Laporan kasus G2P1A0, 32 tahun, hamil 41 minggu Janin 1 hidup intrauterine Presentasi kepala U punggung kanan Belum inpartu serotinus

Laporan kasusG2P1A0, 32 tahun, hamil 41 mingguJanin 1 hidup intrauterinePresentasi kepala U punggung kananBelum inpartuserotinus

Eko budhiartiH2A010014

Identitas pasienNama: Ny. IDA.Umur: 32 tahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamPekerjaan: Ibu rumah tanggaPendidikan Terakhir: SMPAlamat: Brotojoyo timur 1 no.40, semarangTanggal masuk: 8 januari 2015No. CM: 204530Biaya pengobatan: Jamkesmas

Anamnesis Riwayat Haid : Menarche : 13 tahunHaid: TeraturSiklus: 28 hariLama Haid: 5 hariBanyaknya Haid: 3 x sehari ganti softexNyeri Haid: (-) setiap kali hari pertama haid dan tidak menggangu aktifitas .Hari Pertama Haid Terakhir: lupa Taksiran Partus : 30 desember 2014

Riwayat KB : KB suntik 3 bulan selama 3 tahun. Riwayat ANC : Bidan > 4x, TT: 2x

Riwayat Nikah : 1x selang pernikahan yang sudah berjalan 12 tahun.

Riwayat obstetri : G2P1A02007, tempat pertus bidan, usia kehamilan aterm, jenis persalinan spontan, penolong bidan, berat lahir 3200 gram, laki-laki 7 tahun sehat.Hamil ini

Riwayat penyakit dahuluRiwayat DM: DisangkalRiwayat HT: DisangkalRiwayat penyakit jantung: DisangkalRiwayat alergi obat/makanan : DisangkalRiwayat Asma : DisangkalRiwayat Kista: DisangkalRiwayat Tumor: Disangkal Riwayat ISK: Disangkal Riwayat IMS: DisangkalRiwayat penyakit selama kehamilan : DisangkalRiwayat penggunaan obat-obatan dan jamu :Disangkal hanya konsumsi vitamin dari dokter atau bidan.

Riwayat penyakit keluargaRiwayat penyakit jantung: DisangkalRiwayat DM: DisangkalRiwayat HT : DisangkalRiwayat Asma : DisangkalRiwayat Alergi : Disangkal

Pasien seorang ibu rumah tangga, dan suami bekerja sebagai karyawan swasta. Pasien tinggal bersama suami, dan 1 orang anaknya. Biaya pengobatan menggunakan jamkesmas.Kesan : cukup

Riwayat pribadi :Merokok (-)Alkohol (-)

Pemeriksaan fisikTanda vital Keadaan umum: BaikKesadaran : composmentisVital sign : TD : 100/60 mmHgNadi : 88 x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukupRR: 20 x/ menitSuhu : 37, 0 0CBB : 60 kgTB: 156 cmBMI : 24,65 kg/m2Kesan : status gizi baik

Status internus Kepala : Bentuk mesocephalMata : Konjunctiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+), pupil bulat isokor (3 mm / 3 mm).Telinga : Normotia, discharge (-/-), massa (-/-)Hidung : Simetris, napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-), septum di tengah, concha hiperemis (-/-).Mulut : Sianosis (-), bibir pucat (-), lidah kotor (-), karies gigi (-), faring hiperemis (-), tonsil (T1/T1).Leher : Pembesaran kelenjar thyroid (-), kelenjar getah bening membesar (-)Thoraks : Cor :inspeksi : ictus cordis tidak terlihatPalpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistraPerkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal Auskultasi: normal, tidak ada suara tambahanPulmo : Inspeksi : simetris, statis, dinamis, retraksi (-)Palpasi : stem fremitus kanan = kiri Perkusi : sonor seluruh lapang paruAuskultasi: suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan -/-Abdomen : sesuai status obstetrikusEkstremitas : SuperiorInferiorEdema -/- -/-Akral dingin -/- -/-

Status obstetrikusPemeriksaan luar :Inspeksi :Perut membuncit, membujur dan striae gravidarum (+)Genitalia Eksterna : air ketuban (-), Lendir darah (-)Palpasi :Pemeriksaan leopoldTeraba bulat, besar, ballotement (-). Kesan bokong.TFU 32 cm TBJ : 3100 gram.Teraba tahanan besar memanjang sebelah kanan (kesan punggung), teraba tahanan kecil-kecil sebelah kiri (kesan ekstremitas). DJJ 12-12-12Teraba bagian janin bulat, keras, tidak bisa digoyang (kesan kepala).Kesan divergen, bagian bawah sudah masuk pintu atas panggul.His (-) Auskultasi :Denyut jantung janin terdengar paling keras di sebelah kanan bawah umbilikus dengan frekuensi 12-12-12.Pemeriksaan DalamVulva vagina tidak ada kelainan, VT: pembukaan 0 cm, portio medial , ketuban (-), lendir darah (-) presentasi kepala.

Pemeriksaan penunjang

USG

FHR : 147BPD: 9,26 CMAC: 33,78FL: 7,04AFI : 5,27 cmGA : 38 w 3 dEFW : 3326 gr.Diagnosis G2P0A1, 32 tahun, Hamil 41 mingguJanin I hidup intra uteriPres.kep U pukaBelum inpartuSerotinus

Tatalaksana awalTunggu dan evaluasi 6 jamRencana partus pervaginamInformed Concent kepada pasien dan keluarga tentang keadaan ibu serta janin dan rencana tindakanKelola sesuai Partograf WHOInfus RL 20 tpmInduksi oksitosin 5 iu dalam 500 cc RL

Laporan operasiLAPORAN OPERASIDiagnosis Pre operatif: G2P1A0, 32 tahun, Hamil 41 minggu Janin I hidup intra uteriPres.kep U pukaSerotinus Fetal distresInduksi tak responDiagnosis Post operatif : P2A0, 32 tahunPost SCTP a.i induksi tak responNama/Macam operasi : Sectio Caesarea Transperitoneal ProfundaTanggal Operasi : sabtu, 10 januari 2015Lama Operasi : 60 menit

Langkah-langkah operasi Penderita tidur terlentang di meja operasi dalam pengaruh spinal anestesiAsepsis dan antisepsis daerah tindakanTutup dengan duk steril kecuali pada daerah tindakanInsisi dinding abdomen dengan teknik pfanenstilInsisi diperdalam sampai cavum abdomen terbuka,Tampak uterus hamil atermInsisi segmen bawah rahim secara sistematis diperluas kekanan dan ke kiri secara tumpul, dengan meluksir kepala, lahir bayi perempuan, berat badan lahir 3.100 gram, AS 8-9-10Injeksi oksitosin 10 IU Plasenta dilahirkan, kotiledon lengkap, infark (-), hematom (-)Bersihkan cavum uteri dari jendolan darah dan sisa kulit ketubanJahit uterus dengan benang PGA no. 1Eksplorasi : - kontraksi uterus kuat, kedua adnexa dalam batas normal perdarahan (-)Tutup dinding abdomen, jahit lapis demi lapisTutup luka dengan kasa sterilOperasi selesai

Follow up Minggu (11 januari 2015 pukul 06.00) : Keluhan utama : nyeri pada luka jahitan bekas operasiKeadaan umum : Baik, composmentisTanda Vital:TD : 120/80 mmH, RR: 20 x / menit , N: 84 x / menit , T : 36,5 oCMata : Conjungtiva palpebra anemis -/-Thorax: Cor / pulmo tidak ditemukan kelainan Abdomen: TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi kuat.Ekstremitas: Edema -/-PPV : (+) lokhea , BAB : (-), ASI : (-), BAK : (+) terpasang DCDiagnosis :P2A0, 32 TahunPost SCTP a.i fetal distress, induksi tak responHari ke 1Terapi : infus RL/D5/RL/D5/NaCL 0,9% 20 tpm.Injeksi cefotaxime 2x1 gr IV, Injeksi ketorolac 3x30 mg, Injeksi kalnex 3x500 mgVitamin C 200 mgMobilitas bertahapDC dan balance cairanDiet lunakASI eksklusifTidur bantal tinggi 24 jamPengawasan KU, TV, PPV, ASI, BAK, BAB

SEKIAN TERIMA KASIH