LEMBAR KUESIONER

Hari dan tanggal pengambilan data :

Pewawancara :

Cara mengisi :

- Setiap pertanyaan harus diisi sesuai jawaban Adik, tidak diizinkan untuk bekerja sama.

- Apabila ada pertanyaan yang tidak mengerti silahkan bertanya kepada kakak pembimbingnya.

A. Identitas Responden

Nama :

Usia :

Kelas :

Jenis kelamin: a. Laki-laki b. Perempuan

B. Sumber Informasi

1. Apakah Adik pernah mendengar tentang penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) ?

a. Pernah b. Tidak Pernah

Jika pernah, dari mana Adik mendapatkan inforamasi paling berkesan tentang hal tersebut?

a. Petugas Kesehatan (Bidan, Perawat, Dokter)

b. Media Cetak ( Koran, Majalah)

c. Media Elektronik ( Televisi, Radio)

d. Kegiatan Setempat ( Penyuluhan, pengajian)

e. Guru dan Pelajaran di Sekolah

f. Keluarga

g. Tetangga

h. Lain-lain, sebutkan .................

i. Tidak pernah mendapat informasi

2. Apakah Adik atau keluarga adik pernah menderita sakit Demam Berdarah Dengue ( DBD) ?

a. Pernah

b. Tidak Pernah

C. Pengetahuan

Indikator No. PertanyaanJawaban

Benar Salah

Pengetahuan

tentang

penularan

penyakit DBD

1Penyakit Demam Berdarah Dengue di tularkan oleh

nyamuk

2Selain oleh nyamuk, kutu rambut dan lalat juga dapat

menyebarkan penyakit DBD melalui gigitannya

3Nyamuk yang dapat menularkan Penyakit Demam

Berdarah adalah nyamuk Anopheles sp.

4

Ciri-ciri nyamuk penular demam berdarah adalah

badan bewarna hitam belang-belang/ bergaris-garis

putih

5Nyamuk pembawa penyakit Demam Berdarah

berkembang biak di air bersih yang tergenang

6

Tempat yang disenangi, tempat hinggap, tempat

istirahat nyamuk pembawa penyakit Demam

Berdarah adalah tempat terang, pada benda yang

tersusun rapih dan tempat yang kering

7

Nyamuk penular penyakit demam berdarah biasanya

menggigit pada waktu-waktu tertentu, yaitu pada

malam hari

Pencegahan

penyakit8

Slogan 3M termasuk ke dalam program pencegahan

DBD

9

M1 adalah Menguras dan menyikat tempat-tempat

penampungan air, seperti bak mandi/wc, drum, dan

lain-lain seminggu sekali

10M2 adalah Menutup rapat-rapat tempat penampungan

air, seperti gentong air/tempayan, dan lain-lain

11

M3 adalah Memanfaatkan atau mendaur ulang

barang-barang bekas yang dapat menampung air

hujan

12

Kita harus menguras tempat penampungan air seperti

bak mandi, drum bekas yang berisi air, paling sedikit

tiga bulan satu kali

13 Setelah menguras bak mandi masih perlu untuk

menaburkan serbuk pemberantas jentik nyamuk

14Nama serbuk pemberantas jentik nyamuk adalah

serbuk Abate

15Mengubur barang bekas tidak berperan dalam

mencegah penyakit demam berdarah dengue (DBD)

16Memelihara ikan di bak mandi dapat membantu

mengurangi jumlah nyamuk

17Yang harus melakukan kegiatan 3 M di rumah

adalah ibu

18 Hal-hal di bawah ini termasuk cara menghindari gigitan nyamuk pembawa

penyakit Demam berdarah:

- Memakai kelambu saat tidur

- Memakai lotion penolak nyamuk

- Melakukan penyemprotan dengan obat anti

nyamuk

- Tidur di ruangan ber AC

- Pengasapan/ fogging