LEMBAR KUESIONER

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,

Calon Responden Penelitian

Di Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Mahasiwi D-IV STIKes Bina Bhakti Pertiwi Indonesia :

Nama : Endah KusmiatiNIM :

Adalah mahasiswa STIKes Bina Bhakti Pertiwi Indonesia Jakarta Jurusan DIV Kebidanan yang akan mengadakan penelitian yang berjudul Faktor - Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Kekurangan Energi Kronis Pada Ibu Hamil Di Puskesmas Pagedangan Kab. Tangerang Tahun 2015. Sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan Pendidikan di STIKes Bina Bhakti Pertiwi Indonesia Jakarta Jurusan DIV Kebidanan.

Penelitian ini tidak merugikan anda, kerahasiaan informasi yang diberikan akan dijaga dan digunakan untuk kepentingan peneliti.

Jika anda tidak bersedia menjadi responden maka tidak akan ada ancaman dan paksaan bagi anda dan keluarga. Dan jika terjadi hal-hal yang memungkinkan anda untuk tidak mengundurkan diri dan menyetujui, maka saya memohon kesediaannya untuk menandatangani lembaran persetujuan dan menjawab dengan sesungguhnya dan sejujur-jujurnya pertanyaan pada kertas ini.

Dengan demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kesediaan anda sebagai responden, saya ucapkan terima kasih.

Peneliti

Endah KusmiatiPERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibaawah ini menyatakan bahwa saya bersedia ikut berpartisipasi dalam penelitian yang akan di lakukan oleh Mahasiswi D-IV Kebidanan STIKes Bina Bhakti Pertiwi Indonesia.

Nama : HASTUTI

NIM : 013.01.32.13Judul: Faktor - Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Kekurangan Energi Kronis Pada Ibu Hamil Di Puskesmas Pagedangan Kab. Tangerang Tahun 2015Saya mengetahui bahwa informasi yang saya berikan ini sangat besar manfaatnya bagi perkembangan ilmu kebidanan di Negara Indonesia.

Demikian pernyataan persetujuan menjadi responden dari saya semoga dapat diperlukan seperlunya.

Tangerang, Juli 2015Responden

()

LEMBAR KUESIONER

FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN KEKURANGAN ENERGI KRONIS PADA IBU HAMIL DI PUSKESMAS PAGEDANGAN KABUPATEN TANGERANGTAHUN 2015

Tanggal diisi :

A. DATA UMUMPetunjuk pengisian :

1. Isilah biodata di bawah ini dengan jujur sesuai dengan keadaan yang sebenarnya !

2. Apabila kurang jelas, tanyakan pada peneliti.Biodata Responden :1. Nama

:2. Umur ibu

: 3. Pendidikan Terakhir Ibu:4. Jumlah Anak

:5. Riwayat Kehamilan / persalinan yang lalu

No.Tgl/bln/thn

Persalinan

1.

2.

3.

4.

5.

6. Pendapatan perbulan keluarga :B. PENGETAHUAN

Isilah titik-titik atau berilah tanda centang () pada kotak jawaban yang anda pilih! NOPERTANYAANBENARSALAH

1.Kurang Energi Kronis (KEK) pada ibu hamil adalah kekurangan gizi pada ibu hamil yang berlangsung lama (beberapa bulan atau tahun)

2.Ibu KEK adalah ibu yang ukuran LILAnya < 23,5 cm

3.Tanda dan gejala bila ibu mengalami KEK adalah lemah, letih, lesu dan lunglai

4.Dampak dari KEK pada ibu salah satunya adalah Anemia, perdarahan, berat badan ibu tidak bertambah secara normal.

5.Pengaruh gizi kurang terhadap proses persalinan dapat mengakibatkan persalinan sulit dan lama, persalinan prematur / sebelum waktunya, perdarahan post partum.

6.Pengaruh KEK terhadap pertumbuhan janin adalah dapat menimbulkan keguguran, abortus, bayi lahir mati, kematian neonatal, cacat bawaan, asfiksia intra partum, lahir dengan berat badan rendah (BBLR).

7.KEK dapat dicegah dengan cara mengonsumsi makanan yang mengandung cukup kalori dan protein

8.Makanan yang mengandung cukup kalori diantaranya adalah makanan pokok seperti nasi, ubi dan kentang

9.Makanan yang mengandung cukup protein diantaranya adalah seperti daging, ikan, telur, kacang-kacangan atau susu

10.Untuk dapat mencegah KEK, dalam sehari ibu harus mengonsumsi makan sebanyak 2300-2600 kalori

Hasil pemeriksaan petugas terhadap responden ?

1) Berat Badan: kg

2) Tinggi Badan: cm

3) Lila: < 23,5 cm = ............ cm

< 23,5 cm = ............ cm