leiomioma atipikal.doc

LAPORAN KASUS

Nama : Masni

Nama suami: FirdausUmur: 43 tahun

Umur

: 49 tahun

Pekerjaan: Ibu Rumah TanggaPekerjaan: PetaniNo MR: 39 50 69Alamat: Dusun Air Katik Sidang Tangah MaturTgl. Masuk: 14 Maret 2015Anamnesis : Seorang pasien wanita umur 43 tahun datang ke KB RSAM Bukit Tinggi pada tanggal 14 Maret 2015 pukul 17.00 WIB kiriman poli kebidanan dengan keterangan atipikal leiomyoma pro HTSOB senin 16 Maret 2015.Riwayat penyakit sekarang :

Keluar darah dari kemaluan sejak 3 bulan yang lalu, makin banyak sejak 1 bulan terakhir. Darah warna merah segar, tidak ada bongkahan, banyaknya 5 7 kali ganti duk/hari, nyeri ( - ). Bengkak pada perut sejak 3 bulan yang lalu, awalnya bengkak sebesar telur itik, makin lama makin besar hingga sebesar 1 tinju dewasa Nyeri pada perut sejak 1 bulan yang lalu, nyeri hilang timbul. Keluhan nyeri saat berhubungan badan tidak ada Keluhan keluar darah dari kemaluan setelah berhubungan badan tidak ada. Riwayat menstruasi : menarche usia 11 tahun, siklus tidak teratur, lamanya 5 7 hari, banyaknya 3 4 kali ganti duk/hari, nyeri haid ( - ).RPD :

OS tidak memiliki riwayat tumor di tempat lain, penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan hipertensi sebelumnya. OS sudah pernah di biopsi. Cutatage PA 28 Februari 2015 dengan keterangan leiomioma tipikal.RPK : Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat tumor/ keganasan, penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, hipertensi.Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 2003Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 0 / 0 / 0 OS tidak pernah hamil sejak 13 tahun yang lalu.Riwayat Kontrasepsi : OS tidak pernah memakai alat kontrasepsiRiwayat pendidikan : Tamat SMARiwayat pekerjaan : Ibu Rumah TanggaRiwayat kebiasaan: Merokok (-), Alkohol (-), Narkoba (-)Pemeriksaan Fisik :Keadaan umum: Sedang Kesadaran: Compos Mentis Cooperatif (CMC)Tinggi Badan: 150 cm

Berat Badan: 54 kg

BMI: 24 kg/m2

Status gizi: BaikVital sign:

Tekanan Darah: 100/70 mmHg

Nadi: 89x/menit

Nafas: 20x/menit

Temperatur: afebrisMata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik, RC +/+Leher

Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O,

Kelenjar tiroid tidak tampak membesar

Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar

Toraks

Cor

Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi: Ictus cordis teraba 1 jari medial Linea Mid-

Clavicula Sinistra RIC V

Perkusi: batas jantung dalam batas normal

Auskultasi: bunyi jantung murni, irama teratur,

bising ( - )

Pulmo

Inspeksi: bentuk dan pergerakan simetris kiri =

kanan, statis dan dinamisPalpasi: Fremitus normal kiri = kanan

Perkusi: Sonor kiri = kanan

Auskultasi: Vesikuler normal +/+, Ronkhi -/-,

wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit, striae (-),

sikatrik (-)

Palpasi : Teraba massa di abd. ukuran 10x8x3 cm

Perkusi : Timpani, pekak di atas massa

Auskultasi : BU (+) NormalGenitalia

Inspeksi :V/U tenang, PPV (+)

Inspekulo

vagina : tumor (-), laserasi (-), fluktuasi (+) Tampak darah merah kehitaman menumpuk di forniks posterior

Portio: Nullipara, ukuran sebesar jempol tangan

dewasa, tumor (-) lateralisasi (-), fluktuasi (+)

Tampak darah merah kehitaman merembes dari canalis servikalis OUE tertutup

Bimanual Vagina : tumor (-)

Portio : Nullipara, ukuran sebesar jempol tangan

dewasa, OUE tertutup

CUT: AF, ukuran sebesar tinju dewasa

AP: Lemas ki kaEkstremitas : Edema -/-, RF +/+, RP -/-Laboratorium :Tanggal periksa: 14 Maret 2015 Hemoglobin

: 11, 7 gr%

Hematokrit

: 36,0 %

Leukosit

: 6840 mm3

Trombosit

: 368.000 mm3 Gula Darah Rapid: 120 mg/dl

Bilirubin total : 0,6 mg/dl Bilirubin direk: 0,05 mg/dl Bilirubin Indirek: 0,55 mg/dl Ureum

: 21,3 mg/dl

Kretinin

: 0,8 mg/dl SGOT

: 23 U/l

SGPT

: 21 U/l

Kalium

: 4,29 mEq/l

Natrium

: 141,1 mEq/l

Khlorida

: 111,4 mEq/lDiagnosa :Atipikal leiomioma pro HTSOB dan infertilitas primer 13 tahunSikap : Kontrol KU,VS, perdarahanRencana: HTSOB senin 16 Maret 2015PERJALANAN PENYAKIT

Tanggal 15 Maret 2015 Jam 07.00 WIB

S/: Demam (-), BAK (+), BAB (-), PPV(+) menurun, Nyeri (+) menurun.O/: KU Kes TD Nd Nfs T

Sdg CMC 110/70 80x/m 20x/m afMata

: konjungtiva anemis (-/-)

Abdomen

Inspeksi

: Perut tampak sedikit membuncit, striae ( - ), sikatrik (-)

Palpasi

: Teraba massa di abdomen ukuran 10 x 8 x 3 cm

NT ( - ) NL ( - ) DM ( - )

Perkusi

: Timpani, pekak di atas massa

Auskultasi : BU ( + ) NormalGenital Inspeksi : V/U tenang, PPV ( + ) menurun.A/ Atipikal leiomioma pro HTSOB dan infertilitas primer 13 tahun

P/ HTSOB senin 16 Maret 2015Tanggal 16 Maret 2015 Jam 07.00 WIB

S/: Demam (-), BAK (+), BAB (+), PPV(-), Nyeri (-).

O/: KU Kes TD Nd Nfs T

Sdg CMC 110/70 82x/m 19x/m af

Mata


Abdomen

Inspeksi

: Perut tampak sedikit membuncit, striae ( - ), sikatrik (-)

Palpasi

: Teraba massa di abdomen ukuran 10 x 8 x 3 cm

NT ( - ) NL ( - ) DM ( - )

Perkusi

: Timpani, pekak di atas massa

Auskultasi : BU ( + ) NormalGenital Inspeksi : V/U tenang, PPV (-).A/ Atipikal leiomioma pro HTSOB dan infertilitas primer 13 tahun

P/ Rencana operasi hari iniLaporan Operasi :Nama ahli bedah

: dr. H. Pelsi Sulaini, sp OG (K)

Nama ahli anastesi

: dr. Roniza sp. AnJenis Anastesi

: Spinal

Diagnosa Pra Bedah: Atipikal leiomyoma

Diagnosa Pasca Bedah: Post HTSOBIndikasi operasi

: Atipikal leiomioma

Nama Operasi

: Histerektomi Total Salphingo Ovarektomi BilateralJaringan yang dieksisi: Uterus+Tuba fallopi dextra dan sinistra+Oarium dextra

dan sinistraTanggal Operasi

: 16 Maret 2015

Jam operasi dimulai

: 09.30 WIB

Jam operasi selesai

: 10.30 WIBLama operasi berlangsung: 60 menit

LAPORAN OPERASI Pasien tidur terlentang dalam anastesi spinal , dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik

Lapangan operasi diperkecil dengan duk steril

Dilakukan insisi pada abdomen secara linea mediana hingga menembus peritoneum

Dilakukan eksplorasi pada cavum abdomen, tampak uterus sebesar kepalan tangan

Dilakukan histerektomi total salphingoovarektomi bilateral

Dilakukan eksplorasi pada cavum abdomen. Setelah diyakini tidak ada perdarahan, perut ditutup lapis demi lapis hingga lapisan kulit

Perdarahan selama tindakan lebih kurang 250 cc.Tanggal 17 Maret 2015 Jam 07.00 WIB

S/: Demam (-), BAK (+), BAB (-), PPV(+) sedikit, Nyeri (+) luka operasi.



Mata


Abdomen

Inspeksi

: Luka operasi tertutup perban Palpasi

: NT (+) luka operasi NL (-) DM (-)

Perkusi

: TimpaniAuskultasi : BU ( + ) NormalGenital Inspeksi : V/U tenang, PPV (+) sedikit.A/ Post HTSOB a.i leiomyoma P/ Awasi KU, VS, PPV

IVFD RL : D5% = 3 : 1Ceftriaxone 2 x 1 amp IVAsam Mafenamat 3 x 1 tab

SF 1x1 tab

Vit C 1x1 tabTanggal 18 Maret 2015 Jam 07.00 WIB

S/: Demam (-), BAK (+), BAB (+), PPV(+) sedikit, Nyeri (+) luka operasi.



Mata


Abdomen

Inspeksi

: Luka operasi tertutup perban Palpasi

: NT (+) luka operasi NL (-) DM (-)

Perkusi

: TimpaniAuskultasi : BU ( + ) NormalGenital Inspeksi : V/U tenang, PPV (+) sedikit.A/ Post HTSOB a.i leiomyoma P/ Awasi KU, VS, PPV

IVFD RL

Ceftriaxone 2 x 1 amp IV

Asam Mafenamat 3 x 1 tab

SF 1x1 tab

Vit C 1x1 tab

Antasid syr 3 x 1 Ranitidin tab 2 x 1 tab

leiomioma atipikal.doc

Documents