lembar kerja penilaian sejawat

8/16/2019 Lembar Kerja Penilaian Sejawat

1/4

Komite Medik Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap

Lembar Penilaian Rekan Sejawatterhadap pelayanan dari:

Nama dokter : ………………………………………………

Kepada Yth.……………………………………………Di Tempat

Saat ini kami sedang melak kan e!al asi kinerja terhadap k alitas pela"anan dokter di R mah Sakit#slam $atimah %ila&ap' Dokter "ang naman"a tert lis di atas (orm lir ini sedang kami e!al asi.

Partisipasi )nda sangat kami harapkan dalam mengisi k esioner ini. Kami harap in(ormasi "ang )nda berikan adalah ses ai dengan ke"akinan )nda. *awaban )nda atas pertan"aan "ang diaj kan akandirahasiakan sehingga tidak mem ngkinkan orang lain mengh b ngkann"a dengan )nda. Setiap jawaban"ang )nda berikan mer pakan bant an "ang tidak ternilai besarn"a bagi pela"anan "ang kami berikan. +ilaterdapat kes litan menjawab' dapat bertan"a langs ng kepada Pet gas.

Terima kasih atas bant an dan kesediaan )nda mel angkan wakt nt k mengisi k esioner ini

Bagaimana anda menjelaskan hubungan profesional anda dengan dokter ini(pilih salah satu)?

Anda terhadap dokter ini banyak berperan sebagai:Rekan sejawat Kons ltan Dokter "ang mer j k

Seberapa baik anda mengenal dokter ini (pilih salah satu)?Tidak kenal sama sekaliTidak begit mengenal% k p mengenal

Kenal baik Kenal Sangat baik

INT !"! TASI S#A$A " NI$AIAN

$orm lir ini dig nakan oleh berbagai rekan dokter. ,leh karena it ' m ngkin tidak sem a hal berik t inirele!an dengan anda. *ika ada dari hal- hal ini "ang TI%A# rele!an dengan anda' tandai Tidak dapatmenilai/.

Silakan nilai rekan anda pada setiap pern"ataan di bawah ini men r t skala "ang tertera.

A& 'a ablah pertanyaan di ba ah ini dengan memberi tanda (*) pada kolom yang sesuaiberdasarkan pengalaman Anda atas pelayanan dokter tersebut di !umah sakit Islam +atimah,ila-ap


2/4

%ibandingkan dengan dokter lain yang saya kenal dokter tersebut diatas:

No "ertanyaan Sangat

SetujuSetuju Tidak

yakin

Tidak

setuju

Sangattidak setuju

Tidak dapat

menilai0 Dokter terseb t memberikan as han

pasien dengan kasih' tepat dan e(ekti(

1 Dokter terseb t memberikan ed kasikepada pasien

2 Dokter terseb t memahami danmenghargai hak pasien dan kel arga

3 Dokter terseb t memahami keb t hannik pasien end o( li(e

4 Dokter terseb t memp n"ai kemamp anmenegakkan diagnosis

5 Dokter terseb t memp n"ai kemamp an(orm lasi tatalaksana pasien

6 Dokter terseb t memilih tes diagnostikdan pemeriksaan pen njang "ang ses aidengan masalah pasien

7 Dokter terseb t menerapkan 8+9 dalamas han pasien

Dokter terseb t berkomitmen nt kse&ara ter s mener s mengembangkan

pro(esionalisme

0; Dokter terseb t berkomitmen se&ara ter smener s mengembangkan prktek-prakteketika

00 Dokter terseb t memp n"ai pemahamanterhadap perat ran per ndang ndangantentang pela"anan kesehatan

01 Dokter terseb t pat h terhadap kebijakandan prosed r pela"anan di r mah sakit

02 Dokter terseb t dapat berkom nikasidengan pasien

03 Dokter terseb t dapat berkom nikasidengan kel arga pasien

04 Dokter terseb t dapat berkom nikasi!erbal dengan teman sejawat


3/4

No "ertanyaan SangatSetuju SetujuTidak yakin

Tidak setuju

Sangattidak setuju

Tidak dapat

menilai./ %okter tersebut dapat berkomunikasi

se-ara tertulis dengan teman seja at

.0 %okter tersebut mempunyaikemampuan memahami dan menilaikontribusi seja at serta tenagakesehatan lainnya

.1 %okter tersebut mudah diakses

2enurut pendapat Anda dari .1 pernyataan di atas pernyataan yang terpenting adalah nomor:……………………………………………………………………………………

B& 3arapan Anda atas pelayanan dokter di !umah Sakit Islam +atimah ,ila-ap

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………

Terima kasih atas kesediaan Anda dalam mengisi kuesioner ini


4/4

#eterangan :Asuhan "asien .4 5"engetahuan 2edis 640"enerapan B2 1"engembangan "rofesionalisme 74 .8"raktek berbasis sistim ..4.93ubungan antar manusia 13- 18

lembar kerja penilaian sejawat

Documents