lembar kuesioner riswara sarana pelayanan kesehatan sosial

8/19/2019 Lembar Kuesioner Riswara Sarana Pelayanan Kesehatan Sosial

1/5

KUESIONER SURVEY DATA KESEHATAN MAHASISWA RW 08

I. DATA UMUM KELUARGA1. Kepala Keluarga :……………………………………

a. Nama :……………………………………

b. Umur :……………………………………

c. Agama :……………………………………d. Pendidian :………………………………........

e. Peer!aan :……………………………………

". #uu :……………………………………

g. N$m$r %elep$n&'p :…………………………(. Pendapa%an Keluarga :…………………………&bulan

). Kel$mp$ KK Mi*in : +a Tida

,. Kar%u -P#&K# : Ada Tida Ada. Ala*an ………………………….

/. Angg$%a Keluarga :

N$. NamaK

Umur

Pendi

dianAgama Peer!aan

TD

0mm'g

--

0g

T-

0cmL P

1

(

)

,

/

2

3

4

5

16

11

2. K$ndi*i Ruma7 Keluarga

a. Tipe : Permanen #emi Permanen Darura% Panggung b. P$nda*i : Temb$ -a%u Tana7 Lain8lain …….

c. Dinding : Temb$ Papan Lain8lain …….

d. A%ap : #eng Gen%eng Rumbia Lain( ……

e. Pin%u : Ka9u Trimple* RumbiaLain( ……". endela : Ada Tida ada uup Kurang

g. ;en%ila*i : Ada Tida Ada uup Kurang7. Pla"$n : Triple* Kain Lain8lain ……….

i. Lan%ai : Te7el #emen Tana7 Lain8lain ……..

II. K :……………………………………………………….

………………………………………………………

d. Apaa7 pun9a rencana bua% !amban : +a Tida

e. Kalau 9a? apan aan dibua% :………………………………………………………,. #arana Pembuangan Air Limba7 0#PAL Permanen Darura% Tida Ada

Ke%erangan :……………………………………………………..

a. Kenapa belum pun9a #PAL> :…………………………………………………….. b. Apaa7 pun9a rencana bua% #PAL> : +a Tida

c. Kalau 9a? apan aan dibua%> :……………………………………………………..

d. Apa ada genangan air $%$r *ei%ar ruma7 : +a Tida

/. Tempa% Pembuangan #ampa7 0TP# di Ruma7 : +a Tida AdaKe%erangan !eni* TP# dan $ndi*in9a :……………………………………………..

2. TP# di Luar Ruma7 : +a Tida Ada

Ke%erangan !eni* TP# dan $ndi*in9a :…………………………………………….

Kenapa belum pun9a TP#> :…………………………………………….3. -agaimana cara peng$la7an *ampa7 di Keluarga : Dibaar Diangu% Dina*

Keber*i7an Lain8lain4. Kebia*aan melauan pemila7an *ampa7 ba*a7 dan ering : +a Tida

5. Tumpuan *ampa7 di*ei%ar ruma7 : Ada Tida Ada16. 'alaman Ruma7 : -er*i7 Tida -er*i7

Ke%erangan :……………………………………………………………………

11. Genangan air diluar ruma7 : Ada Tida Ada

Ke%erangan !ia ada :……………………………………………………………………

'ari :

Tanggal :


2/5


3/5

(. Kalau F9a dimana di%imbang > : P$*9andu Pu*e*ma*

Kalau %ida di%imbang? apa ala*ann9a > : …………………………………………………………

). Apaa7 ba9i&bali%an9a memilii ar%u 0KM# > :+a Tida Kalau F9a bagaimana 7a*il pengi*ian KM# n9a > :-ai Kurang

;III. PEM-ERIAN A#I

1. Apaa7 ba9i&bali%a *elalu mendapa% A#I e*lu*i" dari ibu > :+a Tida (. -erapa lama pemberian A#I e*lu*i" > 2 bln H 2 bln

). Kalau %ida diberi A#I? apa ala*ann9a > : ……………………………………………………….

I. KELUARGA -ERENANA 0K-1. Apaa7 eluarga %erma*u pa*angan u*ia *ubur : +a Tida

(. -ila +a apaa7 men!adi a*ep%$r K- > +a Tida

Kalau J9a berapa $rang : ……….$rang

). eni* ala% $n%ra*ep*i apa 9ang digunaan >

K$nd$m #piral #un%ian Pil K- Dll. ………………….,. Ala*an memili7 !eni* ala% $n%ra*ep*i : ……………………………………………………………

. KE-IA#AAN MER : ………… : +a Kadang(

,. Ra%a8ra%a berapa bungu* per 7ari > : ………………-ungu*

I. PEMERIK#AAN KE'AMILAN DAN PERT

-idan D$%er Duun Lain8lain ………………………………...

). -erapa ali memeri*aan e7amilan > : , Kali , Kali

,. Mela7iran dimana > : R# Pu*e*ma* Ruma7/. #aa% mela7iran di%$l$ng $le7 *iapa >

-idan D$%er Duun Lain8lain ………………………………...

2. ara ruma7 e %empa% per*alinan : …………Km

3. A*e* e %empa% per*alinan : Muda7 #uli% Lain8lain …………….4. Apaa7 *aa% ini ada 9ang 7amil > : +a Tida

5. Kalau 9a? berapa u*ia andungann9a > : ……….. bulan16. Peri*a e7amilann9a dimana > :

-idan D$%er Duun Lain8lain11. #uda7 berapa ali memeri*aan e7amilann9a > : …………. Kali

1(. ara ruma7 e %empa% pemeri*aan e7amilan : ………….Km

1). A*e* e %empa% pemeri*aan : Muda7 #uli% Lain8lain …………….

II. PR : +a Tida

(. Kalau 9a? berapa $rang > …………….. Pen9ai% Menular Teanan Dara7 Tinggi Pen9ai% an%ung). Diabe%e* Meli%u* Lain8lain? #ebu%an ………………………………………….

,. Apaa7 ada angg$%a eluarga 9ang mengalami gangguan !i=a > +a Tida

/. Kalau +a? -erapa $rang > #ebu%an Naman9a ………………………………………………..

2. Apaa7 ada angg$%a eluarga 9ang u*ia lan!u% > +a Tida 3. Kalau +a? *iapa *a!a dan Umur berapa > ………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….4. Apaa7 angg$%a eluarga u*ia lan!u% mengiu%i p$*9andu Lan*ia > +a Tida

5. Kalau +a? *e%iap %anggal berapa p$*9andu lan*ian9a …………………………………………

16. Kalau Tida? Apaa7 p$*9andu Lan*ia belum %erben%u > +a Tida

11. Apaa7 ada ana *e$la7 #D> +a Tida 1(. Kalau 9a? apaa7 di*e$la7 #D *uda7 ada UK#> +a -elum

1). Apaa7 ada angg$%a eluarga 9ang beru*ia rema!a : +a Tida

1,. Kalau +a? apa egia%an rema!a %er*ebu% :


4/5

/. P$*bindu : Ada Tida Ada

;I. #ARANA TEMPAT I-ADA'DI L : ……………………………………………………….

……………………………………………………….). Apa pen9ebabn9a > : ……………………………………………………….

……………………………………………………….

,. ara penularann9a : ……………………………………………………….

………………………………………………………./. ara pencega7ann9a : ……………………………………………………….

……………………………………………………….

2. #umber penularann9a > : ……………………………………………………….

……………………………………………………….-. Pen9ai% Tida Menular

1. Apa i%u pen9ai% %d menular > : ……………………………………………………..

……………………………………………………..

(. Apa *a!a !eni* pen9. %d menular > : …………………………………………………….. ……………………………………………………..

). Apa pen9ebabn9a > : ……………………………………………………..

……………………………………………………..

,. ara pencega7ann9a > : ……………………………………………………..

……………………………………………………... Imuni*a*i

1. Apa i%u imuni*a*i > : ……………………………………………………..

(. Apa man"aa% imuni*a*i : ……………………………………………………..). Apa !eni* imuni*a*i : …………………………………………………….

D. P'-#

1. Apa i%u P'-# > : ……………………………………………………..

(. Apa *a!a 16 P'-# Ruma7 Tangga : ……………………………………………………..

I. IN : +a Tida

(. Kalau 9a? *uda7 berapa ali > : ……. Kali

). Pen9ulu7an apa *a!a 9ang diberian > : Pen9ai% Gii Ke*ling KIA : +a Tida

/. Kalau 9a? *ebain9a $le7 *iapa >: ……………………………………..

MA'A#I#@A MELAKUKAN #UR;E+

Nama :

NIM :Tanda Tangan :


5/5

lembar kuesioner riswara sarana pelayanan kesehatan sosial

Documents