LAPORAN KASUSILMU KESEHATAN JIWARizqi Daniar Rosandi, S. Ked/072011101054Dosen Pembimbing:dr. Justina Evi Tyaswati, Sp. KJdr. Alif Mardijana, Sp. KJNovember 3th 2011 Thursday

Nama: An. Axx Umur: 16 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Jln. Slamet Riyadi 130 Patrang JemberSuku bangsa: JawaAgama: IslamStatus Perkawinan: Belum menikahPekerjaan: Petani (membantu nenek di sawah)Tgl Pemeriksaan: 27 Oktober 2011

I. IDENTITAS PENDERITA

Autoanamnesis dan heteroanamnesis dilakukan pada tanggal 27 Oktober 2011 di Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember.II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Pasien mudah emosi dan mudah tersinggungRiwayat Penyakit Sekarang:

AUTOANAMNESISAutoanamnesis dilakukan saat pasien di Poli Psikiatri RSD dr.Soebandi.T: Selamat siang, Mas.J: Siang, Dok.T: Perkenalkan saya dokter muda dari bagian jiwa RSD dr, Soebandi, nama saya Rizqi, nama mas siapa?J: Axx

T: Mas Axx umur berapa?J: 16 tahunT: Lahirnya tanggal berapa, mas?J: 18 Maret 1995T: Mas masih sekolah?J: Uda berhenti, dok. Sekitar 4 bulan yang lalu.T: Mengapa kok berhenti?J: Malas aja mau ke sekolah. Sekolah tidak pentingT: Kerjanya apa sekarang kalau tidak sekolah?J: Ya, bantu-bantu si mbah di sawah.T: Rumahnya di mana, mas?J: Kalo asli sih di jln slamet riyadi sini, tapi saya lebih suka bersama mbah si desa ledokombo

Pasien tidak mengalami disorientasi baik tempat, waktu dan orangT: Mas tahu ndak sekarang berada di mana?J: Di rumah sakit patrangT: Sekarang ini pagi, siang atau malam?J: PagiT: Yang ngantar mas di sini sekarang siapa?J: Ibu sama bapakT: Mas sekarang apa keluhannya? Silahkan diceritakan, mas!J: Saya sekarang mudah merasa emosi, marah dan tersinggungT: Sejak kapan mas merasa seperti ini?J: Ya, kira-kira semingguan ini.

KU terkait dengan afek dan atau emosi

T: Mas tahu penyebab mas mudah marah?J: Ya, tahu. Sama temen, saya dikata-katain WANITA kalau tidak berani mengatakan cinta pada cewek. Jelasnya saya tersinggung dan jadinya emosi.T: Terus sekarang masih marah?J: Masih.T: Terus, apa yang mas lakukan jika marah?J: Ya, saya bilang aja ma ibu atau bapak. Kalo aku akan melabrak orang itu.T: Mas makannya gimana sekarang?J: Males mau makanT: Males makan atau tidak nafsu makan?J: Ya, males. Ga selera mau makan.T: Kalo tidurnya bagaimana mas?J: Biasa aja dok. Tidur ya kalo ngantuk.T: Waktu bangun tidur terasa bagaimana? Terasa enakan atau terasa masih ngantuk?J: Kayak masih kurang. Rasanya masih ngantuk

Pasien mengerti penyebab emosinya meledak-ledak. Terdapat gejala-gejala episode depresif berupa: nafsu makan berkurang, tidur terganggu

T: Kalau misalnya ada masalah, mas biasanya cerita ke siapa?J: Dulu sih ke ibu. Tapi, ibu biasanya cerewet jadi saya tambah emosi kalo sama ibu. Jadi, biasanya saya simpan sendiri aja.T: Biasanya masalah apa yang mas hadapi?J: Masalahnya itu dok, saya merasa temen-temen saya berbicara buruk tentang saya. Saya akhirnya emosi.T: Temen-temen sepermaianan atau temen waktu sekolah? Apa mas yakin mereka seperti itu? Atau mungkin hanya prasangka dari mas saja?J: Teman SMA,dok. Ya, yakin kalau mereka seperti itu.

T: Hubungan dengan orang yang dirumah bagaimana?J: Baik-baik saja.T: Sebelumnya apa mas pernah ke mari (POLI PSIKIATRI)? Dan mengapa?J: Ya, pernah. Saya merasa malas ke sekolah.T: Mengapa malas pergi ke sekolah? Apa sebelumnya mas punya masalah di sekolah?J: Ya, malas saja. Sekolah tidak penting. Temen-temen juga membicarakan saya.

Pasien menjadi cenderung tertutup karena masalah tidak terselaikan dengan curhat ke ibu. Kesan: Waham paranoid??Kesan tidak ada masalah antara keluarga dan pasien.Pasien menjalani pengobatan sebelumnya dan terdapat gejala depresi.

T: Mas bagaimana dulu waktu di SMA? Banyak temannya dan suka bergaul?J: Cuma punya beberapa teman saja tapi tidak akrab. Saya lebih suka menyendiri dan diam.T: Kalau sekarang bagaimana?J: Saya merasa sama. Tidak berubah.T: Apakah kegiatan sehari-hari mas terganggu dengan perasaan mas yang sekarang mudah emosi?J: Ya, terganggu. Saya memikirkan yang orang bilang ke saya.T: Yang bilang itu apa suara-suara yang dibisikkan ke telinga mas?J: Bukan. Ya, omongan dari orang langsung.

T: Tolong sekarang ulangi benda-benda yang saya sebutkan: Pensil, meja, sepatu.J: Pensil, meja, sepatuT: 100 dikurangi 7 berapa?J: 93T: Dikurangi lagi 7?J: 86T: Dikurangi lagi 7?J: 79T: Mas tahu, siapa presiden kita saat ini?J: Pak SBYT: Masih inget tiga benda tadi?J: Pensil, meja, sepatu

Kepribadian pasien: pendiam, penyendiri.Terdapat disabilitas dalam kehidupan sehari-hariDaya recall pasien dbNIntelegensia dbN

HeteroanamnesisHeteroanamnesis dilakukan pada tanggal 27 Oktober 2011 di Poli Jiwa RSD dr. Soebandi (Oleh ibu dan bapak pasien).

Pasien sering emosi dan marah-marah, emosi ini meledak-ledak dan diperlihatkan kepada keluarga. Emosi pasien tersulut oleh hal-hal yang sepele menurut ibu pasien. Pasien seperti ini sudah sekitar tujuh-delapan hari. Pasien juga terlihat gelisah dan sering pulang-pergi dari rumah yang berada di Patrang dan rumah neneknya yang di Ledokombo.

Informasi pasien tidak sesuai dengan informasi dari kedua orang tua:Pasien: Putus sekolah sudah 4 bulanOrang tua: Putus sekolah baru 1 bulan yang laluSebelum putus sekolah gejala depresif (+)Setelah putus sekolah gejala depresif (++)

Pasien putus sekolah sekitar satu bulan yang lalu karena orang tua pasien kewalahan dengan sikap pasien yang malas bersekolah selama kurang lebih 4 bulan, sehingga orang tua meminta anaknya diberhentikan saja kepada kepala SMA 5 Jember. Adapun si pasien berjanji pada bapaknya akan bekerja dan tidak terlalu membebani hidup kedua orang tua. Adapun penyebab dari malasnya pasien bersekolah karena sebelumnya pasien tidak naik kelas XI. Akhirnya pasien berpandangan buat apa sekolah. Sekolah tidak penting. Selain itu, pasien juga menjadi lebih pendiam dan tertutup. Pasien menjadi kurang begitu suka makan dan juga kurang tidur.

Setelah berhenti sekolah, pasien kemudian meminta untuk tinggal di desa bersama neneknya agar lebih tenang dan punya kegiatan. Di desa, pasien sedikit mempunyai teman. Teman-temannya pun semuanya berada di bawah usianya (tidak ada teman yang seusia dengannya). Di desa pasien membantu neneknya mengurus sawah. Tetapi, kebanyakan aktivitas pasien adalah berdiam diri dan merokok.Pasien adalah anak pertama dari dua bersaudara. Pasien memiliki kepribadian yang pendiam, agak tertutup, mudah memikirkan hal yang kecil, emosi juga labil.Pasien sebelumnya telah menjalani beberapa kali pengobatan rawat jalan di RSD dr. Soebandi. Terakhir kali adalah 23 September yang lalu karena rasa malas ke sekolah.

Kunjungan rumah dilakukan pada hari Selasa, tanggal 1 November 2011, Pukul 18.30-20.30 WIB.KUNJUNGAN RUMAH

Tujuan kunjungan rumah, antara lain:

Mengetahui hubungan penderita dengan anggota keluarga dan lingkungan rumahnyaMengetahui hubungan psikososial dan lingkungan penderitaMencari data tambahan dari keluarga adanya kemungkinan stressor psikososial yang menimbulkan gejala dan juga data-data tambahan lainnya untuk menggali riwayat perjalanan psikodinamika pasien.Sasaran: Rumah pasien

HeteroanamnesisWaktu kecil (SD) hiperaktifStesor: putus cintaGejala depresi IDari keterangan orang tua pasien didapatkan bahwa pasien itu sebenarnya anaknya pintar dan waktu SMP selalu rangking. Waktu SD pasien terlihat hiperaktif dengan emosi yang labil di mana yang paling parah adalah saat kelas II dan kelas IV. Saat awal SMP sampai sebelum pasien mulai pacaran, tidak ada keluhan mengenai emosi pasien. Saat beranjak kelas III pasien telah berpacaran. Ketika putus dengan pacarnya, pasien merasa tidak terima, pasien meledak-ledak emosinya bahkan baju SMPnya sampai dibakar. Setelah putus dengan pacarnya ini pasien mengalami depresi I kata orang tua pasien.

Halusinasi (+) visual

Suatu hari pasien pernah bermimpi, di dalam mimpinya itu pasien diminta untuk merokok supaya pikirannya tidak kalut lagi. Setelah mimpi itu, pasien pun merokok sampai sekarang. Ketika mengalami depresi I ini pasien mengaku melihat orang laki-laki dan perempuan yang tidak dikenalnya tetapi kedua orang ini tidak dapat dilihat oleh orang tua pasien. Pasien kemudian dibawa ke orang pintar dan menurut orang pintar tersebut pasien terkena lentrik (guna-guna) dari pacarnya, ini dikuatkan sama pasien bahwa sebenarnya dia tidak suka dengan pacarnya tersebut dan orang tua si pasien juga menemukan suatu barang aneh yang diyakini untuk mengguna-gunai anaknya.

Waham kebesaran (+) .Kesan: Terdapat peningkatan afek Mania?? Setelah pengobatan dari orang pintar tersebut tidak kunjung mendapatkan hasil yang memuaskan, pasien kemudian dibawa ke salah seorang psikiater di Jember untuk diobati. Menurut psikiater, pasien didiagnosis gangguan afektif bipolar. Setelah itu pasien diberi obat untuk mengurangi gejala yang diderita pasien. Pasien akhirnya dapat lulus dari SMP yang kemudian melanjutkan sekolah ke SMA V Jember. Awal sekolah, pasien merasa tidak perlu pergi sekolah. Cukup belajar di rumah saja, kalau ada PR atau ujian, soalnya tinggal dikirimkan saja ke rumahnya. Pasien yakin bahwa dia mampu mengerjakan soal-soal itu tanpa harus pergi ke sekolah. Suatu ketika, pasien ada ulangan mendadak, hasil ulangannya pun ternyata cukup memuaskan. Hal ini, membuat pasien pergi sekolah seperlunya. Jadi, pagi berangkat sekolah, lalu mengikuti pelajaran pada jam pertama dan kedua. Waktu jam istirahat, pasien pulang dan tidak kembali lagi.

Gejala depresif (+)

Waham terkait dengan ide tentang malapetaka yang mengancam (+)Pada kenaikan kelas, ternyata pasien tidak naik kelas XI karena bersikap seenaknya waktu sekolah, sehingga ketinggalan pada beberapa ulangan atau ujian. Pasien akhirnya mengalami depresi II, pasien menjadi sangat malas ke sekolah, merasa sekolah tidak penting, bahkan pasien melihat gerbang sekolahnya sangat gelap sehingga pasien tidak mau masuk ke sekolah. Pernah suatu waktu pasien pergi ke sekolah tetapi setelah itu pasien pulang lagi dengan wajah yang gelisah dan takut. Sesampainya di rumah, ibu pasien tanya mengapa pasien pulang? Pasien menjawab bahwa perasaannya sedang tidak enak, pasien yakin akan ada sesuatu yang menimpa sekolahnya, makanya pasien segera pulang agar tidak tertimpa sesuatu itu. Keesokan harinya, dikabarkan bahwa kemarin ada beberapa siswa-siswi di sekolah pasien yang mengalami kesurupan. Pasien pun berkata pada ibunya, benar kan apa yang saya bilang!.

Mekanisme pembelaan ego (+)Waktu depresi II ini pasien dibawa ke RSD dr. Soebandi untuk melakukan pengobatan. Pengobatan dilakukan terus sampai sekarang. Pasien yang memang sudah malas ke sekolah dan sudah menganggap sekolah tidak penting, akhirnya pasien memutuskan untuk berhenti sekolah saja. Bapak pasien pun bingung dengan anaknya tetapi karena anak tetap dengan pendiriannya, akhirnya bapak pasien menyerah tetapi dengan syarat yaitu pasien harus berusaha mandiri, pasienpun setuju dengan syarat bapaknya. Akhirnya sekarang pasien telah 1 bulan putus sekolah. Pernah pasien berkata kepada ibu dan bapaknya, Berapa banyak orang-orang sukses yang tanpa sekolah? Tidak sekolahpun saya bisa sukses.

Efek pengobatan (+)Halusinasi (-)Kabar terakhir dari pasien setelah pengobatan terakhir (27 Oktober 2011) adalah pasien merasa sudah lebih dapat mengontrol emosinya dan temannya yang kemarin menjelek-jelekkannya sekarang sudah tidak dijumpainya lagi. Setelah diklarifikasi oleh ibu pasien kepada temen-temen pasien, ternyata tidak ada dari temen-temennya yang menjelek-jelekkan seperti yang pasien katakan. Yang ibu pasien bingungkan adalah bahwa pasien tidak punya teman yang seusia dengannya. Semua temannya usianya dibawah usia pasien.

Kebiasaan buruk dikurangiInteraksi sosial mulai dibangunRiwayat dan mungkin ada fobia sosial sampai sekarangPasien juga masih berusaha untuk menghentikan kebiasaan merokoknya serta pasien mulai terlibat dengan kegiatan sosial di lingkungan desa Ledokombo berupa pengajian padahal sebelumnya pasien sering membatasi diri dengan pergaulan terutama terkait dengan orang banyak. Pernah waktu awal SMA (kelas X) pasien diminta untuk pidato berbahasa inggris di depan umum, pasien langsung emosinya labil dan tidak masuk waktu hari H.

AutoanamnesisAutoanamnesis dilakukan via telepon pada tanggal 2 November 2011. Pukul 17.00 WIB

Dari Autoanamnesis: di dapatkan bahwa pasien lebih baikan, emosi lebih terkontrol, tidak ada teman-teman yang menjelek-jelekkannya, kebiasaan merokok sudah terkurangi, pasien teratur dan disiplin minum obat.

Organik: (-)Nonorganik: Sewaktu kecil pasien adalah anak yang hiperaktif.2009 (SMP): Gangguan afektif bipolar 2011 (SMA): Gangguan afektif bipolarMedis: Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi (sampai sekarang) Obat yang pernah diminum: Frimania, Noprenia, dan ArkineRIWAYAT PENYAKIT DAHULURIWAYAT PENGOBATAN

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak jelas. Bibi pasien (saudara ibu) dan paman pasien (saudara ayah) seperti mengalami gejala-gejala yang serupa dengan pasien tetapi tidak separah pasien.RIWAYAT SOSIAL1. Pendidikan: Lulus SLTP2. Premorbid : Sejak kecil, pasien termasuk orang yang pendiam, pemalu,kurang percaya diri, senang menyendiri dan sering berdiam diri di kamar.3. Faktor keturunan: 4. Faktor organik : -5. Faktor pencetus : (1) Putus dengan pacar, (2) Tidak naik kelas, (3) Putus sekolah6. Faktor psikososial : Hubungan pasien dengan keluarga kurang baik tetapi keluarga berusaha memaklumi pasien. Interaksi sosial dengan teman secara kuantitas kurang dan secara kualitas kurang baik.

III. STATUS INTERNA SINGKAT

Kesadaran: ComposmentisTensi: 120/80 mmHgNadi: 80 x/menit reguler kuat angkatPernapasan: 20 x/menitSuhu: 36,5 C

Kepala-Leher: a-/i-/c-/d-Jantung: S1S2 tunggalParu-Paru: vesiculer, Rh -/-, Wh -/-Abdomen: BU (+) normalExtremitas: Akral hangat di ke-empat extremitas Tidak ada oedem di ke-empat extremitas

Keadaan UmumPemeriksaan Fisik

IV. STATUS PSIKIATRI

Kesan Umum : Pasien tampak sesuai usianya, keadaan gizi cukup, kesehatan fisik yang baik, pakaian rapi, bersih, tidak ada cacat fisik, tidak banyak bicara, ada kontak mata tetapi kepala sering menunduk dan ekspresi wajah suram. Kontak: Mata (+) kurang, Verbal (+), lancar, relevan (+) Kesadaran: Kualitatif : Berubah Kuantitatif : GCS 4-5-6Afek/Emosi: DepresifProses Berpikir: Bentuk: Non realistik Arus : koheren (+) Isi: waham (+): paranoid?, ide: malapetaka obsesi (-), fobi (+) sosial.Persepsi: Halusinasi visual optik (+), ilusi (-)Intelegensia: dbnKemauan: MenurunPsikomotor: Menurun

V. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Aksis I: F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala Psikotik F40.1 Fobia SosialAksis II: F60.3 Gangguan Kepribadian Emosional Tak StabilAksis III: -Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial : Putus dengan pacarMasalah Pendidikan : Tidak naik kelas dan Putus SekolahAksis V: GAF Scale 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi).

VI. TERAPI

FarmakoterapiAntipsikotik atipikal : Noprenia (Risperidone) 2 mg 0-0-1Antidepresi (SSRI) : Kalxetin (caps) 20 mg 0-0-1 Arkine (Triheksifenidil) 1 mg 0-0-1Psikoterapi:Tujuan:Untuk memperkuat fungsi mental dan agar pasien dapat bersosialisasiMemberi penjelasan tentang penyakit pasien kepada keluarga, agar keluarga dapat memahami dan menerima keadaan pasienPada pasien ini dianjurkan untuk:Lebih banyak diajak berkomunikasi untuk mengeluarkan segala pikirannya dengan orang terdekat,

Berpikir positif dan tidak mencurigai orang lain secara tidak beralasanOlahraga ringanManipulasi lingkungan :Hal-hal yang dilakukan agar lingkungan dapat:Memahami dan menerima keadaan pasienMenghadirkan suasana yang nyaman dalam lingkungan keluarga dan lingkungan sekitarMembimbing dalam kehidupan sehari-hari, memberi kesibukan atau pekerjaanMengawasi kepatuhan minum obat secara teratur dan terus-menerus serta membawa pasien untuk pemeriksaan ulang.

VII. PROGNOSIS

Dubia ad bonam, karena :Umur permulaan sakit : Remaja (16 tahun) burukPremorbid : pendiam dan senang menyendiri burukCepat dan teraturnya berobat baikFaktor pencetus diketahui baikKepribadian emosional tidak stabil burukKondisi sosial ekonomi cukup baikDukungan keluarga cukup baik

TERIMA KASIH