LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan KlinikLab/SMF

Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh:

Muhammad Firdaus

NIM. 112011101086

Dokter Pembimbing:

dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A

dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A

dr. Ramzy Syamlan, Sp.A

dr. Saraswati, Sp.A

dr.Lukman Oktadianto, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK

RSD DR. SOEBANDI JEMBER

2015

LAPORAN KASUS

Nama : Muhammad Firdaus

NIM : 112011101086

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. D

Umur : 6 bulan

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Bintoro, Patrang, Jember

Suku : Jawa

Agama : Islam

Tanggal MRS : 7 juli 2015

Tanggal Pemeriksaan : 7 juli 2015, pukul 16.00 WIB

No RM : 08.46.33

II. IDENTITAS ORANGTUA PASIEN

Identitas Ayah

Nama Ayah : Tn. F

Umur : 22 tahun

Alamat : Bintoro, Patrang, Jember

Suku : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Kuli Bangunan

Identitas Ibu

Nama Ibu : Ny. I

Umur : 20 tahun

Alamat : Bintoro, Patrang, Jember

Suku : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

III. ANAMNESIS

Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien pada hari ke 1 masuk

rumah sakit di ruang kanak – kanak RSD.dr. Soebandi Jember

Riwayat Penyakit

a) Keluhan Utama : Mencret

b) Riwayat Penyakit Sekarang :

H3SMRS : pasien dikeluhkan mencret oleh ibunya sebanyak 3x dalam

sehari. BAB pasien berwarna kuning dengan konsistensi cair, mengandung

ampas, tidak mengandung lendir, tidak ada darah dan juga tidak ditemukan

bau yang menyengat. Dalam setiap kali BAB kotoran yang keluar

sebanyak ¼ gelas aqua. Menurut ibu pasien, anaknya tidak demam,

perutnya tidak kembung serta tidak ada muntah. BAK pasien normal

berwarna kuning jernih dan setiap kali BAK tidak ada tangisan pada bayi.

H2SMRS : Pasien masih dikeluhkan mencret, BAB pasien dikeluhkan

semakin sering, dari pagi sampai pukul 19.00 pasien sudah BAB sebanyak

4x dengan konsistensi cair, berwarna kuning, bau tidak menyengat,

mengandung ampas tanpa disertai lendir dan darah. pasien dikeluhkan

sumer-sumer sejak sore hari. Karena mencret yang tidak kunjung sembuh

akhirnya pasien dibawa ke bidan desa dan diberikan obat syrup

(paracetamol dan zinc).

H1SMRS : setelah sehari dibawa ke bidan dan telah meminum obat,

pasien belum menunjukkan adanya tanda-tanda perbaikan. Pasien masih

mencret sebanyak 5x dalam sehari dengan tipe mencret yang sama seperti

sebelumnya. Pasien juga masih dikeluhkan sumer – sumer namun pasien

tidak muntah dan perutnya tidak kembung.

H1MRS : pasien dikeluhkan BAB nya tidak menunjukkan adanya

perbaikan sejak pertama kali mencret hingga saat ini. Dari pukul 6 sampai

9 pagi pasien sudh BAB sebanyak 3x. BABnya masih cair, kuning,

berampas, tidak berlendir, tidak berdarah dan juga tidak berbau

menyengat. Pasien dikeluhkan adanya muntah dengan muntahan susu

sebanyak 3x dengan jumlah ½ gelas aqua setiap kali muntah. pasien juga

semakin rewel dan sering menangis, saat menangis pasien dikeluhkan air

mata yang keluar lebih sedikit dari pada biasanya. nafsu untuk pasien

masih menurun tapi masih mau diberikan ASI dan susu formula, saat

diberikan pasien terlihat seperti kehausan namun beberapa kali di

muntahkan. Akhirnya orang tua pasien memutuskan untuk membawa

anaknya ke RS. Dr. Soebandi.

Sejak lahir pasien diberikan ASI dan susu SGM. Namun tidak

pernah dikeluhkan adanya kemerahan pada kulit maupun mencret

sebelumnya. BAK normal, berwarna kuning dan pasien tidak rewel saat

BAK. Pasien memiliki kebiasaan memasukkan mainan ke dalam

mulutnya.

c) Riwayat Pemberian Obat :

Pasien minum obat pemberian bidan (sirup paracetamol 4x1/2 cth dan

zinc sirup 1x1/2 cth)

d) Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat diare : disangkal

Riwayat campak : disangkal

e) Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat diare pada keluarga: disangkal

Riwayat alergi pada keluarga : disangkal

Silsilah Keluarga

Kesan: Tidak ada penyakit yang diturunkan dan risiko penyakit yang

ditularkan.

Riwayat Pribadi

I. Riwayat Kehamilan : Pasien merupakan anak pertama dari ibu berusia 20

tahun dan pada saat hamil ibu berusia 18 tahun. Tidak ada riwayat

keguguran sebelumnya (G1P0A0). Usia kehamilan hingga 9 bulan. Ibu

pasien rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke bidan dan

posyandu sejak usia kehamilan 4 minggu. Selama kehamilan ibu pasien

tidak pernah mengalami penyakit tertentu

II. Riwayat Persalinan : Anak lahir dari ibu G1P0A0 secara spontan di RS

Soebandi, usia kehamilan cukup bulan, air ketubannya jernih, bayi

langsung menangis kuat, berat badan 2900 gram dan panjang badan lahir

49 cm. Perawatan tali pusat dilakukan baik oleh bidan.

III. Riwayat Pasca Persalinan : Tali pusat dirawat dengan baik oleh bidan dan

dipotong dengan gunting steril, ASI ibu lancar, tidak terjadi pendarahan

pada tali pusat, dan bayi tidak kuning.

Kesan : Riwayat kehamilan baik, persalinan baik, dan pasca persalinan

baik

Riwayat Imunisasi

a) Imunisasi PPI : Di berikan di Posyandu

Hepatitis B 2x, usia : 0, 1, 6 bulan

Polio 3x, usia : 0, 2, 4, 6 bulan

BCG 1x, usia : 2 bulan

DPT 2x, usia : 2, 4, 6 bulan

b) Imunisasi non PPI :

HIB : tidak dilakukan

PCV : tidak dilakukan

Rotavirus : tidak dilakukan

Varisela : tidak dilakukan

MMR : tidak dilakukan

HPV : tidak dilakukan

Tifoid : tidak dilakukan

Hepatitis A : tidak dilakukan

Kesan: Imunisasi baik sesuai PPI

Riwayat Makan Minum

0 - sekarang : ASI dan susu formula. Pasien minum ASI dan susu

formula (SGM usia 6-18 th) sebanyak 5-6x dengan

menggunakan dot 100c penuh tiap kali minum.

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan baik

Riwayat Pertumbuhan Perkembangan

a) Riwayat Pertumbuhan : Menurut ibu pasien, berat badan anaknya naik-

turun sekitar 1 minggu pertama setelah kelahiran, namun masih dalam

batas normal. Kemudian seiring dengan bertambahnya usia, berat badan

dan tinggi badan pasien meningkat sesuai dengan berat badan dan tinggi

badan anak seusianya. KMS tidak pernah melewati batas garis merah.

BB lahir : 2900 gram

BB sekarang : 6,6 kg

PB lahir : 49 cm

PB sekarang : 62 cdm

Kesan : Riwayat pertumbuhan baik sesuai anak seusianya.

b) Riwayat Perkembangan :

Motorik Kasar

1. Mengangkat kepala : 3 bulan

2. Tengkurap/telentang sendiri : 5 bulan

3. Tengkurap dan terlentang sendiri : 6 bulan

Motorik Halus

1. Mata mengikuti gerakan objek : 3 bulan

2. Meraih benda di depannya : 4 bulan

3. Menaruh benda di mulut : 5 bulan

4. Merangkak meraih benda : 6 bulan

Bahasa

1. Mengoceh spontan : 3 bulan

2. Tertawa dan menjerit saat diajak bermain : 4 bulan

3. Berkata-kata tanpa arti : 6 bulan

Sosial Kemandirian

1. Tersenyum spontan : 2 bulan

2. Mengenal wajah ibunya : 3 bulan

3. Mengenali wajah anggota keluarga : 6 bulan

Kesan: Riwayat perkembangan baik sesuai anak seusianya.

Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

I. Sosial Ekonomi

Ayah bekerja sebagai Kuli bangunan dan ibu sebagai seorang ibu rumah

tangga. Penghasilan sebulan ± Rp. 1.000.000,00 untuk menghidupi 1 orang

anggota keluarga (1 orang anak).

II. Lingkungan

Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan neneknya. Ukuran rumah

15m x 6m x 3m, terdiri dari 2 kamar tidur dengan ukuran 3m x 3m. Memiliki

4 buah jendela dinding permanen dari tembok, lantai semen, atap genteng,

ventilasi dan pencahayaan baik, sumber air minum dari sumur tetapi dimasak

dulu sebelum diminum, memiliki1 kamar mandi dapur didalam rumah. Dapur

didalam rumah menggunakan kompor LPG.

Kesan : sosial ekonomi dan lingkungan cukup baik

Anamnesis Sistem

• Sistem Serebrospinal : demam (+), tidak kejang, tidak ada

penurunan kesadaran.

• Sistem jantung dan pembuluh darah : tidak berdebar-debar

• Sistem pernapasan : batuk (-), pilek (-), sesak (-)

• Sistem pencernaan : BAB ± 5x/hari, berwarna kuning, tidak

terdapat darah dan lendir lendir, terdapat muntah berupa air, nafsu

untuk minum menurun

• Sistem saluran kemih : BAK normal, jernih, tidak ada darah atau

bau menyengat, tidak pekat

• Sistem integumen : tidak kuning, tidak pucat, tidak ada bintik-

bintik merah, tidak mimisan, turgor kulit

kembali lambat (1-2 detik).

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

1. Keadaan umum : gelisah

2. Kesadaran : compos mentis

3. Tanda-Tanda Vital

Frekuensi jantung : 124 x/menit, regular, kuat angkat

Frekuensi Pernapasan : 44 x/menit, cepat, reguler

Suhu : 37,6 0C suhu aksila

Waktu pengisian kapiler: < 2 detik

4. Status Gizi :

• Umur : 6 bulan

• BB Sekarang : 6,6 kg

• PB : 62 cm

• BB Ideal : 7 kg

• Status gizi : -2 < Z < 2

5.Kulit : Turgor kulit kembali lambat (1-2 detik), tidak

sianosis

6.Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

7.Otot :Tidak ditemukan atrofi otot dan tanda-tanda

peradangan

8.Tulang : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan

9.Sendi : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan

Kesan: Keadaan umum pasien cukup, kesadaran baik, tanda-tanda

vital dalam batas normal, status gizi baik, terdapat kelainan kulit,

kelenjar limfe, otot, tulang, maupun sendi.

Pemeriksaan Khusus

a) Kepala

• Bentuk : normocephal

• Rambut : lurus warna hitam, tidak mudah dicabut

• Ubun-ubun besar: ubun-ubun besar sedikit cekung

• Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

mata sedikit cowong, sekresi air mata sedikit

saat menangis

• Telinga : tidak terdapat sekret, tidak terdapat darah

• Hidung : tidak terdapat sekret, tidak terdapat darah

• Mulut : tidak sianosis

• Bibir :tidak sianosis, tidak oedema, tidak terdapat

perdarahan, tampak lebih kering dari biasanya

• Mukosa : tidak pucat, tidak hiperemia, tidak perdarahan

b) Leher

• Bentuk : simetris

• Pembesaran KGB : tidak ada

• Kaku kuduk : tidak ada

• Tiroid : tidak membesar

• Deviasi Trakea : tidak ada

c) Dada

Jantung

• Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

• Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

• Perkusi : Redup

Batas kanan atas : ICS II garis parasternal kanan.

Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal

kanan

Batas kiri atas : ICS II garis parasternal kiri

Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula kiri.

• Auskultasi : S1S2 tunggal, tidak ada suara tambahan.

Paru-Paru

Depan

Kanan Kiri

Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Belakang

Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

d) Abdomen

Inspeksi : cembung

Auskultasi : bising usus meningkat (12 x/menit)

Perkusi : hipertimpani

Palpasi : soepel, tidak terdapat nyeri tekan, hepar dan lien

tidak teraba, turgor kulit kembali lambat

e) Anggota gerak

Atas: akral hangat +/+, edema -/-, tidak terdapat sianosis, tidak

terdapat atrofi otot

Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, tidak terdapat sianosis, tidak

terdapat atrofi otot

f) Anus dan Kelamin

Anus : kemerahan disekitarnya

Kelamin : jenis kelamin perempuan, dalam batas normal

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 07-07-2015

Jenis Pemeriksaan Nilai Nilai Normal

HEMATOLOGI

Hemoglobin 11,8 9,5 – 13,5

Leukosit 12,7 6,0 – 17,5

Hematokrit 33,7 29 – 41

Trombosit 440 150 – 450

Kesan : Hematologi dalam batas normal

FESES Hasil Nilai Normal

Makros

Warna Kuning muda Kuning kecoklatan

Konsistensi Cair Lembek

Darah Negatif Negatif

Lendir Negatif Negatif

Mikros

Eritrosit 0-2 0-2

Leukosit 0-2 0-2

Amoeba Negatif Negatif

Telur Cacing Negatif Negatif

Sisa Makanan Positif Positif

Bakteri Positif Positif

VI. RESUME

Anamnesis

RPS :

Bayi perempuan usia 6 bulan

Demam (+) sumer-sumer

Diare (+) 5x dalam 1 hari

Muntah (+)

Anak lebih rewel, minum (+)

Batuk (-) sesak (-) pilek (-)

RPD : tidak ada penyakit dahulu

RPK : tidak ada penyakit yang ditularkan dan diturunkan

RPO : sirup paracetamol 4x1/2 cth dan zinc sirup 1x1/2 cth

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda vital : subfebris

Kepala/leher : Mata cowong, Air mata (-) bibir sedikit kering,

turgor kulit kembali lambat

Dada : Jantung dan Paru dalam batas normal

Abdomen : bising usus meningkat (12 x/menit), hipertimpani,

turgor kulit menurun

Anggota gerak : akral hangat (+) di keempat ekstremitas, oedem (-)

Kulit : Turgor kulit menurun, Ruam Merah (-)

Status Gizi : baik

Pemeriksaan Lab

Darah Lengkap : dalam batas normal

FL : didapatkan feses warna kuning.

VII. DIAGNOSIS KERJA

Diare cair akut non disentriform e.c. rotavirus + dehidrasi ringan-sedang

VIII. TATALAKSANA

Planning diagnostic: serum elektrolit

Planning monitoring:

- keadaan umum

- tanda-tanda vital, dan tanda-tanda dehidrasi

- asupan makanan dan minuman yang masuk

Planning terapi:

- Cairan

Infus RL 495 cc selama 3 jam (55 tpm makro)

- Zinc syrup

1 x 1 cth

- Lacto B

2 x 1 sachet

Cairan dan nutrisi

- Kebutuhan cairan : 130 ml x 0,6 = 858 ml/hari

- Kebutuhan protein : 98 kkal x 6,6 = 646,8

- Kebutuhan protein : 1,5 x 6,6 = 9,9 g / hari

Pemenuhan gizi dari ASI dan susu formula

ASI : 8x @50cc = cairan 400 cc + kalori 304 kkal +

protein 4,4 gr

Susu Formula : 5x @ 100 cc = cairan 500 cc + 350 kkal + protein

6,5 gr

Edukasi

- Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk membawa kembali

anaknya ke PKM bila ditemukan hal sebagai berikut: demam, tinja

berdarah, makan atau minum sedikit, sangat haus, diare semakin

sering, atau belum membaik dalam 3 hari

- Edukasi kepada orangtua tentang menyiapkan oralit secara benar.

- Langkah promotif/preventif

a. ASI atau PASI tetap diberikan

b. Kebersihan perorangan, cuci tangan sebelum makan

c. Kebersihan lingkungan, buang air besar di jamban

d. Penyediaan air minum yang bersih dan matang

e. Selalu memasak makanan

IX. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

- Status gizinya baik

- Rehidrasi dilakukan dengan cepat

- Sebelumnya tidak mendapatkan pengobatan anti diare

- Sebelumnya tidak mendapatkan pengobatan antibiotik