellitus dapat menurunkan

penyakit tersebut kepada anaknya atau keturunanya.

[ 1 ] Tidak tahu [ 2 ] Benar [ 3 ] Salah

7. Salah satu gejala penyakit Diabetes Mellitus adalah sering buang air kecil.

[ 1 ] Tidak tahu [ 2 ] Benar [ 3 ] Salah

8. Berat badan menurun merupakan gejala-gejala penyakit Diabetes Mellitus.

[ 1 ] Tidak tahu [ 2 ] Benar [ 3 ] Salah

9. Tidak enak makan merupakan gejala dari penyakit Diabetes Mellitus.

[ 1 ] Tidak tahu [ 2 ] Benar [ 3 ] Salah

10. Diabetes Mellitus dapat mengakibatkan gangguan pendengaran.

[ 1 ] Tidak tahu [ 2 ] Benar [ 3 ] Salah

11. Infeksi pada kaki hingga membusuk (luka tidak cepat sembuh) merupakan

akibat penyakit Diabetes Mellitus.

[ 1 ] Tidak tahu [ 2 ] Benar [ 3 ] Salah

12. Cara pencegahan penyakit Diabetes Mellitus adalah dengan banyak tidur.

[ 1 ] Tidak tahu [ 2 ] Benar [ 3 ] Salah

13. Untuk pencegahan penyakit Diabetes Mellitus juga diperlukan pemeriksaan

kadar gula darah berkala atau teratur.

[ 1 ] Tidak tahu [ 2 ] Benar [ 3 ] Salah

14. Seseorang yang menderita Diabetes Mellitus dapat terganggu penglihatanya

(matanya).

[ 1 ] Tidak tahu [ 2 ] Benar [ 3 ] Salah

15. Pola makan yang teratur bisa menyebabkan penyakit diabetes melitus

[ 1 ] Tidak tahu [ 2 ] Benar [ 3 ] Salah

16. Banyak minum merupakan gejala dari penyakit Diabetes Mellitus.

[ 1 ] Tidak tahu [ 2 ] Benar [ 3 ] Salah

17. Diet makanan merupakan terapi pada penderita Diabetes Mellitus

[ 1 ] Tidak tahu [ 2 ] Benar [ 3 ] Salah