LAPORAN STUDI KASUS

BAB I

PENDAHULUANRecurrent aphthous stomatitis (RAS) yang dikenal juga sebagai aphtae atau canker sore merupakan radang yang terjadi pada mukosa mulut, biasanya berupa ulser putih kekuningan. Masyarakat umum mengenalnya sebagai Sariawan. Ulser ini dapat berupa ulser tunggal maupun lebih dari satu. RAS dapat menyerang selaput mukosa pipi bagian dalam, bibir bagian dalam, serta palatum dalam rongga mulut.(8)

Etiologi RAS belum diketahui secara pasti. Terdapat beberapa faktor yang telah diketahui berperan dalam timbulnya lesi-lesi RAS. Faktor-faktor tersebut diantaranya: defisiensi zat besi, folat, dan B12 , trauma, herediter, infeksi bakteri dan virus, stress, gangguan sistem imun, alergi, hormonal, penyakit gastrointestinal, kelainan darah, dan pengaruh obat.(3)(4)Pada makalah laporan kasus ini dibahas mengenai seorang pasien wanita usia 60 tahun yang datang dengan keluhan terdapat sariawan di bibir atas bagian dalam dekat gusi, pasien sering mengalami sariawan yang muncul tiba-tiba. Diagnosis dari pasien ini adalah RAS. Pada permukaan lidah pasien juga terdapat selaput putih tidak beraturan yang menyebabkan lidah terasa kasar, tebal, dan kotor yang kemudian didiagnosis sebagai coated tongue. Rencana perawatan yang diberikan pada pasien adalah pemberian obat kumur, dan multivitamin untuk penyembuhan ulsernya.BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Status Pasien 2.1.1 Identitas PasienNama

: Ny. PUsia

: 60 tahunJenis Kelamin

: Wanita

Agama

: IslamStatus Perkawinan

: Sudah Menikah

Alamat : Sekotong Tanggal pemeriksaan

: 20 Mei 2015Nomor Rekam Medik : 03 40 822.1.2 Anamnesa Keluhan Utama: Sariawan Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan terdapat sariawan berukuran cukup besar di bibir atas bagian dalam dekat gusi, terasa sakit sampai mengganggu pada saat makan dan berbicara. Sariawan muncul sejak 5 hari yang lalu. Pasien mengaku bahwa sariawan muncul tiba-tiba. Sariawan terasa semakin perih pada saat makan dan minum (panas maupun dingin), berkumur, dan berbicara. Pasien juga mengaku sering mengalami sariawan yang muncul tiba-tiba. Riwayat Penyakit Dahulu: Penyakit jantung: - Hipertensi

: - Diabetes Mellitus: - Asma/Alergi

:Alergi telur, tongkol dan makanan berminyak Kelainan GIT

: Maag

Penyakit Ginjal: - Kelainan Darah: -2.1.3 Kondisi Umum

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Suhu

: 36,7 0C

Tensi

: 130/90 mmHg

Pernafasan

: 20 x/menit

Nadi

: 80 x/menit2.1.4 Pemeriksaan Ekstra Oral

Kelenjar Limfe

Submandibula:kiri: teraba +/-lunak/kenyal/kerassakit +/-

kanan: teraba +/-lunak/kenyal/kerassakit +/-

Submental:kiri: teraba +/-lunak/kenyal/kerassakit +/-

kanan: teraba +/-lunak/kenyal/kerassakit +/-

Servikal:kiri: teraba +/-lunak/kenyal/kerassakit +/-

kanan: teraba +/-lunak/kenyal/kerassakit +/-

Mata : Pupil isokhor; konjungtiva anemis; sklera non ikterik

TMJ: tidak ada kelainanBibir: tidak ada kelainan Wajah: simetris, tidak ada kelainanSirkum Oral: tidak ada kelainan2.1.5 Pemeriksaan Intra Oral

Kebersihan Mulut: buruk, plak +

Gingiva: tidak ada kelainanMukosa Bukal:tidak ada kelainanMukosa Labial: terdapat lesi ulser pada mukosa labial RA berbentuk bulat dengan diameter ( 1 cm, tepi reguler dan eritem, dasar berwarna putihPalatum Durum: tidak ada kelainan

Palatum Mole: tidak ada kelainan

Frenulum: tidak ada kelainan Lidah:terdapat selaput berwarna putih irreguler pada dorsal lidahDasar Mulut: tidak ada kelainan

2.1.6 Status geligi

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

2.1.7 Pemeriksaan Penunjang

Radiologi:TDL

Darah:TDLPatologi Anatomi:TDL

Mikrobiologi:TDL

2.1.8 Diagnosis

D/ Recurrent Aphtous Stomatitis minor mukosa labial rahang atas D/ Coated TongueDD/ : Hairy Tongue2.1.9 Rencana terapy dan perawatan Pro Oral Hygiene Instructions

Pro anjuran pola makan sehat, diet sayur dan buah-buahan yang berserat, sayuran hijau (Fe), diet tinggi protein Pro skeling

Pro resep :

R/ Dexamethasone 0,5 mg No. X 2 dd 1R/ Minosep gargle fl 65 ml No. 1

3 dd coll oris PCR/ sangobion No. X

2 dd 1BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Recurrent Aphthous Stomatits (RAS)3.1.1 DefinisiRecurrent aphthous stomatitis (RAS) merupakan suatu kelainan yang ditandai dengan adanya ulser rekuren pada mukosa oral pada pasien (Greenberg and Glick, 2003). RAS merupakan penyakit mukosa oral yang paling umum dan mempengaruhi 10-15% dari populasi, namun kebanyakan kasus tergolong ringan dengan sedikit keluhan.(1) RAS, yang juga dikenal dengan aphtae atau canker sores, memiliki karakterisasi-karakterisasi sebagai berikut: ulser tunggal maupun multiple yang muncul berulang, berukuran kecil dengan bentuk bulat atau oval dibatasi dengan tepi yang eritem dan dasar berwarna kekuningan atau keabuan, biasa muncul pada daerah yang tidak berkeratin dan mukosa bergerak jarang pada gingiva atau palatum, muncul pertama kali pada masa kanak-kanak atau remaja.(8)Namun banyak peneliti dan spesialis dalam oral medicine tidak lagi menganggap RAS sebagai penyakit tunggal, melainkan beberapa gejala patologis dengan manifestasi klinik yang serupa. Immunologic disorders, hematologic deficiencies, dan keabnormalan alergi atau psikologis semuanya telah dianggap sebagai gejala patologis dari RAS.(4)3.1.2 InsidensiRAS menyerang sedikitnya 10% dari populasi. Pada kelompok etnik tertentu atau social-ekonomi tertentu yang diteliti, terdapat insidensi dengan rentang dari 5%-50%. Menurut umur, RAS biasanya mulai muncul ketika masa anak-anak atau remaja. Faktor jenis kelamin pun berpengaruh, biasanya lebih sering menyerang wanita. Insidensi RAS terdapat di seluruh dunia, walaupun lebih sering di negara-negara berkembang.(4)(8)3.1.3 Etiologi dan Faktor PredisposisiPenyebab terjadinya RAS belum diketahui secara pasti. Terdapat beberapa factor pendukung terjadinya RAS menurut Greenberg and Glick pada tahun 2003 yaitu:

1. GenetikFaktor genetik merupakan kemungkinan penyebab paling tinggi dari seluruh kejadian RAS, dengan peningkatan insidensi yang dipengaruhi keterlibatan faktor lingkungan. Sekitar 40-50% pasien yang terkena RAS memiliki riwayat keluarga yang juga pernah terkena RAS. Kemungkinan dipengaruhi oleh status RAS orangtua.

2. Defisiensi hematologic

Gangguan hematologik terutama defisiensi besi, folat atau vitamin B12. khususnya serum Fe, folat, atau vitamin B12 juga dihubungkan dengan RAS. Pada defisiensi ini, hemoglobin berada di bawah normal, dan ditandai dengan mikro/makrositosis sel darah merah.(1)3. Abnormalitas immunologis

Sebagian besar penelitian etiologi RAS, mengungkapkan keterkaitan antara RAS dan faktor immunologi. Pada penelitian terbaru, menganggap bahwa RAS merupakan abnormalitas dari respon imun terhadap antigen bakteri mulut khususnya Streptococcus Sanguis.

4. Faktor SistemikKondisi sistemik yang mempengaruhi kejadian RAS diantaranya gangguan GIT, neutropenia, HIV, defisiensi IgA, dan penggunaan obat-obatan anti inflamasi non steroid.

5. Trauma

Pasien RAS sering dilaporkan terkena ulser akibat trauma seperti terkena sikat gigi atau injeksi saat anestesi local.(2) Trauma akibat gigitan dan penyikatan gigi yang salah, dapat menyebabkan robeknya mukosa dan memperparah ulser yang sudah ada.(1)6. Stress dan menstruasiPada wanita, RAS dihubungkan dengan siklus menstruasi. Tidak ada hubungan yang pasti dari menstruasi maupun stres dengan RAS namun dapat dihubungkan dengan kondisi hormonal.(8) Stress berpengaruh pada kondisi rongga mulut, salah satunya juga merupakan faktor predisposisi dari terjadinya RAS. Stress berhubungan dengan fungsi hormonal, dimana di saat stress bagian emosional dari otak akan mempengaruhi pengeluaran hormon dari kelenjar pituitary dan kelenjar adrenal. Hormon-hormon tersebut yang dikeluarkan adalah adrenalin dan kortisol. Pengeluaran kortisol yang berlebihan akan menekan fungsi sistem imun dengan mengurangi limfosit.(5) 7. Defisiensi nutrisiDefisiensi zat besi (Fe), asam folat, vitamin B12 dan vitamin B-kompleks (vitamin B1, B2, dan B6) dilaporkan berhubungan dengan kejadian RAS.(2) Hubungannya biasanya karena defisiensi, terutama vitamin B12 dan asam folat akibat malabsorpsi. Gangguan hematologik terutama defisiensi besi, folat atau vitamin B12 khususnya serum Fe, folat, atau vitamin B12 juga dihubungkan dengan RAS.(4) Pada defisiensi ini, hemoglobin berada di bawah normal, dan ditandai dengan mikrositosis atau makrositosis sel darah merah.(1)3.1.4 Gambaran Klinis

Lesi terbatas pada mukosa oral dan dimulai dengan prodromal burning pada 2-48 jam sebelum ulcer muncul. Selama periode initial ini, suatu area erythema yang terlokalisir muncul. Dalam satu jam, muncul papule putih kecil, membisul, dan berangsur-angsur membesar dalam 48-72 jam berikutnya. Lesi individual berbentuk bulat, simetris, dan dangkal (serupa dengan viral ulcer), tetapi tidak ada tissue tags yang keluar dari vesikel yang rupture (ini dapat membedakan RAS dari penyakit dengan ulcer yang irregular seperti EM, pemphigus, dan pemphigoid). Lesi multipel biasanya muncul, tetapi jumlah, ukuran, dan frekuensinya sangat berubah-berubah. Lesi paling sering muncul di mukosa bukal dan mukosa labial. Lesi biasanya jarang muncul pada palatum atau ginggiva yang berkeratin. Pada RAS yang ringan, lesi mencapai ukuran 0,3-1,0 cm, disebut juga minor ulcer dan memulai penyembuhan dalam satu minggu. Penyembuhan tanpa scarring biasanya selesai dalam 10-14 hari.(4)

Sumber gambar: Cawson and Odell, 20023.1.5 DiagnosisDiagnosis diperoleh melalui suatu proses dan berddasarkan gejala-gejala penyakit. Langkah awal dari diagnosis yaitu pengumpulan data yang berhubungan dengan diagnosis sehingga didapat informasi. Untuk mengumpulkan informasi, pertama perlu dilakukan anamnesis, lalu pemeriksaan klinis yang meliputi pemeriksaan ekstraoral dan intraoral, serta dapat dilakukan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan radiologis, pemeriksaan laboratorium, atau biopsy dan pemeriksaan patologi anatomi. Setelah didapat informasi-informasi kita mulai mengklasifikasikan kelainan atau lesi-lesi yang ada, kemudian disusun berbagai kemungkinan diagnosis, dan terakhir ditentukan diagnosis akhir untuk selanjutnya dapat dibuat rencana perawatan yang sesuai untuk pasien.(4)(8)

3.1.6 PerawatanNyeri lesi ringan dapatdiberikan anestesi topikal agen atau topikaldiclofenac. Dalam kasus yang lebih berat, digunakan topicalsteroid, seperti fluosinonida, betametasonatau clobetasol, diberikan langsung pada penyembuhan lesi dengan jangka waktu lebih singkat. Gel dapat dengan hati-hatidiaplikasikan langsung pada lesi setelah makan dan pada waktu tidurdua sampai tiga kali sehari.(4) Lesi yang lebih besar dapat diobati denganmenempatkan perban berisi steroid topikal padaulcer. Untuk mempercepat waktu penyembuhan lesi Recurrent Apthous Stomatitis diberikan pasta topikal amlexanox tetracycline, yang dapat digunakan baik sebagai cuci mulut. Intralesional steroid dapat digunakan untuk mengobati lesi Recurrent Apthous Stomatitis yang besar. Bila tidak responsif, diberikan terapi topikal, maka penggunaan terapi sistemikharus dipertimbangkan misalnya colchicine, pentoxifylline, dapson, dan thalidomide. Thalidomide diberikan untuk mengurangi insiden dan tingkat keparahan Recurrent Apthous Stomatitis terutama pada pasien HIV-positif dan HIV-negatif, namun obat ini harusdigunakan dengan sangat hati-hati. Efek samping lain dari thalidomidetermasuk neuropati perifer, masalah gastrointestinal, dan mengantuk.(4)Pemberian vitamin juga penting untuk membantu penyembuhan RAS terutama vitamin B12 dimana pada penderita RAS biasanya terdapat defisiensi vitamin B12. Vitamin B12 adalah sebuah vitamin yang berperan penting dalam fungsi normal otak dan system saraf, serta dalam pembentukan komponen darah.(4)3.2. Coated Tongue3.2.1. Definisi

Coated tongue atau furred tongue adalah kondisi dimana terdapat lapisan putih pada dorsum lidah. Kondisi ini terjadi akibat keratin yang gagal terdeskuamasi sehingga akan mengakibatkan papilla filiformis mengalami hipertrofi dan elongasi. Bakteri, sisa makanan, pigmentasi rokok, ataupun permen dapat terakumulasi pada papilla filiformis ini. Lidah akan tampak berselaput atau berambut. Coated tongue atau furred tongue biasanya terjadi pada daerah posterior dorsum lidah. Pada kondisi ini, pasien biasanya merasa gatal dan terdapat perubahan rasa.(4)3.2.2. EtiologiBeberapa faktor yang dapat mengakibatkan timbulnya coated tongue(4) :

1) Penggunaan obat-obatan baik lokal ataupun sistemik dapat menyebabkan perubahan pada flora normal rongga mulut. Termasuk penggunaan antibiotik sistemik, agen topikal yang bersifat mengoksidasi seperti hydrogen peroksida dan perborat.2) Merokok, minum minuman beralkohol, gangguan lambung dan saluran pencernaan, gangguan saluran pernapasan, serta demam tifoid juga dapat menyebabkan lidah menjadi berselaput. Demam tifoid dapat menyebabkan hiposalivasi pada kelenjar saliva. Hiposalivasi ini mengakibatkan xerostomia pada rongga mulut, dimana produksi saliva berkurang, saliva berfungsi sebagai self cleansing, kurangnya produksi saliva dapat mempermudah terjadinya coated tongue.3) Keadaan tidak bergigi, diet makanan lunak, oral hygiene yang buruk, berpuasa, febrile, dan xerostomia.3.2.3. Gambaran Klinis

Coated tongue memberikan gambaran klinis seperti lidah yang ditutupi oleh selaput berwarna putih, coklat, atau hitam. Pewarnaan ini tergantung dari pigmen yang masuk. Coated tongue biasanya melibatkan 2/3 posterior bagian dorsum lidah. Pada keadaan ini, papila filiformis mengalami pemanjangan dan kekurangan deskuamasi papilla. Oleh karena itu, lidah tampak tebal dan terbungkus.(4)

Gambar 3.5 Coated Tongue3.2.4. Terapi

Terapi yang paling efektif untuk kondisi ini adalah dengan menyikat lidah setiap hari. Penggunaan sikat lidah dapat menghilangkan sel-sel keratin yang mati. Dari hasil penelitian didapat bahwa dengan menyikat lidah dapat menghilangkan bakteri dan bau mulut. Membersihkan mulut secara rutin telah dilaporkan menjadi metode pencegahan yang paling utama dalam mencegah timbulnya lesi pada mukosa.(7) Terdapat beberapa penelitian klinis mengenai penuntun yang direkomendasikan yakni(10) :1. Sikatlah gigi sebelum membersihkan lidah. Pastikan juga menyikat di bagian belakang gigi untuk mengurangi akumulasi bakteri.

2. Arahkan spoon dari tongue scraper menjangkau bagian paling posterior dari lidah, dan sepanjang permukaan lidah.

3. Gunakan bentuk tongue scraper sesuai ukuran dari mulut anda.

4. Gunakan tongue scraper timbal balik, scraper berlekuk atau menggunakan pegangan untuk membersihkan lidah. Menjangkau sejauh mungkin dalam mulut dan pembersih dari belakang ke depan dengan tekanan ringan.

5. Bilas tongue scraper dan pastikan mencuci bersih semua bakteri dan saliva yang terakumulasi pada tongue scraper. Lakukan pembersihan lidah paling tidak dua sampai tiga kali setiap pembersihan.

6. Cuci mulut dengan obat kumur pembunuhan bakteri setelah membersihkan lidah.

7. Gunakan tekanan yang ringan ketika menggunakan tongue scraper, jangan menekan terlalu keras karena dapat mengiritasi lidah.

Selain pembersihan lidah, terapi yang dapat dilakukan yaitu pemberian obat kumur efervesen yang mengandung asam askorbat (vitamin C) mungkin dapat membantu pembersihan selaput coated tongue, namun tetap harus diimbangi dengan pembersihan lidah secara manual (Field and Longman, 2003). Terapi dapat berupa aplikasi keratolytic agent secara topikal yang tersedia dalam azelaic acid dan glycolic acid serta dalam formulasi asam salisilat, sulfur dan benzoyl peroxide. Selain itu, konsumsi yoghurt atau minuman yang mengandung lactobacillus acidophilus juga dapat digunakan untuk terapi coated tongue. Yoghurt mengandung bakteri menguntungkan yang disebut acidophilus, yang membantu memperbaiki ketidakseimbangan mikroba dalam tubuh, yang menjadi penyebab coated tongue.(4)BAB IV

KESIMPULAN

Pasien pada laporan kasus ini datang dengan keluhan terdapat sariawan berukuran cukup besar di bibir atas bagian dalam dekat gusi, terasa sakit sampai mengganggu pada saat makan dan berbicara. Sariawan muncul sejak 5 hari yang lalu. Pasien mengaku bahwa sariawan muncul tiba-tiba. Pada pemeriksaan intraoral ditemukan adanya ulser berwarna putih yang dikelilingi daerah eritem, dengan diameter kurang lebih 1 cm berbentuk bulat di mukosa labialis atas. Dari anamnesis dan pemeriksaan klinis, dapat disimpulkan diagnosis penyakit dari pasien ini adalah Recurrent Aphthous Stomatitis (RAS) dan coated tongue.DAFTAR PUSTAKA

(1) Cawson, R.A. ; E.W. Odell. 2002. Essentials of Oral Pathology and Oral Medicine. 7th ed. Churchill Livingstone : Edinburg.(2) Field, A and L. Longman. 2003. Tyldesley's Oral Medicine. 5th ed. New York : Oxford University Press.(3) Gandolfo et al. 2006. Oral Medicine. Churchill Livingstone : Elsevier.(4) Greenberg and Glick. 2008. Burkets Oral Medicine: Diagnosis and Treatment. 11th edition. Ontario: BC Decker Inc.(5) Imanda, K. 2003. Stress dan Manifestasinya di Rongga Mulut serta Perawatannya. Medan: FKG USU.(6) Langlais and Miller. 2003. Color atlas of common oral disease. Philadelphia: Lippincot William & Wilkins.(7) Laskaris, George. 2006. Pocket Atlas of Oral Disease 2nd Ed. New York : Thieme. (8) Scully, C. 2008. Oral and Maxillofacial Medicine: The Basis of Diagnosis and Treatment. 2nd edition. USA: Elsevier.(9) Systig S, et al. 2001. Natural immunity in recurrent aphthous ulceration. J Oral Pathology Medicine.(10) Yaegaki K, Coil, Kamemizu T, Miyazaki H. Tongue brushing and mouth rinsing as basic treatment measures for halitosis. Int Dent J 2002: pp. 52, 192-5.

Gambar . lesi ulser pada mukosa labial

Gambar 2.4 Coated tongue

Gambar 3.1 RAS tipe minor

Gambar 3.2 RAS tipe mayor

Gambar 3.3 RAS tipe herpetiform