lapsus ku.gangguan afektif bipolar 2

Download Lapsus Ku.gangguan Afektif Bipolar 2

Post on 29-Oct-2015

28 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • LAPORAN KASUSILMU KESEHATAN JIWARizqi Daniar Rosandi, S. Ked/072011101054Dosen Pembimbing:dr. Justina Evi Tyaswati, Sp. KJdr. Alif Mardijana, Sp. KJNovember 3th 2011 Thursday

  • Nama: An. Axx Umur: 16 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Jln. Slamet Riyadi 130 Patrang JemberSuku bangsa: JawaAgama: IslamStatus Perkawinan: Belum menikahPekerjaan: Petani (membantu nenek di sawah)Tgl Pemeriksaan: 27 Oktober 2011

    I. IDENTITAS PENDERITA

  • Autoanamnesis dan heteroanamnesis dilakukan pada tanggal 27 Oktober 2011 di Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember.II. ANAMNESIS

  • Keluhan Utama : Pasien mudah emosi dan mudah tersinggungRiwayat Penyakit Sekarang:

    AUTOANAMNESISAutoanamnesis dilakukan saat pasien di Poli Psikiatri RSD dr.Soebandi.T: Selamat siang, Mas.J: Siang, Dok.T: Perkenalkan saya dokter muda dari bagian jiwa RSD dr, Soebandi, nama saya Rizqi, nama mas siapa?J: Axx

  • T: Mas Axx umur berapa?J: 16 tahunT: Lahirnya tanggal berapa, mas?J: 18 Maret 1995T: Mas masih sekolah?J: Uda berhenti, dok. Sekitar 4 bulan yang lalu.T: Mengapa kok berhenti?J: Malas aja mau ke sekolah. Sekolah tidak pentingT: Kerjanya apa sekarang kalau tidak sekolah?J: Ya, bantu-bantu si mbah di sawah.T: Rumahnya di mana, mas?J: Kalo asli sih di jln slamet riyadi sini, tapi saya lebih suka bersama mbah si desa ledokombo

  • Pasien tidak mengalami disorientasi baik tempat, waktu dan orangT: Mas tahu ndak sekarang berada di mana?J: Di rumah sakit patrangT: Sekarang ini pagi, siang atau malam?J: PagiT: Yang ngantar mas di sini sekarang siapa?J: Ibu sama bapakT: Mas sekarang apa keluhannya? Silahkan diceritakan, mas!J: Saya sekarang mudah merasa emosi, marah dan tersinggungT: Sejak kapan mas merasa seperti ini?J: Ya, kira-kira semingguan ini.

    KU terkait dengan afek dan atau emosi

  • T: Mas tahu penyebab mas mudah marah?J: Ya, tahu. Sama temen, saya dikata-katain WANITA kalau tidak berani mengatakan cinta pada cewek. Jelasnya saya tersinggung dan jadinya emosi.T: Terus sekarang masih marah?J: Masih.T: Terus, apa yang mas lakukan jika marah?J: Ya, saya bilang aja ma ibu atau bapak. Kalo aku akan melabrak orang itu.T: Mas makannya gimana sekarang?J: Males mau makanT: Males makan atau tidak nafsu makan?J: Ya, males. Ga selera mau makan.T: Kalo tidurnya bagaimana mas?J: Biasa aja dok. Tidur ya kalo ngantuk.T: Waktu bangun tidur terasa bagaimana? Terasa enakan atau terasa masih ngantuk?J: Kayak masih kurang. Rasanya masih ngantuk

    Pasien mengerti penyebab emosinya meledak-ledak. Terdapat gejala-gejala episode depresif berupa: nafsu makan berkurang, tidur terganggu

  • T: Kalau misalnya ada masalah, mas biasanya cerita ke siapa?J: Dulu sih ke ibu. Tapi, ibu biasanya cerewet jadi saya tambah emosi kalo sama ibu. Jadi, biasanya saya simpan sendiri aja.T: Biasanya masalah apa yang mas hadapi?J: Masalahnya itu dok, saya merasa temen-temen saya berbicara buruk tentang saya. Saya akhirnya emosi.T: Temen-temen sepermaianan atau temen waktu sekolah? Apa mas yakin mereka seperti itu? Atau mungkin hanya prasangka dari mas saja?J: Teman SMA,dok. Ya, yakin kalau mereka seperti itu.

    T: Hubungan dengan orang yang dirumah bagaimana?J: Baik-baik saja.T: Sebelumnya apa mas pernah ke mari (POLI PSIKIATRI)? Dan mengapa?J: Ya, pernah. Saya merasa malas ke sekolah.T: Mengapa malas pergi ke sekolah? Apa sebelumnya mas punya masalah di sekolah?J: Ya, malas saja. Sekolah tidak penting. Temen-temen juga membicarakan saya.

    Pasien menjadi cenderung tertutup karena masalah tidak terselaikan dengan curhat ke ibu. Kesan: Waham paranoid??Kesan tidak ada masalah antara keluarga dan pasien.Pasien menjalani pengobatan sebelumnya dan terdapat gejala depresi.

  • T: Mas bagaimana dulu waktu di SMA? Banyak temannya dan suka bergaul?J: Cuma punya beberapa teman saja tapi tidak akrab. Saya lebih suka menyendiri dan diam.T: Kalau sekarang bagaimana?J: Saya merasa sama. Tidak berubah.T: Apakah kegiatan sehari-hari mas terganggu dengan perasaan mas yang sekarang mudah emosi?J: Ya, terganggu. Saya memikirkan yang orang bilang ke saya.T: Yang bilang itu apa suara-suara yang dibisikkan ke telinga mas?J: Bukan. Ya, omongan dari orang langsung.

    T: Tolong sekarang ulangi benda-benda yang saya sebutkan: Pensil, meja, sepatu.J: Pensil, meja, sepatuT: 100 dikurangi 7 berapa?J: 93T: Dikurangi lagi 7?J: 86T: Dikurangi lagi 7?J: 79T: Mas tahu, siapa presiden kita saat ini?J: Pak SBYT: Masih inget tiga benda tadi?J: Pensil, meja, sepatu

    Kepribadian pasien: pendiam, penyendiri.Terdapat disabilitas dalam kehidupan sehari-hariDaya recall pasien dbNIntelegensia dbN

  • HeteroanamnesisHeteroanamnesis dilakukan pada tanggal 27 Oktober 2011 di Poli Jiwa RSD dr. Soebandi (Oleh ibu dan bapak pasien).

    Pasien sering emosi dan marah-marah, emosi ini meledak-ledak dan diperlihatkan kepada keluarga. Emosi pasien tersulut oleh hal-hal yang sepele menurut ibu pasien. Pasien seperti ini sudah sekitar tujuh-delapan hari. Pasien juga terlihat gelisah dan sering pulang-pergi dari rumah yang berada di Patrang dan rumah neneknya yang di Ledokombo.

  • Informasi pasien tidak sesuai dengan informasi dari kedua orang tua:Pasien: Putus sekolah sudah 4 bulanOrang tua: Putus sekolah baru 1 bulan yang laluSebelum putus sekolah gejala depresif (+)Setelah putus sekolah gejala depresif (++)

    Pasien putus sekolah sekitar satu bulan yang lalu karena orang tua pasien kewalahan dengan sikap pasien yang malas bersekolah selama kurang lebih 4 bulan, sehingga orang tua meminta anaknya diberhentikan saja kepada kepala SMA 5 Jember. Adapun si pasien berjanji pada bapaknya akan bekerja dan tidak terlalu membebani hidup kedua orang tua. Adapun penyebab dari malasnya pasien bersekolah karena sebelumnya pasien tidak naik kelas XI. Akhirnya pasien berpandangan buat apa sekolah. Sekolah tidak penting. Selain itu, pasien juga menjadi lebih pendiam dan tertutup. Pasien menjadi kurang begitu suka makan dan juga kurang tidur.

  • Setelah berhenti sekolah, pasien kemudian meminta untuk tinggal di desa bersama neneknya agar lebih tenang dan punya kegiatan. Di desa, pasien sedikit mempunyai teman. Teman-temannya pun semuanya berada di bawah usianya (tidak ada teman yang seusia dengannya). Di desa pasien membantu neneknya mengurus sawah. Tetapi, kebanyakan aktivitas pasien adalah berdiam diri dan merokok.Pasien adalah anak pertama dari dua bersaudara. Pasien memiliki kepribadian yang pendiam, agak tertutup, mudah memikirkan hal yang kecil, emosi juga labil.Pasien sebelumnya telah menjalani beberapa kali pengobatan rawat jalan di RSD dr. Soebandi. Terakhir kali adalah 23 September yang lalu karena rasa malas ke sekolah.

  • Kunjungan rumah dilakukan pada hari Selasa, tanggal 1 November 2011, Pukul 18.30-20.30 WIB.KUNJUNGAN RUMAH

  • Tujuan kunjungan rumah, antara lain:

    Mengetahui hubungan penderita dengan anggota keluarga dan lingkungan rumahnyaMengetahui hubungan psikososial dan lingkungan penderitaMencari data tambahan dari keluarga adanya kemungkinan stressor psikososial yang menimbulkan gejala dan juga data-data tambahan lainnya untuk menggali riwayat perjalanan psikodinamika pasien.Sasaran: Rumah pasien

  • HeteroanamnesisWaktu kecil (SD) hiperaktifStesor: putus cintaGejala depresi IDari keterangan orang tua pasien didapatkan bahwa pasien itu sebenarnya anaknya pintar dan waktu SMP selalu rangking. Waktu SD pasien terlihat hiperaktif dengan emosi yang labil di mana yang paling parah adalah saat kelas II dan kelas IV. Saat awal SMP sampai sebelum pasien mulai pacaran, tidak ada keluhan mengenai emosi pasien. Saat beranjak kelas III pasien telah berpacaran. Ketika putus dengan pacarnya, pasien merasa tidak terima, pasien meledak-ledak emosinya bahkan baju SMPnya sampai dibakar. Setelah putus dengan pacarnya ini pasien mengalami depresi I kata orang tua pasien.

  • Halusinasi (+) visual

    Suatu hari pasien pernah bermimpi, di dalam mimpinya itu pasien diminta untuk merokok supaya pikirannya tidak kalut lagi. Setelah mimpi itu, pasien pun merokok sampai sekarang. Ketika mengalami depresi I ini pasien mengaku melihat orang laki-laki dan perempuan yang tidak dikenalnya tetapi kedua orang ini tidak dapat dilihat oleh orang tua pasien. Pasien kemudian dibawa ke orang pintar dan menurut orang pintar tersebut pasien terkena lentrik (guna-guna) dari pacarnya, ini dikuatkan sama pasien bahwa sebenarnya dia tidak suka dengan pacarnya tersebut dan orang tua si pasien juga menemukan suatu barang aneh yang diyakini untuk mengguna-gunai anaknya.

  • Waham kebesaran (+) .Kesan: Terdapat peningkatan afek Mania?? Setelah pengobatan dari orang pintar tersebut tidak kunjung mendapatkan hasil yang memuaskan, pasien kemudian dibawa ke salah seorang psikiater di Jember untuk diobati. Menurut psikiater, pasien didiagnosis gangguan afektif bipolar. Setelah itu pasien diberi obat untuk mengurangi gejala yang diderita pasien. Pasien akhirnya dapat lulus dari SMP yang kemudian melanjutkan sekolah ke SMA V Jember. Awal sekolah, pasien merasa tidak perlu pergi sekolah. Cukup belajar di rumah saja, kalau ada PR atau ujian, soalnya tinggal dikirimkan saja ke rumahnya. Pasien yakin bahwa dia mampu mengerjakan soal-soal itu tanpa harus pergi ke sekolah. Suatu ketika, pasien ada ulangan mendadak, hasil ulangannya pun ternyata cukup memuaskan. Hal ini, membuat pasien pergi sekolah seperlunya. Jadi, pagi berangkat sekolah, lalu mengikuti pelajaran pada jam pertama dan kedua. Waktu jam istirahat, pasien pulang dan tidak kembali lagi.

  • Gejala depresif (+)

    Waham terkait dengan ide tentang malapetaka yang mengancam (+)Pada kenaikan kelas, ternyata pasien tidak naik kelas XI karena bersikap seenaknya waktu sekolah, sehingga ketinggalan pada beberapa ulangan atau ujian. Pasien akhirnya mengalami depresi II, pasien menja