LEMBAR KUESIONER

Kuesioner Data Demografi

Nomor Responden :

Umur :

Lama menderita diabetes mellitus :

1. Jenis kelamin

( ) Laki-laki ( ) Perempuan

2. Pendidikan terakhir

( ) Tidak sekolah ( ) SD ( ) SMP ( ) SMA ( ) Perguruan

Tinggi

3. Pekerjaan

( ) PNS ( ) Wiraswasta ( ) Buruh ( ) Lainnya, sebutkan............

A. Kuesioner pengetahuan Klien

No Pernyataan Benar Salah

1. Ulkus diabetik merupakan luka terbuka maupun

luka tertutup pada jaringan kulit

2. Ulkus diabetik dapat melibatkan tulang ataupun

sendi

3. Salah satu tanda dan gejala dari ulkus diabetik

adalah penderita sering mengalami kesemutan

Judul Penelitian : “Hubungan antara Pengetahuan Klien Dengan Motivasi dalam Mencegah Terjadinya Ulkus Diabetik Di ruang Perawatan IV RSUD Syekh Yusuf Sungguminasa Kabupaten Gowa”.

Petunjuk :

Bapak/Ibu/Saudara diminta untuk memberikan jawaban yang jujur pada setiap item di bawah ini, dengan memberi tanda cheklist ( √ ) pada salah satu jawaban yang saudara pilih dikotak yang tersedia.

pada bagian tertentu terutama bagian lengan

4. Ulkus diabetik biasanya ditandai dengan

peningkatan denyut nadi

5. Penyebab terjadinya ulkus diabetik adalah virus

6. Peningkatan gula darah dapat menghambat

penyembuhan ulkus diabetik

7. Kepatuhan diet pada penderita diabetes dapat

mencegah terjadinya ulkus diabetik

8. Penderita diabetes melitus dengan umur ≥ 60

tahun lebih beresiko mengalami ulkus diabetik

dibandingkan dengan penderita yang berusia ≤ 55

tahun

9. Perawatan kaki yang baik untuk mencegah

terjadinya luka dengan cara menggosok diantara

jari-jari kaki

10. Sepatu yang baik untuk mencegah terjadinya luka

pada kaki yaitu sepatu yang terbuat dari kulit,

kuat, pas dan tidak boleh dipakai tanpa kaos kaki

B. Kuesioner Motivasi mencegah ulkus diabetik

No Pernyataan Benar Salah

1. Saya mengontrol gula darah dan mengikuti

terapi Diabetes Melitus atas keinginan saya

sendiri

2. Saya ingin memeriksakan diri secara rutin ke

dokter atau petugas kesehatan lainnya

3. Saya ingin memakai alas kaki hanya diluar

ruangan saja

4. Saya selalu berusaha menghindari agar terjatuh

dan cedera

5. Saya selalu melaksanakan diet yang dianjurkan

oleh dokter dan petugas kesehatan lainnya

6. Saya ingin menjaga aktivitas untuk

meningkatkan sirkulasi darah dengan cara rutin

berolahraga

7. Saya ingin memakai krem kaki yang baik pada

kulit kering atau tumit yang retak-retak, supaya

kulit tetap mulus, dan saya akan menggosok

antara jari-jari kaki

8. Saya akan selalu menjaga nutrisi agar tidak

terjadi anemia sehingga tidak menghambat

penyembuhan luka

9. Saya ingin membersihkan dan mencuci kaki

setiap hari dengan air hangat dengan memakai

sabun lembut dan mengeringkan dengan

sempurna dan hati-hati terutama diantara jari-

jari kaki

10. Saya ingin melakukan pemantauan kadar

glukosa darah minimal dua hingga tiga kali per

minggu