LEMBAR EVALUASI UNIT PELAYANANPENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK (KTR)

Nama Unit Pelayanan:Bidang/Bagian:Hari/Tanggal:

NOKRITERIAURAIANNILAI BAKUNILAI

ANGKAHURUF

1Penetapan Arah Kebijakan dan Pengembangan Kawasan KTRa. Sosialisasi manfaat KTR bagi kesehatan individu, keluarga dan masyarakat10

b. Lingkungan bersih dan sehat10

c. Upaya perlindungan dari dampak negative perilaku merokok di lingkungan unit pelayanan10

d. Upaya melindungi masyarakat dari berbagai macam promosi negative rokok10

2Strategi Penerapan dan Pengembangan KTRa. Penyusunan rencana sistematis dan komprehensif10

b. Mobilisasi anggota unit pelayanan dalam penerapan KTR25

c. Penegakan aturan KTR di lingkungan Unit Pelayanan25

d. Pemantauan secara berkala25

e. Evaluasi secara berkala25

3Implementasi KTRa. Implementasi pelayanan masyarakat30

b. Implementasi fisik25

c. Implementasi kegiatan no fisik25

Jumlah200

Kriteria keberhasilan penerapan KTR, ada 2 yaitu :1. Berhasil Dengan katagori peringkat sebagai berikut :a. Nilai A > skor 180 200 Penaggung Jawab KTR,b. Nilai B > skor 150 179c. Nilai C > skor 120 1492. Tidak Berhasil.Skor di bawah 120

..LEMBAR MONITORINGPENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK (KTR)

Nama Unit Pelayanan:Bidang/Bagian:Hari/Tanggal:

NOINDIKATORYATIDAK

1Adanya aktifitas merokok di kawasan KTR

2Terdapat asbak di lokasi KTR

3Terdapat ruangan khusus merokok

4Terdapat punting rokok

5Tanda larangan merokok di temple di pintu masuk, tempat strategis dan area yang mudah terlihat.

6Terdapat iklan, promosi dan sponsor rokok di kawasan KTR

7Adanya mekanisme internal penegakan KTR (note : surat edaran, himbauan, dsb.)

8Terdapat produk rokok dan berbentuk rokok yang dijual di kantin RS.

9Ruangan tercium bau asap rokok

10Adanya aktifitas merokok di area terbuka tanpa atap (disesuaikan dengan difinisi pada panduan yang ada)

PERTANYAAN UNTUK PENANGGUNG JAWAB KTR

NOPERTANYAANYATIDAK

1Apakah anda mengetahui tempat anda adalah wajib menerapkan KTR

2Apakah anda telah m,enetapkan arah strategi dan kebijakan penerapan KTR di Rumah Sakit Annisa.

3Apakah anda menemui hambatan dalam penerapan KTR dilingkungan Rumah Sakit Annisa

4Uraikan solusi yang dapat anda lakukan untuk mengatasi hambatan tersebut

5Bagaimanakah rencana pengembangan penerapan KTR di lembaga anda

Petuga Pelaksana,Penanggung Jawab KTR,

.. WAKTU PEMERIKSAAN PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK

NONAMA LOKASISARAN WAKTU PEMERIKSAANTEMPAT KHUSUS YANG PERLU DIPERIKSA

1Pelayanan Rawat Jalan2 Shift(09.00 22.00)Lantai 1 : Pendaftaran Pasien rawat Jalan, Ruang tunggu pasienLantai 2 : Poliklinik THT, Paru, Mata, Umum, Gigi, Internis, Jantung, Syaraf, bedah dan bedah tulang, R. HD danRuang tunggu pasienLantai 3 : Poliklinik Kebidanan, Kulit/ kelamin, Kecantikan, Anak, PTKA, mushola dan Ruang tunggu pasien

2Kantor/officeNon Shift(08.00 16.00)R. Owner, R. Wadir, R Direktur, Bag Umum, EDP, R. Adm MCU, Auditorium, R Marketing/humas, R. Internal Kontrol, R. HRD, R. Keuangan dan R. Adm Keuangan

3Rawat Inap Lantai 23 Shift(08.00 24.00)R. Multazam, R. Arofah, Ruang Safa, Ruang Admin BPJS, R. Kabid, R. Komite Medik, Komite Keperawatan, Mutu dan PPI, R. Marwah, R. Madinah dan R. Perawatan Bayi, R. Tindakan, R. Penyuluhan.

4Rawat Inap Lantai 13 Shift(08.00 24.00)R. VK, R. OK, R. Farmasi RI, Operator Tlp, R. Kasir RI, R. Mina, R. Radiologi, R. ICU/HCU/ NICU, R. Tindakan.

5Penunjang Medis3 Shift(08.00 24.00)Laboratorium dan Bank Darah, Fisioterapi, R. Radiologi (CT-Scan, Rontgen dan USG)R. Farmasi & Gudang Farmasi, R. Rekam Medis, R. Gizi

6Pelayanan Umum3 Shift(08.00 24.00)ATM Senter dan Bank DKI Syariah, Pos Security, Halaman Depan, Halaman Tengah, Ruang Tunggu ICU & Ro, Kantin dan Caf, Mushola, Area Parkir, Pos Driver, Laundry, Maintenance, Pos Parkir

7Play Ground2 Shift(08.00 10.00)Lantai 3 : depan poli tumbuh kembang anak.